급성 심낭염

급성 심낭염은 다양한 원인에 의해 발생하는 심낭의 장측층과 벽측층의 급성 염증입니다(심낭 삼출액 유무와 관계없이). 급성 심낭염은 독립적인 질환일 수도 있고, 전신 질환의 징후일 수도 있습니다.

ICD-10 코드

• 130. 급성 심낭염.

급성 심낭 삼출액이 포함됩니다.

• 130.0. 급성 비특이적 특발성 심낭염.
• 130.1. 감염성 심낭염.
• 130.8. 기타 형태의 급성 심낭염.
• 130.9. 급성 심낭염, 상세불명.

급성 심낭염의 역학

급성 심낭염의 발생률은 많은 경우 진단되지 않기 때문에 추정하기 어렵습니다. 입원 환자의 급성 심낭염 발생률은 약 0.1%입니다. 이 질환은 모든 연령에서 발생할 수 있습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

급성 심낭염의 원인

고립성 급성 심낭염의 약 90%는 바이러스성 또는 원인 미상의 심낭염입니다. 특발성 급성 심낭염은 표준 검사를 모두 시행해도 특정 원인을 찾을 수 없을 때 진단됩니다. 특발성 심낭염과 바이러스성 심낭염 사이에는 임상적 차이가 없습니다(대부분의 특발성 심낭염은 바이러스 감염으로 진단될 가능성이 높습니다).

과거에 급성 심낭염의 전형적인 원인(결핵이나 세균 감염)은 이제 드뭅니다. 세균 감염은 폐 감염의 직접적인 확장, 흉부 관통상, 횡격막하 농양, 또는 심근 농양이나 감염성 심내막염을 동반한 혈행성 감염으로 인해 급성 화농성 심낭염을 유발합니다. 특히 결핵 고위험군 환자군에서 빠른 경과 없이 급성 심낭염이 발생한 경우 결핵을 고려해야 합니다.

급성 심낭염은 심근경색 환자에게 발생할 수 있으며, 전벽성 심낭염(경색 후 1~3일째에 가장 흔하게 발생합니다. 이는 괴사된 심근이 인접 심낭에 충격을 가했기 때문으로 추정됩니다.)과 관련된 두 번째 형태의 급성 심낭염인 드레슬러 증후군은 일반적으로 심근경색 후 몇 주에서 몇 달 후에 발생합니다. 급성 심낭염은 외상성 심장 손상, 심낭 수술적 처치, 또는 폐경색 후 발생할 수 있습니다. 드레슬러 증후군과 마찬가지로 심절개술 후 증후군은 자가면역 질환으로 추정되며, 발열 및 다발성 장막염을 포함한 전신 염증 징후를 동반합니다. 심근경색에서 심낭염 발생률은 재관류 치료 후 감소합니다.

급성 심낭염은 혈액투석이 필요한 요독증, 류마티스열, 전신성 홍반성 루푸스, 류마티스 관절염 및 기타 류마티스 질환 환자에서도 관찰됩니다. 흉부와 종격동 방사선 검사에서 급성 심낭염의 빈도가 높습니다.

[ 6 ]

급성 심낭염의 병인

단순 급성 심낭염의 모든 증상은 심낭 염증으로 인해 발생합니다. 염증으로 인해 혈관 투과성이 증가하면 혈액과 피브리노겐의 액상 분획이 심낭강으로 삼출되고, 이는 피브린으로 침착되어 카타르성 심낭염을 거쳐 섬유소성(건성) 심낭염을 형성합니다. 염증이 심낭에 광범위하게 발생하면 혈액 액상 분획의 삼출량이 재흡수량을 초과하여 심낭 삼출액(삼출성 심낭염)이 형성됩니다. 급성 심낭염의 원인에 따라 삼출액은 장액성, 장액성-섬유소성, 출혈성, 화농성, 부패성일 수 있습니다. 많은 양의 심낭 삼출액은 1리터 이상에 달할 수 있습니다(정상적으로 심낭강에는 15~35ml의 장액이 들어 있습니다). 이러한 삼출액이 소량이라도 빠르게 축적되면 심낭강의 압력이 상승할 수 있습니다. 심장 우강의 충만 장애로 인해 전신 정맥압이 보상적으로 상승합니다. 심낭강의 압력이 심장 우강의 충만압과 같거나 높아지면 심장 압전이 발생하여 확장기 우심방과 심실이 허탈되고 심박출량과 전신 혈압이 감소합니다. 환자의 약 15%에서 급성 심낭염과 심근염이 동반됩니다.

