강박 장애 - 치료

강박 장애에 사용되는 약물

과거에는 강박 장애가 치료에 저항하는 질환으로 여겨졌습니다. 정신분석적 원리에 기반한 전통적인 심리 치료는 거의 효과가 없었고, 다양한 약물을 사용한 결과 또한 실망스러웠습니다. 그러나 1980년대에 새로운 행동 치료 및 약물 치료 방법들이 등장하면서 상황이 달라졌고, 대규모 연구를 통해 그 효과가 입증되었습니다. 강박 장애에 가장 효과적인 행동 치료는 노출 및 반응 예방 방법입니다. 노출은 환자를 강박 사고와 관련된 불편함을 유발하는 상황에 노출시키는 것을 포함합니다. 동시에, 환자에게 강박 의식 수행을 거부하는 방법, 즉 반응 예방에 대한 지침을 제공합니다.

현재 강박 장애의 주요 치료법은 클로미프라민이나 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)입니다. 클로미프라민은 삼환계 항우울제로서 세로토닌 재흡수 억제제입니다.

강박 장애 약물 치료의 현대 시대는 1960년대 후반, 클로미프라민이 다른 삼환계 항우울제(예: 이미프라민)와는 달리 강박 장애에 효과적이라는 관찰과 함께 시작되었습니다. 삼환계 이미프라민의 3-염소 유사체인 클로미프라민은 모물질보다 세로토닌 재흡수 억제 효과가 100배 더 강력합니다. 클로미프라민의 이러한 독특한 임상적 및 약리학적 특성은 세로토닌이 강박 장애의 발병 기전에 역할을 한다는 가설로 이어졌습니다. 클로미프라민이 위약 및 비세로토닌성 항우울제보다 우수하다는 것은 수많은 이중맹검 연구를 통해 확인되었습니다. 강박 장애에 대한 클로미프라민의 효과는 가장 철저하게 연구되었습니다. 클로미프라민은 미국에서 강박 장애 치료에 FDA 승인을 받은 최초의 약물이었습니다. 클로미프라민의 주요 대사산물인 데스메틸클로미프라민은 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 효과적으로 차단합니다. 장기 치료 시 데스메틸클로미프라민은 모약보다 더 높은 혈장 농도에 도달합니다. 클로미프라민의 대부분의 부작용은 다양한 수용체와의 상호작용을 기반으로 예측할 수 있습니다. 다른 삼환계 항우울제와 마찬가지로 클로미프라민은 아세틸콜린 수용체 차단으로 인한 부작용(예: 구강 건조 또는 변비)을 유발하는 경우가 많습니다. 그러나 클로미프라민에서도 메스꺼움과 떨림은 SSRI만큼 흔하게 나타납니다. 발기부전과 성불감증도 클로미프라민과 함께 발생할 수 있습니다. 많은 환자들이 졸음과 체중 증가를 호소합니다. 특히 클로미프라민이 QT 간격을 연장하고 발작을 유발할 가능성이 우려됩니다. 250mg/일을 초과하는 용량을 투여하면 발작 위험이 크게 증가합니다. 고용량 클로미프라민을 의도적으로 과다 복용하면 치명적일 수 있습니다.

최근 몇 년 동안, 강박 장애에 대한 강력하고 선택적 세로토닌 재흡수 억제제인 차세대 항우울제에 대한 임상시험이 진행되어 왔습니다. 이러한 약물군에는 플루복사민, 파록세틴, 세르트랄린, 플루옥세틴, 시탈로프람이 포함됩니다. 클로미프라민과 달리, 이러한 약물들은 체내에서 세로토닌 재흡수를 차단하여 선택성을 잃지 않습니다. 또한, 클로미프라민 및 다른 삼환계 항우울제와 달리, 이러한 약물들은 히스타민, 아세틸콜린, 알파-아드레날린 수용체에 유의미한 영향을 미치지 않습니다. 현재까지 임상시험을 통해 모든 기존 SSRI의 강박 장애 치료 효과가 입증되었습니다. 클로미프라민과 마찬가지로, 플루복사민은 데시프라민보다 강박 증상 완화에 더 효과적인 것으로 입증되었습니다. 미국에서는 FDA가 플루복사민, 플루옥세틴, 파록세틴, 세르트랄린을 성인 강박 장애 환자에게 사용하도록 승인했습니다. 플루복사민의 강박증 억제 효과는 소아에서도 확인되었습니다. SSRI는 일반적으로 환자들의 내약성이 우수합니다. 가장 흔한 부작용으로는 메스꺼움, 졸음, 불면증, 떨림, 성기능 장애, 특히 성불감증이 있습니다. 동시에 치료 안전성에 대한 심각한 우려는 없으며 약물 과다 복용 위험도 낮습니다.

