다발성 신경병증의 원인과 발병 기전

다발신경병증 증후군의 병인은 매우 복잡한 문제입니다. 다양한 병리학적 형태에서 다발신경병증 질환의 구체적인 발생 기전은 아직 완전히 연구되지 않았습니다. 이러한 어려움은 주로 말초신경계 손상을 유발할 수 있는 질병 분류학적 형태의 다양성과 관련이 있습니다. 이러한 형태들 중 다른 모든 형태를 배제하여 단 하나의 형태를 찾아내는 것이 필요합니다. 또한, 이러한 병리가 신경병증 발생에 어느 정도 기여하는지 파악해야 하는 어려움도 있습니다. 이를 바탕으로 각 질환마다 다발신경병증 증후군이 형성되는 고유한 기전을 추정해야 합니다.

말초신경계의 반응 메커니즘에는 여러 유형이 있습니다.

1. 월러 변성(신경 절단에 대한 반응)
2. 축삭 위축 및 변성
3. 분절성 탈수초화
4. 신경 세포체의 일차적 손상. 마지막 세 가지 과정은 축삭병증, 척수병증, 신경병증으로 불립니다.

월러 변성은 기계적 손상으로 인해 발생합니다. 몸통의 신경 지배 영역에서 마비와 감각 상실이 즉시 발생합니다. 손상 부위의 원위부에서는 축삭과 수초의 변성이 발생합니다. 회복의 질은 신경세포(슈반 세포), 신경초, 그리고 주변 연조직의 파괴 정도에 따라 달라집니다. 다른 요인들도 중요한 역할을 할 수 있습니다. 몸통의 국소성 또는 다초점성 허혈은 혈류가 급격히 감소할 경우 넓은 영역에 걸쳐 원위부 변성을 유발할 수 있으며, 이는 전신 혈관염에서 관찰됩니다.

골수병증은 축삭은 보존되지만 수초는 손상되는 것을 의미합니다. 탈수초화의 가장 중요한 기능적 증상은 전도 차단입니다. 탈수초화와 재수초화는 빠르게 진행될 수 있으며, 종종 며칠에서 몇 주 내에 완전히 회복됩니다. 이 유형의 경우 예후가 더 좋고 회복도 빠릅니다.

축삭병증은 신경 세포의 대사 장애로 인해 원위부 축삭 변성을 초래하는 질환입니다. 임상적으로는 원위부 대칭성 다발신경병증으로 나타납니다. 일반적으로 말초신경의 축삭 변성은 전신 대사 질환과 외인성 독소의 작용에서 관찰되지만, 축삭병증을 유발하는 신경 조직의 변화 순서는 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다.

신경병증은 신경 세포체의 일차적 파괴를 의미합니다. 전각 세포가 표적이 되면 운동 신경병증이 발생합니다. 감각 신경병증은 후근 신경절 세포에 영향을 미쳐 종종 심각한 감각 장애를 유발합니다. 급성 감각 신경병증, 암종증, 대상포진, 그리고 중독성 질환에서 후근 신경절과 뇌신경절의 염증성 질환이 그 예입니다. 임상적으로 신경병증은 회복이 느린 것이 특징입니다.

여러 형태의 말초신경병증에서 말초 식물 신경 형성의 변화가 동시에 관찰됩니다. 병리학적 과정은 주로 주요 식물 신경절, 무수초 내장 섬유, 미주신경, 그리고 평활근에 영향을 미칩니다. 병리학적으로 변형된 신경세포는 정상 신경절보다 상당히 큰 교감신경절에서 발견됩니다. 림프구 침윤물, 대식세포, 그리고 형질세포는 식물 신경과 신경절의 축적을 따라 발견됩니다. 때때로 무수초 축삭 신경총은 혈관주위 영역이나 복부 장기의 연수세포에서 발견됩니다. 이러한 신경총은 신경절과 매우 인접하여 조직학적으로 신경종과 유사하며, 비정형적인 축삭 변성의 양상을 나타낼 수 있습니다. 당뇨병 및 알코올성 신경병증 환자에서 미주신경의 현저한 탈수초화가 관찰될 수 있습니다.

