파열된 동맥류의 진단

동맥류 파열 진단은 위에 설명된 임상 양상과 추가적인 연구 방법을 바탕으로 합니다. 연령 및 동반 질환(혈관염, 당뇨병, 혈액 질환, 신성 고혈압, 고혈압)에 대한 정보가 항상 고려됩니다.

동맥류 파열은 동맥 고혈압 병력이 없는 젊은층과 중년층에서 가장 흔하게 발생하지만, 고혈압 병력이 있다고 해서 동맥류 파열 가능성을 배제할 수는 없습니다. 과거에 의식 저하와 국소 신경학적 증상을 동반한 갑작스러운 두통 발작이 유사한 사례가 있었다면, 동맥류 출혈일 가능성이 높습니다. 또한, 이러한 발작이 세 번 이상 발생했고 환자의 기능이 보존되어 있다면, 동정맥 기형 파열의 경과가 비교적 경미하므로 동정맥 기형 파열을 고려해 볼 만합니다.

중요한 방법 중 하나는 양쪽 상완 동맥의 혈압을 측정하는 것입니다. 이전에 고혈압을 앓은 적이 없는 사람의 동맥 고혈압은 동맥류로 인한 출혈 가능성을 확증합니다.

지주막하 출혈을 확인하는 간단하고, 접근 가능하며, 진단적으로 가치 있는 방법은 요추 천자입니다. 요추 천자는 파열 후 몇 시간 이내에 시행할 수 있으며, 수막 증후군이 있는 경우 반드시 시행해야 합니다.

요추 천자 금기사항은 다음과 같습니다.

• 탈구 증후군
• 뇌척수액 경로의 폐쇄
• 심각한 생명 기능 장애: 체인-스토크스, 비오트 및 말기형 호흡 장애; 감소하는 경향이 있는 불안정한 혈압(수축기 압력 100mmHg 이하);
• 뒤쪽에 두개내 혈종이 존재함
• 두개골 틈새.

뇌척수액을 대량으로 제거하는 것은 반복적인 출혈을 유발할 수 있으므로 권장하지 않습니다. 뇌척수액 압력을 측정하고 2~3ml를 채취하여 분석하면 뇌척수액에 혈액이 섞인 것이 기술적으로 잘못된 조작의 결과가 아닌지 확인할 수 있습니다. 알려진 바와 같이, 발생한 출혈의 병리학적 특징은 뇌척수액에 혈액이 상당히 섞인 것입니다. 순수한 혈액인지 혈액으로 심하게 염색된 뇌척수액인지 시각적으로 파악하기 어려운 경우가 많습니다. 후자를 확인하려면 압력계로 측정한 높은 뇌척수액 압력과 거즈 냅킨에 혈액 한 방울을 떨어뜨리는 간단한 검사가 있습니다(한 방울의 혈액은 균일한 빨간색을 띠지만, 혈액으로 염색된 뇌척수액은 두 가지 색상의 방울을 남깁니다. 중앙에는 주황색 또는 분홍색 후광으로 둘러싸인 강렬한 색상의 반점이 있습니다). 뇌 지주막하강에서 흘러나온 혈액이라면 원심분리 과정에서 침전물에는 용혈된 적혈구가 많고 상층액에는 유리 헤모글로빈이 존재하여 분홍색이나 주홍색을 띠게 됩니다. 뇌척수액 정화 과정이 이미 진행 중인 지연기에 검사를 실시할 경우, 뇌척수액은 황색을 띠게 됩니다. 입원이 늦어진 경우에도 뇌척수액 분광광도 분석을 통해 뇌척수액 내 혈액 존재 여부를 확인할 수 있으며, 이를 통해 4주 후에 헤모글로빈 분해 산물을 검출할 수 있습니다.

동맥류 파열을 진단하고 수축성 협착성 동맥병증을 모니터링하는 중요한 현대적 방법은 경두개 도플러 초음파로, 진단 및 치료 전략 선택에 있어 그 중요성이 매우 큽니다. 이 방법은 잘 알려진 도플러 효과에 기반합니다. 움직이는 혈액 세포에서 반사되는 초음파 신호는 주파수를 변경하고, 그 정도가 혈류의 선형 속도를 결정합니다. 가속도는 (베르누이 법칙에 따라) 연구 중인 혈관의 내강이 좁아졌음을 나타냅니다. 즉, 혈관경련 또는 동맥병증입니다. 다분절적이고 미만성 동맥병증은 동맥류 파열의 특징이며, 내강 협착이 심할수록 수축기 혈류 속도가 빠르고 맥박 지수가 높아집니다(PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; 여기서 LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

이에 따라 중등도, 중증, 그리고 위급한 동맥병증이 구분됩니다. 이러한 데이터를 통해 적절한 치료 전략을 선택할 수 있습니다. 위급한 동맥병증이 있는 환자에게는 수술적 치료가 금기입니다. 경두개 도플러 역학 검사를 통해 뇌혈류 상태를 평가하고, 이를 바탕으로 개별 예후의 악화를 최소화하면서 수술적 개입의 최적 시기를 결정할 수 있습니다. 앞서 언급했듯이, 이러한 시기는 대부분 동맥류 파열 후 12~14일 후에 발생합니다. 출혈 첫날부터 니모톱을 사용하면 조기에 수술을 시행할 수 있습니다. 혈관 내강 협착의 역학은 임상 양상과 관련이 있습니다. 허혈이 심화될수록 환자 상태 악화, 국소 신경학적 증상 증가, 그리고 점진적인 의식 저하가 동반됩니다.

