간 아밀로이드증

아밀로이드증은 일반적으로 조직에 아밀로이드 (특정 글리코 단백질)의 축적 및 이후 정상 기관 기능의 파괴를 특징으로하는 전신의 일반적인 병리입니다. 간 아밀로이드증은 신장과 비장보다 훨씬 덜 흔합니다. [ 1 ] 그러나 거의 항상 신체의 전신 손상을 동반합니다. 기존의 이미징 기술 중 어느 것도 아밀로이드의 존재를 구체적으로 입증 할 수 없습니다. 임상 및 방사선 학적으로 의심되는 경우에도 아밀로이드 증의 진단은 아밀로이드 침착 물의 존재를 확인하기 위해 조직 생검에 의존합니다. [ 3 ] 치료는 복잡하고 포괄적이며 면역 억제 및 증상 측정을 포함합니다. 심한 경우 간 이식이 필요할 수 있습니다.

역학

치료의 성공은 질병의 적시 진단에 직접적으로 의존하여 다양한 기관과 간에서 단백질-폴리 사카 라이드 복합체 (아밀로이드)의 형성을 유발합니다. 연습에서 볼 수 있듯이 아밀로이드증은 그것을 확인하고 확인할 수 있지만, 가정하거나 용의자하기는 어렵습니다. 사실 인식되지 않은 경우의 80% 이상에서 질병은 간 병리학에 의해 임상 적으로 가려진다는 것입니다. 가장 효과적인 진단 방법은 생검입니다.

간 아밀로이드증은 신장 아밀로이드증과 비교할 때 드문 문제입니다. 동시에, 간 병변의 모든 경우에는 다른 기관의 병변이 동반된다. 대부분의 경우, 병리학은 간질 트라이어드의 주로 구조적 부분에 영향을 미치며, 이는 증상의 최소 및 비특이성을 결정합니다. 간세포 결핍 및 포털 고혈압의 임상 적 및 형태 학적 그림은 확산 및 내 균형 유형의 병리에서 나타납니다.

간 생검은 이전 간 증상이없고 신장 증후군이 없을 때 간대 비대가 존재할 때 정당화됩니다.

확산 간 관여는 사례의 약 25%에서 관찰되며, 환자의 75%에서는 포털 지역 만 영향을받습니다.

1 차 아밀로이드증은 90%의 경우 간에 영향을 미치는 반면, 2 차 아밀로이드 증은 47%의 경우에만간에 영향을 미칩니다.

고립 된 간 관여는 극히 드 rare니다. 신장 (사례의 약 93%), 비장 (72%), 심장 (57%), 췌장 (36%), 부신 (29%), 장 및 폐 (각각 21%)는 일반적으로 동기에 영향을받습니다.

여성은 남성보다 거의 두 배나 자주 질병을 앓고 있습니다. 아밀로이드증 환자의 평균 수명은 52-64 년입니다.

원인 간 아밀로이드증

아밀로이드증은 간 조직에서 복잡한 다당류 - 단백질 복합체 (아밀로이드)의 형성 및 축적으로 진행됩니다. 현재까지 1 차 병변의 발생 문제는 불충분하게 연구됩니다. 이차 병리학의 경우, 외모는 일반적으로 그러한 질병과 관련이 있습니다.

• 만성 전염성 과정 (결핵, 매독, 액 티노 마이 시아 스);
• 화농성 염증 과정 (미생물 심내막염, 골수염, 기관지 질환 등);
• 악성 질환 (백혈병, 내장 암, 림프절 성 암증).

아밀로이드증의 반응 형태는 동시 동맥 경화증, 류마티스 질환 (Bechterew 's Disease, 류마티스 관절염), 건선, 만성 염증 및 다중 시스템 과정 (유육종 증 포함) 환자에서 발견됩니다. 주요 위험 인자: 유전 적 소인, 세포 면역 장애, 고 글로불린 혈증.

