다발성 경화증 - 증상

병변 위치에 따른 다발성경화증의 주요 증상

시각 경로

시신경과 시교차의 염증과 탈수초화는 다발성 경화증에서 흔합니다. 환자의 약 20%에서 시신경염 증상이 이 질병의 첫 징후이며, 70%의 경우 질병의 어느 단계에서 발생합니다. 시신경염 환자 중 상당수가 이후 다발성 경화증으로 발전합니다. 전향적 연구에서 여성의 74%, 남성의 34%가 시신경염의 첫 발병 후 15년 이내에 다발성 경화증의 임상 증상을 보였습니다. 다른 연구에서는 이후 다발성 경화증이 발생한 환자의 비율이 20~30%였지만 기간이 더 짧았습니다. 이러한 연구에서 시신경염 후 다발성 경화증이 발생할 위험도 여성이 남성보다 높았습니다.

시신경염은 종종 며칠(최대 1주일)에 걸쳐 진행되는 급성 시각 장애로 나타납니다. 환부 또는 안와 주위 부위를 움직일 때 경미한 불편함이나 통증이 흔히 나타나며, 시각 장애 발생 전 또는 발생과 함께 나타납니다. 대부분 한 개의 신경만 영향을 받지만, 두 개의 신경이 동시에 또는 순차적으로 영향을 받을 수도 있습니다. 시력 손실은 일반적으로 시력 감소, 색각 장애, 때로는 시야 제한 또는 중심 암점 확장과 함께 나타납니다. 급성 시신경염의 경우, 직접 검안경 검사를 통해 환부 신경 유두의 창백함이나 부종이 관찰될 수 있으며, 이는 환부와 신경 유두의 근접성에 따라 달라집니다. 다른 변화들은 간접 검안경 검사를 통해 발견될 수 있습니다. 이러한 변화에는 주변 망막 정맥(주위정맥 커프) 주변의 창백함, 형광 혈관조영술에서 국소적인 액체 누출, 유리체 내 세포 존재 등이 포함됩니다. 이러한 변화는 망막에 미엘린 섬유가 없음에도 불구하고 발생하는데, 이는 혈관 투과성의 변화가 주로 다발성 경화증에서 발생할 수 있으며 탈수초화의 합병증이 아니라는 것을 나타냅니다.

시각 유발 전위 검사는 급성기 시신경염 진단에 매우 민감한 방법으로, 시력을 완전히 회복하고 신경 위축을 남기지 않은 이전 발병 사례를 확인할 수 있습니다. 다발성 경화증 진단에서 시각 유발 전위 검사의 가치는 시각 경로의 무증상 손상을 검출하는 데 있으며, 이를 통해 중추신경계 손상의 다초점성 특징을 규명할 수 있습니다. 이는 척수 질환의 감별 진단뿐 아니라 다발성 경화증의 가능성이 있거나 가능성이 있는 경우에서도 특히 중요합니다.

시신경의 무증상 손상과 관련된 다발성 경화증의 유용한 증상 중 하나는 우토프 현상입니다. 우토프 현상은 다양한 방식으로 나타나지만, 시각 경로의 탈수초화 손상과 가장 흔히 연관됩니다. 우토프 현상은 발열, 운동, 더운 날씨 등 체온 상승으로 인해 한쪽 눈 또는 양쪽 눈의 시력이 저하되는 것을 특징으로 합니다. 또한 밝은 빛 노출, 정서적 스트레스, 피로 등 다른 상황에서도 나타날 수 있습니다. 유발 요인이 제거되면 시력은 정상으로 회복됩니다.

건강한 눈에서 영향을 받는 눈으로 광원을 옮길 때 양쪽 동공이 확장되는 마커스 건 현상은 급성, 만성 또는 임상 전 시신경염의 징후일 수도 있습니다. 이 현상이 나타나면 직접 반응과 합의 반응 모두 동공 호의 구심 부분에 일측 손상이 있음을 나타냅니다. 어두운 방에서 광원을 한쪽 눈에서 다른 쪽 눈으로 옮길 때 가장 잘 감지됩니다. 영향을 받지 않은 눈에 광원을 비추면 동공은 자극 쪽(직접 반응으로 인해)과 반대쪽(합의 반응으로 인해) 모두 수축합니다. 광원을 영향을 받는 눈으로 비추면 동공의 수축이 직접 반응과 합의 반응 모두의 호의 구심 부분 손상으로 인해 확장으로 바뀝니다. 시각 유발 전위의 변화와 마찬가지로, 마커스 건 현상은 시력이 완전히 회복된 후에도 시신경염이 발생한 후 지속적으로 지속될 수 있으며, 임상 전 시신경 손상에서도 발견될 수 있습니다.