급성 심낭염의 증상

급성 심낭염 진단은 일반적으로 다음과 같은 특징적인 3가지 증상이 있는 환자에게서 이루어집니다.

• 심낭 마찰음 청진
• 가슴 통증;
• 전형적인 순차적 ECG 변화.

추가 검사의 목적은 심낭 삼출액과 혈역학적 장애의 존재 여부를 평가하고 질병의 원인을 파악하는 것입니다.

환자의 병력 및 불만

급성 심낭염 환자의 대부분(90%)은 흉통을 경험합니다.

• 통증은 흉골 뒤쪽에 국한되어 목, 왼쪽 어깨, 팔, 승모근으로 퍼집니다. 어린이의 경우 상복부에 통증이 발생합니다.
• 통증은 갑자기 시작될 수 있지만, 그 후 통증이 지속되고(몇 시간, 며칠 동안 지속), 종종 단조로워지며, 날카롭거나 둔할 수 있으며, 타는 듯한 느낌이나 압박감이 있을 수 있습니다.
• 통증의 강도는 가벼운 것부터 심한 것까지 다양합니다.
• 통증은 일반적으로 숨을 들이마실 때, 등을 대고 누워 있을 때, 삼킬 때 또는 몸을 움직일 때 심해지고, 똑바로 앉거나 앞으로 몸을 기울이면 줄어듭니다.
• 어떤 경우에는 심장 통증이 나타나지 않을 수도 있는데, 예를 들어 류마티스 관절염 환자의 심낭염에서 이런 증상이 자주 관찰됩니다.

환자의 질병 병력을 조사할 때, 심통 발생과 감염 사이의 연관성을 밝힐 수 있으며, 전구기에는 발열, 쇠약, 근육통이 관찰될 수 있습니다. 과거 결핵, 자가면역 질환 또는 종양 질환에 대한 정보는 급성 심낭염의 특정 원인을 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

심낭 삼출을 시사하는 임상 증상

환자의 불만.

• 가슴에 압박감과 불편함을 느낀다.
• 심장박동.
• 지속적인 마른 "짖는 듯한" 기침, 호흡 곤란, 목소리 쉰 목소리.
• 딸꾹질, 삼키기 어려움.

신체검사.

• 심혈관계
  • 심장 둔함이 모든 방향으로 확장되고, 자세를 바꿀 때 심장의 경계가 변함(서 있는 자세에서 2번째와 3번째 늑간 공간의 둔함 영역이 수축하고 아랫부분에서는 확장됨), 심장 둔함의 비정상적인 강도, 절대적 심장 둔함 영역과 아랫부분의 상대적 둔함 영역이 일치함.
  • 정점 자극은 심장 둔화의 왼쪽 아래 경계에서 위쪽과 안쪽으로 밀려나고(자르댕 징후), 정점 자극은 약해진다.
  • 목정맥이 붓고, 중심정맥압이 증가합니다.
  • 심장음은 심장 둔화의 왼쪽 아랫부분에서 급격히 약해지지만, 정점 자극에서 안쪽으로 명확하게 들립니다.
  • 심낭 마찰음이 있는 경우, 숨을 들이쉬는 마지막 순간 앙와위에서(포텐 증상) 또는 머리를 뒤로 젖혔을 때(헤르크스 증상) 더 잘 들립니다. 심장 삼출액이 증가하면 마찰음이 사라질 수도 있습니다.
  • 빈맥(갑상선기능저하증이나 요독증에서는 나타나지 않을 수 있음).
  • 말단청색증.
• 호흡기계
  • 에바드 징후(Evard's sign) - 심낭 삼출액에 의한 좌측 폐 압박으로 인해 좌측 견갑골 각 아래에서 둔탁한 타진음이 들리는 증상으로, 이 부위에서 성대 진동이 증가하고 호흡이 약해집니다. 몸을 앞으로 숙이면 견갑골 아래의 둔탁함은 사라지지만, 무성음의 미세 기포성 천명(Pen's sign)이 나타납니다.
• 소화계
  • 횡격막의 이동성이 제한되어 복부는 호흡 행위에 참여하지 않습니다(겨울 증상).
  • 소량 또는 서서히 축적되는 심낭 삼출액은 무증상일 수 있습니다. 급성 심낭염 환자의 최대 5%에서 다량의 삼출액이 발생합니다. 진단되지 않은 심낭 삼출액은 심장 눌림으로 인한 급격하고 예상치 못한 악화 및 사망으로 이어질 수 있습니다.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

