담석 질환: 외과적 치료

Cholelithiasis의 무증상 과정뿐만 아니라, 담즙 성 산통 및 드물게 고통스러운 에피소드의 단일 에피소드, 가장 정당화 된 기다리고 - 본 전술. 이러한 경우에 증거가 있다면 경구 쇄석술이 가능합니다.

담낭 결석증에 대한 외과 적 치료의 적응증 :

• 담낭의 크고 작은 종결 존재, 그 부피의 1/3 이상 차지.
• 돌의 크기에 상관없이 담즙 산통의 빈발한 발작이있는 질환의 경과;
• 쓸개없는 담낭;
• 담낭염 및 / 또는 담관염에 의해 복잡하게 된 담석증;
• choledocholithiasis와의 조합;
• 담석 병, Mirizzi 증후군의 발달로 인해 복잡해졌습니다.
• 쓸개, 담낭의 농흉으로 복잡하게하는 담석증;
• 천공, 침투, 누공으로 복잡하게하는 담석증;
• 담즙 성 질환, 담즙 성 췌장염으로 복잡함;
• 담석 성 질환, 일반 개통성에 대한 위반
• 담관.

외과 치료 : 복강경 또는 개방 담낭 절제술 (담관으로 도시) 내시경 괄약근 체외 충격파 쇄석술.

담낭 절제술. 무증상 인 경우 수술의 위험이 증상이나 합병증을 일으킬 위험을 초과하므로 표시되지 않습니다. 그러나 어떤 경우에는 복강경 담낭 절제술의 시행이 임상 적 증상이없는 경우에도 정당하다고 간주됩니다.

담석증의 증상이있는 경우, 특히 빈번한 경우 담낭 절제술이 필요합니다. 복강경 변형은 가능한 최대 환자 수 (통증 증후군 감소, 입원 기간 단축, 외상 후유증, 수술 후 기간 단축, 미용 결과 개선)에서 선호되어야합니다.

급성 담낭염을 동반 한 담낭 절제술의시기에 대한 논란은 오늘날에도 논란의 여지가 남아 있습니다. 전통적으로 급성 염증 완화를위한 항생제 처방에 대한 보존 적 치료 후 6-8 주 후 외과 적 치료를 연기했다. 그러나 초기 (병이 시작된 후 며칠 이내에) 복강경 담낭 절제술은 합병증의 빈도와 동반되지만 치료 기간을 상당히 단축시킬 수 있다는 증거가 있습니다.

수술 결과로 담석과 그 형성에 기여하는 요인이 제거됩니다. 미국에서는 연간 500,000 건의 담낭 절제술이 수백만 달러 규모의 사업과 동일합니다.

대다수의 환자들은 80 년대 후반에 도입 된 내시경 적 담낭 절제술을 시행하며 이는 "개방"수술을 대체합니다. 전통적인 담낭 절제술은 내시경 수술이 불가능한 경우에 사용되므로 외과의 사는 전통적인 담낭 절제술을 사용해야합니다.

기존의 담낭 절제술을 시행 한 결과, 65 세 미만의 환자에서 사망률은 0.03 % 였고, 65 세 이상에서는 0.5 %였다. 전통적인 담낭 절제술은 담석증 치료에 효과적이고 신뢰할 수있는 방법입니다. 담낭과 담즙 성 복막염의 천공과 관련하여 종종 시행되는 일반 담관의 개정 (75 세 이상), 응급 수술은 중재의 위험을 증가시킵니다. 위험을 줄이기 위해, 특히 노인 환자에서 담석증의 임상 양상에 대해 조기 계획 수술의 전술이 제안되었다.

담낭 절제술의 성공에는 경험이 풍부한 조수, 편리한 접근, 좋은 조명 및 수술 중 담관 조영술의 기회가 필요합니다. 후자는 총 담관 (choledocholithiasis)에있는 돌의 임상 적, 방사선 학적 및 해부학 적 징후로만 수행됩니다. 총 담관을 열었 으면 총 담관 검사를 시행하는 것이 좋습니다. 그러면 석회석을 남길 확률이 줄어 듭니다.

담석증에서 담낭에 대한 다양한 중재의 비교 특성.

