담낭 절제술: 유형, 기술 및 합병증

1882년(C. Langenbuch)에 의해 처음 사용된 이후 1987년까지 담낭절제술은 담석 질환 치료에 유일하게 효과적인 방법으로 남아 있었습니다. 이 수술법은 오랜 세월을 거쳐 완벽에 가까워졌습니다.

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전통적인 담낭절제술

정기 간행물과 저명한 권위 있는 논문집에 실린 수많은 논문들이 전통적인 담낭절제술과 그 적용 결과를 다루고 있습니다. 따라서 본 논문에서는 해당 문제의 주요 내용만 간략하게 살펴보겠습니다.

증상: 수술적 치료가 필요한 모든 형태의 담석증.

통증 완화: 현대의 다성분 기관내 마취.

접근 방법: 상측 중앙선 개복술, 코허, 페도로프, 비븐-헤르젠 등의 사선 횡절개 및 사선 늑골하 절개. 이를 통해 담낭, 간외 담관, 간, 췌장, 십이지장까지 넓은 접근이 가능합니다. 복강 및 복막후 공간의 거의 모든 장기를 검사하고 촉진할 수 있습니다.

간외 담관 수술 중 재수술의 전체 프로그램은 실행 가능합니다.

• 총간관 및 CBD의 외경을 검사하고 측정합니다.
• 총담관의 십이지장 상부 및 (코처 기동 사용 후) 십이지장 후부 및 췌장내 단면의 촉진
• 총담관의 십이지장 상부 부분의 투과 조명
• IOHG;
• 빚;
• IOCG를 이용한 담관절개술, 교정된 부지를 이용한 총담관 말단부 검사, 담관압측정법; 특정 임상 상황과 그에 따른 지표에 따라 담관절개술을 완료하기 위한 모든 옵션이 가능합니다.
• 기존 접근 방식을 사용하면 결합된(동시적인) 수술적 개입을 수행하는 것이 가능합니다.
• 전통적인 담낭절제술은 칼로 삼각형과 간십이지장 인대 부위의 간하 부위에 심한 염증이나 흉터 변화가 있는 경우 가장 안전한 수술 방법입니다.

이 방법의 단점:

• 수술 후 기간 동안 이화작용이 나타나게 되는 중등도의 수술적 외상, 장 마비, 호흡 기능 장애, 환자의 신체 활동 제한
• 전복벽 구조에 심각한 외상이 발생(일부 접근 옵션이 있음에도 전복벽 근육의 혈액 공급과 신경 지배가 중단됨), 초기 및 후기 상처 합병증이 상당히 발생, 특히 수술 후 복측 탈장이 발생함
• 심각한 미용적 결함
• 마취 후, 수술 후 재활과 장애에 오랜 시간이 걸립니다.

비디오 복강경 담낭절제술

원칙적으로 복강경 담낭절제술의 적응증은 전통적인 담낭절제술의 적응증과 다르지 않습니다. 왜냐하면 이러한 수술의 목적은 담낭 제거라는 동일한 목적을 가지고 있기 때문입니다. 그러나 복강경 담낭절제술에는 여러 가지 한계가 있습니다.

증상:

• 만성 결석성 담낭염
• 담낭 콜레스테롤증, 담낭 용종증
• 무증상 담낭결석증
• 급성 담낭염(질병 발병 후 최대 48시간)
• 만성 무결석 담낭염.

금기사항:

• 심각한 심폐질환
• 교정할 수 없는 혈액 응고 장애
• 확산성 복막염
• 전복벽의 염증 변화
• 임신 후반기(II-III 임신기)
• 비만 4단계
• 질병 발병 후 48시간이 지난 급성 담낭염
• 담낭경부와 간십이지장인대 부위에 뚜렷한 흉터성 염증 변화가 나타남
• 기계적 황달
• 급성 췌장염
• 담즙 소화 및 담즙 담즙 누공;
• 담낭암
• 상부 복강에 대한 이전 수술.

나열된 금기 사항은 상당히 상대적이라는 점에 유의해야 합니다. 기복막 형성에 대한 금기 사항은 저복강압 복강경 담낭절제술이나 가스 없는 리프팅 기술을 통해 해소됩니다. 수술 기법의 발전으로 심각한 흉터 및 염증 변화, 미리지 증후군, 담즙소화관 누공의 경우 비교적 안전한 수술이 가능해졌습니다. 총담관에 대한 비디오 복강경 수술의 가능성에 대한 정보가 점점 더 많이 나오고 있습니다. 따라서 수술 기법의 발전과 새로운 기술 및 기구의 등장으로 가능한 금기 사항 목록이 크게 줄었습니다. 주관적인 요소가 매우 중요합니다. 외과의는 주어진 임상 상황에서 복강경 담낭절제술을 시행할 수 있는지, 그리고 그 정당성이 어느 정도인지, 또는 다른 수술적 옵션이 더 안전한지에 대한 결정을 직접 내려야 합니다.