병인

간 아밀로이드증의 기원에 관한 많은 가정이 있습니다. 대부분의 전문가들은 질병의 이형성증, 면역 학적 및 돌연변이 특성 및 국소 세포 기원의 버전을 준수합니다. 세포 창세기의 버전은 아밀로이드가 형성되고 세포 구조 외부에 축적되지만 세포 수준 (대 식세포의 아밀로이드 섬유 전구체의 형성)에서 작용하는 반응의 변화를 포함한다.

Dysproteinosis의 버전은 아밀로이드가 부적절한 단백질 대사의 산물이라는 사실에 근거합니다. 이 문제의 기본 병원성 연결은 dysproteinemia 및 hyperfibrinogenemia에 있으며, 이는 혈장에서 거친 분산 단백질 및 파라 프로 테인 분획의 축적으로 이어진다.

면역 학적 버전에 따르면, 아밀로이드 형성은 조직 부패 생성물 또는 외래 단백질이 항원으로 작용하는 항원-항체 반응에 의해 야기된다. 아밀로이드 축적은 주로 항체 형성 영역 및 항원의 과도한 존재에서 발견된다.

가장 그럴듯한 버전 과학자들은 돌연변이 이론을 고려하는데, 이는 단백질 합성의 이상을 유발할 수있는 다양한 돌연변이 유발 인자를 고려합니다.

아밀로이드는 다당류와 결합 된 구형 및 섬유질 단백질로 구성된 복잡한 저 단백질입니다. 아밀로이드 축적은 혈관 네트워크의 intima 및 abanderitia, 실질 기관의 기질, 땀샘의 구조 등에 영향을 미칩니다. 아밀로이드 축적은 기능적 손상을 유발하지 않습니다. 작은 축적은 기능 장애를 일으키지 않지만 간의 아밀로이드가 강해지면 부피가 증가하고 장기의 외관이 변화하며 기능 부족이 발생합니다.

간 아밀로이드증은 dysse의 공간에서 아밀로이드 피 브릴의 침착을 특징으로하며, 이는 일반적으로 주변 영역에서 시작되지만 때로는 중심적이며 간 혈관 구조에 침착 할 수 있습니다. [ [ 5 ] 중증의 경우, 아밀로이드 침착은 간세포의 압력 위축을 초래하여 담즙의 통과를 방지하거나 콜레스트를 유발하거나 정현파를 차단할 수 있습니다. [ 6 ], [ [ 8 ]

조짐 간 아밀로이드증

간 아밀로이드증의 임상 사진은 다양하며, 생화학 적 특징, 병리학 적 과정의 기간, 장기 손상의 정도 및 기능 상태에 대한 아밀로이드 축적의 강도에 따라 다릅니다.

아밀로이드증의 잠재 단계에서, 간에서 아밀로이드 축적이 현미경 검사에 의해서만 검출 될 수있을 때, 질병의 첫 징후는 없다. 장기의 추가 발달과 기능적 결함이 증가함에 따라 증상이 진행됩니다.

간이 점차 두껍고 확대됩니다. 촉진 방법은 촉진 될 수 있지만 장기의 부드럽고 고통스러운 경계가 변경 될 수 있습니다. 드물게, 병리학에는 오른쪽의 하위 통화 부위, 소화 불량, 비장 확대, 피부의 황변, 점막 및 공백, 출혈 증후군의 통증이 동반됩니다.

간 아밀로이드증에서 가장 특징적인 증상: [ 9 ], [ 10 ]

• 간에서 아밀로이드 축적은 환자의 33-92%에서 간대 비대를 유발합니다.
• 가벼운 황달
• 포털 고혈압;
• 보통 ~ 심한 담낭.

아밀로이드증은 하나의 기관에만 거의 영향을 미치지 않기 때문에 추가 증상이 일반적으로 존재합니다.