세로토닌 재흡수를 유의미하게 차단하지 않는 항우울제(예: 데시프라민)는 일반적으로 강박 장애에 효과가 없습니다. 이러한 점에서 강박 장애는 우울증 및 공황 장애와 극명한 대조를 이루는데, 대부분의 연구에서 카테콜아민 재흡수에 대한 선택성 정도와 관계없이 항우울제에 동일하게 잘 반응하는 것으로 나타났습니다. 강박 장애, 우울증, 공황 장애에서 약물과 전기경련요법(ECT)의 효능을 비교할 때 이러한 차이점과 다른 차이점들이 드러납니다. 그러나 강박 장애에서 SSRI와 클로미프라민의 효능은 우울증이나 공황 장애보다 낮습니다. 우울증과 공황 장애의 치료 반응은 종종 전부 아니면 전무인 반면, 강박 장애의 치료 반응은 더 점진적이고 종종 불완전합니다. 엄격한 효과 기준에 따르면, SSRI 또는 클로미프라민 치료로 임상적으로 유의미한 개선을 보이는 강박 장애 환자는 40~60%에 불과합니다.

세로토닌 재흡수 차단은 궁극적으로 항강박증 효과를 결정하는 일련의 과정 중 첫 단계에 불과할 가능성이 높습니다. 실험실 동물을 대상으로 한 전기생리학적 연구를 바탕으로, 연구자들은 강박 장애에서 SSRI의 작용 기전이 안와전두피질의 세로토닌 전달 증가와 관련이 있다고 제안했으며, 이는 이러한 약물의 장기 사용에서 관찰됩니다.

현재 효과적인 세로토닌 재흡수 억제제가 여러 가지 있으므로, 선택하기 위해서는 각 약물의 강박증 억제 효과가 다른지 여부를 아는 것이 중요합니다. 다기관 임상시험 결과에 대한 메타분석 결과, 클로미프라민은 플루옥세틴, 세르트랄린, 플루복사민보다 우수한 것으로 나타났습니다. 그러나 메타분석 결과는 각 임상시험에 참여한 환자들의 특성 차이에 영향을 받을 수 있으므로 신중하게 해석해야 합니다. 초기 클로미프라민 다기관 임상시험은 다른 효과적인 약물이 없는 시기에 진행되었으며, 이후 임상시험에서는 클로미프라민을 포함한 다른 약물에 내성이 있는 환자들이 포함된 경우가 많았습니다. 약물의 효과를 비교하는 가장 좋은 방법은 직접 비교 무작위 배정 이중맹검 임상시험을 실시하는 것입니다. 최근 SSRI와 클로미프라민의 효과를 비교한 여러 임상시험 결과가 발표되었습니다. 전반적으로 이러한 임상시험에서는 클로미프라민이 SSRI에 비해 우월하다는 결론을 내리지 못했습니다. 부작용 측면에서는 결과가 달랐습니다. SSRI는 클로미프라민보다 심각한 부작용이 적었고, SSRI는 일반적으로 클로미프라민보다 내약성이 더 좋았습니다.

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강박 장애 치료의 초기 단계

강박 장애를 인지하고 정확하게 진단하는 것은 이 질환의 올바른 치료를 위한 첫걸음입니다. 예를 들어, 강박 장애 환자는 종종 우울증과 불안 증상을 보이는데, 의사가 환자에게 주의를 기울이면서도 강박 장애의 증상을 알아차리지 못한다면, 의사가 처방한 치료는 효과가 없을 것입니다. 모든 항우울제와 소수의 항불안제(그리고 그 경우에도 매우 의심스러운 부분)가 항강박 작용을 하는 것은 아니기 때문입니다. 반면, 강박 장애에 효과적인 치료법이 조현병의 망상 장애나 강박성 인격 장애와 같은 다른 질환에는 효과가 없을 수 있습니다.