급성 심낭염의 합병증

• 심장 눌림증
• 급성 심낭염 재발은 환자의 15~32%에서 발생합니다. 자가면역성 심낭염의 경우, 더 흔하게 발생하며, 일부 재발 사례는 바이러스성 심낭염의 재활성화 또는 급성 심낭염 초기 치료의 부적절한 시행과 관련이 있을 수 있습니다. 재발은 글루코코르티코이드 치료, 심낭절개술 또는 심낭창 형성 후 더 흔하며, 콜히친 치료 후에는 덜 흔합니다. 재발은 수년에 걸쳐 자연적으로 재발하거나 항염증제 중단 시 재발할 수 있습니다.
• 만성 수축성 심낭염의 결과는 10% 미만입니다.

특발성 또는 바이러스성 급성 심낭염은 심장 눌림증으로 진행되는 경우가 드뭅니다. 심장 눌림증 위험이 있는 상황에는 중등도 또는 다량의 신선 삼출액 또는 증가하는 삼출액, 화농성 급성 심낭염, 결핵성 급성 심낭염, 심낭강 내 출혈이 포함됩니다. 심낭 삼출액이 눌림증으로 진행될 위험이 가장 큰 환자는 최근에 우심의 이완기 허탈 징후와 함께 다량의 심낭 삼출액을 앓은 환자입니다. 경흉부 심초음파에 따르면 소량의 삼출액에서는 눌림증의 가능성이 낮지만, 혈심낭과 같이 빠르게 체액이 축적되는 경우나 경흉부 심초음파에서 발견되지 않는 대량이지만 특이한 위치에 있는 삼출액이 있는 경우, 그리고 다량의 흉막 삼출액과 소량의 심낭 삼출액이 함께 나타나는 일부 경우에는 예상치 못하게 발생할 수 있습니다. 따라서 심낭액의 양과 관계없이 혈역학적 장애가 있는 환자에서는 심장 탐폰을 의심해야 합니다. 심장 탐폰은 갑자기 발생하거나 장기간 관찰될 수 있습니다. 심장 탐폰의 임상 증상은 심낭 압력의 증가 정도에 따라 달라집니다. 압력이 약간 상승하는 경우(<10 mmHg)에는 탐폰이 종종 무증상이지만, 압력이 중등도, 특히 급격히 상승하는 경우(>15 mmHg, 최대 20 mmHg)에는 심장 부위의 불편감과 호흡곤란이 발생합니다. 탐폰의 임상적 진단 및 기기 진단은 다음과 같습니다. 심장 탐폰이 의심되는 경우, 긴급 심초음파 검사가 필요합니다.

[ 14 ]

급성 심낭염에서 심장 압박 또는 그 위험을 시사하는 임상 증상

환자의 불만:

• 약하고 빠른 맥박과 함께 극심한 허약감으로 인한 고통스러운 발작이 나타난다.
• 실신, 현기증, 죽음에 대한 두려움이 나타남
• 호흡곤란 증가(폐 순환의 저혈량으로 인해).

검사 및 물리적 연구 방법을 통해 얻은 데이터:

심혈관계:

• 경정맥 부종(혈량 감소증 환자에서는 덜 눈에 띄게 나타남); 중심정맥압이 높음(200-300 mm H2O), 다만 저혈량증 환자의 저압 협착증의 경우는 예외임; 흡입 시 정맥압 감소가 지속됨;
• 동맥 저혈압(특히 이전에 동맥 고혈압을 관찰한 환자의 경우 나타나지 않을 수 있음)
• 심낭 압박증의 베크 삼증: 동맥 저혈압, 심음 약화, 경정맥 확장
• 역설적 맥박: 흡입 중 수축기 혈압이 10mmHg 이상 감소하는 현상
• 빈맥이 심해짐
• 주변 맥박이 약하고 흡입 시 약해진다.
• 심한 말단청색증.

호흡기계:

• 폐에서 쌕쌕거림 없이 호흡이 가빠지거나 빠르게 호흡하는 증상입니다.

소화기계:

• 간의 비대 및 통증
• 복수의 출현.

일반 검사:

• 환자의 자세는 앉아서 몸을 앞으로 기울여 이마를 베개에 얹는 브라이트먼 자세, 즉 깊이 숙인 자세입니다.
• 창백한 피부, 회색 청색증, 사지가 차갑다.
• 얼굴, 어깨, 팔이 부어오르는 증상이 나타날 수 있으며, 왼쪽에 더 많이 나타납니다(무명정맥 압박).
• 주변 부종이 증가합니다.