복강경 담낭절제술 중 기존 수술로의 전환(전환 수술)이 필요할 수 있습니다. 이러한 수술은 염증성 침윤, 치밀 유착, 내부 누공, 해부학적 구조의 불분명한 위치, 총담관결석절개술 시행 불가능, 수술 중 합병증(복벽 혈관 손상, 담낭 동맥 출혈, 중공 장기 천공, 총간관 및 총담관 손상 등) 발생 시 가장 많이 시행되며, 이러한 합병증은 복강경 수술로 제거할 수 없습니다. 장비의 기술적 오작동으로 인해 기존 수술로의 전환이 필요할 수도 있습니다. 전환 빈도는 0.1~20%(계획 수술 - 최대 10%, 응급 수술 - 최대 20%)입니다.

예후 인자는 복강경 담낭절제술을 전통적인 수술로 전환할 가능성을 예측하는 데 매우 유용한 것으로 보입니다. 가장 신뢰할 수 있는 위험 인자는 급성 파괴성 담낭염, 초음파 검사상 담낭벽의 유의미한 비후, 심한 백혈구 증가, 그리고 알칼리성 인산분해효소 수치 상승입니다. 환자가 나열된 네 가지 위험 기준(인자) 중 어느 하나에도 해당하지 않을 경우 전통적인 수술로 전환할 가능성은 1.5%이지만, 위의 예후적으로 불리한 인자가 모두 존재할 경우 25% 이상으로 증가합니다.

동시에 철저한 수술 전 검진, 수술 적응증의 정확한 결정, 각각의 경우에 대한 가능한 금기 사항에 대한 신중한 고려, 그리고 복강경 수술을 시행하는 외과의의 높은 자격 덕분에 역전 수술의 비율이 상당히 감소합니다.

복강경 담낭절제술에서 마취는 매우 중요한 부분입니다. 기관내 삽관과 근이완제를 사용한 전신 마취가 사용됩니다. 마취과 의사는 수술 과정 전반에 걸쳐 충분한 근육 이완과 적절한 마취 수준이 요구됨을 이해해야 합니다. 신경근 차단 깊이와 마취 수준 감소, 횡격막의 독립적인 움직임, 연동 운동 회복 등은 수술 부위의 시각적 조절을 어렵게 할 뿐만 아니라 복부 장기에 심각한 손상을 초래할 수 있습니다. 기관내 삽관 후에는 반드시 위 내 탐침을 삽입해야 합니다.

복강경 담낭절제술의 주요 단계 수행의 조직 및 기술

복강경 담낭절제술에 사용되는 기본 기구 목록은 다음과 같습니다.

• 컬러 모니터;
• 광속 강도를 자동 및 수동으로 조절하는 광원
• 자동 흡입기;
• 전기수술기
• 액체를 흡입하고 주입하는 장치.

다음 도구는 일반적으로 작업을 수행하는 데 사용됩니다.

• 트로카(보통 4개)
• 복강경 클램프("소프트", "하드");
• 가위;
• 전기수술용 후크 및 주걱
• 클립을 부착하기 위한 도포기.

수술팀은 외과의 3명(수술자 1명과 보조자 2명)과 수술간호사 1명으로 구성됩니다. 수술간호사는 광원, 전기 장치, 흡입기, 세척 시스템을 제어하는 것이 바람직합니다.

수술의 주요 단계는 테이블 머리 부분을 20~25° 올리고 왼쪽으로 15~20인치 기울인 상태에서 수행됩니다. 환자가 다리를 모으고 등을 대고 누운 경우, 수술자와 카메라는 환자의 왼쪽에 위치합니다. 환자가 다리를 벌리고 등을 대고 누운 경우, 수술자는 회음부에 위치합니다.

대부분의 수술자는 복강으로 트로카를 삽입할 때 네 가지 주요 지점을 사용합니다.

1. 배꼽 바로 위나 아래의 "배꼽"
2. "상복부" 중앙선을 따라 검상돌기 아래 2~3cm
3. 늑골 아치 아래 3-5cm 전방 겨드랑이 선을 따라;
4. 쇄골 중앙선을 따라 오른쪽 늑골 아치 아래 2~4cm.