다발신경병증의 병인

원인 요인과 관계없이, 다발신경병증에서는 축삭 손상과 신경 섬유의 탈수초화라는 두 가지 유형의 병리학적 과정이 확인됩니다. 두 과정 모두 밀접하게 연관되어 있습니다. 축삭 손상의 경우 이차적 탈수초화가 발생하고, 탈수초성 병변의 경우 축삭 구성 요소가 이차적으로 결합합니다. 대부분의 독성 다발신경병증, 길랭-바레 증후군의 축삭형, 그리고 II형 신경섬유종증(NMSN)은 주로 축삭에 발생합니다. 원발성 탈수초성 다발신경병증에는 전형적인 길랭-바레 증후군, 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증, 부단백혈증성 다발신경병증, 그리고 I형 신경섬유종증(NMSN)이 포함됩니다.

축삭 다발신경병증에서는 축삭 원통의 수송 기능이 주로 영향을 받는데, 이는 축삭질 전류에 의해 수행됩니다. 축삭질 전류는 신경 및 근육 세포의 정상적인 기능에 필요한 여러 생물학적 물질을 운동 뉴런에서 근육으로, 그리고 다시 근육으로 운반합니다. 이 과정은 주로 가장 긴 축삭을 포함하는 신경에 영향을 미칩니다. 축삭의 영양 기능과 축삭 수송의 변화는 근육의 탈신경 변화를 초래합니다. 근섬유의 탈신경은 말단 및 측부 발아, 새로운 말단의 성장, 그리고 근섬유의 재신경 지배를 자극하여 근육 구조의 변화를 초래합니다.

자극 근전도에서 축삭 유형의 변화는 M-반응 진폭의 감소와 상대적으로 보존된 흥분 전도 속도를 특징으로 합니다. 재신경 지배 과정은 근육 비대를 초래하며, 이는 F-파의 진폭에 간접적으로 영향을 미칩니다. 이 근육에서 M-반응 진폭의 5%를 초과하는 진폭을 가진 F-파의 수가 증가합니다. 바늘 전극을 사용하여 MUAP를 검사할 때, 근섬유 탈신경(세동 전위), 근섬유 괴사(양성 예파), 그리고 재신경 지배(MUAP의 지속 시간과 진폭 증가)의 징후가 관찰됩니다.

임상적으로 운동 섬유 축삭이 손상되면 말단부의 근육이 약해지고 근위축이 발생합니다.

탈수초화는 신경 자극의 도약 전도 장애로 인해 신경 전도 속도가 감소하는 현상입니다. 정상적으로 말초 운동 신경과 감각 신경을 따라 전달되는 신경 자극의 전도 속도는 하지에서 40~70m/s, 상지에서 50~80m/s입니다. 가장 두드러진 탈수초화는 유전성 다발신경병증에서 관찰되며, 이 경우 전도 속도는 5~20m/s에 이를 수 있습니다(루시-레비 증후군, HMSCHIII, IV형). HMSCHIA형의 경우, 하지의 전도 속도는 25~35m/s, 팔의 전도 속도는 30~38m/s입니다. 후천성 탈수초성 다발신경병증은 일반적으로 전도 속도가 약간 감소하는 것이 특징입니다(하지에서 30~40m/s, 상지에서 40~50m/s).

탈수초성 신경 손상은 임상적으로 근력 약화(종종 "전형적인" 다발신경병증에서 비정형적인 근위부 분포를 보임) 발생, 힘줄 반사의 조기 소실, 그리고 근위축의 발생 없이 나타납니다. 근위축의 존재는 추가적인 축삭 성분의 존재를 시사합니다.

신경 탈수초화는 말초 미엘린 단백질의 다양한 구성 요소에 대한 항체 생성을 동반한 자가면역 공격(후천성 탈수초성 다발신경병증, 부단백혈증성 다발신경병증, 부종양성 다발신경병증), 유전 질환(제1형 NMSN), 외독소 노출(디프테리아성 다발신경병증)에 의해 발생할 수 있습니다. 신경 축삭 손상은 외인성 또는 내인성 독소(요독증, 알코올 중독, 약물 유발성 다발신경병증, 중금속 및 유기 화합물 중독으로 인한 다발신경병증), 유전적 요인(제2형 NMSN)에 의한 신경 노출에 의해 발생할 수 있습니다.

