간성 뇌병증 - 진단

임상에서는 급성 간 질환과 만성 간 질환에서 발생하는 간성 뇌증을 구분하는 것이 중요합니다. 일반적으로 증상은 유사하지만, 급성 간 병변의 경우 간성 뇌증의 모든 증상이 만성 간 질환보다 훨씬 빠르게 진행됩니다.

간성 뇌병증과 간성 혼수는 뇌혈관 질환, 요독증, 클로로펜혈증, 알코올 중독 및 기타 혼수와 감별해야 하는 경우가 많습니다. 간성 뇌병증 환자는 일반적으로 황달, 구강 간 냄새, 간 질환 병력, 독성 간자극호르몬 등의 증상을 보이기 때문에 일반적으로 감별 진단에 큰 어려움은 없습니다. 또한, 검사실 검사 결과도 고려해야 합니다.

간경변 환자에게 무염식, 이뇨제, 그리고 복부 천자술을 시행할 경우 저나트륨혈증이 발생할 수 있습니다. 저나트륨혈증은 무기력, 두통, 메스꺼움, 저혈압을 동반합니다. 저나트륨혈증은 혈청 내 요소 농도 증가와 나트륨 농도 감소를 통해 확진됩니다. 이러한 증상은 임박한 간성 혼수와 동반될 수 있습니다.

급성 알코올 과다증 은 간성 뇌병증과 동반될 수 있어 진단이 특히 어렵습니다. 알코올 중독의 특징적인 여러 증후군은 문맥계 뇌병증 에 의해 발생할 수 있습니다. 알코올성 섬망(진전섬망)은 장기간의 운동성 초조, 자율신경계 활동 증가, 불면증, 공포스러운 환각, 그리고 더 미세하고 빠른 떨림을 보인다는 점에서 간성 뇌병증과 다릅니다. 환자들은 안면 충혈, 초조, 그리고 질문에 대한 피상적이고 형식적인 대답을 보입니다. 휴식 중에는 사라지는 떨림은 활동 중에는 거칠고 불규칙해집니다. 심한 식욕 부진이 흔히 관찰되며, 종종 구역질과 구토를 동반합니다.

알코올 중독 환자의 문맥계통성 뇌병증은 다른 환자들과 동일한 특징적인 징후를 보이지만, 말초신경염과 동반된 근경직, 과반사, 발의 간대성 경련은 드물게 나타납니다. 감별 진단은 무단백 식이, 락툴로오스, 네오마이신을 복용하는 동안의 임상 징후의 역학 및 뇌파 데이터를 이용합니다.

베르니케 뇌병증은 심각한 영양실조와 알코올 중독과 연관되어 나타나는 경우가 많습니다.

간렌즈체 변성 (윌슨병)은 젊은 환자에서 발생합니다. 이 질환은 종종 가족력을 보입니다. 이 병리학적 소견에서는 증상의 심각도에 변동이 없고, "날개 떨림"보다 무도정위운동 과다증이 더 특징적이며, 각막 주변에 카이저-플라이셔 고리가 관찰되고, 일반적으로 구리 대사 장애가 발견될 수 있습니다.

잠재적 기능적 정신병 (우울증이나 편집증)은 종종 임박한 간성 혼수상태를 배경으로 나타납니다. 발생하는 정신 질환의 양상은 이전의 성격 특성에 따라 달라지며, 특징적인 특징의 악화와 관련이 있습니다. 이러한 환자의 중증 정신 질환은 종종 정신병원 입원으로 이어집니다. 간 질환 진단을 받은 환자의 경우 만성 정신 질환이 간 기능 장애와 관련이 없을 수 있습니다. 만성 간성 뇌병증의 존재를 입증하기 위해 정맥 조영술이나 방사선 불투과성 물질을 정맥 투여한 CT 검사와 같은 진단 검사를 시행합니다. 이를 통해 뚜렷한 측부 순환을 확인할 수 있습니다. 음식 내 단백질 양의 증가 또는 감소에 따른 임상 증상 및 뇌파 변화 평가가 유용할 수 있습니다.