• 신장 손상이 추가 신부전, 부종, 때로는 신장 정맥 혈전증, 백혈병, 혈뇨, 저 단백질 혈증, 아제트 혈증 등 신장 증후군 및 동맥 고혈압을 발생시킬 때;
• 심장이 영향을 받으면 제한 심근 병증과 유사한 조건이 발생합니다 (리듬 장애, 심장 비대, 심장 결핍 증가, 약점 및 호흡 곤란, 부종, 종종 - 복부 및 흉막 구멍, 심막염의 액체 축적);
• 소화관이 영향을받는 경우, 거대 글로스, 약점 및 식도 연분석, 메스꺼움 및 가슴 앓이, 변비 또는 설사 등이 발생할 수 있습니다.
• 췌장이 영향을 받으면 만성 췌장염의 증상이 존재합니다.
• 근골격계 메커니즘이 관여하는 경우, 대칭 적 다 관절염, 수근 터널 증후군, 근병증이 발생하고, 신경계가 영향을받는 경우, 다발성, 마비, 기립 성 저혈압, 땀 증가, 치매가 발견됩니다.

병리학 적 반응이 피부에 퍼지면 얼굴, 목, 피부가 접히는 수많은 왁스 플라크가 나타납니다. 신경 감염, 붉은 편평 열열, 경피증의 그림이 가능합니다.

다중 아밀로이드 병변과 다양한 증상의 조합은 간 아밀로이드증의 확인을 훨씬 더 어렵게 만들고 포괄적이고 완전한 진단이 필요합니다.

양식

WHO 분류에 따르면 5 가지 유형의 아밀로이드증이 구별됩니다.

• Al (1 차);
• AA (2 차);
• Attr (유전성 및 노인 체계);
• Aβ2M (혈액 투석 환자);
• AIAPP (인슐린-독립적 인 당뇨병 환자에서);
• AB (알츠하이머 병의 경우);
• AANF (노인 심방 아밀로이드증).

간의 국소 아밀로이드증이 있지만, 더 자주 그것은 전신 병변이기 때문에 병리학 적 과정에는 신장, 심장, 비장, 신경계, 다른 기관과 조직이 포함됩니다.

합병증 및 결과

전신 아밀로이드증은 점차적으로 급성 병리학 적 과정의 발병으로 이어지는 사망으로 이어질 수 있습니다. 가장 일반적이고 생명을 위협하는 합병증 중 하나는 다음과 같습니다.

• 폐렴, 신경증, 사구체 신염을 포함한 빈번한 감염성 (박테리아, 바이러스 성 병리;
• 만성 간 및 신부전;
• 만성 심부전 (심근 경색에 앞서있을 수 있음);
• 출혈 뇌졸중.

정맥 혈전증은 정맥 벽에 단백질의 축적 및 침착의 결과로 발생합니다. 영향을받는 혈관의 내강은 좁아지고 장기 고장이 발생합니다. 시간이 지남에 따라 장기간 고백 단성 혈증의 배경에 비해 혈관은 완전히 폐쇄 될 수 있습니다. 합병증 중 하나는 불리한 결과 인 죽음으로 이어질 수 있습니다.

진단 간 아밀로이드증

간 아밀로이드증이 의심되는 경우, 위장병 전문의 및 치료사, 류마티스 전문의, 심장 전문의, 피부과 전문의, 신경과 전문의, 류마티스 전문의, 류마티스 전문의, 의무 상담 후 진단 조치가 수행됩니다. 포괄적 인 실험실 및 도구 진단을 수행하기 위해 아나메레비 및 임상 증상의 데이터를 종합적으로 평가하는 것이 중요합니다.

테스트에는 반드시 소변 및 혈액 검사가 포함됩니다. 간 아밀로이드증에서, 백혈병의 단백뇨 및 실린 드루 리아의 조합이 종종 발견되고, 저 지질 혈증, 빈혈, 저 나트륨 혈증 및 저칼슘 혈증이있는 저 단백질 혈증은 혈소판 수 감소되었습니다. 파라 로테인은 소변 및 혈청 전기 영동에서 검출됩니다.

도구 진단에는 다음이 포함됩니다.

• Ekg, 에코;
• 복부 초음파;
• 위장의 엑스레이, 식도;
• 관개, 바륨 X- 레이;
• 내시경.