방법	설명	이점	단점
담낭 절제술	쓸개 및 돌 제거	그것은 질병의 완전한 완치로 이끄며, 재발을 방지하여 담낭암을 일으킬 수 있습니다. 이 방법은 급성 담낭염 치료에 최적입니다
내시경 유두근 절개술	입을 통해 도입 된 내시경을 통해 담즙 통로로의 접근; 특수 도구의 도움을 받아 괄약근 근종을 시행하고 총 담관에서 돌을 추출합니다	Choledocholithiasis를위한 진단 기준; 병원 체류 기간 단축; 짧은 회복 기간 : 급성 담관염에도 사용할 수 있습니다.
충격파 쇄석술	고 에너지 파동을 국부적으로 합하면 돌을 분쇄하게됩니다.	비 침습적 치료	합병증 : 담즙 성 복통, 급성 담낭염, 췌장염, 기계 황달의 발달로 인한 콜레 콜린 분해, 미세 및 거대 세포 증. 간 혈종, 담낭

복강경 수술에는 절대 금기 사항이 없습니다. 상대적 금기 사항은 48 시간 이상, 복막염, 급성 담관염, 폐쇄성 황달, 내부 및 외부 담도 누공, 간경변, 응고, 불용성 급성 췌장염, 임신, 병적 비만, 무거운 폐 심장 마비의 질병 기간 급성 담낭염을 포함하십시오.

복강경 담낭 절제술

전신 마취 상태에서 복강 내로 이산화탄소 주입 후 복강경과기구 적 혈행 제가 주입됩니다.

방광 덕트와 쓸개 혈관을 조심스럽게 격리하고 깎습니다. 지혈을 위해, 전기 응고 또는 레이저가 사용됩니다. 쓸개는 침대에서 격리되어 완전히 제거됩니다. 큰 결절이있을 때, 전 복벽을 통해 약물을 추출하기가 어려워지면 담낭 내부에 묻혀있게됩니다.

효과

복강경 담낭 절제술은 95 %의 환자에게 효과적입니다. 다른 경우, 작업은 전통적인 방법으로 종료됩니다. 이 방법은 급성 담낭염 (34 %), 특히 담낭 농흉 (83 %)에 의해 복잡해진 경우에 더 자주 사용됩니다. 그런 환자에서는 먼저 복강경 검사를 시행하고 필요한 경우 개복술로 직접 이동하는 것이 좋습니다. 급성 담낭염에서 내시경 검사자의 높은 자격이 필요합니다.

성과

Laparoscopic과 "mini"-cholecystectomy를 비교 한 대부분의 연구에서는 복강경 담낭 절제술 후 입원, 회복 기간 및 정상적인 활동 회복 시점이 현저히 감소한 것으로 나타났습니다. 복강경 담낭 절제술의 처음 두 매개 변수는 전통적인 수술에서 각각 2 ~ 3 일과 2 주였습니다. 7-14 일에서 최대 2 개월입니다. 그러나 다른 연구에서 복강경 및 "소형"- 담낭 절제술에 대한 지표는 거의 동일했습니다. 복강경 기술의 비용은 더 높지만 위에 나열된 장점 덕분에 선택 방법이됩니다. 두 가지 방법을 모두 적용한 임상 결과는 같습니다.

합병증

합병증은 복강경 담낭 절제술의 경우 1.6-8 %에서 관찰되며 창상 감염, 담관의 손상 (0.1-0.9 %, 평균 0.5 %) 및 돌의 포기가 포함됩니다. 이 합병증은 숙련 된 외과의 사에서 발생할 수 있지만 의사의 기술로 담즙 덕트 손상의 빈도가 감소합니다. 복강경 담낭 절제술로 인한 사망률은 0.1 % 미만으로 전통적 방법과는 다릅니다.

쇼크 웨이브 쇄석술은 매우 협소하게 사용됩니다. 왜냐하면 폭이 좁은 징후, 많은 금기 사항 및 합병증이 있기 때문입니다.

담석은 비뇨기과에서 사용되는 것과 유사한 전자 유압식, 전자기 식 또는 압전 식 체외 충격파 발생기에 의해 단편화 될 수 있습니다. 다른면에서는 충격파가 한 지점에 집중됩니다. 최대 에너지가 돌 위에 있도록 환자와 장치의 최적 위치는 초음파의 도움을 받아 선택됩니다. 파도는 최소한의 에너지 손실로 부드러운 조직을 통과하지만 돌은 밀도 때문에 돌을 흡수하여 부서진다. 쇄석 술자의 디자인이 개선되어 성공적인 수술을 위해서는 전신 마취가 필요하지 않습니다. 작은 조각은 낭성 및 일반적인 담즙 덕트를 통해 장으로 전달할 수 있으며, 나머지는 경구 담즙산에 의해 용해 될 수 있습니다. 충격파는 결국 담낭 벽의 출혈과 부종을 일으키며, 결국 역 발달을 겪습니다.

