다발성 신경병증 - 진단

다발신경병증 진단

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

병력

천천히 진행되는 감각운동성 다발신경병증이 발견되고, 이것이 비골근군에 나타난 경우, 유전적 병력, 특히 다리 근육의 피로와 약화, 걸음걸이 변화, 친척의 발 기형(높은 발등) 등을 확인하는 것이 필요합니다.

손목 신근의 대칭적 약화가 발생하면 납 중독을 배제해야 합니다. 일반적으로 독성 다발신경병증은 신경학적 증상 외에도 전신 쇠약, 피로 증가, 그리고 경우에 따라 복부 불편감을 특징으로 합니다. 약물 유발 다발신경병증을 배제하기 위해 환자가 어떤 약물을 복용하고 있는지 확인하는 것도 필요합니다.

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증은 비교적 느리게(수개월에 걸쳐) 진행되며, 악화와 일시적인 호전을 번갈아 반복하는 것이 특징입니다. 길랭-바레 증후군과 달리, 이전 바이러스 감염과의 연관성은 거의 발견되지 않습니다(20%). 16%의 경우 길랭-바레 증후군과 유사한 증상의 급성 발생이 관찰됩니다. 이 경우 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 진단은 동적 관찰(발병 후 3-4개월 후에 악화가 발생해야 정확한 진단이 가능함)을 통해 확립됩니다.

점진적으로 진행되는 비대칭 근육 약화는 다초점 운동 신경병증을 시사합니다.

당뇨병성 다발신경병증은 하지의 감각 저하가 천천히 진행되고, 발에 타는 듯한 느낌과 기타 통증 증상이 나타나는 것이 특징입니다.

요독성 다발신경병증은 일반적으로 신부전을 동반한 만성 신장 질환의 배경에서 발생합니다.

체중이 급격히 감소하는 배경에서 타는 듯한 느낌, 감각 이상을 특징으로 하는 감각 식물성 다발신경병증이 발병할 경우, 아밀로이드 다발신경병증을 배제하는 것이 필요합니다.

전신적 과정(폐 손상, 위장관, 심혈관계, 전반적인 쇠약, 체중 감소, 발열)의 징후가 있는 환자에게 심한 통증 증후군을 동반한 단일 신경병증이 발생하는 것은 전신성 혈관염과 교원증의 특징입니다.

디프테리아성 다발신경병증은 디프테리아성 인두염 발생 후 2~4주 후에 발생합니다. 8~12주 후에는 사지 근육 손상을 동반한 전신성 질환으로 발전하지만, 이후 환자의 상태가 빠르게 호전되고, 몇 주 또는 몇 달 후에는 신경 기능이 완전히(때로는 불완전하게) 회복됩니다.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

신체 검사

유전성 다발신경병증은 발의 신근 약화, 보행 장애, 아킬레스건 반사 소실이 특징입니다. 경우에 따라 발의 아치가 높아지거나 "말"처럼 변형되는 현상이 나타납니다. 후기에는 무릎과 요골건 반사가 소실되고 발과 정강이 근육 위축이 발생합니다. 발병 후 15~20년이 지나면 손 근육의 약화와 위축이 발생하고 "갈퀴 달린 발"이 형성됩니다.

길랭-바레 증후군과 마찬가지로 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 근력 약화는 하지에서 더 두드러지며, 근위부 근육과 원위부 근육 모두 비교적 대칭적인 손상을 보입니다. 질병이 장기간 진행됨에 따라 근위축이 점진적으로 발생할 수 있습니다. 감각 장애는 하지 원위부에서 가장 흔하게 나타나며, 얇은 근섬유(통증 및 온도 민감도 감소)와 두꺼운 근섬유(진동 및 관절 근육 민감도 저하) 모두 손상될 수 있습니다. CIDP에서 통증 증후군은 길랭-바레 증후군(20%)보다 덜 흔하게 관찰됩니다. 환자의 90%에서 건 반사가 나타나지 않습니다. 안면 근육 약화와 경미한 연수 장애가 발생할 수 있지만, 심각한 삼킴 및 언어 장애, 호흡 근육 손상은 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증의 전형적인 증상은 아닙니다.