개별적인 다발신경병증의 병인학적 유형에 대한 몇 가지 중요한 임상적 지표

두개 다발신경병증:

OVDP(밀러 피셔 변종), 디프테리아, 트리클로로에틸렌, 유전성 아밀로이드증, 특발성 두개 다발신경병증.

감각 장애, 연수 및 기타 뇌간 장애, 호흡근 마비(Landry 유형)를 동반한 심각한 사지 마비:

길랭-바레 감염의 급성 염증성 탈수초성 다발신경병증(AIDP), 감염 후 및 감염 주변 다발신경병증, 백신 접종 후 다발신경병증, 디프테리아, 갑상선 기능 항진증, 포르피린증, 종양 주변 다발신경병증.

주로 운동 비대칭 형태:

감염 후 및 감염 후 다발신경병증, 납, 금, 페니실린, 당뇨병, 혈관형.

주로 근위부 마비가 강조되는 다발신경병증:

OVDP, 금, 빈크레스틴, 갑상선기능항진증, 거대세포동맥염, 포르피린증.

상지를 우선적으로 침범하는 다발신경병증:

납, 수은 피부 접촉, 아크릴아마이드, 저혈당증.

안구 근육 마비를 동반한 다발신경병증:

밀러 피셔 증후군, 알코올, 베리베리, 베르니케 뇌병증, 갑상선 기능 항진증, 프리드라이히병, 노네-마리셰병, 데헤린-소타스 유형의 신경 근위축증의 비대형.

동공 이상을 동반한 다발신경병증:

자율신경실조증, 밀러 피셔 증후군, 알코올, 당뇨병, 데제린-소타스 유형의 신경근위축증의 비대형.

삼차신경을 침범하는 다발신경병증: 트리클로로에틸렌, 디아미딘.

안면 신경을 침범하는 다발신경병증:

AIDP, 감염 후 및 감염성 다발신경병증, 디프테리아, 아밀로이드증, 사르코이드증, 멜케르슨-로센탈병, 쇼그렌 증후군, 길랭-바레 증후군, 라임병, HIV 감염, 탕헤르병.

평형청각신경을 침범하는 다발신경병증:

디니트로벤젠; 스트렙토마이신; 젠타마이신; 라이베리아인에서 설명된 스트라칸-스콧 증후군, 나이지리아의 "운동실조성 신경병증", 자메이카 신경병증, 레프섬병, 발덴스트롬병, 사르코이드증.

통증과 온도 민감도 상실을 동반한 다발신경병증:

나병, 탄제라병, 유전성 감각 다발신경병증 I-III형, 아밀로이드증, 경피증.

자발적 통증을 동반한 다발신경병증:

탈륨, 비소, 금, 이황화탄소, 디니트로페놀, DDT, 탈리도마이드, 빈크리스틴, 베리베리, 당뇨병, 파브리병, 유전성 감각 다발신경병증 I-II형, 포르피린증, 부신생물성 감각 신경병증, 결절성 동맥주위염, 길랭-바레 다발신경병증, 아밀로이드증, HIV 관련 다발신경병증, 알코올성 다발신경병증

뜨거운 발 증후군을 동반한 다발신경병증:

이소니아지드, 탈리도마이드, 알코올, 베리베리, 펠라그라, 스트란-스콧 증후군, 나이지리아 "운동실조성 신경병증", 요독증 다발신경병증, 당뇨병.

뚜렷한 식물성 영양 장애를 동반한 다발신경병증:

자율신경실조증, 비소, 이황화탄소, 헥사탄소, 아크릴아마이드, 아릴포스페이트, 이소니아지드, 탈리도마이드, 당뇨병, 파브리병, 데제린-소타스 근위축증, 유전성 감각 다발신경병증 I-II형, 아밀로이드증

궤양성 절단 장애를 동반한 다발신경병증:

나병, 비소, 유전성 감각 다발신경병증 I형 및 II형.

촉지 가능한 신경 비후를 동반한 다발신경병증:

나병, 말단비대증, 레프섬병, 신경근위축증의 비대형.