결과

현재, 담즙 성 충격파 쇄석술에 대한 많은 관찰이 축적되어 있으며, 그 결과는 쇄석기 모델, 진료소 및 연구 조직에 따라 달라진다. 보고에 따르면, 환자의 20-25 %가 (cholecystography)에 따라 특징적인 증상없이 동반 질환 쓸개를 작동하는 30mm의 세 개 이상의 뢴트겐 담낭 돌 전체 직경의 존재를 포함하는 선택 기준을 만났다. 쇄석자는 초음파 스캐너로 돌에 안내됩니다. 충격파의 경로에서 폐 조직과 뼈 구조가 없어야합니다.

대부분의 경우 충격파는 암석을 성공적으로 파괴하지만 특정 장치, 특히 압전기를 사용하면 몇 회의 세션이 필요할 수 있습니다. 그러나 압전 장치를 사용하는 쇄석술은 환자가 쉽게 용인 할 수 있으며 외래 환자 환경에서 사용할 수 있습니다. 담즙산 (넉 아웃시 10-12 mg / kg 용량의 ursodeoxycholic acid)을 추가로 경구 섭취하면 6 개월에서 치료 효과가 9에서 21 %로 증가합니다. 다른 연구에서, 우르코 데 옥시 콜산 또는 2 종의 산의 조합을 사용한 보조 요법은 절차의 수 주 전에 시작하여 모든 단편의 배출 후 3 개월 후에 종료되었다.

수술 후 6 개월과 12 개월에 돌의 파괴와 완전한 대피가 각각 40-60 %와 70-90 %에서 이루어졌습니다. 이 수치는 지름 20 mm 이하의 단일 석재, 쇄석 치료 및 추가 약물 요법에 대한 높은 수치입니다. 식도 후 정상적인 담낭 수축 (분출 율 60 % 이상)은 더 나은 치료 결과를 동반합니다. 담낭 절제술과 마찬가지로 담즙 성 쇼크 웨이브 쇄석술은 소화 불량 (방귀, 메스꺼움)을 제거하지 않습니다. 사례의 30 %에서 담즙산 요법이 끝난 후 5 년 이내에 다시 돌이 나타나고 70 %에서 재발이 임상 적으로 나타납니다. 담석증의 재발은 담낭의 불완전한 배출과 담즙산 담즙의 과도하게 높은 비율의 데 옥시 콜산 (deoxycholic acid)과 관련이있다.

일부 클리닉에서 방사선 사진의 석회화는 쇄석술에 대한 금기 사항으로 간주되지 않지만이 경우 프로 시저의 효율성은 낮습니다.

합병증

담즙 충격파 쇄석술의 합병증 담도 돌 조각의 폐색과 관련된 간 산통 (30-60 %), 피부에 점상 혈뇨, 췌장염 (2 %)을 포함한다.

체외 충격파 쇄석술은 다음과 같은 경우에 사용됩니다 :

• 담낭 안에 총 직경이 30 mm 미만인 돌이 3 개 이상 존재하지 않습니다.
• 구강 내 담낭 절제술 (콜레스테롤 결석의 특징적인 징후) 중에 "집중력"의 존재가 나타납니다.
• 경구 담낭 절제술에 따라 담즙 방광 기능.
• 신티그라피에 따라 담낭을 50 % 줄입니다.

우르코 데 옥시 콜산을 추가로 치료하지 않으면 석회 형성의 재발 빈도가 50 %에 이른다는 사실을 고려해야합니다. 또한,이 방법은 장래에 담즙산 암이 발생할 가능성을 예방하지 못합니다.

경피적 담낭 절제술

이 방법은 경피적 신 쇄석술과 유사하게 개발되었습니다. 조작 직전에 구강 내 담낭 절제술을 시행합니다. 전신 마취 및 투시 초음파 transperitoneal 삽관 담낭 하에서 팽창 행정은 방광경을 도입 한 후, 하드 동작 돌 접촉 또는 전자 유압식 쇄석술 레이저 필요로 그들을 파괴하여 제거 하였다. 이 방법을 사용하면 초음파 모니터링하에 카테터 삽입 후 기능 장애가있는 담낭에서 돌을 제거 할 수 있습니다. 담낭에있는 돌을 제거한 후, 팽창 된 캔을 담은 카테터를 남겨 둡니다. 담즙이 복강으로 새어 나오는 위험을 최소화하도록 배수 장치를 제공합니다. 10 일 후 카테터를 제거합니다.

결과

113 명의 환자 중 90 %에서이 방법이 효과적이었다. 합병증은 13 %에서 발생했으며, 치명적인 결과는 없었다. 평균 추적 관찰 기간이 26 개월 인 환자의 31 %에서 돌이 재발했다.

내시경 유두근 절제술은 주로 콜레 도석 결석증에 나타난다.

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