복강경 담낭절제술의 주요 단계:

• 기복막의 생성
• 최초의 트로카의 도입 및 조작;
• 낭포동맥과 낭포관의 분리
• 담관 및 동맥의 클리핑 및 절단
• 담낭과 간을 분리하는 것
• 복강에서 담낭을 제거합니다.
• 혈액 및 담즙 정체 조절, 복강 배액.

비디오 복강경 수술은 복부 장기의 검사 및 기구 촉진을 가능하게 하며, 담낭절제술을 충분히 안전한 수준에서 시행할 수 있도록 합니다. 필요한 경우, 고도의 자격과 장비를 갖춘 외과 병원에서는 비간담관에 대한 수술 중 검사 및 위생 관리 프로그램을 시행할 수 있습니다.

• 총담관의 십이지장상부 단면의 외경을 검사하고 측정합니다.
• IOC를 수행하다
• IOUS를 실시하다;
• 수술 중 간외 담관 교정술과 담관을 통한 섬유담관경술을 시행하고 결석을 제거합니다.
• 총담관절개술, 특수 담관 풍선 카테터와 바구니를 이용한 총담관 및 간관 검사, 섬유담관경술, 결석 제거를 시행합니다.
• 역행성 경관 괄약근 절개술과 유두 풍선 확장술을 시행합니다.

비디오 복강경 기술을 사용하면 일차 담관 봉합, 외부 배액술 또는 총담관십이지장 문합술을 통해 총담관절개술을 완료할 수 있습니다. 총담관(CBD)에 대한 복강경 수술은 가능하지만, 시행하기가 쉽지 않으며 일반적으로 시행할 수 있는 수술은 아니라는 점을 강조해야 합니다. 복강경 수술은 전문 부서에서만 시행해야 합니다.

복강경 담낭절제술은 간외 담관 수술 분야에서 확고한 입지를 굳건히 다졌으며, 일부 수술팀에서는 수천 건 이상의 수술을 시행했습니다. 최근 거의 모든 국제 및 러시아 외과 포럼에서 복강경 담낭절제술의 합병증이 주요 의제 중 하나로 다뤄졌다는 점은 시사하는 바가 큽니다.

복강경 담낭절제술 합병증의 주요 원인

긴장성 기복증에 대한 신체의 반응:

• 혈전성 합병증 - 하지와 골반의 정맥혈전증은 폐색전증 발생 위험을 동반합니다. 모든 수술적 개입은 과응고를 유발하지만, 복강경 담낭절제술의 경우 복강 내 압력 증가, 환자의 머리가 올라가는 자세, 그리고 경우에 따라 긴 수술 시간은 추가적인 병리학적 의미를 갖습니다.
• 기복증에서의 폐 운동 제한
• 수술 후 횡격막이 과도하게 늘어남으로 인해 횡격막 운동 기능이 반사적으로 억제됨
• 흡수된 이산화탄소의 부정적 영향
• 하지와 골반의 정맥에 혈액이 축적되어 심장으로 돌아가는 정맥 환류가 감소하여 심장산출량이 감소합니다.
• 기복증으로 인한 복부 장기의 압박으로 인한 미세순환 장애
• 문맥 혈류 장애.

표준 LCE 중 60분 이내에 카복시복강경을 사용할 때 복강 내 압력 증가에 따른 신체의 병리학적 반응은 미미하게 나타나거나 마취과 의사에 의해 쉽게 교정됩니다. 그러나 장기 수술 시 그 심각성과 위험성이 크게 증가합니다. 따라서 2시간 이상 소요되는 복강경 담낭절제술은 최소 침습적 시술로 간주되어서는 안 됩니다.

기복술을 시행해야 하는 필요성으로 인해 발생하는 합병증은 두 가지 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 복막외 가스 주입과 관련된
• 다양한 해부학적 구조의 기계적 손상과 관련이 있습니다.

피하 조직, 복막전, 대망 조직으로 가스를 주입하는 것은 심각한 위험을 초래하지 않습니다. 하지만 혈관이 우발적으로 천공되어 가스가 정맥계로 유입될 경우, 심각한 가스 색전증이 발생할 수 있습니다.

기계적 손상 중 가장 위험한 것은 큰 혈관과 중공 장기 손상입니다. 복강경 담낭절제술 중 이러한 손상의 빈도는 0.14%에서 2.0%입니다. 복강경 검사 중 전복벽 혈관 손상 및 혈종 형성 또는 복강 내 출혈이 진단되며 환자의 생명에 위협이 되지는 않습니다. 하지만 대동맥, 대정맥, 장골 혈관 손상은 훨씬 더 위험하며, 적극적인 행동이 지연되면 사망에 이를 수 있습니다.

