원발성 갑상선 기능 저하증

원발성 갑상선기능저하증은 선천적 또는 후천적 갑상선 기능 장애로 인해 발생하는 갑상선기능저하증입니다.

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원발성 갑상선기능저하증의 역학

가장 흔한 유형의 갑상선 기능 저하증(모든 갑상선 기능 저하증 사례의 약 95%에서 발생) 임상적으로 표현되는 원발성 갑상선 기능 저하증의 유병률은 인구의 0.2-2%이고, 원발성 임상 미만성 갑상선 기능 저하증의 빈도는 여성의 경우 10%, 남성의 경우 3%에 이릅니다. 선천성 원발성 갑상선 기능 저하증은 신생아 4000-5000명 중 1명의 빈도로 발생합니다.

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원발성 갑상선 기능 저하증의 원인

원발성 갑상선기능저하증은 대부분 자가면역성 갑상선염의 결과이며, 드물게는 갑상선중독증 증후군 치료의 결과이기도 합니다. 하지만 갑상선기능저하증에서 미만성 중독성 갑상선종이 자연적으로 발생하는 경우도 있습니다. 선천성 갑상선기능저하증의 가장 흔한 원인은 갑상선 무형성증과 이형성증, 그리고 갑상선 호르몬 생합성 장애를 동반한 선천성 효소병증입니다.

극도로 심각한 요오드 결핍(장기간 요오드 섭취량이 하루 25mcg 미만)의 경우, 요오드 결핍성 갑상선 기능 저하증이 발생할 수 있습니다. 프로필티오우라실, 티오시아네이트, 과염소산칼륨, 탄산리튬 등 여러 약물과 화학물질이 갑상선 기능을 저해할 수 있습니다. 이 경우, 아미오다론에 의한 갑상선 기능 저하증은 대부분 일시적입니다. 드물게는 사르코이드증 , 시스틴증, 아밀로이드증, 리델 갑상선염과 같은 병리학적 과정에 의해 갑상선 조직이 대체되어 원발성 갑상선 기능 저하증이 발생할 수 있습니다. 선천성 갑상선 기능 저하증은 일시적일 수 있으며, 미숙아, 자궁 내 감염, 티로글로불린 및 갑상선 과산화효소에 대한 항체의 태반을 통한 전이, 그리고 산모의 항갑상선제 복용 등 다양한 원인의 영향으로 발생합니다.

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원발성 갑상선기능저하증의 병인

갑상선기능저하증은 대사 과정 속도 감소를 특징으로 하며, 이는 산소 요구량의 현저한 감소, 산화환원 반응의 둔화, 그리고 기초 대사율의 감소로 나타납니다. 합성 및 이화 과정이 억제됩니다. 중증 갑상선기능저하증의 보편적인 징후는 점액성 부종(점액수종)이며, 이는 결합 조직 구조에서 가장 두드러집니다. 친수성이 증가된 단백질 분해 산물인 글리코사미노글리칸의 축적은 혈관 외 공간에 체액과 나트륨을 저류시킵니다. 나트륨 저류의 병인에는 과도한 바소프레신과 나트륨이뇨호르몬 결핍이 어느 정도 관여하는 것으로 알려져 있습니다.

어린 시절에 갑상선 호르몬이 결핍되면 신체적, 정신적 발달이 억제되고, 심각한 경우 갑상선 기능 저하증, 왜소증, 크레틴병으로 이어질 수 있습니다.

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원발성 갑상선 기능 저하증의 증상

갑상선기능저하증의 임상 증상은 다음과 같습니다.