실험실 데이터

• 전혈구검사: 호중구성 백혈구 증가, ESR 증가, 빈혈 및 혈소판 감소(특히 출혈성 증후군이 발병할 때 심함).
• 일반 소변 분석: 단백뇨, 원주뇨, 미세혈뇨, 빌리루빈, 우로빌린을 확인합니다.
• 혈액 생화학: 고빌리루빈혈증(급성 간성 뇌병증에서 혈액 내 빌리루빈 수치가 정상 수치의 5배 이상, 어떤 경우에는 300μmol/l 이상에 도달할 수 있음); 아미노트랜스퍼라제, 특히 알라닌, 기관 특이 효소(오르니톨카르바모일트랜스퍼라제, 아르기나제, 과당-1-인산 알돌라제) 활성의 급격한 증가; 의사콜린에스테라제 활성의 감소; 저알부민혈증; γ-글로불린 수치의 증가; 저프로트롬빈혈증; 저콜레스테롤혈증(콜레스테롤이 2.6mmol/l 이하로 떨어지면 심각한 간 기능 장애의 지표로 간주됨); 승화 시험이 1.4-1.2ml로 감소; 암모니아 수치의 증가(간경변을 배경으로 한 뇌병증에서, 급성 간 손상에서는 덜 흔함); 크레아티닌 함량의 증가; 요소 함량 감소(단, 신부전 동반 시에는 증가); 저혈당 경향; 담즙산 수치 상승; 저칼륨혈증; 저나트륨혈증. 간성 뇌병증 말기에는 빌리루빈 효소 해리가 발생할 수 있습니다. 즉, 총 빌리루빈 수치가 증가하고 이전에 증가했던 아미노전이효소 및 간 특이 효소 수치가 감소합니다.

뇌척수액 검사

뇌척수액 압력은 정상이며 투명도에도 이상이 없습니다. 간성 혼수 환자의 경우 단백질 농도가 증가할 수 있지만, 세포 수는 변화가 없습니다. 경우에 따라 글루탐산과 글루타민 수치가 증가하는 것이 관찰됩니다.

뇌파 검사

간성 뇌병증에서 뇌파(EEG)는 정상 a-리듬의 주파수가 초당 8-13회에서 초당 4회 미만의 주파수를 갖는 5-리듬으로, 양측에서 동시에 주파수 감소 및 진폭 증가를 보입니다. 이러한 데이터는 주파수 분석을 통해 가장 정확하게 평가할 수 있습니다. 눈을 뜨는 것과 같은 활성화 반응을 유발하는 자극은 기본 리듬에 영향을 미치지 않습니다. 변화는 전두엽과 두정엽 영역에서 나타나며, 후두엽 영역으로 확산됩니다.

이 방법은 간성 뇌병증의 진단과 치료 결과의 평가에 도움이 됩니다.

신경 세포가 영구적으로 손상된 장기 만성 간 질환의 경우, EEG 진동이 느리거나 빠르고 평탄할 수 있습니다(소위 평탄 EEG). 이러한 변화는 "고정"되어 식단으로 사라지지 않을 수 있습니다.

뇌파(EEG) 변화는 정신 질환이나 생화학적 질환이 발생하기 훨씬 전부터 매우 초기에 감지됩니다. 이러한 변화는 비특이적이며, 요독증, 고탄산혈증, 비타민 B12 결핍증, 저혈당증 등의 질환에서도 발견될 수 있습니다. 간 질환을 앓고 있고 의식이 맑은 환자의 경우, 이러한 뇌파 변화는 신뢰할 수 있는 진단 신호입니다.

