담석 질환 - 수술적 치료

무증상 담석증, 담석 산통이 한 번 발생하거나 드물게 통증이 나타나는 경우에는 경과 관찰이 가장 타당합니다. 필요한 경우 경구 쇄석술을 시행할 수 있습니다.

담낭결석증의 수술적 치료 적응증:

• 담낭에 크고 작은 돌이 존재하며, 담낭 부피의 1/3 이상을 차지합니다.
• 결석의 크기에 관계없이 담관통이 자주 발생하는 질병의 경과;
• 장애가 있는 담낭
• 담낭염 및/또는 담관염이 합병된 담석증
• 총담관결석증과 함께 나타나는 증상
• 미리지 증후군의 발병으로 인해 더욱 복잡해진 담석증
• 담낭의 부종, 농흉이 합병된 담석증
• 천공, 침투, 누공으로 인해 복잡해진 담석증
• 담관 췌장염으로 인해 악화된 담석증
• 총담낭 폐쇄를 동반한 담석증
• 담관.

수술적 치료 방법: 복강경 또는 개방 담낭절제술, 내시경 유두괄약근절개술(총담관결석증에 사용), 체외충격파쇄석술.

담낭절제술. 무증상 담석 보균자에게는 수술 위험이 증상이나 합병증 발생 위험을 초과하기 때문에 적합하지 않습니다. 그러나 경우에 따라 임상적 증상이 없더라도 복강경 담낭절제술이 타당하다고 간주됩니다.

담석 질환 증상이 특히 빈번하게 나타나는 경우, 담낭절제술이 권고됩니다. 가능한 한 많은 환자에서 복강경 수술을 우선적으로 고려해야 합니다(통증 증후군 완화, 입원 기간 단축, 외상 감소, 수술 후 기간 단축, 미용적 결과 향상).

급성 담낭염에서 담낭절제술의 시기는 오늘날까지도 논란의 여지가 있습니다. 급성 염증을 완화하기 위해 항생제를 의무적으로 투여하는 보존적 치료 후 6~8주 정도 지연된 수술적 치료가 전통적인 치료법으로 여겨집니다. 그러나 조기(질병 발병 후 며칠 이내) 복강경 담낭절제술은 합병증 발생 빈도는 동일하지만 치료 기간을 크게 단축할 수 있다는 연구 결과가 있습니다.

이 수술은 담석과 그 형성에 기여하는 요인들을 제거합니다. 미국에서는 매년 약 50만 건의 담낭절제술이 시행되는데, 이는 수백만 달러 규모의 사업에 해당합니다.

대부분의 환자는 1980년대 후반에 도입되어 "개복" 수술을 대체한 내시경 담낭절제술을 받습니다. 내시경 수술이 불가능한 경우 전통적인 담낭절제술을 시행하므로, 외과의는 전통적인 담낭절제술 기술을 보유해야 합니다.

계획된 전통적 담낭절제술에서 65세 미만 환자의 사망률은 0.03%, 65세 이상 환자의 사망률은 0.5%입니다. 전통적 담낭절제술은 담석증 치료에 있어 신뢰성 있고 효과적인 방법입니다. 총담관 재치환술, 고령(75세 이상), 담낭 천공 및 담관 복막염으로 자주 시행되는 응급 수술은 중재술의 위험을 증가시킵니다. 이러한 위험을 줄이기 위해, 특히 고령 환자의 경우 담석증의 임상적 증상에 대해 조기에 계획된 수술을 시행하는 전략이 제안됩니다.

성공적인 담낭절제술을 위해서는 숙련된 보조자, 편리한 접근성, 양호한 조명, 그리고 수술 중 담관조영술을 시행할 수 있는 능력이 필요합니다. 담관조영술은 총담관에 결석(총담관결석증)의 임상적, 방사선적, 해부학적 징후가 있는 경우에만 시행합니다. 총담관을 절개한 후에는 결석 잔류 가능성을 줄이기 위해 총담관경 검사를 시행하는 것이 좋습니다.

담석증에 대한 담낭에 대한 다양한 개입의 비교 특성.