이러한 합병증은 대부분 첫 번째 트로카 삽입 시 발생하며, 베레스 바늘 삽입 시에는 드물게 발생합니다. 저희 병원에서는 첫 번째 트로카 삽입 시 대동맥 손상이 젊은 환자에게 발생하여 복강경 검사와 부인과적 수술이 필요할 수 있다고 판단했습니다. 첫 번째 트로카 삽입 직후, 복강 내 대량 출혈이 감지되었고, 마취과 의사는 혈압이 심각하게 감소했다고 기록했습니다. 인근 수술실에서는 이러한 선의 저자 중 한 명이 다른 숙련된 외과의와 함께 추가 수술을 준비하고 있었습니다. 덕분에 거의 즉시 광역 정중 개복술을 시행하여 대동맥의 벽측 손상을 확인하고 봉합할 수 있었습니다. 환자는 회복되었습니다.

전문가들은 기복술을 시행하기 위한 몇 가지 규칙을 개발했습니다.

• 대동맥 촉진 검사를 통해 대동맥과 장골 동맥의 위치를 확인할 수 있습니다.
• 배꼽 위나 아래의 복벽을 절개할 때 메스의 수평 위치.
• 베레쉬 바늘 스프링 테스트;
• 진공 테스트;
• 흡인 검사.

복강경 삽입 후, 수술의 주요 단계에 앞서 복강을 검사해야 합니다. 특히 이전에 복강경 수술을 받은 환자에게 복강경 수술을 시행할 때, 전복벽의 유착 과정을 초음파로 확인하는 것이 매우 중요합니다. 가장 효과적인 예방법은 "개복" 개복술입니다.

복강경 담낭절제술은 가장 흔한 비디오 복강경 수술로, 문헌에 따르면 평균 합병증 발생률은 1~5%이며, 소위 "주요" 합병증은 0.7~2%에 달합니다. 일부 저자들의 연구에 따르면 고령층에서 합병증 발생률은 23%에 달합니다. 복강경 담낭절제술의 합병증은 여러 분류와 발생 원인이 있습니다. 저희의 관점에서 볼 때, 합병증 발생의 가장 흔한 원인은 외과의가 시술 능력을 과대평가하고 복강경으로 수술을 완료하려는 욕구 때문입니다. 복강경 담낭절제술 중 출혈은 담낭 동맥이나 담낭의 간기 손상과 함께 발생합니다. 낭성 동맥 출혈은 대량 출혈 위험 외에도, 노출이 부족하고 시야가 제한된 상황에서 출혈을 멈추려고 할 때 담관에 추가적인 손상을 입힐 수 있어 위험합니다. 경험이 풍부한 외과의는 대부분의 경우 개복술 없이 낭성 동맥 출혈을 치료할 수 있습니다. 초보 외과의나 지혈 시도에 실패한 외과의는 주저 없이 광범위 개복술을 시행하도록 권고해야 합니다.

담낭절제술 단계에서 중공장기 손상의 가장 흔한 원인은 심각한 유착 과정과 수술 부위에 기구를 삽입할 때 발생하는 응고 및 시각 조절 규칙 위반입니다. 가장 큰 위험은 소위 "간과된" 손상입니다. 중공장기 손상을 적시에 발견하는 경우, 내시경적 봉합술로 결손 부위를 봉합하는 것은 큰 어려움이 없습니다.

복강경 담낭절제술의 가장 심각한 합병증은 간외 담관 손상입니다. 안타깝게도 LCE(복강경 담낭절제술) 중 간외 담관 손상 빈도가 기존 수술보다 3~10배 높다는 주장이 널리 받아들여지고 있습니다. 그러나 일부 저자들은 LCE와 기존 수술 중 간외 담관 손상 빈도가 동일하다고 생각합니다. 이 중요한 문제의 진정한 실태는 추가적인 전향적 다기관(임상간) 연구를 통해 규명될 수 있을 것으로 보입니다.

수술 횟수와 담관 손상 빈도 사이에는 상당히 명확한 상관관계가 확인되었습니다. 이는 LCE 수술에 대한 외과의 교육에 대한 충분한 통제가 이루어지지 않고, 안타깝게도 "외래" 담관을 통과할 때 "자신의" 실수에서 교훈을 얻는 근절할 수 없는 관행이 만연함을 시사합니다.