강박 장애 치료는 SSRI 중 하나를 적절한 용량으로 10~12주 동안 복용하는 것으로 시작해야 합니다. SSRI는 클로미프라민보다 내약성이 우수하고 안전하지만, 효과 면에서는 뒤지지 않기 때문에 선호됩니다. SSRI 계열 약물을 선택할 때는 예상되는 부작용과 약동학적 특성을 고려해야 합니다. 특정 환자에게 어떤 약물이 더 효과적일지 예측하는 것은 거의 불가능합니다. 치료 초기 단계에서 가장 중요한 과제는 환자의 순응도를 높이고, 처방된 요법을 엄격하게 준수하도록 설득하는 것입니다. 증상이 심각한 불편함과 기능 장애를 유발할 수 있지만, 수년간 지속되고 환자가 거의 익숙해지기 때문에 어려움이 발생합니다. 외래 치료 중에는 SSRI 용량을 3~4일 간격으로 점진적으로 증량할 수 있으며, 입원 치료 중에는 용량 증량 속도가 다소 빨라질 수 있습니다. 하지만 부작용(특히 메스꺼움)이 나타나면 용량 증량 속도를 줄여야 합니다. 플루옥세틴, 파록세틴, 세르트랄린, 시탈로프람은 1일 1회 복용할 수 있습니다. 제품 설명서에는 클로미프라민과 플루복사민은 1일 2회 복용으로 시작하도록 권장하고 있지만, 대부분의 경우 진정 작용을 유발하기 때문에 1일 1회, 주로 밤에 복용할 수도 있습니다. 반면, 플루옥세틴은 수면을 방해하지 않도록 아침에 복용하는 것이 좋습니다. 플루복사민 복용 중 불면증이 발생하면 1일 복용량의 대부분 또는 전부를 아침에 복용하도록 복용 계획을 변경해야 합니다.

항우울제 치료의 적정 기간이 10~12주라는 점에 대해서는 전문가들의 의견이 일치하지만, 적절한 용량에 대한 의견은 상대적으로 적습니다. SSRI와 클로미프라민에 대한 일부 (전부는 아님) 고정 용량 연구에서는 강박 장애에서 고용량 투여가 저용량 투여보다 효과적임을 보여줍니다. 파록세틴의 경우, 20mg 투여는 위약보다 우월하지 않았으며, 가장 낮은 유효 용량은 40mg/일이었습니다.

강박 장애에 대한 플루옥세틴 연구에서는 60mg/일 용량이 20mg/일 용량보다 효과적이라는 결과가 나왔지만, 20mg/일 용량과 40mg/일 용량 모두 위약보다 효과적이었습니다. 그러나 60mg/일 용량의 플루옥세틴은 저용량 용량보다 부작용을 유발할 가능성이 더 높았습니다. 실제로는 플루옥세틴을 40mg/일 용량으로 약 8주 동안 처방한 후에야 결정을 내리는 것이 권장됩니다.

추가 용량 증량에 관하여. 특정 약물의 효능을 정확하게 평가하기 위해서는 시험 치료의 적절성 기준을 정의해야 합니다. 클로미프라민, 플루복사민, 플루옥세틴, 세르트랄린, 파록세틴, 시탈로프람을 이용한 시험 치료는 10-12주 동안 지속되어야 하며, 최소 일일 용량은 각각 150mg, 150mg, 40mg, 150mg, 40mg, 40mg입니다. 플루옥세틴을 8-12주 동안 40mg/일 용량으로 시험 치료하는 것이 적절해 보이지만, 플루옥세틴 내성에 대한 결론은 (약물의 내약성이 양호하다는 전제 하에) 용량을 80mg/일로 증량한 후에야 내려야 합니다.