감각 장애 없이 개별 신경의 지배에 해당하는 근육 손상은 다발성 운동 신경병증의 특징입니다. 대부분의 경우 상지가 주로 영향을 받습니다. 사지 신경 부위에 해당하는 감각운동 장애는 심한 통증 증후군을 동반하며, 혈관염의 특징입니다. 하지가 가장 흔히 영향을 받습니다.

감각 다발신경병증은 감각 저하가 원위부에 분포하는 것이 특징입니다("양말과 장갑"처럼). 질병 초기에는 과민증이 나타날 수 있습니다. 원위부 힘줄 반사는 대개 일찍 사라집니다.

감각운동성 축삭 신경병증(대부분 독성 및 대사성)은 말단 감각 저하와 말단 근육 약화를 특징으로 합니다.

식물성 다발신경병증의 경우, 식물 신경 섬유의 소실과 자극이 모두 발생할 수 있습니다. 진동성 다발신경병증에서는 다한증, 손의 혈관 긴장도 장애(자극 증상)가 특징적인 반면, 당뇨병성 다발신경병증에서는 건조 피부, 영양 장애, 내부 장기의 식물적 기능 장애(심박 변이도 감소, 위장 장애)(소실 증상)가 특징적입니다.

실험실 연구

갱글리오사이드에 대한 항체 연구

_{운동 신경병증 환자에게 GM 2-} 갱글리오사이드 항체 검사를 권장합니다. 고역가(1:6400 이상)는 운동 다초점 신경병증에 특이적입니다. 저역가(1:400~1:800)는 CIDP, 길랭-바레 증후군 및 기타 자가면역 신경병증, 그리고 ALS 환자에서 나타날 수 있습니다. 건강한 사람의 5%, 특히 노인에서 GM _{1- 갱글리오사이드 항체 역가 증가가 관찰된다는 점을 기억해야 합니다.}

감각 신경병증(감각 만성 다발신경병증, 길랭-바레 증후군 및 때때로 만성 염증성 탈수초 다발신경병증)에서는 갱글리오사이드 GD _1b 에 대한 항체가 증가한 것으로 나타났습니다.

_{갱글리오사이드 GQ 1b} 에 대한 항체가 증가하는 것은 안구운동마비를 동반한 다발신경병증에서 전형적인 현상입니다(밀러-피셔 증후군의 경우 90%의 사례에서 검출됩니다).

미엘린 관련 당단백질에 대한 항체(항-MAG 항체)는 단클론성 IgM 감마글로불린증이 있는 환자의 50%에서 검출되며, 다른 자가면역성 다발신경병증이 있는 환자의 경우에도 검출됩니다.

혈중 _{비타민 B12 농도. 비타민B12} 결핍성 다발신경병증에서는 혈중 비타민 B12 농도가 감소할 수 있지만(0.2ng/mg 미만), 경우에 따라 정상일 수 있으므로 이 검사는 거의 사용되지 _않습니다.

일반 혈액 검사 결과, 전신 질환에서는 적혈구침강속도(ESR) 증가와 백혈구 증가가 관찰되며, 비타민 B12 결핍성 다발신경병증에서는 _고색 소성 빈혈이 관찰됩니다.

납, 알루미늄, 수은 등의 중독과 관련된 다발신경병증이 의심되는 경우 중금속에 대한 혈액 및 소변 검사를 실시합니다.

소변 검사. 포르피린증이 의심되는 경우, 간단한 검사를 시행합니다. 환자의 소변을 담은 병을 햇빛에 노출시킵니다. 포르피린증이 있으면 소변이 붉게(분홍색) 변합니다. 검사 결과가 양성이면 왓슨-슈워츠 검사를 통해 확진할 수 있습니다.