간 아밀로이드증의 방사선 연구는 비특이적 간대 비대, 초음파에 대한 에코 로겐 또는 컴퓨터 단층 촬영 (CT)의 밀도 증가 및 자기 공명 영상 (MRI)에서의 T1 신호 강도 증가를 포함한다. [ 12 ] TC-99m 관련 지표를 사용한 SCINTIGRAPHY는 이질적인 흡수를 보여 주지만 비특이적입니다. [ [ 14 ] GC는 elastography 에 의해 측정 된 간 강성을 증가시키는 것으로 나타났습니다. [ [ [ 17 ] 그러나 사례 보고서는 거의 없습니다. 자기 공명 탄성 (MRE)은 현재 간 섬유증을 감지하고 단계화하는 가장 정확한 비 침습적 방법입니다. [ [ 19 ] MRE는 진행, 치료에 대한 반응 및 간 섬유증 환자의 간 역전 예측에 유용합니다. [ 20 ]

초음파에서 간의 아밀로이드증은 결정하기가 어렵다: 장기의 확대가 결정되며, 가장 구체적인 간대 비대는 15 cm를 초과한다. 초음파의 제어하에, 생검이 수행되어 진단의 결정 지표가된다. 특수 바늘을 사용하여 소량의 간 조직을 채취 한 다음 특수 염료로 염색하고 현미경으로 검사하여 아밀로이드 침착 물을 직접 볼 수 있습니다.

간 및 다른 기관의 조직에서 아밀로이드 섬유를 검출 한 후에 만 결정적인 진단이 이루어집니다. 유 전적으로 측정 된 아밀로이드증은 혈통의 신중한 유전 적-의료 검사에 의해 결정된다.

감별 진단

아밀로이드증은 신장 단백뇨, 제한 심근 병증, 자율 또는 말초 신경 병증 및 간질 엘리아의 조합을 가진 모든 환자에서 단일 클론 마비 로테로틴이없는 경우에도 의심해야합니다. 다른 병인의 병변의 치료는 매우 다르기 때문에 아밀로이드증의 유형을 확인하는 것은 매우 중요합니다.

조직 학적 진단은 콩고 레드로 염색 한 다음 편광에서 현미경 검사를 포함합니다. 한 번에 여러 조직 샘플을 생검하는 것이 좋습니다. 염색의 결과가 양성이되면, 면역 조직 화학적 분석은 단백질 단백질에 모노클로 날 항체를 사용하여 아밀로이드의 유형을 확인한다.

DNA 분석은 1 차 아밀로이드증과 유전자 측정 아밀로이드증의 상이한 변화를 구별하기 위해 수행된다. 아밀로이드 피 브릴은 생검 표본으로부터 분리되어 개별 아미노산으로 격리 될 수있다.

혈장 세포 이형성을 결정하기위한 추가 연구:

• 혈액 및 소변의 혈청 단백질의 전기 영동;
• 자유 광 사슬에 대한 면역 분석;
• 혈청 단백질의 면역 픽스 (면역 블 롯팅);
• 골수 흡인 및 조항.

간 아밀로이드증의 진단은 길고 노동 집약적 인 과정으로, 클리닉 및 실험실의 전문가와 품질 장비의 관심을 높여야합니다.

치료 간 아밀로이드증

치료 조치는 혈액에서 기존 아밀로이드 단백질의 농도를 감소시키고 (아밀로이드증의 원인을 제거) 적절한 간 기능을지지하는 것을 목표로합니다.

이차 아밀로이드증은 염증 과정을 차단해야합니다 (만성 감염성 및자가 면역 병리에서). 자가 면역 질환에서는 세포질의 사용이 권장됩니다. 만성 전염성 과정을 제거하기 위해 염증 영역은 종종 외과 적으로 제거됩니다. 종종이 접근법은 아밀로이드증의 추가 진행을 멈추고 간 기능을 향상시킬 수 있습니다.

1 차 아밀로이드증은 화학 예방 약물의 사용과 때로는 골수 이식을 필요로합니다.