분리된 구조물을 수동으로 수정할 수 없는 점, 담관과 혈관의 형태에 해부학적 차이가 있는 점, 빠른 수술 속도에 대한 욕구, 완전히 식별하기 전에 관형 구조물이 교차하는 점 - 이는 심각한 합병증의 원인 목록의 전부는 아닙니다.

수술 중 합병증이 발생하는 이유는 크게 세 가지로 나눌 수 있습니다.

1. "위험한 해부학" - 간외담관 구조의 다양한 해부학적 변형.
2. "위험한 병리학적 변화" - 급성 담낭염, 경화성 담낭염, 미리지 증후군, 간경변, 간십이지장 인대 및 십이지장의 염증성 질환
3. "위험한 수술" - 부적절한 견인으로 인한 노출 부족, 출혈을 "맹목적으로" 멈추는 것 등.

복강경 수술의 가장 중요한 과제는 수술 중 담관 손상을 예방하는 것인데, 이는 복강경 담낭절제술이 널리 사용되기 시작했기 때문이다.

개복 복강경 담낭절제술

1901년, 러시아 산부인과 외과의 드미트리 오스카로비치 오트는 질구 뒤쪽에 작은 절개를 하고 긴 갈고리 거울과 헤드 반사경을 조명원으로 사용하여 복부 장기를 검사했습니다. 1907년까지 그는 이미 설명된 기술을 사용하여 골반 장기에 대한 몇 가지 수술을 시행했습니다. MI 프루드코프에 따르면, 복벽을 작게 절개하고 복강 내에 훨씬 더 넓은 구역을 만들어 적절한 검사와 조작이 가능하도록 하는 이 원리가 "개복술의 요소"를 갖춘 미니 개복술의 기초를 형성합니다.

개발된 "미니 어시스턴트" 수술 도구 세트는 링형 견인기, 교체 가능한 후크 거울 세트, 조명 시스템, 그리고 특수 수술 도구를 기반으로 합니다. 사용된 도구(클램프, 가위, 핀셋, 박리기, 상처 깊이에 결찰을 묶는 포크 등)의 디자인은 수술 축의 특성을 고려하여 개발되었으며, 추가적인 굴곡을 가지고 있습니다. 모니터에 광학 정보를 표시하는 특수 채널(개방형 원격 복강경 검사)이 제공됩니다. 특수 메커니즘으로 고정된 거울의 각도를 변경함으로써, 복벽에 3~5cm 길이의 절개를 통해 간하 공간에 충분한 검사 및 조작 영역을 확보할 수 있으며, 이는 담낭절제술 및 담관 시술에 충분합니다.

저자들은 이 유형의 수술에 많은 논문을 발표했지만, 우리는 여전히 담낭절제술 기술에 대한 자세한 설명을 제공하는 것이 적절하다고 생각합니다.

MI Prudkov가 "Mini-Assistant" 도구 세트를 사용하여 만든 수술 기법의 이름에 대한 오랜 숙고 끝에 MAC(담낭절제술)이라는 용어가 개발되었습니다.

전방 복벽 절개는 늑골궁에서 수직으로 아래로 3~5cm 길이로 정중선 오른쪽에 두 개의 횡지(transverse finger)를 넣어 시행합니다. 매우 작은 절개는 거울에 의한 과도한 견인을 유발하여 수술 후 상처 합병증 발생률을 증가시키므로 피해야 합니다. 피부, 피하 조직, 직장초(rectus sheath)의 외벽과 내벽을 박리하고, 근육 자체도 접근 축을 따라 같은 길이로 층화합니다. 신중한 지혈이 중요합니다. 복막은 일반적으로 직장초 후벽과 함께 박리합니다. 간원인대 오른쪽으로 복강에 진입하는 것이 중요합니다.

수술의 주요 단계는 후크-미러 시스템과 조명 시스템("개방형" 복강경 수술)을 설치하는 것입니다. 이 수술법에 대한 대부분의 오류와 불만족스러운 언급은 수술의 이 단계에 대한 충분한 주의가 부족하여 발생합니다. 거울이 잘못 설치되면 견인기가 완전히 고정되지 않고, 간하 공간의 적절한 시각 조절 및 조명이 확보되지 않으며, 조작이 어렵고 위험합니다. 외과의는 키트에 포함되지 않은 추가 도구를 사용하기 시작하며, 기껏해야 전통적인 개복술로 전환하는 경우가 많습니다.