강박 장애가 있는 8세 이상 청소년 및 소아를 대상으로 한 플루복사민 다기관 연구에서는 이 연령대에서 야간 25mg 용량으로 치료를 시작해야 한다는 것을 보여주었습니다. 이후 3-4일마다 25mg씩 증량하여 최대 1일 200mg까지 투여해야 합니다. 플루복사민은 1일 75mg 용량으로 시작하여 하루 두 번 복용해야 하며, 대부분의 용량은 야간에 투여해야 합니다. 일반적으로 고령자나 간부전 환자에게는 저용량이 사용됩니다.

강박 장애에 대한 장기 치료

강박 장애 환자가 치료 시험에 반응한 후 얼마나 오랫동안 약물을 복용해야 하는지는 아직 불분명합니다. 실제로 대부분의 환자는 최소 1년 동안 약물을 계속 복용하며, 경우에 따라 지속적인 치료가 필요합니다. 강박 장애에 대한 항우울제를 갑자기 중단할 경우 재발률은 매우 높습니다. 일부 연구에서는 90%에 달합니다. 따라서 임상에서 일반적으로 그렇듯이 장기간(예: 6개월 이상)에 걸쳐 약물을 점진적으로 중단하면 재발률이 낮아지는지 확인하기 위해 특별한 대조 연구가 필요합니다. 약물을 점진적이지만 꾸준히 중단하는 것의 대안은 용량을 새로운 안정적인 수준으로 줄이는 것일 수 있습니다. 임상 경험과 최근 연구에서 알 수 있듯이 강박 장애의 유지 용량은 초기 치료 효과를 얻는 데 필요한 용량보다 낮을 수 있습니다.

클로미프라민, 파록세틴, 플루복사민, 세르트랄린의 갑작스러운 중단 시 부작용이 발생할 수 있습니다. 플루옥세틴의 갑작스러운 중단 시 금단 증후군이 비교적 드물게 보고되었는데, 이는 모약물과 그 대사체인 노르플루옥세틴의 긴 반감기로 설명됩니다. SSRI 금단 증상은 다양하지만, 대부분 독감 유사 증상, 현기증, 어지러움, 불면증, 생생한 꿈, 과민성, 두통이 포함되며, 이러한 증상은 며칠, 때로는 1주일 이상 지속됩니다. 심각한 부작용은 보고되지 않았지만, 이러한 증상은 환자에게 상당한 불편함을 유발합니다. 금단 증후군의 위험을 줄이기 위해 클로미프라민과 플루옥세틴을 제외한 모든 SSRI의 용량을 점진적으로 줄이는 것이 좋습니다.

부작용 교정

이 질환의 만성적인 특성으로 인해 약물의 경미한 부작용조차도 환자의 복약 순응도와 삶의 질에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 임상 경험에서 알 수 있듯이, 클로미프라민을 장기간 복용하는 환자들은 체중 증가, 졸음, 성기능 장애(발기부전 또는 무성감각증), 구강 건조, 요폐, 변비, 떨림을 가장 자주 호소합니다. 클로미프라민 복용 시 혈중 간 트랜스아미나제 수치가 증가할 수 있으므로 최소 1년에 한 번 간 검사를 받아야 합니다. 약물 유발 간염이 의심되는 경우에도 동일한 권장 사항이 적용됩니다. 혈장 내 삼환계 항우울제 농도를 증가시키는 약물을 병용하는 경우, 클로미프라민 용량을 줄여야 할 수 있습니다. SSRI를 장기간 복용하는 환자들은 주간 졸음, 수면 장애, 무성감각증, 체중 증가(클로미프라민만큼 흔하지는 않음), 떨림을 호소할 수 있습니다. 졸음은 아침에 가장 심하며, 운전과 같은 단조로운 활동 중에 특히 흔하게 나타납니다. 부작용은 종종 용량 의존적이기 때문에, 부작용 치료의 첫 단계는 용량을 줄이는 것입니다. 경우에 따라 불면증이나 성기능 장애를 치료하기 위해 추가 약물이 처방됩니다.