현재의 지침은 AL으로 새로 진단 된 환자의 1 차 요법으로서 사이클로 포스 파 미드, 보르테 조미미, 덱사메타손 (Cybord) 및 daratumumab의 조합을 권장합니다.

Bortezomib은 프로 테아 좀 억제제입니다. 프로 테아 좀은 세포 진행 및 아 pop 토 시스를 제어하는 단백질 독성을 감소시키고 단백질을 조절하는 데 관여한다. 아밀로이드를 생성하는 혈장 세포는 프로 테아 좀 억제에 특히 민감합니다. 왜냐하면 그들은 프로 테아 좀에 의존하여 경쇄의 독성 효과를 줄이고 세포 자멸사를 예방하기 때문입니다.

Daratumumumab은 혈장 세포의 표면에서 발현 된 막 횡단 당 단백질 인 CD38에 결합하여 아 pop 토 시스를 유도하는 모노클로 날 항체 (MAB)이다. 그것은 세포와 함께 사용될 때 Al 아밀로이드증의 치료를 위해 특별히 승인 된 유일한 약물입니다. Cybord-Daratumumumab의 효능은 매우 높으며, 환자의 78%가 상당한 혈액 학적 반응을 달성합니다 (완전한 반응 또는 매우 좋은 부분 반응으로 정의 됨). 사이보드를 투여받은 소수의 환자 (n = 15)에서 평균 생존율은 다른 멜 팔란-덱스 자 메소손 기반 치료를받는 환자의 경우 178 일에 비해 655 일이었다 (n = 10). 4

그러나, 이들 요법은 심장 독성을 포함하여 수많은 부작용이 있으며, 치료의 용량 감소 또는 현탁액의 필요성, 그리고 다른 덜 효과적이지만 더 견딜 수있는 치료 전략의 사용을 초래한다.

Daratumumab과 유사한 CD38에 대한 모노클로 날 항체 인 이타 툭시 맙은 혈장 세포 이상 스크라 시아 AL의 치료를 위해 연구되고있다.

3 개의 단일 클론 항체 Birtamimab, CAEL-101 및 AT-03이 현재 병든 기관으로부터 아밀로이드 섬유의 제거를 위해 연구되고있다. 이들 연구의 결과는 장기로부터 경쇄 증착 섬유를 제거함으로써 장기 기능이 개선된다는 가설에 대한 직접적인 증거를 제공 할 수있다. [ 21 ]

간 기능을 지원하기 위해, 우소 - 데 옥시 콜산에 기초한 약물이 처방된다 (예 - 우르소산). Urso-deoxycholic acid는 세포막을 안정화시키고, 아밀로이드 침착 물에 의해 유발 된 담즙 정체에서 독성 지방산의 부작용을 감소시키고, 정상적인 담즙 유출을 회복시키는 데 도움이됩니다.

또한, 신경계, 심장, 신장 등과 같은 다른 중요한 구조의 기능에 대한 증상 요법 및 지원에 대한 지원 간 아밀로이드증 환자에 대한지지 요법에는 심부전 치료, 부정맥, 전도 장애, 혈전 제외 및 대응성 협착증의 존재를 포함한 다양한 임상 적 측면이 포함됩니다.

다른 치료법은 아밀로이드증의 유형과 신체의 어떤 부분에 영향을받는 지에 따라 다릅니다. 치료에는 다음이 포함될 수 있습니다. [ 22 ]

• 진통제, 메스꺼움 의약품 또는 붓기를 줄이는 약 (이뇨제)과 같은 증상을 완화하는 의약품;
• 아밀로이드를 줄이기위한 약물;
• 신장 투석;
• 간 이식.