시신경염은 특발성 또는 탈수초성 질환과 관련이 있을 뿐만 아니라, 감염(매독, 라임병, 결핵, 부비동염, 다양한 바이러스 감염, 그중 일부는 AIDS와 관련이 있음)이나 기타 전신 염증성 질환(사르코이드증, 베체트병, 전신성 홍반 루푸스)으로 인해 발생할 수도 있습니다. 시신경의 동시 또는 순차적 손상으로 인한 심각한 양측 시력 상실은 주로 남성에게 발생하는 미토콘드리아 질환인 레버 유전성 시신경병증에서 발생합니다. 흥미롭게도 레버병의 특징적인 미토콘드리아 DNA 돌연변이는 다발성 경화증의 전형적인 임상 증상과 심각한 시력 상실을 보이는 소수의 환자에서 발견되었지만, 다발성 경화증 발병의 소인은 아닙니다.

시신경염 초기 증상 발현 후 회복 예후는 일반적으로 양호합니다. 회복은 보통 4~6주 이내에 이루어집니다. 비교적 경증인 경우, 환자의 70%에서 6개월 이내에 시력이 완전히 회복됩니다. 이러한 결과는 부신피질자극호르몬이나 글루코코르티코이드 치료의 영향을 받지 않는 것으로 보입니다. 그러나 중등도에서 중증인 경우 시력 회복 가능성은 부신피질호르몬 치료의 영향을 크게 받습니다. 이 치료의 효과는 치료 시기 적절성에 따라 달라질 수 있으며, 조기 치료가 지연 치료보다 효과적입니다.

척수

척수 침범은 다발성 경화증에서 흔하며 급성이거나 느리게 진행될 수 있습니다. 감각 저하, 이상 감각, 마비와 같은 증상은 특히 양측성일 경우 척수 침범으로 인한 것일 수 있습니다. 보행 시 불안정함, 배뇨 및 배변 기능 장애, 성기능 장애, 통증 또한 척수 침범과 관련이 있을 수 있습니다. 척수 침범에서 근긴장이상과 간대성 근경련이 보고되었지만, 뇌간 병변에서는 더 흔하게 나타납니다.

척수 기능 장애는 급성(횡단성 척수염처럼), 아급성 또는 점진적으로 발생할 수 있습니다. 경추는 2/3의 사례에서 영향을 받는 반면, 흉추는 덜 흔하게 영향을 받습니다. 불완전 횡단성 척수염으로 인한 감각 상실은 환자의 거의 절반에서 질병의 첫 증상으로 나타납니다. 감각 상실은 대개 말단 사지에서 시작하여 근위부로 확산됩니다. 감각 상실은 며칠 또는 1~2주에 걸쳐 최고조에 달한 후, 거의 같은 기간 동안 발생 순서의 역순으로 퇴행합니다. 저림과 무감각은 말단 하지에서 몸통으로 퍼지거나 같은 쪽 팔과 다리에 영향을 미칩니다. 감각 상실은 거의 완전하지 않으며, 일반적으로 진찰 중 중등도의 객관적 변화로 나타납니다. 거의 모든 사례에서 이상 감각이 관찰됩니다. 일부 환자는 불수의적인 배뇨 충동이나 배뇨 시작 어려움을 호소합니다. 심부 반사는 활발하거나 정상이거나, 드물게는 감소할 수 있습니다. 바빈스키 징후는 나타날 수도 있고 나타나지 않을 수도 있습니다. 표재성 복부 반사 소실(복부 수술 등으로 인한 복벽 약화와 관련 없는 경우) 또한 척수 손상을 시사합니다.