• 저체온 대사 증후군: 비만, 체온 저하, 중성지방 및 LDL 수치 증가. 갑상선 기능 저하증에서는 체중이 적당히 증가하더라도 식욕이 감소하고, 이는 우울증과 함께 심각한 체중 증가를 방해합니다. 지질 대사 장애는 지질 합성 및 분해 속도 저하를 동반하며, 특히 느린 분해가 우세하여 궁극적으로 죽상동맥경화증의 진행을 가속화합니다.
• 갑상선기능저하증 피부병증 및 외배엽성 질환 증후군: 얼굴과 사지의 점액부종성 부종, 눈주위 부종, 피부 황변(고카로틴혈증으로 인한), 눈썹과 머리의 가늘고 부서지기 쉬운 모발, 원형 탈모증 및 탈모가 나타날 수 있습니다. 이러한 환자들은 얼굴 생김새가 거칠어짐에 따라 말단비대증 환자와 유사한 모습을 보이는 경우가 있습니다.
• 감각기관 손상 증후군, 코로 호흡하기 어려움(비강 점막의 붓기로 인해), 청력 장애(청각관과 중이의 붓기로 인해), 쉰 목소리(성대의 붓기와 두꺼워짐으로 인해), 야간 시력 장애
• 중추 및 말초 신경계 손상 증후군: 졸음, 무기력, 기억 상실, 서맥, 근육통, 감각 이상, 힘줄 반사 감소, 다발신경병증. 우울증, 섬망(점액수종 섬망) 발생 가능성, 드물게 전형적인 공황 발작(빈맥 발작 동반) 발생 가능.
• 심혈관 손상 증후군("심장 점액수종")은 심부전의 징후, 심전도의 특징적인 변화(서맥, QRS 복합체의 저전압, 음성 T파), CPK, AST, 젖산탈수소효소(LDH) 수치 증가를 특징으로 합니다. 또한, 동맥 고혈압, 흉막, 심낭, 복강 내 삼출액이 특징적입니다. 심혈관 손상의 비정형적 변형(동맥 고혈압 동반, 서맥 없음, 순환 부전을 동반한 빈맥 동반)이 발생할 수 있습니다.
• 소화계 손상 증후군: 간비대, 담관 운동 이상증, 대장 운동 장애, 변비 경향, 식욕 감소, 위 점막 위축
• 빈혈 증후군: 정색소성 정구성 빈혈, 또는 저색소성 철 결핍성 빈혈, 또는 거대적혈구성 비타민 B12 결핍성 빈혈. 또한, 갑상선 기능 저하증의 특징인 혈소판 계통 손상은 혈소판 응집 감소를 초래하며, 이는 혈장 내 VIII 및 IX 인자 수치 감소와 모세혈관 취약성 증가와 함께 출혈을 악화시킵니다.
• 고프로락틴혈증성 성선기능저하증 증후군: 과소소변실금 또는 무월경, 유즙분비과다, 이차성 다낭성 난소 질환. 이 증후군은 저티록신혈증 시 시상하부에서 TRH가 과다 생성되어 TSH뿐만 아니라 뇌하수체에서 프로락틴 분비가 증가하여 발생합니다.
• 폐쇄성 저산소 증후군: 수면 무호흡 증후군(점액막의 점액부종성 침윤 및 호흡 중추의 민감도 감소로 인해 발생), 폐포 저환기로 인한 호흡 근육의 점액부종성 손상(고탄산혈증으로 이어져 갑상선 기능 저하 혼수 상태에 이르게 됨).

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갑상선 기능 저하증 또는 점액수종 혼수상태

이는 갑상선기능저하증의 위험한 합병증입니다. 원인은 대체 요법의 부재 또는 불충분입니다. 갑상선기능저하증 혼수 상태는 체온 저하, 감염, 중독, 출혈, 심각한 동반 질환, 그리고 신경안정제 복용으로 인해 유발됩니다.

갑상선기능저하증으로 인한 혼수 증상으로는 저체온증, 서맥, 동맥 저혈압, 고탄산혈증, 얼굴과 사지의 점액성 부종, 중추신경계 손상 증상(혼돈, 무기력, 혼미, 요폐 또는 장폐색 가능성) 등이 있습니다. 직접적인 사망 원인은 심낭수종으로 인한 심장 눌림증일 수 있습니다.

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원발성 갑상선기능저하증의 분류

원발성 갑상선기능저하증은 원인에 따라 분류됩니다.

갑상선 조직의 파괴 또는 기능적 활동 부족으로 인한 원발성 갑상선 기능 저하증:

• 만성 자가면역성 갑상선염
• 갑상선 수술적 제거
• 방사성 요오드 치료로 인한 갑상선 기능 저하증
• 아급성, 산후 및 무통성 갑상선염의 일과성 갑상선 기능 저하증
• 침윤성 및 감염성 질환에서의 갑상선 기능 저하증
• 갑상선의 무형성 및 이상발생

갑상선 호르몬 합성 장애로 인한 원발성 갑상선 기능 저하증:

• 갑상선 호르몬 생합성의 선천적 결함
• 심각한 요오드 결핍 또는 과잉
• 약효 및 독성 효과(항갑상선제, 과염소산리튬 등).