간은 티록신 (T4) 수송 및 레티놀-결합 단백질에 관여하는 단백질 인 TTR의 95%를 생성합니다. 트랜스 티 레틴은 주로 간에서 합성되며 혈청에서 측정 된 불용성 아밀로이드 섬유로 응집되는 베타 가닥이 풍부합니다. 따라서, 간 이식은 역사적으로 (1990 년 이후) 가족 형태 (AFTR)를 가진 환자에서 아밀로이드 생성 TTR의 주요 공급원을 제거하기위한 일차 요법으로 제안되었다. 질병의 초기 단계에서 젊은 환자의 간 이식은 20 년 높은 생존율과 관련이 있습니다. 간 이식은 일부 돌연변이에서 더 효과적이며 v122i (심근 병증과 관련된)와 같은 다른 돌연변이에서는 덜 효과적인 것으로 보인다. 심근 병증이있는 젊은 ATTRV 환자에서도 간과 심장 이식이 가능하며, 소수의 환자에 대한 문헌 데이터는이 조합이 심장 이식 단독보다 더 나은 예후를 가지고 있음을 시사합니다.

간 아밀로이드증 환자는 아밀로이드에 축적 될 수있는 틸 티아 젠 (Diltiazem) 또는 베라 파밀 (Verapamil)과 같은 심장 글리코 시드 및 칼슘 길항제를 복용하는 금기입니다. ACE 억제제 및 베타-아드레노 블로커는주의해서 사용됩니다.

기립 성 저혈압에서, 미네랄 코르티코이드 또는 글루코 코르티코 스테로이드가 처방되며, 심부전의 방해를 유발할 수 있음을 고려합니다. 알파-아드레노메스 성 미드린 (Gutron)도주의해서 사용됩니다.

항 경련제 및 항우울제는 신경 병증에 적합합니다.

간 아밀로이드증의 경우, 의사는 기관의 이식을 고려해야합니다.

예방

간 아밀로이드증의 발병 기전에 대한 정보가 부족하기 때문에 전문가는 질병의 특정 예방을 개발할 수 없습니다. 따라서, 주요 노력은 장애의 발달을 유발할 수있는 만성 병리의시기 적절한 검출 및 치료로 줄어 듭니다. 가족의 국소화의 아밀로이드증이있는 경우 약국 검사를 위해 의사를 체계적으로 방문하는 것이 좋습니다.

일반적으로 예방 조치는 전염병, 특히 만성 과정으로 변형되는 경향이있는 감염성 질환의 적시 제거로 감소합니다. 결핵, 폐 감염 등의 발달을 예방하는 것입니다. 연쇄상 구균 감염의 적절한 감지 및 적절한 치료가 중요하며, 이는 만성 형태의자가 면역 염증 과정의 원인이 될 수 있습니다. 우리는 Scarlatina, 연쇄상 구균 편도선염 등에 대해 이야기하고 있습니다.

환자가 이미자가 면역 질환을 앓고 있다면 의사와 체계적으로 상담하고 병리의 활동을 관찰하고 의사가 처방 한 필요한 약물을 적용하고 적응증에 따라 복용량을 조정해야합니다.

예보

간 아밀로이드증 환자의 예후는 바람직하지 않습니다. 질병은 느리지 만 지속적으로 증가하여 결국 장기 장애로 인해 영향을받는 기관과 치명적인 결과의 기능 장애를 유발합니다.

전신 병리학을 가진 환자는 주로 만성 신부전의 발생의 결과로 주로 사망하지만, 경우에 따라 혈액 투석 또는 지속적인 외래 복막 투석은 그러한 환자의 예후를 향상시킵니다. 유형에 관계없이 혈액 투석 환자의 생존율은 다른 전신 병리 및 당뇨병을 가진 사람들의 생존율과 비교할 수 있습니다.

혈액 투석 동안 사망의 주요 원인은 심혈관 시스템의 합병증의 발달입니다.

간 이식은 오랫동안 질병의 주요 치료 방법 중 하나로 간주되어 왔으며, 나이가 50 세를 초과하지 않는 환자에서 가장 낙관적 인 생존율은 관찰됩니다 (병리학 적 과정이 수명이 짧고 체질량 지수가 정상인 경우). 말초 신경 병증과 결합 된 간 아밀로이드증 환자는 예후가 다소 악화됩니다.