먼저, 상처 축에 수직인 방향으로 두 개의 작은 후크를 설치합니다. 시술자를 기준으로 "오른쪽"과 "왼쪽"이라고 부르겠습니다. 이 후크의 주요 기능은 상처를 가로 방향으로 늘리고 고리 모양의 견인기를 고정하는 것입니다. 오른쪽 후크의 각도는 이후 담낭을 상처 안으로 제거하는 데 방해가 되지 않도록 선택해야 합니다. 왼쪽 후크는 일반적으로 직각에 가까운 각도로 설치합니다. 큰 냅킨을 간하 공간에 삽입합니다. 더 긴 세 번째 후크를 고정하지 않은 상태로 상처 아래쪽 모서리에 삽입한 후, 냅킨과 함께 원하는 위치에 설치하고 고정합니다. 이 후크의 움직임은 일반적인 수술 중 보조자의 손 기능과 유사하며, 시술자에게 간하 공간을 열어줍니다.

두꺼운 라브산(lavsan) 결찰사로 만든 긴 "꼬리"가 있는 수술용 드레이프를 후크 사이에 놓습니다. 드레이프는 복강 내 완전히 삽입되고 TCE처럼 거울 사이에 위치합니다. 왼쪽은 간의 좌엽 아래, 왼쪽과 아래쪽은 위와 대망을 후퇴시키기 위해, 오른쪽과 아래쪽은 결장의 간각과 소장의 고리를 고정하기 위해 사용합니다. 대부분의 경우, 세 개의 거울과 그 사이에 드레이프만 두어도 복강의 나머지 부분과 거의 완전히 분리된 적절한 수술 영역을 만들기에 충분합니다. 광 가이드가 있는 거울은 상처 부위의 위쪽 모서리에 위치하며, 동시에 간 후크 역할을 합니다. 간의 우엽이 크게 "돌출"된 경우, 이를 후퇴시키기 위해 추가 거울이 필요합니다.

후크-거울, 냅킨, 광 가이드 시스템을 올바르게 설치한 후, 시술자는 하트만 주머니 뒤로 들어간 우간엽 하부 표면, 즉 담낭, 간십이지장 인대, 그리고 십이지장을 명확하게 볼 수 있습니다. 이로써 개복 복강경 수술은 완료된 것으로 간주할 수 있습니다.

칼로 삼각형(목에서 담낭절제술)의 구성 요소를 분리하는 방식은 기술적인 면에서 TCE와 다르지만, "원격" 수술이 필요하고 복강 내로 손을 삽입할 수 없다는 점만 다릅니다. 이 수술 도구의 특징은 손잡이를 기준으로 작동 부위가 각도를 이루도록 설계되어 외과의의 손이 수술 영역을 가리지 않는다는 것입니다.

이런 조작 기능에는 어느 정도의 적응이 필요하지만, 일반적으로 수술 기술은 LCE보다 일반적인 TCE에 훨씬 더 가까워서 외과의의 훈련 과정이 상당히 간소화됩니다.

개방 복강경 담낭절제술 시행을 위한 기본 규칙:

• 칼로 삼각형의 요소를 분리할 때, 총간관 벽과 CBD가 명확하게 보여야 합니다.
• 분리된 관형 구조는 완전히 식별될 때까지 결찰하거나 절단해서는 안 됩니다.
• 담낭을 염증성 침윤이나 흉터 유착으로부터 분리한 후 30분 이내에 해부학적 관계가 불분명한 경우, 전통적인 담낭절제술로 전환하는 것이 좋습니다.

합병증 및 전환의 원인에 대한 연구를 바탕으로 저자들이 개발한 마지막 규칙은 매우 중요합니다. 특히 낮 시간 동안에는 경험이 풍부한 외과의와 상담하여 수술 지속 여부 또는 전환 필요성을 함께 결정하는 것이 좋습니다.

담낭관을 분리한 후 원위부를 결찰하고, 이때 담낭관을 통해 수술 중 담관조영술을 실시할 수 있는데, 이를 위해 키트에 특수한 카뉼라가 포함되어 있습니다.

다음으로, 담낭관을 교차시키고 그 끝부분을 두 개의 결찰사로 묶습니다. 매듭은 비노그라도프 스틱을 사용하여 묶습니다. 복강 밖에서 매듭을 형성하고 포크를 사용하여 아래로 내리고 조입니다. 이 기법과 도구 자체는 숙련된 외과의에게는 새로운 것이 아닙니다. 전통적인 수술에서 어려운 상황에서 사용되기 때문입니다.

다음 단계는 낭성 동맥을 분리, 절개, 결찰하는 것입니다. 낭성 동맥과 낭성 관의 절단 부위를 치료하기 위해 클리핑을 사용할 수 있습니다.