신경 전도 속도가 눈에 띄게 감소하는 다발신경병증:

AIDP, 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증(CIDP), 감염 후 및 감염성 다발신경병증, 백신 접종 후 다발신경병증, 디프테리아, 크라베 구형세포 백질이영양증, 이염성 백질이영양증, 레프섬병, 신경근위축증의 비대형, 러시-레비 증후군, 펠리제우스-메르츠바허병, 납, 헥소클로로펜, 텔루륨, 아세틸에틸테트라메틸테트랄린(AETT), 당뇨병, 이상단백질혈증.

다발성 신경병증과 다발성 세포증:

감염 후 또는 감염 주변 다발신경병증, 가린-부자두-반바르트 수막다발신경근병증, 종양 주변 다발신경병증, 사르코이드증.

추가적인 단일신경병증을 동반한 다발신경병증:

나병, 갑상선 기능 저하증, 거대증, 아밀로이드증, 경피증, 건조 증후군("건조 증후군").

방광 기능 장애를 동반한 다발신경병증:

AIDP, 감염 후 또는 감염 주변 다발신경병증, 백신 접종 후 다발신경병증, 자율신경실조증, 아크릴아마이드, 아릴포스페이트, 당뇨병, 히드록시퀴놀린.

수막 증후군을 동반한 다발신경병증:

부신감염성 다발신경병증, 가린-부자두-스트롱안와르스 수막다발신경근병증, 부신생물성 다발신경병증, 백혈병성 다발신경병증, 사르코이드증.

경직을 동반한 다발신경병증:

수은, 아릴 인산염, 펠라그라, 자메이카 다발신경병증, 엽산 결핍 증후군, 비타민 B12 결핍증, 흡수 및 영양 장애, 저혈당증, 크라베 구형 세포 백질 이영양증, 이염성 백질 이영양증, 바센-코르츠바이크 증후군, 프리드라이히병, 노네-미리에병, OPCA, 루시-레비 증후군, 포르피린증, 부신생물성 다발신경병증, 혈관성 형태, 베체트병.

시신경 위축을 동반한 다발신경병증:

감염성 다발신경병증, 탈륨, 수은, 이황화탄소, 아크릴아마이드, 이소니아지드, 스트렙토마이신, 스트란-스콧 증후군, 나이지리아 "운동실조성 신경병증", 자메이카 신경병증, 당뇨병, 프리드라이히병, 노네-마리스병, OPCA, 데제린-소타스 신경근위축증의 비대형.

유두부종을 동반한 다발신경병증:

AIDP, 감염 후 및 감염 주변 다발신경병증, 백신 접종 후 다발신경병증.

동반되는 망막병증을 동반한 다발신경병증:

클로로퀸, 당뇨병, 레프섬병, 바센-코른츠바이크 증후군.

운동실조를 동반한 다발신경병증:

밀러 피셔 증후군, 수은, 이황화탄소, 페니토인, 알코올, 펠라그라, 나이지리아 운동실조-신경병증, 자메이카 신경병증, 강력한 비타민 결핍증, 흡수 장애 및 영양 장애, 당뇨병, 이염성 백질이영양증, 레프섬 병, 바센-코르츠바이크 증후군, 프리드라이히 병, 노네-마리슈 병, OPCA, 루이스-바 운동실조-모세혈관확장증, 마리네스코-쇼그렌 증후군, 루시-레비 증후군, 부신생물성 다발신경병증, 마차도-조셉 병.

외측신경계 증상을 동반한 다발신경병증:

납, 이황화탄소, 디설푸람, 펠라그라, 구형세포 백질이영양증, 노네-마리슈병, OPCA, 루이-바 증후군.

근간대경련을 동반한 다발신경병증:

납, 이황화탄소, 금, 메틸브로마이드, DDT, 구형세포 백질형성장애.

떨림을 동반한 다발신경병증:

납, 아크릴아마이드, DDT, 향정신성 약물, 알코올, 루시-레비 증후군.

간질 발작을 동반한 다발신경병증:

납, 탈륨, 이소니아지드, 알코올, 펠라그라, 프리드라이히병, 포르피린증, 결절성 동맥주위염, 홍반성 루푸스.

신체적으로 조건화된 정신병을 동반한 다발신경병증:

무기 및 유기 독극물, 이소니아지드, 향정신성 약물, 디술푸람, 영양 및 흡수 장애, 내분비 장애, 구형 세포 백질이영양증, 크라베 이염성 백질이영양증, 파브리병, 프리드라이히병, 노네-마리슈병, OPCA, 마리네스코-쇼그렌 증후군, 유전성 감각 신경병증 3형 및 4형.

