갑상선 기능 저하증의 원인과 발병 기전

대부분의 경우(90-95%), 갑상선 기능 저하증은 갑상선 자체의 병리학적 과정으로 인해 발생하며, 이는 호르몬 생성 수준을 감소시킵니다(원발성 갑상선 기능 저하증). 뇌하수체 갑상선 자극 호르몬이나 시상하부 방출 인자(티롤리베린)의 조절 및 자극 효과가 중단되면 이차성 갑상선 기능 저하증이 발생하며, 이는 원발성 갑상선 기능 저하증보다 훨씬 덜 흔합니다. 말초에서 갑상선 호르몬 대사가 중단되어 발생하는 말초성 갑상선 기능 저하증, 특히 _{T4 에서 비활성 역전 T3가 형성되거나 장기 및 조직의핵 수용체가 갑상선 호르몬에 대한민감도가 감소하여} 발생하는 문제는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 노화에 따른 말초 대사 중단과 갑상선 자체의 변화로 인해 활성 갑상선 호르몬 수치가 연령에 따라 저하되는 문제는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 60세 이상 인구를 대상으로 검진을 실시한 결과, 일부 연구에서는 3.4%에서 명백한 갑상선 기능 저하증이 검출되었고, 5.2%에서 임상 전 갑상선 기능 저하증이 검출되었지만, 다른 연구에서는 검출률이 상당히 낮았습니다.

갑상선 기능을 평가하고 다양한 임상 증후군과 질병에서 갑상선이 하는 역할을 평가하는 작업은 갑상선 호르몬의 말초 대사 변화로 인해 복잡해질 수 있으며, 이로 인해 신증후군, 간경변, 때로는 임신 중 등 여러 질병과 상태에서 T3 수치가 감소할 수 있습니다.

물론, 실제 임상에서는 갑상선 기능 저하증의 발생에 있어서 말초 갑상선 호르몬 불감증의 중요성이 과소평가되고 있습니다.

현재 만성 자가면역성 갑상선염에 기인하는 원발성 갑상선기능 저하증이 성인에서 가장 흔합니다. 이와 관련하여, 자발성 갑상선 기능 부전의 주요 변종인 소위 특발성 갑상선기능저하증에 대한 개념이 크게 바뀌었습니다. 만성 갑상선염의 경우, 림프구 침윤 단계를 거친 갑상선 조직은 점차 위축되어 섬유 조직으로 대체됩니다. 갑상선은 크기가 감소하고 큰 변화를 보이지 않을 수 있으며, TSH(하시모토 갑상선종)의 보상적 과잉 자극으로 인해 비대해질 수 있습니다.

부신, 생식선, 부갑상선, 췌장 손상과 다양한 조합으로 나타나는 원발성 갑상선기능저하증은 진균성 피부 질환, 탈모, 백반증을 가진 젊은이와 어린이에게 나타나는 원발성 다발내분비선 결핍 증후군으로, 자가면역 질환이라는 점은 부인할 수 없습니다. 동시에, 내분비계 손상과 함께 환자는 다른 면역 질환(기관지 천식, 악성 빈혈, 위축성 위염)을 앓을 수 있습니다. 원발성 갑상선기능저하증은 여러 가지 이유로 발생합니다.

1. 치료 후 합병증:
   • 다양한 갑상선 질환의 수술적 치료
   • 방사성 요오드를 이용한 독성 갑상선종 치료
   • 목에 위치한 장기의 악성 질환에 대한 방사선 치료(림프종, 후두암)
   • 갑상선 독성제(메르카졸릴, 리튬)를 이용한 치료가 제대로 통제되지 않음
   • 방사선 조영제를 포함한 요오드 함유 약물의 사용
   • 글루코코르티코이드, 에스트로겐, 안드로겐, 설폰아마이드 계열 약물을 복용하고 있음.
2. 갑상선의 파괴적 병변: 종양, 급성 및 만성 감염(갑상선염, 농양, 결핵, 방선균증, 매우 드물게 아밀로이드증, 사르코이드증, 시스틴증).
3. 자궁 내 발달 이상으로 인한 갑상선 발생 부전(무형성 또는 저형성)은 주로 신생아와 1~2세 소아에게 나타나며, 종종 난청과 크레틴병을 동반합니다. 갑상선 조직의 나머지 부분은 혀밑 갑상선 부위와 혀뿌리에 위치하는 경우도 있습니다. 갑상선 기형은 환경의 요오드 결핍, 산모의 갑상선 기능 저하증 치료 미실시, 또는 유전적 소인으로 인해 발생할 수 있습니다.