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진단

원발성 갑상선 기능 저하증의 진단에는 갑상선 기능 저하증의 진단을 확립하고, 손상 수준을 판단하고, 원발성 갑상선 기능 저하증의 원인을 밝히는 것이 포함됩니다.

갑상선 기능 저하증 진단 및 손상 수준 결정: 고감도 방법을 _{사용하여 TSH 및 유리 T4 수치를 평가합니다.}

원발성 갑상선기능저하증은 TSH 수치의 증가와 유리 T4 수치의 감소를 특징으로 합니다 _{. 총 T4(} 즉, 단백질 결합 T4와 유리 생물학적 활성 호르몬 모두) 수치 측정은 진단적 가치가 낮은데, 이는 총 T4 수치가 T4에 결합하는 수송 단백질의 농도에 크게 의존하기 때문입니다.

T3 수준을 결정하는 것도 _부적절한 데, 갑상선 기능 저하증에서는 TSH 수준이 상승하고 T4가 감소하는 동시에 주변에서 T4가 더 활성한 호르몬인 T3 _로 전환되는 보상적 가속으로 _인해 정상 또는 약간 높은 T3 수준이 결정될 수 있기 _{때문 입니다.}

원발성 갑상선 기능 저하증의 원인에 대한 설명:

• 갑상선 초음파
• 갑상선 신티그래피
• 갑상선의 천자 생검(표시된 대로)
• 갑상선 과산화효소에 대한 항체 측정(자가면역성 갑상선염이 의심되는 경우).

감별진단

원발성 갑상선기능저하증은 먼저 이차성 및 삼차성 갑상선기능저하증과 감별합니다. 감별 진단에서 가장 중요한 역할은 TSH와 T4 수치를 측정하는 것입니다 _. TSH 수치가 정상이거나 약간 높은 환자에서는 TRH 검사를 시행할 수 있으며, 이를 통해 일차성 갑상선기능저하증(TRH 투여에 반응하여 TSH 수치가 상승하는 것)과 이차성 및 삼차성(TRH에 대한 반응이 감소하거나 지연되는 것)을 감별할 수 있습니다.

CT와 MRI는 2차 또는 3차 갑상선 기능 저하증 환자의 뇌하수체와 시상하부의 변화(보통 종양)를 감지할 수 있습니다.

_{중증 신체 질환 환자의 경우, 원발성 갑상선기능저하증은 T3,} 그리고 경우에 따라 T4 _와 TSH 수치 감소를 특징으로 하는 정상갑상선기능저하증후군과 감별해야 합니다. 이러한 변화는 일반적으로 환자의 심각한 전신 질환에서 에너지를 보존하고 체내 단백질 분해를 방지하기 위한 적응적 변화로 해석됩니다. TSH와 갑상선 호르몬 수치가 감소했음에도 불구하고, 정상갑상선기능저하증후군에서 갑상선 호르몬 대체 요법은 권고되지 않습니다.

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원발성 갑상선기능저하증의 치료

갑상선기능저하증 치료의 목표는 질환의 완전한 정상화, 즉 질병 증상이 사라지고 TSH 수치가 정상 범위(0.4-4 mIU/l)로 유지되는 것입니다. 대부분의 원발성 갑상선기능저하증 환자에게는 체중 kg당 1.6-1.8 mcg의 T4를 처방하여 이러한 목표를 달성합니다 _. 신생아와 소아의 경우 갑상선 호르몬 대사 증가로 인해 티록신 필요량이 훨씬 더 높습니다.

원발성 갑상선기능저하증에 대한 대체요법은 일반적으로 평생 시행됩니다.

심혈관 질환이 없는 55세 미만의 환자에게는 T4 _가 체중 kg당 1.6~1.8mcg의 용량으로 처방됩니다. 비만 환자의 경우, T4 용량은 _환자 의 "이상" 체중을 기준으로 계산됩니다. 치료는 약물의 전체 용량으로 시작합니다.