뇌척수액 검사

길랭-바레 증후군, 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증, 그리고 부단백혈증성 다발신경병증에서 뇌척수액 내 단백질 함량이 증가합니다. 단백질-세포 해리 또한 전형적입니다(단핵구 10개/μl 이하). 운동성 다초점성 신경병증에서는 단백질 농도가 약간 증가할 수 있습니다. 디프테리아성 다발신경병증에서는 단백질 함량 증가와 함께 림프구 다발성 세포증이 흔히 관찰됩니다. HIV 관련 다발신경병증은 경미한 단핵구 다발성 세포증(1μl당 10개 이상의 세포)과 단백질 함량 증가를 특징으로 합니다.

DNA 진단

NMSN 유형 I, IIA, IVA, IVB의 모든 주요 형태에 대해 분자 유전학 분석을 수행하는 것이 가능합니다.

[ 10 ], [ 11 ]

기기 연구

자극 근전도

운동 및 감각 섬유의 전도 기능을 연구하면 다발신경병증의 진단을 확정하고, 그 특성(축삭, 탈수초)을 파악하고, 신경을 따라 전도 차단을 식별할 수 있습니다.

연구 범위는 임상 양상을 기반으로 결정됩니다. 운동 기능 장애가 있는 경우, 하지와 상지의 운동 신경을 검사하여 운동 과정의 대칭성과 정도를 평가해야 합니다. 가장 자주 검사되는 신경은 비골 신경, 경골 신경, 정중 신경, 척골 신경입니다. 감각 장애가 있는 경우, 비복 신경, 정중 신경, 척골 신경을 검사하는 것이 좋습니다. 다발성 신경병증을 진단하려면 최소 3~4개의 신경을 검사해야 합니다. 다발성 단일 신경병증이 의심되는 경우, 임상적으로 영향을 받은 신경과 정상인 신경을 검사하고, 신경을 단계별로 검사하는 "인칭(inching)" 방법을 사용하여 전도 차단을 확인합니다. 운동 다초점 신경병증을 진단하려면 최소 두 개의 신경에서 전형적인 압박 부위 외의 부분적인 전도 차단을 확인해야 합니다.

말초신경의 전신적 손상을 발견할 때, 병리학적 과정의 유형(축삭 손상 또는 탈수초 손상)을 명확히 하는 것이 필요합니다.

• o 축삭돌기의 주요 기준:
  • M-응답의 진폭 감소
  • 말초신경의 운동 및 감각 축삭을 따라 흥분 전도 속도가 정상이거나 약간 감소함.
  • 여기 전도 블록의 존재
  • F파의 진폭이 증가하고, M파의 진폭의 5%를 초과하는 진폭을 가진 큰 F파가 나타납니다.
• 탈수초화 과정의 주요 기준:
  • 말초 신경의 운동 및 감각 축삭을 따라 흥분 전도 속도 감소(팔은 50m/s 미만, 다리는 40m/s 미만)
  • M-반응의 지속 시간과 다상성의 증가
  • 잔류 지연 시간 증가(2.5-3m/s 이상)
  • 여기 전도 차단의 존재
  • F파 잠복 범위 확장.

바늘 근전도 검사

다발신경병증에서 바늘 근전도 검사의 목적은 현재 진행 중인 탈신경-재신경 지배 과정의 징후를 파악하는 것입니다. 가장 흔히 상지와 하지의 원위부 근육(예: 전경골근, 손가락의 공통신근)을 검사하고, 필요한 경우 근위부 근육(예: 대퇴사두근)을 검사합니다.

탈신경화 과정의 첫 징후는 질병 발병 후 2~3주 이내에, 재신경화 과정의 징후는 4~6주 이내에 나타난다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 따라서 길랭-바레 증후군 초기 단계에서는 바늘 근전도 검사로 병리학적 변화를 확인할 수 없습니다. 동시에, 진행 중인 탈신경화-재신경화 과정을 발견하는 것은 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증과 길랭-바레 증후군의 감별 진단에 도움이 되므로, 이 검사의 시행은 타당합니다.

신경 생검

신경 생검(주로 비골신경병증)은 다발신경병증 진단에 드물게 시행됩니다. 아밀로이드 다발신경병증(아밀로이드 침착물 검출), 혈관염(신경을 공급하는 혈관벽의 괴사)이 의심되는 경우 이 검사가 타당합니다.

다발신경병증에 대한 진단 기준은 다음과 같습니다.