환자들은 머리를 움직일 때 목에서 등을 따라 팔이나 다리로 방사되는 날카로운 통증이나 이상 감각을 호소할 수 있습니다. 이는 경추 척수 손상을 나타내는 레미테 징후(Lhermitte's sign)로 알려져 있습니다. 이 증상은 머리를 기울일 때 척수가 약간 늘어나 자극을 받아 발생합니다. 레미테 징후는 다발성 경화증을 나타낼 수 있지만, 다발성 경화증의 특징적인 증상은 아니며 척수 손상, 비타민 B12 결핍, 방사선 척수증, 대상포진 감염, 척수 압박 등 다른 질환과 함께 나타날 수 있습니다.

다발성 경화증의 다른 증상으로는 급성 또는 점진적으로 발생하는 경직성 단마비, 하반신 마비 또는 반신 마비가 있으며, 이는 감각 장애와 마찬가지로 처음에는 거의 완전하지 않습니다. 일반적으로 운동 장애와 감각 장애, 특히 진동 및 관절-근육 감각 장애가 함께 나타납니다. 마비가 한쪽 팔다리에만 국한되더라도 추체 징후는 종종 양측성으로 나타납니다.

MRI는 척수 병변을 검사하는 데 가장 많이 사용되는 검사법입니다. 척수의 골수내 돌기, 혈관 기형, 발달 이상, 그리고 척수의 골수외 압박을 진단할 수 있습니다. 탈수초 병소는 일반적으로 T2 모드 또는 양성자 밀도 모드에서 얻은 시상 영상에서 척수의 장축과 평행하게 경계가 정해진 고신호 영역으로 잘 보입니다. 이러한 영역은 척수의 하나 이상의 인접한 분절을 포함할 수 있지만, 때로는 여러 분절에서 여러 병소가 관찰되기도 합니다. 축상 영상에서는 척수의 중심부에 있는 병소를 확인할 수 있으며, 이 병소는 회백질과 백질 모두에 영향을 미치거나, 후부, 전방 또는 외측 섬유모를 포함합니다. 척수의 횡단면에서 병소는 종종 이질적이거나 모자이크 구조를 보입니다. 급성기에는 병소가 가돌리늄과 대조되어 척수에 경미한 부종을 유발할 수 있으며, 이는 단일 병소인 경우 종양 진단을 오진하는 원인이 될 수 있습니다. 탈수초 병소의 축삭 변성으로 인한 척수 위축은 신경학적 결함의 전반적인 심각도와 상관관계가 있습니다. 시신경염이나 뇌간 증후군과 마찬가지로, 척수 단독 손상 후 다발성 경화증의 완전한 임상 양상으로 진행될 위험은 뇌 백질 병변이 있는 경우 급격히 증가합니다.

횡단성 척수염이 불완전하여 하반신 마비를 유발하지 않는 경우, 완전 횡단성 척수 손상보다 다발성 경화증이 발생할 확률이 더 높습니다. 뇌척수액 내 올리고클론 항체의 존재는 다발성 경화증의 발병과 감염 후 척수염을 구분하는 데 도움이 됩니다. 바이러스성 척수염은 탈수초성 질환보다 뇌척수액 내 세포증식과 단백질 수치가 더 높습니다. 다발성 경화증이 척수에만 선택적으로 영향을 미치는 경우, 질환은 완화되기보다는 진행되는 경우가 훨씬 더 많습니다. 뇌 MRI에서 백질의 변화가 나타나지 않거나 비특이적 변화가 나타나는 경우, 다발성 경화증 진단이 어려울 수 있으며, 이는 노인에게서 흔히 관찰되는 증상과 유사합니다.

뇌간과 소뇌

영어: 다른 국소화의 병소와 비교했을 때, 후두개와(뇌간 또는 소뇌) 구조의 탈수초 병소는 종종 심각한 신경학적 결함을 유발하는데, 이는 종종 자체 크기나 수와 일치하지 않습니다. 이 국소화의 손상은 고전적인 샤르코 삼증(안진, 의도 떨림, 스캔된 언어)을 유발합니다. Ikuta와 Zimmerman(1976)의 병태형태학적 연구에 따르면, 후두개와 구조의 변화는 그리 자주 감지되지 않습니다. 16%의 경우 중뇌에서, 13%의 경우 소뇌에서, 12%의 경우 연수에서, 7%의 경우 다리에서 변화가 없었습니다. 비교를 위해, 시신경, 대뇌 반구 및 척수에서 각각 1%, 3% 및 1%의 경우 변화가 없었습니다. 뇌간 손상은 뇌의 다른 부위 손상과 동일한 증상(예: 편마비, 하반신 마비, 감각 장애)으로 나타나지만, 다발성 경화증의 더 특징적인 증상은 결합 안구 운동, 조음, 삼키기, 호흡 장애를 포함한 뇌간의 특정 기능 장애와 관련이 있을 수 있습니다. 소뇌 피질하 부위와 소뇌로의 병변은 사지와 몸통의 운동 실조, 안진, 어지럼증, 그리고 스캔 언어(scanned speech)를 유발할 수 있습니다. 근력이 보존된 일부 환자들은 몸통과 몸통의 심한 운동 실조로 인해 심각한 장애를 겪습니다.