담낭을 담낭기저부에서 분리하는 단계는 최대한 정밀하게 수행되어야 합니다. 고전적 수술과 마찬가지로, 가장 중요한 조건은 "층까지 도달"하는 것입니다. 담낭관과 담관동맥을 통과한 후, 바닥이나 목에서부터 시작하여 담낭을 담낭기저부에서 서서히 분리합니다. 일반적으로 절개기와 조심스럽게 응고하는 가위를 사용합니다(세트에는 특수 전기 응고기가 포함되어 있습니다). 이 단계의 품질과 안전성은 전기 장치의 특성에 크게 좌우됩니다.

개복 복강경 담낭절제술 중 제거된 담낭을 미니 통로를 통해 제거하는 것은 전혀 어려움이 없습니다. 수술은 실리콘 천공 배액관을 반대쪽 구멍을 통해 담낭 바닥까지 삽입하여 완료됩니다. 복벽 상처는 여러 겹으로 단단히 봉합합니다.

개방 복강경 담낭절제술의 적응증:

• 만성 결석성 담낭염, 무증상 담낭결석증, 담낭용종증, 담낭콜레스테롤증
• 급성 결석성 담낭염
• 담낭결석증, 총담관결석증, 내시경으로 해결되지 않음;
• LHE 중 기술적 어려움이 발생했습니다.

개복술 복강경 담낭절제술의 금기사항:

• 복부 장기의 교정이 필요함
• 확산성 복막염
• 교정할 수 없는 혈액 응고 장애
• 경화증;
• 담낭암. 

통증 완화: 인공 환기를 이용한 다성분 균형 마취.

미니 접근을 통한 개방형 복강경 담낭절제술의 장점:

• 전복벽에 최소한의 외상이 있음
• 담낭, 총간관 및 CBD에 대한 적절한 접근성
• 이전에 복부 수술을 받은 환자에게 개입을 수행할 가능성
• 임신 2, 3기에 수술을 시행할 가능성
• 수술 시 외상이 적고, 기복증이 없음
• 초기 및 후기 상처 합병증의 수가 크게 감소함
• 외부 호흡 기능 장애, 장 마비, 진통제 필요성 감소, 운동 활동의 조기 회복, 작업 능력의 빠른 회복이 없음
• 운영 기술이 전통적 기술에 가깝기 때문에 교육 기간이 짧습니다.
• 장비 비용이 비교적 낮음.

"Mini-Assistant" 기구 세트를 사용하여 시행하는 "개방형" 복강경 수술의 요소를 갖춘 미니 개복술은 거의 모든 임상 형태의 결석성 담낭염에서 담낭절제술을 시행하고, 다음을 포함한 간외 담관의 수술 중 재시술을 시행할 때 높은 수준의 신뢰성과 안전성을 제공합니다.

• OZP의 외경 검사 및 측정;
• 총담관의 십이지장 상부 부분의 투과 조명
• 담관을 통한 IOCG
• 빚;
• 담관을 통한 IOCG.

필요한 경우, 수술 중 총담관 절개술과 결석 제거가 가능합니다.

필요하다면 총담관경검사, 즉 교정된 부지를 이용한 총담관 말단부 검사, 팽창식 커프가 달린 카테터를 이용한 담관 재수술을 시행할 수 있습니다.

총담관결석증과 총담관 말단부 또는 주요 십이지장 유두부의 협착이 결합된 경우, 수술 중에 섬유십이지장경 검사를 시행하고 내시경으로 조절되는 순행성 또는 역행성 유두괄약근 절개술을 시행할 수 있습니다. 기술적으로 총담관십이지장 및 총담관장 문합술을 시행할 수 있습니다.

총담관결석절개술은 1차 담관 봉합, 케르 또는 할스테드에 따른 배액 등을 통해 완료할 수 있습니다. 즉, 미니 접근을 통해 OLCE를 수행하면 대부분의 임상 상황에서 담즙 유출을 적절히 회복할 수 있습니다.

위에 설명한 기술을 사용하여 수술하는 데 있어 축적된 경험을 통해 저자는 담관에 대한 반복적이고 재건적인 수술을 수행할 수 있었습니다.

미니 개복술을 통한 수술의 60% 이상은 복잡한 형태의 담석증(급성 파괴성 폐쇄성 담낭염, 총담관결석증, 기계적 황달, 담즙소화관 누공 및 담즙담관 누공)을 치료하기 위해 수행되었습니다.