유사한 상관관계가 축 방향 컴퓨터 단층촬영(ACT) 데이터에서도 관찰됩니다. 후자는 진단적 가치뿐만 아니라 예후적 가치도 있어 적절한 치료 전략을 선택하고 결과를 예측할 수 있습니다. ACT 데이터는 SAH를 나타낼 수 있으며, 경우에 따라 기저 동맥류의 국소 혈액 축적은 파열된 동맥류의 국소화에 대한 정보를 제공할 수 있습니다. 환자의 15-18%에서 ACT는 다양한 부피의 뇌내 혈종과 뇌실 내 출혈을 나타냅니다. 탈구 증후군의 중증도는 매우 중요합니다. 뇌실의 변형 및 변위, 둘러싼 다리 동맥류의 시각화 및 상태입니다. 측두천막 탈출증의 경우, 해당 동맥류가 변형되거나 전혀 시각화되지 않아 예후 가치가 낮습니다. 이와 함께 ACT는 뇌의 허혈성 부종 영역을 시각화하여 크기와 국소화를 자세히 설명할 수 있습니다.

상태의 심각도, 임상적 소견, 경두개 도플러 초음파 검사, ACT, 뇌파 검사(EEG)에 따라 혈관경련-동맥병증으로 인한 뇌 허혈의 심각도는 보상성, 준보상성, 비보상의 세 가지로 구분됩니다.

1. 보상성 허혈은 다음과 같은 특징이 있습니다. HN에 따르면 I-II도에 해당하는 환자 상태; 약하게 표현된 국소 증상; 뇌저 동맥의 2-3개 부분이 침범된 CSA; 뇌의 1-2개 엽을 포함하는 축 컴퓨터 단층 촬영에 따른 허혈; II형 EEG(V.V. Lebedev, 1988에 따르면 - 뇌의 생체 전기 활동의 중간 정도의 장애, 구역적 변화가 보존됨. 후두엽 리드에서 다형성 알파 리듬이 기록되고, 전-중앙 리드에서 - 약하게 표현된 a - 활동 0).
2. 아보상성 허혈: HH에 따른 등급 III에 해당하는 환자의 상태; 동맥 경련 및 허혈 부위에 해당하는 뚜렷한 증상 복합체; CSA가 동맥의 4-5개 구간으로 확산; ACT에 따른 허혈 과정이 2-3개 엽으로 확산; 유형 III EEG(뚜렷한 전기적 활동 장애, a-0 범위의 다형성 활동을 배경으로 a-리듬 장애와 1ms 이상 지속되는 고진폭 양측 동기식 느린 파동 활동의 폭발 등록).
3. 비보상성 허혈: HN 등급 IV-V에 따른 상태의 심각도; 완전한 기능 상실에 이르는 총체적인 국소성 신경학적 증상; CSA는 기저 동맥의 7개 분절 이상으로 확장됨; ACT에 따른 허혈 유병률은 4개 엽 이상임; IV형 EEG 변화(뇌의 생체 전기적 활동의 총체적 장애, A 범위의 양측 동기화된 특성의 활동이 모든 리드에서 우세함).

동맥류 파열 후 첫날 환자 상태의 심각도는 동맥병증(아직 발병할 시간이 없었고, 동맥 협착은 근성 기전에 의한 것으로 동맥경련으로 분류될 수 있음)보다는 뇌동맥류의 종대, 뇌실 내 혈액 누출, 뇌내 혈종의 존재 및 국소화 여부에 따라 크게 달라집니다. 4~7일째, 특히 2주차에는 동맥병증의 심각도에 따라 상태가 주로 결정됩니다. 이러한 패턴을 고려할 때, 위의 단계적 분류는 모든 출혈 기간에 완전히 적용되는 것은 아니며, 다인자 분석을 통해 환자의 늦은 입원으로 인한 허혈 발생에 따른 수술적 위험을 판단할 수 있습니다. 따라서 뇌 허혈이 보상되는 경우 수술적 개입을 즉시 시행할 수 있으며, 보상이 부족한 상태에서는 개입 여부를 환자 개개인에 따라 결정합니다. 비대상성 허혈은 수술적 치료에 대한 금기 사항이며, 이러한 환자는 상태가 호전될 때까지 적극적인 보수적 치료를 받아야 합니다(일반적으로 생존 환자의 경우 3~4주 후에 가능해집니다).