안구 운동 장애

다발성 경화증의 병리학적 특징인 안구 운동 장애는 없지만, 이 질환에서 일부 안구 운동 장애가 흔히 관찰됩니다. 가장 특징적인 징후는 핵간 안구 운동 마비로 인한 외측 외전 시 안구 운동의 조정 장애입니다. 이 증후군은 일측성 또는 양측성, 완전성 또는 불완전성으로 나타날 수 있습니다. 이는 제3 뇌신경 핵(동측 눈의 내전을 제어)과 반대측 제6 뇌신경 핵(동측 눈의 외전을 제어)을 연결하는 신경로인 내측종속(MLF)의 손상으로 인해 발생합니다. 병변 반대쪽을 볼 때, 환자는 병변 쪽 눈을 내전할 수 없거나, 반대쪽 눈이 완전히 외전된 상태에서 천천히 중간 위치로 가져오지만, 동시에 과다시증으로 인해 거친 수평 단안 안진이 발생할 수 있습니다. 고립된 안구 운동 장애는 드물며, 대개는 제3 또는 제6 뇌신경 손상과 관련이 있습니다.

큰 반구

피질하 백질에서 시각화되는 많은 병변은 뇌의 "침묵" 영역에 국한되어 있어 무증상입니다. 그러나 대뇌반구의 병변은 뇌졸중에서처럼 때때로 편마비, 반감각저하, 피질맹, 또는 실어증을 유발합니다. 다발성 경화증의 인지 장애는 전체 손상량뿐만 아니라 뇌량의 국소 손상과도 관련이 있습니다. 다발성 경화증의 인지 장애는 일반적으로 단기 기억력 약화, 추상 및 개념적 사고 장애, 언어 활동 감소, 그리고 시공간 장애를 특징으로 합니다. 추체외로증후군은 드물지만, 기저핵(미상핵 또는 시상하핵)과 같이 피질하 회백질에 국한된 병변에 의해 발생할 수 있습니다.

다발성 경화증의 다른 증상

삼차신경통은 질병의 시작 시점이나 진행 중에 발생할 수 있습니다. 대규모 임상 연구에서는 환자의 2%에서 관찰되었습니다. 경우에 따라 안면신경병증과 유사한 경미한 안면 근육 마비가 관찰됩니다. 다발성 경화증 및 기타 질환에서 나타날 수 있는 드문 증상으로 안면 근육 파동증(facial myokymia)이 있습니다. 안면 근육의 파동성 근긴장이 특징입니다. 호흡 부전을 유발하는 몸통 호흡 중추의 침범은 대개 질병의 후기에 발생하지만, 급성 악화 단계에서도 발생할 수 있습니다.

다발성경화증의 경과 및 자연적 발달

질병 경과의 여러 변이가 확인되었으며, 이에 따라 질병은 여러 형태로 분류됩니다. 이러한 다양한 형태는 일종의 임상 스펙트럼을 형성하는데, 한편으로는 완전 또는 거의 완전 관해를 동반한 반복적인 악화로, 다른 한편으로는 신경 질환의 꾸준하고 비완화적인 진행으로 나타납니다. 이 두 가지 형태는 각각 완화형(재발-완화형)과 1차 진행형으로 분류됩니다. 후자는 완화형 경과를 보이는 환자에게서 발생하는 2차 진행형 및 처음부터 드물게 악화되는 꾸준한 진행을 특징으로 하는 진행-재발형과 구별되어야 합니다. "양성 다발성 경화증"이라는 용어는 새로운 분류에서 제외됩니다.