근병증을 동반한 다발신경병증:

클로로퀸, 에미틴, 알코올, 갑상선 기능 저하증, 갑상선 기능 항진증, 유육종증, 결절성 동맥 주위염, 홍반성 루푸스, 경피증, 거대 세포 동맥염, 시카 복합체.

관절에 영향을 미치는 다발신경병증:

결절성 동맥염, 과민성 혈관염, 류마티스 관절염, 홍반성 루푸스, 베게너병, 건조증후군, 휘플병, 베체트병.

피부와 점막에 변화를 동반한 다발신경병증:

감염후 또는 감염부족성 다발신경병증, 가린-부자두-반바르트 수막다발신경근병증, 나병, 탈륨, 수은, 비소, 금, 페니실린, 디페닌, 디술푸람, 스트란-스콧 증후군, 흡수장애 및 영양, 파브리병, 레프섬병, 운동실조-모세혈관확장증, 라일리-데이 가족성 자율신경실조증, 포르피린증, 한랭글로불린혈증, 메르켈슨-로젠탈 증후군, 홍반성 루푸스, 경피증, 베게너 과립종증, 위축성 선단피부염, 베체트병.

자율신경병증(말초 자율신경 기능 부전) 증상이 있는 다발신경병증:

급성 자율신경병증(종양성, 길랭-바레 증후군, 포르피린성 다발신경병증, 독성(빈크리스틴), 당뇨병 환자의 자율신경병증, 아밀로이드 다발신경병증, HIV 감염 환자의 자율신경병증, 유전성 감각 및 자율신경병증(라일리-데이 증후군).

다발신경병증(및 일반적인 신경병증)에는 다양한 분류가 있지만, 일반적으로 받아들여지는 분류는 없습니다. 위에 제시된 자료를 임상 원칙에 기반한 일반적인 분류 중 하나로 보완하고자 합니다.

다발신경병증의 분류

현재 다발신경병증에 대한 일반적으로 인정되는 분류는 없습니다. 병인학적 특징에 따라 다발신경병증은 축삭돌기(축삭 원통)가 주요 손상을 입는 경우)와 수초병리학에 기반한 탈수초성(수초의 병리학적 소견에 기반한 경우)으로 나뉩니다.

임상 양상에 따라 운동성, 감각성, 그리고 식물성 다발신경병증으로 구분됩니다. 이러한 형태는 순수한 형태에서는 거의 관찰되지 않으며, 두 가지 또는 세 가지 유형의 신경 섬유가 모두 복합적으로 나타나는 병변, 예를 들어 운동-감각성, 감각-식물성 형태가 더 흔합니다.

병인학적 요인에 따라 다발신경병증은 유전성, 자가면역성, 대사성, 영양성, 중독성 및 감염-독성성으로 나눌 수 있습니다.

유전성 다발신경병증:

• 유전성 운동 감각 신경병증(HMSN) 1형(동의어 - 샤르코-마리-투스 신경 근위축증, 탈수초화형 HMSN)
• 루시-레비 증후군(표현형 변종 HMSN IA);
• NMSN 유형 II(축삭형 NMSN)
• NMSN 유형 III(데제린-소타스 증후군, NMSN의 비대형)
• NMSN 유형 IV(레프섬병);
• 압박 마비 경향이 있는 신경병증
• 반상돌기성 다발신경병증
• 유전성 감각 식물성 다발신경병증.

후천성 다발신경병증:

