급성 연쇄상 구균 후 사구체 신염의 원인과 발병 기전

급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염은 1907년 Shick에 의해 처음 기술되었습니다. 그는 성홍열과 사구체신염 발생 사이에 잠복기가 있음을 지적하고, 성홍열과 실험적 혈청병 이후 신염의 공통적인 병인을 제시했습니다. 성홍열의 원인이 연쇄상구균이라는 사실이 밝혀진 후, 이후 발생한 신염은 세균 유입에 대한 "알레르기" 반응으로 간주되었습니다. 신염 유발 연쇄상구균이 확인되고 특성 분석되었지만, 신장 사구체에 면역 침전물과 염증을 유발하는 반응의 순서는 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 많은 연구자들이 이러한 신염 유발 연쇄상구균과 그 생성물의 특성 분석에 관심을 기울여 왔으며, 그 결과 급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염의 병인에 대한 세 가지 주요 이론이 도출되었습니다.

첫째, 신염 유발 연쇄상구균은 엔도스트렙토신이라는 단백질을 생성합니다. 엔도 스트렙토 신은 정상 신장 사구체 구조에 강한 친화력을 가진 독특한 항원 결정인자를 가지고 있습니다. 순환계에 진입하면 엔도스트렙토신은 사구체 부위에 결합하여 보체를 직접 활성화할 수 있는 "이식된" 항원이 되고, 항연쇄상구균 항체가 결합하여 면역 복합체를 형성합니다.

두 번째 가설은 정상 IgG 분자가 연쇄상구균이 분비하는 뉴라미니다제에 의해 손상되어 면역원성을 띠게 되어 온전한 사구체에 침착될 수 있다는 것을 시사합니다. 시알산이 결핍된 이러한 양이온성 IgG는 "이식된" 항원이 되어 류마티스 인자인 항-IgG-AT와 결합하여 면역 복합체를 형성합니다. 최근 신염유발 연쇄상구균과 정상 신사구체 항원 간의 항원 모방 가능성에 대한 논의가 있었습니다. 이 가설은 사구체 기저막에 정상적으로 존재하는 항원 결정인자와 교차 반응하는 항연쇄상구균 항체의 생성을 시사합니다. 이 항체는 신염유발 연쇄상구균과 비신염유발 연쇄상구균을 구별하는 M 단백질에 대한 항체일 가능성이 있다고 여겨집니다.

급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염 환자에서 M형 12 연쇄상구균의 막 항원과 반응하는 항체가 검출되었으며, 신염이 없는 연쇄상구균 인두염 환자에서는 이러한 항체가 발견되지 않았기 때문에 사구체신염 발생의 원인으로 간주되었습니다. M형 6 연쇄상구균의 표면 단백질은 사구체 기저막의 프로테오글리칸이 풍부한 부위에 선택적으로 결합하기 때문에 신염 유발 특성도 있는 것으로 추정됩니다. 신염 유발성 연쇄상구균에서 MB가 4만~5만 Da이고 pi가 4.7인 엔도스트렙토신 또는 수용성 전흡수 항원(회복기 혈청에서 항체를 흡수하는 능력으로 인해)이 분리되었습니다. 급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염 환자의 70%에서 이 항원에 대한 항체 역가가 증가했습니다.

마지막으로, 인간 사구체 기저막과 에피토프를 공유하는 양이온성 연쇄상구균 프로테아제가 분리되었으며, 이는 연쇄상구균의 발열성(발적성) 내독소 D인 것으로 밝혀졌습니다. 양이온성 항원은 음전하를 띤 여과 장벽을 쉽게 통과하고 상피하 공간에 위치하기 때문에 신염 유발 물질일 가능성이 높습니다. 양이온성 연쇄상구균 프로테아제에 대한 항체 반응(대부분 전구체인 지모겐에 대한 항체 반응으로, MB는 44,000 Da, pi는 8.3임)이 급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염 환자의 83%에서 검출되었으며, 이는 DNAse B, 히알루로니다아제, 또는 스트렙토키나아제에 대한 항체보다 질병의 훨씬 더 나은 표지자입니다.

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급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염의 형태학적 변화

진단이 불분명한 경우, 급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염의 원인을 규명하기 위해 신생검을 시행합니다. 신증 수준의 단백뇨가 있는 환자에서, 사구체모세혈관 사구체신염은 급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염보다 신생검에서 더 자주 발견됩니다. 특히 소아의 경우, 사구체모세혈관 사구체신염에는 완전히 다른 치료 접근법, 즉 "공격적인" 면역억제 요법이 사용되므로, 두 질환을 조기에 감별하는 것이 필수적입니다.

급성 확산성 증식성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염의 형태학적 사진

염증	분아 증식	면역 침전물
질병이 시작될 때, 사구체는 다형핵 호중구, 호산구, 그리고 대식세포에 의해 침윤됩니다("삼출기"). 질병이 최고조에 달할 때, 대식세포는	사구체내: 공통 반달: 초점이 더 많고 범위가 덜 넓음	IgG, C3, 프로퍼딘, 확산성 과립 침전형(초기 단계에서는 별이 빛나는 하늘, 후기 단계에서는 화환), 상피하 융기, 내피하 및 중간막 침전

질병 초기에 시행한 생검 소견에서 가장 전형적인 변화가 관찰됩니다. 사구체의 과세포화와 다핵백혈구, 단핵구, 호산구의 모세혈관 고리와 사구체간 영역 침윤 정도가 다양합니다. 사구체간세포와 내피세포의 증식이 우세한 경우에는 "증식성 신염"이라는 용어가 사용됩니다. 다핵백혈구의 침윤이 우세한 경우에는 "삼출성 사구체신염"이라는 용어가 사용됩니다. 벽측 상피의 현저한 증식과 모세혈관 외 공간에 단핵구가 축적되면 모세혈관 외 사구체신염("초승달 모양"을 가진 사구체신염)으로 진단됩니다. 이 경우 일반적으로 국소성 및 분절성 초승달 모양이 관찰됩니다. 사구체의 50% 이상에서 초승달 모양을 가진 미만성 모세혈관 외 사구체신염은 드물며 예후가 좋지 않음을 시사합니다.