다발성 경화증의 경과는 질병 발병 연령과 초기 증상의 양상에 따라 영향을 받습니다. 여성에서는 완화형 다발성 경화증이 더 흔하게 관찰되며, 감각 저하나 시신경염과 함께 조기에 발병합니다. 남성에서는 진행형 다발성 경화증이 더 흔하게 관찰되며, 질병이 늦게(50~60대) 발병하고 점차 마비가 진행됩니다.

다발성 경화증의 임상적 및 병리학적 변이

다발성 경화증에는 임상적 및 병태학적 변화가 서로 다른 여러 변종이 있습니다. 스킬더 미만성 골수파괴성 경화증은 반원형 중심부(측면 뇌실 위에 위치한 백질 영역)에 광범위한 양측 대칭 탈수초 영역이 존재하고, 더 작은 고립 병소가 동반되거나 동반되지 않는 것이 특징입니다. 이러한 증례는 소아에서 더 자주 관찰됩니다. 임상적으로 이 질환은 치매 및 기타 정신 질환, 악화 및 완화의 존재, 두개내압 상승으로 나타나며, 뇌종양(가성종양 경과)과 유사한 임상 양상을 보입니다. 조직학적으로는 섬유성 신경교증, 거대 다핵성 또는 부종성 성상세포, 혈관주위 침윤 및 축삭 손상을 동반한 명확하게 구분되는 탈수초 영역이 관찰됩니다.

마르부르크병은 다발성 경화증의 급성 전격성 형태로, 광범위한 반구 병변, 뇌간 침범, 다발성 세포증식증, 그리고 뇌척수액 내 올리고클론 항체를 특징으로 합니다. 부종은 초기에 나타나며, 광범위한 수초 파괴와 축삭 수의 급격한 감소도 관찰됩니다.

발로 동심성 경화증은 다발성 경화증의 급성 단상성 과정의 또 다른 변종으로, 탈수초 조직과 수초 조직이 동심원 모양으로 위치한 층으로 구성된 병변이 형성됩니다.

탈수초 질환의 다른 두 가지 변종인 급성 전파성 뇌척수염(ADEM)과 시신경 척수염(데빅병)은 더 흔하며, 아래에서 더 자세히 설명합니다.

실험적 알레르기성 뇌척수염

다른 포유류는 인간의 다발성 경화증과 유사한 질병을 앓지 않지만, 탈수초성 질환인 실험적 알레르기성 뇌염(EAE)은 인위적으로 유도될 수 있습니다. 실험적 모델을 만드는 것은 다발성 경화증에서 면역 과정의 병인을 이해하는 것뿐만 아니라 잠재적인 약물의 효과를 탐색하고 평가하는 데 중요합니다. EAE의 병태학적 변화는 다발성 경화증(MS)과 유사하며, 정맥 주위 염증 침윤과 다양한 탈수초화를 특징으로 합니다. EAE는 미처리 뇌 및 척수 균질액, 미엘린 단백질 또는 그 단편을 포함한 미엘린 항원을 함유한 제제를 면역화하여 유도되며, 보조제와 백일해 독소를 첨가하거나 첨가하지 않아도 됩니다. 이 질환은 미엘린 항원에 감작된 T 림프구를 이용하여 동계 마우스 계통 간에 수동적으로 전파될 수도 있습니다. 이 경우, 더욱 심한 탈수초화를 유발하기 위해 미엘린 항체를 추가로 투여해야 합니다. 일반적으로 EAE는 완전 또는 거의 완전 회복되는 단상성 질환입니다. 그러나 기니피그와 모르모셋에서는 재발성 EAE가 유발될 수 있습니다. EAE는 미엘린 염기성 단백질의 특정 아미노산 서열에 대한 형질전환 T 세포 수용체를 가진 생쥐에서도 연구되었습니다. EAE는 다발성 경화증의 절대적인 유사체는 아니며 모델로서 완벽하지는 않지만, 이 연구를 통해 얻은 데이터를 통해 T 세포 수용체와 MHC의 생물학, 다발성 경화증에 관여하는 것으로 추정되는 자가항원과 자가항체, 면역 반응 조절, 그리고 중추신경계 탈수초화의 유전학을 더 잘 이해할 수 있었습니다.

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