55세 이상 환자와 심혈관 질환 환자는 T4 부작용 위험이 높습니다 _{. 따라서 T4는 하루 12.5~25mcg의 용량으로} 처방되며, TSH 수치가 정상화될 때까지 용량을 천천히 증량합니다(평균적으로 체중 kg당 0.9mcg의 용량이 필요합니다). 고령 환자의 갑상선기능저하증이 완벽하게 보상되지 않으면 TSH 수치는 10mIU/L 이내로 유지될 수 있습니다.

임신 중에는 갑상선 기능 저하증을 보상하는 데 특히 주의해야 합니다. 이 기간 동안 T4 필요량은 평균 45~50% _{증가하므로 약물 용량을 적절히 조절해야 합니다. 분만 직후에는 용량을 표준 용량으로 감량합니다.}

신생아 뇌가 갑상선 호르몬 결핍에 매우 민감하게 반응하여 지능이 돌이킬 수 없이 감소한다는 점을 고려할 때, 선천성 갑상선 기능 저하증 T4에 대한 치료를 생후 첫 며칠 _{부터 가능한 모든 노력을 기울이는 것이 필요합니다.}

대부분의 경우, 레보티록신 나트륨 단독요법이 효과적입니다.

티록신의 합성 좌회전성 이성질체인 바고티록스는 조직 성장과 발달을 촉진하고, 조직의 산소 요구량을 증가시키며, 단백질, 지방, 탄수화물 대사를 촉진하고, 심혈관계와 중추신경계의 기능적 활동을 증가시킵니다. 치료 효과는 7~12일 후에 나타나며, 이 기간 동안 약물 복용을 중단한 후에도 효과가 지속됩니다. 미만성 갑상선종은 3~6개월 내에 감소하거나 사라집니다. 바고티록스 정제 50, 100, 150mcg는 독점 기술인 플렉시도스(Flexidose) 기술을 사용하여 생산되며, 12.5mcg의 "투약 단계"를 허용합니다.

심혈관 질환이 없는 55세 미만의 환자에게는 다음이 처방됩니다.

• 레보티록신 나트륨을 경구로 1.6-1.8 mg/kg, 1일 1회 아침 공복에 장기간(대부분의 경우 평생) 복용합니다.

여성의 경우 대략적인 초기 복용량은 75~100mcg/일이고, 남성의 경우 100~150mcg/일입니다.

55세 이상 환자 및/또는 심혈관 질환이 있는 환자에게 처방됩니다.

• 레보티록산 나트륨을 경구로 12.5-25mcg을 하루 한 번, 아침에 공복에 장기간 복용합니다(2개월마다 혈중 TSH 수치가 정상화되거나 목표 복용량인 0.9mcg/kg/일에 도달할 때까지 복용량을 하루 25mcg씩 늘려야 함).

심혈관 질환의 증상이 나타나거나 악화되는 경우, 심장 전문의와 협력하여 치료를 조정해야 합니다.

노인 환자의 갑상선 기능 저하증이 완벽하게 보상되지 않으면 TTT 수치는 10 mIU/L 이내로 유지될 수 있습니다.

원발성 갑상선 기능 저하증이 발견된 직후 신생아에게 다음이 처방됩니다.

• 레보티록신 나트륨을 10-15mcg/kg씩 하루 한 번 아침 공복에 장시간 경구 복용합니다.

어린이에게는 다음이 처방됩니다.

• 레보티록신 나트륨을 경구로 2mcg/kg(필요하다면 그 이상)을 매일 아침 공복에 평생 복용합니다.

나이가 들면서 체중 1kg당 레보티록신의 복용량은 감소합니다.

나이	일일 복용량, T4, mcg	체중에 따른 티록신 복용량(mcg/kg)
1~6개월	25-50	10-15
6-12개월	50-75	6-8
1~5년	75-100	5-6
6~12세	100-150	4-5
12년 이상	100-200	2-3

갑상선 기능 저하 혼수 상태

갑상선기능저하증 혼수상태 치료의 성공은 주로 치료 시기 적절성에 달려 있습니다. 환자는 즉시 입원해야 합니다.

복잡한 치료에는 다음이 포함됩니다.