방법	설명	장점	결점
담낭절제술	담낭 및 결석 제거	질병을 완치하고 재발을 예방하며 담낭암 발생 가능성을 줄입니다. 이 방법은 급성 담낭염 치료에 최적입니다.
내시경 유두괄약근 절개술	입을 통해 삽입된 내시경을 통해 담관에 접근합니다. 특수 도구를 사용하여 괄약근 절개술을 시행하고 총담관에서 돌을 제거합니다.	담관결석증에 대한 진단 기준; 입원 기간 단축; 회복 기간 단축; 급성 담관염에도 사용 가능
충격파 파쇄술	고에너지파를 국부적으로 적용하면 돌이 부서집니다.	비침습적 치료 방법	합병증: 담관통, 급성 담낭염, 췌장염, 기계적 황달이 발생하는 총담관결석증, 미세혈뇨 및 거대혈뇨. 간, 담낭의 혈종

복강경 시술에는 사실상 절대 금기 사항이 없습니다. 상대 금기 사항으로는 48시간 이상 지속되는 급성 담낭염, 복막염, 급성 담관염, 폐쇄성 황달, 내외부 담관 누공, 간경변, 응고 장애, 미해결 급성 췌장염, 임신, 병적 비만, 중증 폐심부전 등이 있습니다.

복강경 담낭절제술

전신마취 하에 복강 내로 이산화탄소를 주입한 후 복강경과 기구용 트로카를 삽입합니다.

담낭관과 담낭 혈관을 조심스럽게 분리하고 클립으로 고정합니다. 지혈을 위해 전기응고술이나 레이저를 사용합니다. 담낭을 담낭 바닥에서 분리하여 완전히 제거합니다. 전복벽을 통해 담낭을 제거하기 어려운 큰 결석이 있는 경우, 담낭 내부에서 압착합니다.

능률

복강경 담낭절제술은 환자의 95%에서 효과적입니다. 다른 경우에는 전통적인 방법으로 수술을 진행합니다. 이 방법은 급성 담낭염(34%), 특히 담낭 농흉(83%)이 합병된 경우 가장 많이 사용됩니다. 이러한 환자의 경우, 먼저 복강경 검사를 시행한 후, 필요한 경우 즉시 개복술을 시행하는 것이 좋습니다. 급성 담낭염의 경우, 고도로 숙련된 내시경 전문의가 필요합니다.

결과

복강경 담낭절제술과 "미니" 담낭절제술을 비교한 대부분의 연구에서 복강경 담낭절제술 후 입원 기간, 회복 시간, 그리고 정상 활동으로 복귀하는 시간이 유의미하게 단축되는 것으로 나타났습니다. 복강경 담낭절제술의 첫 두 지표는 각각 2~3일과 2주였고, 기존 수술의 경우 각각 7~14일과 최대 2개월이었습니다. 그러나 다른 연구에서는 복강경 담낭절제술과 "미니" 담낭절제술의 지표가 거의 동일했습니다. 복강경 수술의 비용은 더 높지만, 나열된 장점들 덕분에 선호되는 수술법으로 자리 잡고 있습니다. 두 수술법의 임상 결과는 동일합니다.

합병증

복강경 담낭절제술의 합병증은 1.6~8%에서 발생하며, 여기에는 창상 감염, 담관 손상(0.1~0.9%, 평균 0.5%), 그리고 담석 잔류가 포함됩니다. 담관 손상 발생률은 외과의의 기술이 향상됨에 따라 감소하지만, 숙련된 외과의에게도 발생할 수 있습니다. 복강경 담낭절제술의 사망률은 0.1% 미만으로, 기존 수술법과 비교하여 우수한 수준입니다.

충격파 파쇄술은 적응증 범위가 매우 좁고 금기 사항과 합병증도 많아 매우 제한적으로 사용됩니다.

담석은 비뇨기과에서 사용하는 것과 유사한 전기수압식, 전자기식 또는 압전식 체외충격파 발생기를 사용하여 파쇄할 수 있습니다. 충격파는 다양한 방식으로 한 지점에 집중됩니다. 초음파를 사용하여 최대 에너지가 결석에 가해지도록 환자와 장치의 최적 위치를 선택합니다. 초음파는 최소한의 에너지 손실로 연조직을 통과하지만, 결석은 밀도 때문에 에너지를 흡수하여 파쇄됩니다. 파쇄기 설계의 발전으로 성공적인 시술을 위해 전신 마취가 필요하지 않습니다. 작은 파편은 담낭관과 총담관을 통해 장으로 이동하고, 나머지는 경구 담즙산으로 용해될 수 있습니다. 충격파는 담낭벽의 출혈과 부종을 유발하며, 이는 시간이 지남에 따라 감소합니다.

