당뇨발의 원인과 발병 기전

당뇨병성 발의 분류

당뇨병성 발 증후군의 병인병리학적 분류에 따르면 다음과 같은 유형이 구별됩니다.

• 신경병증성(70%의 경우)
  • 골관절염 없이,
  • 당뇨병성 골관절염(샤르코 관절)
• 허혈성(10%의 사례)
• 신경허혈성(혼합형)(20%의 사례).

이러한 분류는 병변의 병인 발생 과정을 반영하고 특정 환자 범주를 관리하는 전략을 결정하지만, 병변의 심각도는 고려하지 않습니다.

당뇨병성 발 증후군의 통합 분류(투하스 대학 그룹이 제안)는 궤양성 병변의 깊이, 감염성 병변의 존재 및 주요 혈류 상태를 고려합니다.

• 0단계: 피부의 무결성에는 손상이 없으나 당뇨병성 발 증후군이 발생할 위험이 높은 징후가 있습니다(각질화 부위, 갈라짐, 발의 건조 피부, 심각한 변형, 감각 감소, 발의 맥박 감소/없음).
• 1단계:
  • A - 감염 징후가 없고 정상적인 혈류가 흐르는 표재성 궤양
  • B - 혈류 감소 징후가 있는 표재성 궤양
• 2단계:
  • A - 허혈 징후가 없는 연부조직이 침범된 궤양
  • B - 사지 허혈 징후가 있는 연조직 관련 궤양성 결손
• 3단계:
  • A - 힘줄과 뼈 조직을 침범한 궤양으로 심각한 감염 징후가 있음
  • B - 힘줄과 뼈 조직이 영향을 받은 궤양으로, 심한 감염과 허혈의 징후가 있음
• 4단계: 발 일부의 괴저, 대개 주혈류 감소나 동맥 혈전증과 함께 나타납니다.
• 5단계: 발 전체의 괴저.

Fontaine-Pokrovsky가 분류한 하지 동맥 만성 폐쇄성 질환(COA)에 따르면 다음과 같은 단계가 구분됩니다.

• 1기 - 비침습적 진단 방법(통증 없음)을 통해 발견된 임상적으로 중요한 골증의 단계입니다.
• 2단계 - 간헐적인 절름발이 단계.
  • A - 통증 없이 걷는 거리가 200m 이상인 경우
  • B - 통증 없는 보행 거리가 200m 미만입니다.
• 3단계 - 휴식 중에도 통증이 나타나는 단계
• 4단계 - 심각한 허혈 단계: 휴식 시 만성 통증과 영양 장애(궤양, 괴저)가 나타납니다.

HOZANK의 이러한 분류는 원위부 다발신경병증을 동반한 당뇨병 환자에게는 적용되지 않는다는 것이 명백합니다. 심각한 신경병증이 있는 경우, 심각한 혈류 감소 단계에서 보행 시 통증은 물론 휴식 시 통증까지 나타나지 않을 수 있습니다. 반면, 발의 궤양성 결손은 심각한 혈류 감소 때문이 아니라, 외상으로 인한 손상이 감각 저하로 인해 인지되지 않아 발에 나타날 수 있습니다.

이와 관련하여, 주혈류 상태(도플러그래피)에 대한 객관적인 검사를 통해 추가 정보를 얻을 수 있습니다. 당뇨병 환자에서 다음 지표 중 하나가 나타나면 중증 허혈 진단이 정당화됩니다.

• 발목-상완 지수(ABI) < 30 mmHg
• 수축기 혈압:
  • 다리 동맥 < 50 mm Hg
  • 디지털 동맥 < 30 mmHg
• 경피적 산소 측정법에 의한 발 산소 분압 < 20 mmHg.

당뇨병성 발 증후군의 원인 및 병인

당뇨병성 발 증후군이 발생하는 주요 원인은 다음과 같습니다.

• 말초신경병증
• 하지 허혈
• "사소한" 발 부상
• 발 변형
• 전염병.

당뇨병성 발 증후군 발병 위험 요인:

• 임상적 증상 단계의 당뇨병성 다발신경병증
• 모든 원인의 말초 동맥 질환(당뇨병성 미세혈관병증 포함)
• 모든 기원의 발 변형
• 시력이 현저히 감소하고 실명함;
• 당뇨병성 신병증
• 노인 환자의 외로운 생활
• 알코올 남용;
• 흡연.

당뇨병성 발 증후군에서 절단 위험이 높은 것을 결정하는 요인:

• 심각한 감염
• 궤양성 괴사 과정의 깊이
• 주요 혈액 순환이 심각하게 감소했습니다.

당뇨병성 말초 다발신경병증은 통증 민감도 소실과 자율신경 분포 장애를 초래합니다. 통증 민감도의 현저한 감소는 궤양성 결손이나 당뇨병성 괴저 발생 위험을 높이며, 당뇨병 환자의 약 25%에서 발생합니다. 당뇨병성 발 증후군 환자의 20%에서 다발신경병증과 함께 HOSANK가 검출됩니다.

샤르코 당뇨병성 신경골관절병증은 하나 이상의 관절에 비교적 통증이 없는 진행성 파괴성 관절병증으로, 현저한 신경학적 결손을 동반합니다. 당뇨병의 경우, 발, 발목, 그리고 드물게는 무릎 관절의 작은 관절에서 관절병증이 발생하는 것이 특이적입니다.

형태학적으로 당뇨병성 대혈관병증은 전형적인 죽상경화증 과정입니다. 대부분 관상동맥, 뇌동맥, 말초동맥이 동시에 병변을 보입니다. 그러나 여러 특징(병변이 원위부에 더 많이 존재, 양측성 및 다발성 협착, 젊은 나이에 발병, 남녀의 유사한 발생률)으로 인해 당뇨병성 죽상경화증 병변의 특정 형태를 언급할 수 있습니다.

죽상경화증 과 제2형 당뇨병은 대사증후군(동의어: 증후군 X, 인슐린 저항 증후군)의 구성 요소입니다. 죽상경화반이 성장함에 따라 파열 위험이 증가하여 지질 성분이 혈류로 방출되고 동맥 내막 파열 부위를 덮는 벽내 혈전이 형성됩니다. 죽상혈전증이라고 불리는 이 과정은 동맥 협착의 정도가 급격히 증가하여 혈관 내강이 완전히 막히게 됩니다. 따라서 당뇨병성 거대혈관병증은 사지 조직의 심각한 허혈을 유발합니다.

결과적으로 피부와 연조직의 괴사는 추가적인 기계적 손상 없이 사지 원위부로의 산소와 영양분 공급이 급격히 중단되어 발생할 수 있습니다. 그러나 일부 환자의 경우, 궤양성 결손의 직접적인 원인은 피부의 온전성을 손상시키는 손상 요인입니다. 이러한 요인에는 손톱 치료 시 발생하는 피부 및 연조직 손상, 꽉 끼는 신발 착용, 건조한 피부 배경에 균열 발생, 지간 공간의 진균 손상 등이 있습니다. 혈류량이 크게 감소하면 조직의 회복 능력이 차단되어 괴사 영역이 더욱 확장됩니다. 그 결과, 혈관망이 비교적 약한 발의 "말단" 부위에 딱지가 형성되는 전형적인 허혈성 건성 피부 괴사가 발생합니다.