이차성 갑상선기능저하증은 뇌하수체 및/또는 시상하부의 염증성, 파괴성 또는 외상성 병변(종양, 출혈, 괴사, 수술 및 방사선 뇌하수체 절제술)과 함께 TRH 및 TSH 분비 부족 및 그에 따른 갑상선 기능 저하를 동반하여 발생합니다. TSH 합성의 단독 장애는 매우 드물게 관찰됩니다. 이차성 갑상선기능저하증은 더 흔하게 뇌하수체 전엽 병리의 틀 내에서 발생하며, 성선기능저하증, 피질저하증, 성장호르몬 과다와 함께 나타납니다.

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갑상선기능저하증의 병인

갑상선기능저하증의 발병 기전(특히 원발성)은 갑상선 호르몬 수치 감소에 의해 결정되는데, 갑상선 호르몬은 신체의 생리 기능과 대사 과정에 광범위한 영향을 미칩니다. 결과적으로 모든 유형의 신진대사가 억제되고, 조직의 산소 이용이 저해되며, 산화 반응이 느려지고, 다양한 효소계, 기체 교환 및 기초 대사의 활성이 감소합니다. 단백질 및 단백질 분획의 합성 및 분해대사, 그리고 체내 배출 과정이 느려지면 장기 및 조직의 혈관 외 공간, 피부, 골격근 및 평활근에서 단백질 분해 산물이 크게 증가합니다. 특히 크레아틴 인산은 심근과 다른 근육군에 축적됩니다. 동시에 핵산(DNA, RNA) 함량이 감소하고, 혈액의 단백질 스펙트럼이 글로불린 분획 증가 쪽으로 변하며, 상당량의 알부민이 간질에 농축되고, 헤모글로빈 구조가 변화합니다. 갑상선기능저하증의 특징인 단백질의 막 투과성 및 모세혈관 투과성 증가의 병인은 아직 완전히 규명되지 않았습니다. 혈관활성 물질(예: 히스타민)의 관여 가능성은 추정되지만, 더 유력한 연관성은 림프 배수 속도 감소로 인해 혈관계로 단백질이 재흡수되는 것을 감소시키는 것입니다.

심장, 폐, 신장, 장액강, 그리고 무엇보다도 피부의 모든 층에 산성 글리코사미노글리칸(GAG), 주로 글루쿠론산과 그보다 덜하지만 콘드로이틴 황산이 과도하게 축적됩니다. 갑상선 호르몬의 직접적인 영향을 받는 혈액 섬유아세포의 글리코사미노글리칸 수치는 거의 증가하지 않습니다. 저자들과 A.N.Nazarov가 공동으로 수행한 연구에서는 글리코사미노글리칸 수치가 질병 기간에 따라 증가한다는 것이 밝혀졌습니다.

과도한 글리코사미노글리칸은 결합 조직의 콜로이드 구조를 변화시키고, 친수성을 증가시키며, 나트륨과 결합하는데, 림프 배수가 어려운 상황에서는 점액수종이 발생합니다.

조직 내 나트륨 및 수분 저류 기전은 갑상선 호르몬에 의해 생성이 억제되는 바소프레신 과잉과 심방 나트륨이뇨인자 수치 감소에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 세포 내 및 간질 내 나트륨 수치 증가 경향과 함께 저나트륨혈증 및 세포 내 칼륨 농도 감소 경향이 나타납니다. 조직의 유리 칼슘 이온 포화도 감소합니다. 지방 분해 산물의 이용 및 제거 속도가 느려지고 콜레스테롤, 중성지방, 베타지단백 수치가 증가합니다.

갑상선 호르몬 결핍은 뇌 조직 발달을 저해하고 고차원 신경 활동을 억제하는데, 이는 특히 아동기에 두드러집니다. 그러나 성인에서도 갑상선 저하증 뇌병증이 발생하는데, 이는 정신 활동과 지능 저하, 조건 반사 및 무조건 반사 활동의 약화를 특징으로 합니다. 다른 내분비선, 특히 부신 피질의 생리 활동이 제한되어 저체온증에서 기능이 급격히 감소합니다. 부신피질호르몬과 성호르몬의 말초 대사 또한 저해됩니다(성호르몬은 무배란을 유발합니다). 그러나 카테콜아민 수치는 보상적으로 증가하지만, 갑상선 호르몬이 결핍되면 베타 아드레날린 수용체의 민감도 감소로 인해 생리적 효과가 나타나지 않습니다. 음성 되먹임 기전에 의한 혈중 갑상선 호르몬 수치 감소는 갑상선 자극 호르몬(갑상선 자극 호르몬, 그리고 종종 프로락틴)의 분비를 증가시킵니다. TSH는 갑상선 조직의 보상성 증식, 낭종, 선종 등의 형성을 자극합니다.