• 자가면역성 다발신경병증:
  • 급성 염증성 탈수초성 다발신경병증(길랭-바레 증후군, 밀러-피셔 증후군)
  • 급성 염증성 축삭 다발신경병증(길랭-바레 증후군의 축삭 유형)
  • 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증
  • 단백혈증성 다발신경병증
  • 부신생물성 다발신경병증
  • 다발성 단일신경병증: 전도 차단을 동반한 운동성 다초점 신경병증, 전도 차단을 동반한 감각운동성 다초점 신경병증(Sumner-Lewis 증후군)
• 대사성 다발신경병증:
  • 당뇨병성 다발신경병증
  • 다른 내분비 질환에서의 다발신경병증
  • 요독성 다발신경병증
  • 간 다발신경병증
  • 원발성 전신성 아밀로이드증의 다발신경병증
• 비타민 결핍과 관련된 다발신경병증:
  • 비타민 B1 _결핍 성 다발신경병증
  • 비타민 _B6 결핍성 다발신경병증
  • 비타민 B12 _결핍 성 다발신경병증
  • 비타민 E 결핍성 다발신경병증
• 독성 다발신경병증:
  • 알코올성 다발신경병증
  • 약물 유발성 다발신경병증
  • 중금속, 유기용매 및 기타 독성 물질 중독으로 인한 다발신경병증
  • 전신 질환의 다발신경병증(전신성 홍반 루푸스, 경피증, 류마티스 관절염, 쇼그렌 증후군, 사르코이드증, 혈관염)
• 감염성 독성 다발신경병증:
  • 디프테리아 감염성 독성 다발신경병증
  • 독감, 홍역, 볼거리, 전염성 단핵구증 후 다발신경병증
  • 백신 접종 후 다발신경병증
  • 진드기 매개 보렐리아증의 다발신경병증
  • HIV 감염으로 인한 다발신경병증
  • 나병의 다발신경병증.

엄밀히 말하면 다초점성 운동 및 감각운동 단일신경병증은 다발신경병증이 아니며, 말초신경의 전신성 자가면역질환이기도 하므로 이 섹션에서 논의합니다.

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다발신경병증의 역학

다발신경병증은 매우 흔한 질환군입니다. 전체 인구의 약 2.4%에서, 그리고 고령층에서는 약 8%에서 발견됩니다. 가장 흔한 다발신경병증에는 당뇨병성 다발신경병증, 기타 대사성 다발신경병증, 독성 다발신경병증, 그리고 일부 유전성 다발신경병증이 있습니다. 임상에서는 "원인 불명 다발신경병증"이라는 용어가 매우 흔하며, 실제로 대부분의 경우 자가면역성 또는 유전성 기원을 가지고 있습니다. 원인 불명 다발신경병증의 10%는 부단백혈증성 다발신경병증이고, 약 25%는 독성 다발신경병증입니다.

유전성 다발신경병증의 발생률은 인구 10만 명당 10~30명입니다. 가장 흔한 것은 IA형 HMSN(유전성 신경병증의 60~80%)과 II형 HMSN(축삭형)(22%)입니다. X연관 HMSN과 IB형 HMSN은 매우 드물게 발견됩니다. IA형 HMSN은 남녀 모두에서 발견 빈도가 비슷하며, 75%는 10세 이전에, 10%는 20세 이전에 시작됩니다. II형 HMSN은 대부분 20대에 시작되지만, 그보다 늦게(최대 70세까지) 발병할 수도 있습니다.

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 유병률은 인구 10만 명당 1.0~7.7명이며, 이 질환은 50~60대에 가장 흔하게 발생하지만, 아동기를 포함한 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다. 남성이 여성보다 두 배 더 자주 발생합니다. 길랭-바레 증후군의 발생률은 인구 10만 명당 연간 1~3건이며, 남성이 여성보다 더 자주 발생합니다. 이 질환은 모든 연령대(2세~95세)에서 발생할 수 있으며, 15~35세와 50~75세에서 가장 많이 발생합니다.

다초점 운동신경병증의 유병률은 인구 10만 명당 약 1명이며, 남성이 여성보다 3배 더 많이 발생합니다. 평균 발병 연령은 40세입니다.

당뇨병성 다발신경병증의 징후는 당뇨병 환자의 10~60%(제1형 당뇨병의 경우 최대 66%, 제2형 당뇨병의 경우 최대 59%)에서 발견됩니다. 당뇨병 진단 시 다발신경병증의 징후는 7.5%에서, 그리고 발병 25년 후에는 50%에서 발견됩니다.

요독성 다발신경병증은 만성 신부전 환자의 10~83%에서 발견됩니다. 요독성 다발신경병증의 발생 가능성은 환자의 나이보다는 신부전의 기간 및 중증도와 더 밀접한 관련이 있습니다.

디프테리아를 앓은 환자의 20%는 디프테리아성 다발신경병증을 앓는다.

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