총담관의 1차 봉합부터 십이지장상부 총담관십이지장문합술 시행까지 총담관절제술을 완료하기 위한 후속 옵션과 함께 개방 복강경 담낭절제술을 시행한 환자는 수술받은 환자의 17%였습니다.

이전에 담낭절제술(TCE 또는 LCE)을 받은 환자 중 74명에게 담낭경부 잔여 결석 제거, 총담관결석절개술, 총담십이지장문합술을 포함한 재수술을 시행했습니다. 20명의 환자에게는 간담관의 반흔성 협착에 대한 재건 수술을 시행했습니다.

미니액세스를 이용한 LCE와 OLCE의 즉시 및 원격 결과를 비교 평가함으로써, 원격 기간 동안 수술 환자의 외상 수준과 삶의 질 측면에서 두 수술법의 유사성을 논할 수 있습니다. 두 방법은 서로 경쟁하지 않을 뿐만 아니라 상당한 정도로 상호 보완적입니다. 따라서 OLCE는 LCE 중 기술적 어려움이 있는 경우 사용될 수 있으며, 최소 침습 방식으로 수술을 완료할 수 있습니다.

촉진을 제외한 거의 동일한 수술 기술 조건, 개방 복강경 담낭절제술에서 복강 전체를 검사할 수 없다는 점, 유사한 적응증과 금기증 등을 통해 소침습 수술을 위한 담석증 환자의 수술 전 검사를 위한 공통 알고리즘을 추천할 수 있습니다.

NOTES 자연개구경 내시경 수술

이는 유연한 내시경을 복강 내로 삽입하여 수술을 시행하는 완전히 새로운 내시경 수술의 방향입니다. 수술은 자연 개구부를 통해 시행되며, 이후 장기 절개술을 시행합니다. 동물 실험에서는 위, 직장, 후질궁, 방광을 통한 접근 방식을 사용했습니다. 전복벽 천자 횟수를 완전히 없애거나 줄임으로써 수술로 인한 외상을 줄이고 높은 미용적 효과를 얻을 수 있습니다. 자연 개구부를 통한 복강 내 수술에 유연한 내시경을 사용한다는 아이디어는 내시경을 이용한 종양 제거 시 위벽 천공의 안전성을 발견한 일본 외과의들의 경험에서 비롯되었습니다. 이는 전복벽 절개 없이 간, 충수, 담낭, 비장, 나팔관 등 복강 내 장기에 대한 경위 접근이라는 새롭고 독창적인 개념을 낳았습니다. 원칙적으로 복강 접근은 입, 질, 항문 또는 요도와 같은 자연 개구부를 통해 이루어질 수 있습니다. 최근, 칼침으로 위벽을 천공하는 경위 접근술은 췌장 가성낭종 및 농양 배액술을 포함한 비교적 간단한 내시경 시술에 사용되고 있습니다. 2000년 Siffert는 경위 내시경 접근술을 통해 괴사된 비장을 완전히 제거했습니다. Kantsevoy 등은 2006년 소화기 질환 주간(Digestive Diseases Week)에 자연 개구부를 통한 수술적 중재술에 대한 최초의 보고가 있었다고 보고했습니다.

자연 개구부를 통해 관내 수술을 시행하는 유연 내시경술은 "무절개 수술" 등 여러 가지 명칭이 있지만, 일반적으로 통용되는 용어는 NOTES(Rattner and Kalloo 2006)입니다. 이 용어는 자연 개구부를 통해 유연 내시경 장치를 삽입한 후, 장골절개술을 통해 복강 내 접근을 확보하고 수술을 시행하는 것을 의미합니다. 이 수술 기법의 장점은 무엇보다도 복벽에 흉터가 남지 않고 수술 후 진통제 사용이 감소한다는 것입니다. 병적 비만과 종양 폐쇄가 있는 환자에게는 복벽을 통한 접근이 어렵고 상처 합병증 위험이 매우 높기 때문에 이 기법을 사용할 수 있습니다. 소아 수술에서도 사용될 가능성이 있는데, 이는 주로 복벽 손상이 없기 때문입니다.

반면, NOTES는 원격 수술 시 검사 및 조작의 어려움과 관련된 많은 합병증의 위험을 안고 있으며, 이러한 위험은 비디오 복강경 기술에 비해 더욱 심각합니다.

문헌 분석을 통해 남미 국가에서 수술 경험이 상당히 풍부함에도 불구하고, 해당 방법은 아직 개발 단계에 있으며, 수술 수행의 비교적 안전성은 여전히 복강경 담낭절제술 쪽에 있다고 말할 수 있습니다.