뇌혈관 동맥류 진단의 "골드 스탠다드"는 뇌혈관조영술입니다. 동맥류 주머니, 동맥을 운반하는 동맥, 경부 및 경우에 따라 딸낭(파열 부위)의 중증도, 동맥류 내 혈전 존재 여부, 동맥병증의 중증도 및 유병률을 확인할 수 있습니다. 혈관조영술의 정보량은 연구 방법과 혈관조영술 장비의 진단 능력에 따라 달라집니다. 최신 혈관조영술 장비는 혈관조영술 이미지의 컴퓨터 수학적 처리 시스템을 갖추고 있어 필요한 동맥 부위의 대비를 높이고, 크기를 증가시키며, 검사 부위에 중첩된 뼈 구조 및 이차 혈관 이미지를 제거할 수 있습니다(디지털 감산 혈관조영술). 이 방법은 다음과 같은 장점으로 인해 기존의 다중 시리즈 방법보다 우수합니다. 최소한의 대조제를 사용하여 한 연구에서 모든 풀을 대조하고, 혈관층을 통한 대조제의 움직임을 지속적으로 보여주고(비디오 모니터링) 혈류의 선형 속도를 계산할 수 있습니다. 필요한 각도에서 다축 혈관조영술을 수행합니다.

이 기술을 사용하면 진단 정확도가 95%에 이릅니다. 그러나 급성기에 시행한 혈관조영술 검사는 위음성일 수 있습니다. 일부 경우(2%)에는 동맥류낭이 혈전성 덩어리로 채워졌거나 인접 동맥 분절이 심하게 경련되어 구조가 대조되지 않아 위음성이 발생할 수 있습니다. 10~14일 후에 반복 검사를 시행하면 동맥류를 발견할 수 있습니다. 세계 문헌에 따르면 이러한 병리학적 구조는 SAH 환자의 49~61%에서 발견됩니다. 다른 출혈은 다른 이유(혈관조영술로 시각화되지 않는 미세동맥류, 동맥 고혈압, 신생물, 아밀로이드 혈관병증, 응고병증, 죽상경화성 혈관벽 병변, 혈관염, 유전성 출혈성 모세혈관확장증)로 인해 발생합니다.

연구에 대한 금기사항은 다음과 같습니다.

• 심각한 중추 호흡 장애(호흡 곤란, 비정상 호흡, 자발적 호흡 정지), 심각한 빈맥성 부정맥
• 100mmHg 수준에서 약물 지원을 포함한 저혈압 경향이 있는 불안정한 전신 동맥압(60mmHg 미만의 압력에서 혈관조영술 중에 "중지 대조" 현상 또는 유사 경동맥 혈전증이 관찰되며, 이는 두개강 내 압력이 내경동맥의 압력을 초과하여 발생하며, 조영제가 포함된 혈액이 두개내 혈관으로 침투하지 못하고 동맥류 진단이 불가능함)
• 기도 폐쇄로 인한 호흡기 질환(폐쇄가 제거될 때까지).

HH에 따르면 환자의 상태가 IV-V인 경우, 긴급 수술이 필요한 경우에만 검사를 실시할 수 있습니다. 그렇지 않은 경우, 환자의 상태가 호전될 때까지 검사를 연기하는 것이 좋습니다.

혈관조영술 방법은 다양하지만, 모두 천자와 도관술의 두 가지 유형으로 나눌 수 있습니다. 천자 방법은 셀딩거(Seldinger)의 방법을 따르며, 조영제를 주입하기 위해 어느 동맥을 천자하는지에 따라서만 다릅니다. 가장 흔히 시행되는 것은 경동맥 혈관조영술(총경동맥에 조영제를 주입하는 것)과 액와 혈관조영술(액와동맥에 조영제를 주입하는 것)입니다. 후자는 척추동맥을 조영할 수 있으며, 우측에서 시행하는 경우 우측 척추동맥 분지와 우측 경동맥 분지를 동시에 조영합니다.

천자법은 동맥의 대조도를 높이고 환자가 더 잘 견디며, 조영제 사용량이 적기 때문에 합병증이 적습니다. 단점은 한 번의 검사로 뇌의 모든 동맥 분지에 대한 정보를 얻을 수 없다는 것입니다. 따라서 동맥류 진단에는 카테터 삽입술이나 선택적 혈관조영술이 자주 사용됩니다. 일반적으로 카테터를 대퇴 동맥을 통해 대동맥궁으로 삽입한 후, 뇌에 혈액을 공급하는 모든 동맥으로 순차적으로 삽입합니다. 따라서 한 번의 검사로 뇌의 모든 동맥 분지에 대한 정보를 얻을 수 있습니다. 이는 임상적 소견과 추가 연구 방법을 통해 얻은 데이터로 동맥류의 위치를 파악할 수 없는 경우 특히 중요합니다. 또한, 앞서 언급했듯이 10~15%의 환자에서 여러 동맥에 여러 개의 동맥류가 발견되기 때문에 모든 분지에 대한 정보가 필요합니다. 이 방법의 단점은 작업 강도가 높다는 것입니다. 연구 기간과 다량의 조영제 사용이 필요하며, 경우에 따라 혈관경련 심화 및 뇌허혈 증가와 같은 합병증을 유발할 수 있습니다. 일반적으로 이러한 현상은 가역적이며 약물 치료로 성공적으로 제거됩니다.

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