SSRI를 복용하는 환자가 불면증을 경험하는 경우, 동반 우울증이나 지속적인 강박 사고에 대한 부적절한 치료의 결과일 가능성을 배제하는 것이 중요합니다. 이러한 원인이 배제된 경우, 이러한 부작용을 교정하기 위한 약물을 처방하는 것이 좋습니다. 이러한 상황에서 가장 흔히 사용되는 항우울제는 트리아졸로피리딘 유도체인 트라조돈(야간 50~100mg)으로, 중독성 없이 진정 효과가 있습니다. 트라조돈의 대안으로 최면 효과가 있는 벤조디아제핀이 있습니다. 플루복사민은 간에서 트리아졸로벤조디아제핀(예: 알프라졸람)의 대사를 억제하여 혈장 농도를 증가시킬 수 있지만, 로라제팜의 대사에는 영향을 미치지 않는다는 점을 고려해야 합니다. 졸피뎀은 벤조디아제핀 수용체 작용제이지만, 벤조디아제핀과 구조적으로 다릅니다. 일부 자료에 따르면, 벤조디아제핀보다 의존성과 기억상실 효과가 적기 때문에 이점이 있습니다. 향정신성 약물을 복용하는 환자에서 성기능 장애가 발생하면 원인을 규명하기 위한 종합적인 검사가 항상 필요합니다. 약물 복용과 관련이 있는 경우, 여러 가지 옵션이 제공됩니다. 5-HT2 수용체를 차단하는 항히스타민제인 시프로헵타딘은 세로토닌성 약물, 특히 플루옥세틴으로 인한 무오르가즘증과 사정 지연을 역전시키는 것으로 보고되었습니다. 그러나 시프로헵타딘 복용 시 졸음이 자주 발생하며, 이는 용량 의존적일 수 있습니다. 소규모 공개 연구에 따르면, α2 아드레날린 수용체 길항제인 요힘빈은 클로미프라민과 플루옥세틴이 성 기능에 미치는 부작용을 상쇄할 수 있습니다. 50세 환자에서 부프로피온을 추가하여 플루옥세틴으로 유발된 성기능 장애가 퇴행한 사례도 보고되었습니다. 부프로피온이 성 기능에 미치는 유익한 효과의 기전은 아직 명확하지 않습니다. SSRI로 유발된 성기능 장애 환자 30명을 대상으로 한 공개 연구에서 약물 휴약 기간의 유익한 효과도 보고되었습니다. 파록세틴과 세르트랄린을 복용했지만 플루옥세틴은 복용하지 않은 환자들은 이틀간의 약물 휴약 후 성 기능이 유의미하게 개선되었다고 보고했습니다.

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강박 장애의 저항성 사례 치료에 대한 접근 방식

강박장애 약물치료의 발전에도 불구하고, 약 50%의 환자는 단일 약물로 원하는 효과를 얻지 못합니다. 더욱이, 긍정적인 효과가 관찰되더라도 증상의 일부만 완전히 완화될 수 있습니다. 이러한 점에서 약물 치료에 반응하지 않는 강박장애 치료에 대한 새롭고 더욱 발전된 접근법이 필요합니다.

용량을 늘리고 항우울제를 변경하세요. SSRI 또는 클로미프라민이 충분히 효과적이지 않은 경우, 약물 내약성이 양호하다면 권장 최대 용량까지 용량을 늘릴 수 있습니다. 다행히 SSRI는 고용량에서도 일반적으로 안전합니다. 반면, 클로미프라민은 주의 깊은 의학적 모니터링(예: 정기적인 심전도 측정)과 엄격한 적응증 없이는 일반적으로 1일 250mg을 초과하는 용량으로 처방해서는 안 됩니다.

클로미프라민이 효과가 없을 때 SSRI를 처방하는 것이 타당하다는 주장이 있지만, 클로미프라민을 포함한 다른 약물이 효과가 없는 경우 SSRI가 환자의 상태를 개선할 수 있는 사례는 많습니다. 이러한 보고서의 저자들은 동종 계열의 다른 약물을 이용한 적절한 시험 치료가 실패한 경우 새로운 SSRI를 처방할 것을 권장합니다. 효과가 부분적일 경우 일반적으로 병용 요법으로 전환하는 것이 권장됩니다. 환자가 SSRI 중 하나에 내약성이 없다면, 가능한 부작용을 고려하여 다른 약물을 시도해 보는 것이 좋습니다.