유발전위법

유발전위는 시각 또는 청각 자극으로 피질 및 피질하 뉴런을 자극하거나 체성감각 신경을 자극하여 얻는 전기적 전위입니다. 이 방법을 통해 자극된 조직의 말초신경 종말과 대뇌 피질 사이의 구심성 경로의 전도도와 기능 상태를 평가할 수 있습니다. 임상적으로 명백하거나 임상 전 단계의 뇌병증 환자에서 뇌간의 청각 유발전위(ABE), 시각 유발전위(VEP), 체성감각 유발전위(SSEP)의 변화가 관찰됩니다. 그러나 임상적 유의성보다는 연구가 더 필요합니다. 이러한 방법의 민감도는 연구마다 다르기 때문에 VEP와 ABE는 임상 전 단계 뇌병증의 정의에서, 특히 심리측정 검사와 비교할 때, 상대적으로 작은 비중을 차지합니다. SSEP의 의의는 추가적인 연구가 필요합니다.

사건에 대한 반응과 관련된 내인성 전위를 기록하는 새로운 방법이 현재 연구되고 있습니다. 이 방법은 환자와의 상호작용이 필요하므로, 이러한 연구의 활용은 뇌병증 초기 단계에 국한됩니다. 이러한 시각적 P-300 유발 전위는 간경변증 환자에서 무증상 간성 뇌병증을 진단하는 데 심리측정 검사보다 더 민감할 수 있습니다.

뇌 스캔

컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)은 대상성이 좋은 간경변 환자에서도 뇌의 위축성 변화를 감지할 수 있습니다. 이러한 변화는 심각한 간 기능 장애로 인한 것입니다. 위축은 특히 장기간 지속되는 만성 뇌병증 환자에서 두드러지며 알코올 중독으로 인해 악화됩니다. CT는 무증상 문맥계통성 뇌병증 환자를 포함하여 뇌부종과 피질 위축의 중증도를 정량적으로 평가할 수 있습니다. 간경변 환자의 T1 강조 영상에서 기저핵 신호 증가는 뇌병증과 관련이 없는 것으로 보이지만, 혈중 빌리루빈 및 망간 농도와 상관관계가 있는 것으로 보입니다.

형태학적 연구

육안적으로는 뇌에 변화가 없을 수 있지만, 약 절반의 사례에서 뇌부종이 관찰됩니다. 이는 특히 장기간의 깊은 혼수상태로 사망한 젊은 환자들에게 흔히 나타납니다.

간경변으로 간성 혼수로 사망한 환자를 현미경으로 검사한 결과, 신경세포보다 성상세포에서 더 특징적인 변화가 관찰되었습니다. 성상세포의 증식과 함께 핵의 비대, 핵소체의 돌출, 염색질 변연, 그리고 글리코겐 축적이 관찰되었습니다. 이러한 변화는 알츠하이머병에서 나타나는 제2형 성상세포증의 특징입니다. 이러한 변화는 주로 대뇌 피질과 기저핵에서 발견되며 고암모니아혈증과 관련이 있습니다. 신경세포 손상은 경미하며, 초기 단계에서는 성상세포의 변화가 가역적일 것으로 예상됩니다.

질병이 장기간 지속되면 구조적 변화가 돌이킬 수 없게 되어 치료 효과가 없어지고 만성 간뇌 변성이 발생합니다. 성상세포의 변화 외에도 대뇌 피질이 얇아지고 피질, 기저핵, 소뇌의 뉴런 수가 감소합니다.

피라미드 경로 섬유의 탈수초화는 경직성 하반신 마비의 발생을 동반합니다.

실험적 간 혼수상태

급성 간부전에서는 혈액-뇌 장벽의 투과성이 증가하고, 그 운반 체계가 특이적으로 손상됩니다. 그러나 갈락토사민으로 유발된 간부전 쥐(혼수상태 전)에서는 장벽 투과성의 전반적인 증가가 나타나지 않습니다. 이는 유사한 질환을 동물 모델로 구현하는 데 있어 명백한 어려움과 관련이 있습니다.

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