• 적절한 양의 갑상선 호르몬 투여
• 글루코코르티코스테로이드 사용
• 저환기 및 고탄산혈증에 대처합니다.
• 혼수상태로 이어지는 질병의 치료

혼수상태 치료는 글루코코르티코스테로이드 투여로 시작됩니다. 혼수상태에 있는 환자에서는 슈미트 증후군의 존재를 배제하기 어렵고, 원발성 및 이차성 갑상선기능저하증을 감별 진단하기 어렵습니다. 갑상선기능저하증이 부신기능부전과 동반되는 경우, 갑상선 호르몬 단독 사용은 부신기능부전 위기를 유발할 수 있습니다.

히드로코르티손을 제트 스트림으로 정맥 주사하여 1일 1~3회 50~100mg을 투여합니다(최대 투여량은 1일 200mg까지). 안정화될 때까지 투여합니다.

레보티록신 나트륨 100-500mcg(1시간 이내), 그 후 100mcg/일, 상태가 호전되고 환자가 일반적인 복용량으로 장기/평생 경구 투여로 전환될 때까지(주사제가 없는 경우, 레보티록신 나트륨 정제를 위관을 통해 분쇄하여 투여할 수 있음).

+

• 덱스트로스 5% 용액을 1000ml/일의 점적 정맥 주사로 상태가 안정될 때까지 투여하거나
• 염화나트륨 0.9% 용액을 정맥 주사로 최대 1000ml/일까지 투여하며, 상태가 안정될 때까지 투여합니다.

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원발성 갑상선기능저하증 치료 효과 평가

치료 효과는 TSH 수치를 모니터링하여 평가하며, TSH 수치는 정상 범위(0.4~4)에 있어야 합니다. 최근 최적의 TSH 수치는 0.5~1.5 mIU/L라는 보고가 있는데, 이는 대부분의 건강한 사람에게서 관찰됩니다. 레보티록신 나트륨의 전체 보충 용량을 처방한 후 2~3개월 후에 치료의 적절성을 평가합니다. TSH 수치가 정상인 경우, 정상 갑상선 상태에 도달한 후 레보티록신 나트륨 청소율이 증가할 가능성이 있으므로 4~6개월 후에 재검사하는 것이 권장되며, 이는 약물 용량 증가를 필요로 합니다. 그 이후로는 매년 TIT 수치를 측정합니다.

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1차 갑상선 기능 저하증 치료의 합병증 및 부작용

과다 복용으로 인해 임상 전 갑상선 중독증이 발생하는 레보티록신 나트륨은 주로 두 가지 합병증(심방 세동이 발생하는 심근 위축증 및 골감소증 증후군) 때문에 위험합니다.

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오류 및 부당한 임명

갑상선 기능 저하증은 진단이 늦어지거나 치료가 부적절하면 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다. 레보티록신 나트륨의 복용량이 부족하면 이상지질혈증 으로 인한 관상동맥 심장병의 발병 및 진행 위험이 높아지고, 젊은 여성의 생식 기능 장애와 우울증이 발생할 위험이 커집니다.

윌슨 증후군(갑상선 기능 검사 결과는 정상이면서 임상적으로 갑상선 기능 저하증 징후가 나타나는 경우)에서 레보티록신 나트륨을 사용하는 것은 타당하지 않습니다. 갑상선 기능 저하증의 증상은 비특이적이며, 특히 폐경기 여성의 생식선 활동 감소와 같은 다른 원인의 결과일 수 있습니다. 이 경우 대다수의 환자에게 레보티록신 나트륨 치료는 효과가 없으며, 때때로 관찰되는 증상 호전은 단기적이며 "위약 효과"로 설명됩니다.

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예측

대부분의 갑상선기능저하증 환자의 예후는 양호합니다. 예후는 갑상선기능저하증의 지속 기간(장기 갑상선기능저하증의 경우, 죽상동맥경화증의 급속한 진행으로 인해 심혈관 질환이 환자의 예후에 중요해집니다), 치료의 적절성, 그리고 합병증(주로 갑상선기능저하증 혼수) 발생 여부에 따라 달라집니다. 조기에 치료하더라도 갑상선기능저하증 혼수증의 사망률은 50%입니다.