SSRI나 클로미프라민이 효과가 없는 경우, 다른 계열의 항우울제를 고려할 수 있습니다. 예비 자료에 따르면 벤라팍신은 일부 강박 장애 환자에게 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 모노아민 산화효소 억제제인 페넬진 또한 강박 장애에 효과적일 수 있지만, 임상 자료만으로는 어떤 환자에게 효과가 있을지 미리 예측할 수 없습니다.

복합 치료: SSRI 또는 클로미프라민에 다른 약물을 추가하는 것.

SSRI 또는 클로미프라민 단독 요법으로 부분적인 호전만 있었거나, 서로 다른 SSRI를 사용한 두 차례의 시험 치료가 모두 실패한 경우, 병용 요법이 필요합니다. 오늘날 대부분의 병용 요법은 이전에 처방된 SSRI 또는 클로미프라민에 세로토닌 전달을 조절할 수 있는 다른 약물(예: 트립토판, 펜플루라민, 리튬, 부스피론, 핀돌롤 또는 다른 SSRI)을 추가하는 것을 포함합니다. 항정신병제를 추가하는 것도 가능합니다.

세로토닌의 아미노산 전구체인 트립토판을 첨가했을 때 효과가 있었던 사례는 소수에 불과합니다. 경구 트립토판 제제는 현재 미국에서는 호산구성 근육통 증후군(혈액 및 결합 조직의 매우 심각한 질환으로 사망에 이를 수 있음) 발생 위험 때문에 사용되지 않습니다.

소규모 공개 연구에서는 세로토닌 분비를 촉진하고 재흡수를 차단하는 d,1-펜플루라민(폰디멘)이나 덱스펜플루라민(레두카)을 SSRI에 병용 투여했을 때 강박증 증상이 감소하는 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 약물에 대한 통제 연구는 수행되지 않았습니다. 1997년 9월, 제조사(와이어스트)는 심각한 심장 합병증 발생 보고 이후 해당 약물을 시장에서 철수했습니다. 또한, 이러한 약물은 원발성 폐동맥 고혈압, 신경독성 효과, 세로토닌 증후군(SSRI와 병용 시)과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다.

리튬 보충제는 우울증에서 항우울제의 효과를 증진시키는 것으로 나타났습니다. 리튬은 일부 뇌 영역에서 시냅스전 세로토닌 분비를 증가시켜 세로토닌 전달을 촉진함으로써 항우울제의 효과를 강화하는 것으로 알려져 있습니다. 초기의 고무적인 보고에도 불구하고, 강박 장애에 대한 리튬 보충제의 효능은 통제 연구에서 확인되지 않았습니다. 리튬은 강박 장애에서 제한적인 효과를 보이지만, 특히 심각한 우울증 증상을 보이는 환자를 포함한 특정 환자에게는 유용할 수 있습니다.

두 건의 공개 연구에서, 기존에 처방된 플루옥세틴에 5-HT1 수용체 부분 작용제인 부스피론을 추가했을 때 강박 장애 환자의 증상이 호전되었습니다. 그러나 이러한 고무적인 결과는 이후 세 건의 이중맹검 연구에서는 확인되지 않았습니다. 부스피론을 추가하는 것은 범불안장애를 동반한 강박 장애 환자에게 유익할 수 있습니다.

핀돌롤은 비선택적 베타-아드레날린 수용체 길항제로, 5-HT1A 수용체에 대한 높은 친화도를 가지고 있으며 5-HT1A 수용체 작용제의 시냅스 전 작용을 차단합니다. 일부 연구에서는 핀돌롤이 우울증에서 항우울제의 효과를 약화시키거나 강화시킬 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. 강박 장애에 대한 유사한 연구들은 아직 명확한 결론을 내리지 못했지만, 현재 추가 연구가 진행 중입니다.