임상적 증상(주요 증상: 통증, 이상감각, 근력 약화, 근력 저하, 저혈압, 반사 감소, 자율신경 장애, '장갑' 및 '양말' 유형의 민감 장애).

신경 및 근육 생검(축삭병증이나 척수병증과 같은 형태학적 변화의 특성이 중요함).

전기생리학적 검사. 자극 및 표면 근전도 검사가 사용됩니다. 말초신경 손상의 특성과 정도를 파악하기 위해서는 말초신경의 운동 및 감각 섬유를 따라 자극 전도 속도를 연구하고 다발신경병증 증후군의 임상적 특징을 분석하는 것이 중요합니다.

뇌척수액, 혈액, 소변에 대한 생화학적 연구.

다발신경병증의 증상으로는 감각 운동실조, 신경병성 진전, 근섬유속수축, 근파동, 경련, 심지어 전신 근육 긴장(강직)이 포함될 수 있습니다. 후자의 경우, 일반적으로 수의적 수축 후 근육 이완 지연("가성근긴장증")이 나타나며, 일부 축삭병증에서 관찰됩니다. 이러한 형태는 척수 전각 세포 손상 및 슈바르츠-잠펠 증후군과 감별해야 합니다.

모든 다발신경병증 증후군은 특정 임상적 설명 원칙을 따릅니다. 특히 다발신경병증은 임상적으로 세 가지 범주로 분류됩니다. 주된 임상 징후(어떤 신경 섬유가 주로 또는 선택적으로 영향을 받는지), 병변의 분포, 그리고 경과의 특성에 따라 분류됩니다. 질병 발병 연령, 가족력, 그리고 현재 신체 질환의 유무도 고려됩니다.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

감별진단

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

유전성 다발신경병증

샤르코-마리-투스병은 아킬레스건 반사 소실과 함께 비골근의 점진적인 약화를 특징으로 합니다. 질병 초기(10~20세)에는 유전적 소인을 의심하기 쉽습니다. 자극 근전도 검사에서 유발된 M-반응의 역치가 급격히 증가하고, 신경 전도 속도가 현저히 감소(정중신경을 따라 38m/s 미만)하는 경우, NMSN 유형 I과 관련이 있을 가능성이 높습니다. 진단은 분자유전학적 방법을 통해 확진합니다. 축삭 변화가 우세하게 관찰되는 경우(정중신경을 따라 전도 속도가 45m/s 이상), NMSN 유형 II에 대한 유전자 분석을 실시하는 것이 좋습니다. 신경 전도 속도가 현저히 감소(10m/s 미만)하고 운동 발달이 현저히 지연되는 것은 NMSN 유형 III(데제린-소타스 증후군)의 특징이며, 신경 줄기가 두꺼워지는 것이 특징입니다. 감각신경성 난청, 어린선증, 망막색소변성, 백내장과 함께 신경전도속도가 현저히 감소하는 증상이 결합된 것이 레프섬병(NMSN 4형)과 관련이 있을 수 있습니다.

축삭형 샤르코-마리-투스병에서 신경 전도 기능 검사는 SR이 거의 손상되지 않은 상태에서 M-반응의 진폭이 감소하는 것을 보여줍니다. 바늘 근전도 검사에서 탈신경-재신경 지배 증후군이 나타나며, 이는 종종 근섬유속 전위와 함께 나타나며, 경우에 따라 척수성 근위축증으로 병리를 잘못 해석하게 됩니다. 척수성 근위축증과 달리 샤르코-마리-투스병은 근육 약화와 위축이 원위부에 분포하는 것이 특징입니다. 추가 기준은 감각 장애(임상적 또는 근전도 검사)의 발견일 수 있습니다. 케네디 척수성 근위축증에서도 감각 신경 전도 기능 장애가 나타나지만, 연수 손상, 여성형 유방 등 다른 징후로 구별할 수 있습니다. 유전적 분석이 결정적으로 중요합니다.