저갑상선 혼수는 호흡 중추의 억제와 심박출량의 점진적인 감소, 뇌의 저산소증 증가, 그리고 기초 대사 반응 속도 및 산소 이용률 감소로 인한 전신 저대사성 저체온증의 결과로 발생합니다. 호흡 중추 억제와 함께 기관지 분비물 축적 및 기침 반사 감소로 인해 폐환기가 방해받습니다. 중증도와 예후를 결정하는 가장 중요한 병인학적 연결 고리는 저피질증입니다. 의식 소실은 일반적으로 저갑상선증의 주요 증상이 집중되고 악화되는 전혼수기에 선행합니다. 심한 저체온증(30°C 이하)에서는 모든 내부 장기, 특히 부신의 기능이 저하됩니다. 그러나 저갑상선 혼수 상태에서 체온이 정상인 경우는 드뭅니다. 갑상선기능저하증이나 방사성 요오드 치료 병력이 없는 경우 진단 및 감별 진단이 어려울 수 있습니다. 이런 유형의 치료법은 연령에 따른 퇴행을 촉진하는 주요 증상인 후기 갑상선 기능 저하증을 초래합니다.

병리학적 해부학

갑상선 기능 저하의 원인은 대부분 위축성 변화이며, 이는 다양한 정도로 나타납니다. 심한 위축증의 경우, 갑상선의 무게는 3~6g을 넘지 않으며, 잘 발달된 결합 조직층과 혈관을 가진 두꺼워진 피막으로 나타납니다. 이 피막 사이에는 두꺼운 콜로이드와 편평한 모낭 세포 또는 휘틀레-아슈케나지 세포가 있는 작은 모낭에서 유래한 갑상선 조직 섬 몇 개가 있습니다. 기질에는 대식세포와 다른 세포가 혼합된 림프구 침윤이 몇 개 있습니다. 때때로 심한 지방 침윤이 관찰됩니다. 이러한 변화는 일반적으로 시상하부 및/또는 뇌하수체의 갑상샘자극호르몬 기능 장애로 인한 갑상선기능저하증에서 발생합니다.

선천성 갑상선기능저하증이 유전적으로 발생하고 갑상선 호르몬 생성 불능을 동반하는 경우, 갑상선종이 형성됩니다. 갑상선은 갑상선 상피의 과형성과 비대증으로 인해 크기가 증가하여 가닥, 고형 덩어리, 관형, 그리고 드물게는 내용물이 거의 없는 여포형 구조를 형성합니다. 갑상선 상피는 크고, 종종 가벼운 공포형 세포질을 갖습니다. 특히 핵은 비대해져 있으며, 거대하고 보기 흉할 수 있습니다. 이러한 상피는 급속도로 증식하여 갑상선종이 빠르게 자랍니다. 이러한 환자들에게 시행된 갑상선 아전절제술은 종종 비근치적(non-radical)으로 나타납니다. 갑상선종은 빠르게 재발하며, 갑상선 상피의 고형화와 이형성 변화는 더욱 심해집니다. 이러한 사례들은 종종 갑상선암으로 해석됩니다. 그러나 갑상선의 혈관 침윤이나 피막 성장 현상이 나타나지 않는다는 이유로 이 병리를 악성 신생물로 간주할 수는 없습니다. 이러한 경우 갑상선 상피의 재발 및 증식 증가는 TSH의 과자극으로 인해 발생합니다. 이러한 샘에서는 다양한 구조, 특히 배아형의 수많은 선종이 종종 형성됩니다.

골격근에서 갑상선기능저하증은 일부 근섬유의 비대와 함께 가로무늬 소실, 근원섬유 파열, 근초(sarcolemma)의 완전성 손상, 개별 근섬유의 부종, 그리고 핵의 수 증가와 함께 섬유를 따라 재분포되는 양상을 특징으로 합니다. 때때로 다발성근염에서처럼 림프형질세포 침윤이 관찰됩니다. 이러한 모든 변화는 점액수종의 특징이며 점액수종성 근병증으로 간주됩니다.

점액수종 환자의 심장에서는 심낭 부종이 흔히 발견되고, 관상동맥에서는 다발성 죽종이 관찰됩니다. 심근 모세혈관의 기저막은 대개 급격히 두꺼워집니다.

뇌하수체는 종종 비대해지고, 그 안에서 다양한 변화가 감지될 수 있다: 산성호염기구의 과립화가 급격히 감소하고, 약하게 과립화된 호염기구의 수가 증가한다.

부신 피질이 위축됩니다. 자가면역성 갑상선 기능 저하증은 부신 피질의 자가면역 손상(슈미트 증후군)과 동반될 수 있습니다.

갑상선 기능 저하 다발신경병증은 주로 신경축삭 변성으로 인해 발생하며, 이로 인해 점액수종 근병증이 악화됩니다.

갑상선 기능 저하증은 주로 콜로이드성인 다양한 유형의 결절성 갑상선종과 함께 나타날 수 있으며, 갑상선의 일반화 또는 고립성 아밀로이드증도 함께 나타날 수 있습니다. 아밀로이드증의 경우, 난포의 기저막과 샘의 기질에 아밀로이드가 대량으로 축적되어 갑상선 실질이 위축됩니다.