SSRI 단독 요법에 반응하지 않는 일부 강박 장애 환자의 경우, 의사는 두 가지 SSRI를 동시에 처방합니다. 그러나 이러한 전략은 경험적 또는 이론적 근거가 부족합니다. 두 가지 SSRI를 고용량의 한 가지 약물 대신 처방하는 것의 이점은 현재 이러한 약물의 약력학에 대한 이해만으로는 설명하기 어렵습니다. 두 가지 약물의 효능을 고용량의 SSRI 단독 요법과 비교하는 이중맹검 대조 임상시험이 필요합니다.

항정신병약물 단독으로는 강박증(OCD)에 효과가 없지만, SSRI와 항정신병약물의 병용 요법이 일부 틱 관련 강박 장애 환자에게 효과적일 수 있다는 증거가 축적되고 있습니다. 이중맹검 위약대조 연구에서 항우울제 저항성 환자에게 할로페리돌을 플루복사민에 병용 투여하면 증상이 호전될 수 있음을 보여주었습니다. 한 연구에서는 플루복사민 단독 요법에 저항성인 환자를 무작위로 배정하여 4주 동안 고정 용량의 플루복사민과 함께 할로페리돌 또는 위약을 투여했습니다. 할로페리돌과 플루복사민 병용 요법은 틱을 동반하는 환자에서 강박증 증상 감소에 더 큰 효과를 보였습니다. 예비 자료에 따르면, 도파민과 세로토닌 5-HT2 수용체를 모두 차단하는 비정형 항정신병제 리스페리돈(리스페리돈)은 SSRI에 병용 투여 시 강박 장애를 감소시킬 수 있습니다.

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강박 장애에 대한 새롭고 실험적인 치료법

강박증에는 여러 가지 다른 치료법이 사용됩니다. 가장 중요한 치료법은 정맥 내 클로미프라민으로, 어느 정도 설득력 있는 경험적 근거를 가진 유일한 치료법입니다. 최근 강박증에서 "제2 전달자" 전구체인 이노시톨의 효능을 평가하는 연구가 시작되었습니다. 현재 PANDAS 환자를 대상으로 면역 조절제(예: 프레드니솔론, 혈장교환술, 정맥 내 면역글로불린) 또는 항균제(예: 페니실린)에 대한 임상시험이 진행 중입니다.

강박 장애에 대한 비약물적 치료법으로는 전기경련요법(ECT)과 신경외과적 개입이 있습니다. 우울증의 "골드 스탠다드" 치료법으로 여겨지는 ECT는 약물 내성 환자에서 효과가 있다는 일화적 보고에도 불구하고 강박 장애에서는 효과가 제한적인 것으로 여겨집니다. 어떤 경우에는 ECT의 효과가 일시적이었습니다.

현대의 정위 신경외과 기법을 이전에 사용되었던 다소 조잡한 신경외과적 시술과 동일시해서는 안 됩니다. 최근 연구에 따르면, 대상 다발(cingulum fascicle)의 정위적 파괴(cingulotomy) 또는 내피막의 앞쪽 가지(capsulotomy)의 정위적 파괴가 일부 강박 장애 환자에게 심각한 부작용 없이 임상적 호전을 가져올 수 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 강박 장애의 신경외과적 치료와 관련된 여러 의문점들은 아직 풀리지 않은 상태입니다.

1. 수술적 치료의 실제 효과는 (위약과 비교했을 때) 무엇인가?
2. 어떤 기술(대상절개술, 낭절개술, 변연백질절개술)이 더 효과적이고 안전한가요?
3. 어떤 타겟을 타겟팅하는 것이 가장 적절할까요?
4. 임상 데이터를 기반으로 입체 조정 수술의 효과를 예측하는 것이 가능할까요?

현재, 입체 조정 심리수술은 중증 강박 장애가 있는 환자에게 최후의 수단으로 고려해야 할 사항입니다. 이 환자는 5년 동안 여러 SSRI 또는 클로미프라민, 행동 치료, 최소 2가지 병용 치료 요법(SSRI와 행동 치료의 병용 포함), MAOI와 새로운 항우울제(예: 벤라팍신)의 시험, 또는 ECT(우울증이 있는 경우)를 통해 지속적이고 적절한 치료를 받았음에도 반응이 없는 것으로 입증되었습니다.