유전성 다발신경병증이 의심되고 명확한 가족력이 없는 경우, 환자 가족 검진을 통해 NMSN의 무증상 형태를 파악할 수 있습니다. 많은 환자들이 활동성 증상을 호소하지 않지만, 질문을 통해 발의 아치가 높아 신발을 고르기 어렵고 저녁에 다리가 피곤함을 호소합니다. 아킬레스건 반사는 종종 소실되거나 감소하지만, 비골근을 포함한 근력으로는 충분할 수 있습니다. CRV 검사에서 축삭돌기 변화가 없는 경우 탈수초성 변화가 관찰되는 경우가 많지만, CRV는 현저히 감소할 수 있습니다. 바늘 근전도 검사에서 다양한 정도의 재신경 지배 징후가 일반적으로 뚜렷한 탈신경 없이 나타납니다. 즉, 재신경 지배 과정이 근섬유의 경미한 탈신경 변화를 완전히 보상하여 질병의 장기적인 무증상 경과를 초래합니다.

반상돌기성 다발신경병증

포르피린성 다발신경병증은 다발근염과 유사할 수 있습니다. 감별 진단은 바늘 근전도 검사 결과를 바탕으로 하며, 다발근염에서 원발성 근육 변화를 보입니다. 다발근염에서는 혈중 CPK 활성도가 급격히 증가합니다. 포르피린성 다발신경병증은 복부 질환, 중추신경 손상(불면증, 우울증, 혼돈, 인지 장애), 그리고 아킬레스건 반사의 빈번한 보존을 보인다는 점에서 길랭-바레 증후군과 다릅니다. 경우에 따라 포르피린성 다발신경병증은 납 중독(전신 쇠약, 복부 증상, 그리고 팔 근육의 현저한 쇠약)과 유사할 수 있습니다. 병력 자료와 신경근 전달 검사를 통해 보툴리누스 중독은 배제할 수 있습니다.

자가면역성 다발신경병증

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

만성 염증성 탈수초성 다발신경병증

2~4개월에 걸쳐 발생한 원위부 및 근위부 근력 약화와 원위부 감각 저하의 조합은 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증을 시사합니다. 자연적 관해와 악화가 반복되는 것이 전형적입니다. 자극 근전도 검사에서 축삭-탈수초성 감각운동 변화가 관찰됩니다. 갱글리오사이드 GM ₁, GM ₂ 에 대한 항체의 중등도 증가 와 뇌척수액 내 단백질 함량 증가는 다발신경병증의 면역학적 특성을 확진합니다. 다발신경병증이 빠르게 진행되고 중증으로 진행되므로 길랭-바레 증후군을 배제해야 합니다. 바늘 전극 검사 시 MUAP 지표가 현저하게 증가한 경우, 환자가 예상한 것보다 질병 경과가 더 길다는 것을 시사합니다.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

파라단백질근육증 다발신경병증

감각 장애의 우세, 관해 없는 진행성 경과, 근전도의 탈수초성 변화는 파라단백혈증성 다발신경병증을 의심하게 합니다. 진단은 혈장 전기영동/면역전기영동에서 단클론성 감마글로불린병증과 미엘린 관련 당단백질 항체가 검출됨으로써 확진됩니다. 또한, 소변에서 벤-존스 단백질 검출, 단백질 농도 증가, 그리고 뇌척수액에서 단클론성 IgM 검출이 중요합니다.

다초점성 운동 단일신경병증

다초점성 운동 단일신경병증에서 현저한 위축, 비대칭적 근력 약화, 근섬유속 수축(fasciculation)의 발생 및 감각 장애의 부재는 운동 뉴런 질환의 오진의 원인이 되는 경우가 많습니다. 감별 진단 시, "인칭(inching)" 방법(신경 전도 기능을 단계별로 검사하는 방법)을 통해 두 개 이상의 운동 신경에서 전도 차단을 발견하는 것이 도움이 됩니다. 다초점성 운동 단일신경병증의 병변은 개별 신경의 신경 지배 영역에 속하며, 신경 손상 수준에서는 이러한 의존성이 깨집니다. 또한, 운동 뉴런 질환은 임상적으로 손상되지 않은 근육을 포함하여 현저한 근섬유속 수축 전위의 존재를 특징으로 합니다.