결과

현재 담관 충격파 쇄석술에 대한 많은 관찰 사례가 있으며, 그 결과는 쇄석기 모델, 병원 및 연구 구성에 따라 다릅니다. 보고에 따르면, 환자의 20~25%만이 선정 기준을 충족했습니다. 선정 기준은 총 직경이 최대 30mm인 방사선 투과성 담석이 3개 이하이고, 담낭 조영술상 담낭 기능이 정상이며, 특징적인 증상이 있고, 동반 질환이 없는 것입니다. 쇄석기는 초음파 스캐너를 사용하여 담석을 조준합니다. 폐 조직과 뼈 구조는 충격파의 경로에 있어서는 안 됩니다.

대부분의 경우 충격파는 결석을 파쇄하는 데 효과적이지만, 압전 장치와 같은 일부 장치는 여러 차례의 시술이 필요할 수 있습니다. 그러나 압전 장치를 이용한 쇄석술은 환자의 내약성이 더 뛰어나 외래에서 시행할 수 있습니다. 담즙산(우르소데옥시콜산을 하루 10-12mg/kg)을 추가로 경구 투여했을 때, 6개월 치료 효과가 9%에서 21%로 증가했습니다. 다른 연구에서는 우르소데옥시콜산 또는 두 산의 병용 요법을 시술 몇 주 전에 보조 요법으로 시작하여 모든 파편이 제거된 후 3개월 후에 종료했습니다.

시술 후 6개월과 12개월에 각각 40~60%와 70~90%의 사례에서 결석의 파괴와 완전한 배출이 달성되었습니다. 이 수치는 직경이 20mm 이하인 단일 결석, 고에너지 쇄석술 및 추가 약물 요법의 경우 더 높았습니다. 식사 후 담낭의 정상적인 수축(구출률 60% 이상)과 함께 더 나은 치료 결과도 나타났습니다. 담낭절제술과 마찬가지로 담관 충격파 쇄석술은 소화불량 장애(복부 팽창, 메스꺼움)를 제거하지 않습니다. 담즙산 치료 종료 후 5년 이내에 30%의 사례에서 결석이 재발했고 70%의 사례에서 재발이 임상적으로 분명했습니다. 담석증의 재발은 담낭의 불완전한 비우기와 담즙산 풀에서 불균형적으로 높은 비율의 데옥시콜산과 관련이 있습니다.

일부 병원에서는 방사선 사진에서 석회화 흔적이 있는 것이 파쇄술의 금기 사항이 아니라고 여기지만, 이런 경우 시술의 효과는 낮습니다.

합병증

담관 충격파 파쇄술의 합병증으로는 간통(30-60%), 피부 점상출혈, 혈뇨, 총담관이 돌 조각으로 인해 막혀 발생하는 췌장염(2%) 등이 있습니다.

체외충격파 파쇄술은 다음과 같은 경우에 사용됩니다.

• 담낭에 총 직경이 30mm 미만인 돌이 3개 이하인 경우입니다.
• 경구 담낭조영술 중 "떠오르는" 돌이 있는 경우(콜레스테롤 결석의 특징적인 징후).
• 경구 담낭조영술을 통해 담낭의 기능이 입증되었습니다.
• 신티그래피에 따르면 담낭이 50% 수축되었습니다.

우르소데옥시콜산을 추가로 치료하지 않을 경우 결석 형성 재발률이 50%에 달한다는 점을 고려해야 합니다. 또한, 이 방법은 향후 담낭암 발생 가능성을 예방하지 못합니다.

경피적 담낭결석술

이 방법은 경피적 신결석술과 유사하게 개발되었습니다. 시술 직전에 경구 담낭조영술을 시행합니다. 전신 마취 하에 투시 및 초음파 검사를 시행한 후, 담낭에 경복막 카테터를 삽입하고, 담낭관을 확장한 후 경직성 수술용 방광경을 삽입하여 결석을 제거합니다. 필요한 경우 접촉식 전기수압식 또는 레이저 쇄석술을 이용하여 결석을 파괴합니다. 이 방법은 초음파 검사 하에 카테터를 삽입한 후 기능이 저하된 담낭에서 결석을 제거하는 데 효과적입니다. 결석 제거 후, 풍선이 달린 카테터를 담낭에 삽입하여 팽창시킵니다. 이를 통해 복강 내 담즙 누출 위험을 최소화하면서 배액이 가능합니다. 카테터는 10일 후 제거합니다.

결과

이 방법은 113명의 환자 중 90%에서 효과적이었습니다. 합병증은 13%에서 발생했으며, 사망 사례는 없었습니다. 평균 관찰 기간 26개월 동안 환자의 31%에서 결석이 재발했습니다.

내시경적 유두괄약근절개술은 주로 총담관결석증에 사용됩니다.

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