가장 심각한 경우, 환자는 의식을 잃을 수 있으며, 정맥압 상승을 제외하면 임상 양상은 저혈량성 쇼크와 유사합니다. 인지되지 않는 심장 눌림증은 신부전, 간 쇼크, 장간막 허혈 등 장기의 혈액 순환 장애와 관련된 합병증 증상으로 나타날 수 있습니다. 발열이 있는 환자의 심장 눌림증은 패혈성 쇼크로 오진될 수 있습니다.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

역설적 맥박을 결정하는 기술

커프는 수축기보다 높은 압력으로 부풀려집니다. 공기가 천천히 방출되면서 간헐적인 첫 번째 코로트코프 음이 들립니다. 환자의 호흡 주기와 비교하여 호기 중에 소리가 들리고 흡기 중에 사라지는 지점을 확인합니다. 커프의 압력이 더 감소하면 호흡 주기 전체에서 소리가 들리는 지점에 도달합니다. 이 지점들 사이의 수축기 압력 차이가 10mmHg를 초과하면 양성 역설 맥박으로 정의합니다. 신속한 임상적 이해를 위해, 이 징후는 요골 동맥의 맥박을 간단히 촉진하여 검사할 수도 있으며, 정상적인 얕은 흡기 중에 맥박이 크게 감소하거나 사라집니다. 역설 맥박은 심장 압전증의 병인학적 증상이 아니며 폐색전증, 아급성 승모판 역류, 우심실 경색 및 기관지 천식에서도 관찰될 수 있습니다. 반면, 심한 쇼크에서 심장 압박이 있는 환자에서는 역설적 맥박을 감지하기 어렵고, 심장에 동반되는 병리학적 변화(대동맥판 기능 부전, 심방 중격 결손, 좌심실 비대 또는 확장)가 있는 환자에서는 심장 압박에서 역설적 맥박이 나타나지 않을 수도 있습니다.

심장 압박 진단을 위한 기기적 방법(유럽 심장학회 심낭질환 진단 및 치료 지침, 2004)

연구 방법	심장 압박에 대한 연구 결과
심전도	정상이거나 비특이적 변화(ST-T파)가 있을 수 있음; 전기적 변화(QRS 전압 변동성, T파는 드물게 발생, 과도한 심장 이동성으로 인해 발생), 심박수 감소(후기 단계); 전기기계적 해리(무조성 단계)
흉부 엑스레이	정상적인 폐 표시와 함께 확대된 심장 그림자
에코씨지	대량의 "원형" 심낭 삼출액: 우심방의 늦은 이완기 붕괴(심장 압박증 환자의 100%에서 관찰되는 가장 민감한 징후), 우심실 전벽의 조기 이완기 붕괴; 이완기의 1/3 이상 지속되는 우심실 붕괴(가장 특이적인 징후); 이완기 말과 수축기 초기에 좌심방 벽 붕괴(압전증 환자의 약 25%에서 관찰되며 특이도가 높음); 이완기 좌심실 벽 두께 증가, "가성 비대"; 하대정맥의 이중 정맥, 흡기 시 하대정맥 붕괴 감소(50% 미만); "심장 진동"
데호그	흡기 동안 삼첨판 혈류가 증가하고 승모판 혈류가 감소합니다(호기 동안에는 반대입니다). 전신 정맥에서는 호기 동안 수축기 및 이완기 혈류가 감소하고 심방 수축 동안 역류가 증가합니다.
컬러 도플러 에코CG	호흡과 관련된 심각한 승모판 및 삼첨판 혈류 변동
심장 카테터 검사	진단 확정 및 혈역학적 장애의 정량적 평가; 우심방의 압력이 10-30mmHg 증가함(수축기 X-sag는 유지되고 우심방 압력 곡선의 이완기 Y-sag와 전신 정맥 압력은 없거나 감소함); 심낭강의 압력이 증가하고 우심방의 압력과 거의 같음(두 압력 모두 호흡 중에 감소함): 우심실의 평균 이완기 압력이 증가하고 우심방의 압력 및 심낭강의 압력과 같음("이완기 저하 및 고원" 없음); 폐동맥 이완기 압력이 약간 상승하고 우심실 압력과 일치할 수 있음 - 폐 모세혈관 쐐기 압력도 상승하고 심낭 압력 및 우심방 압력과 거의 동일함: 좌심실 및 대동맥 수축기 압력은 정상이거나 감소할 수 있음 심낭 삼출액 흡인이 혈역학을 개선한다는 확인 관련 혈역학 장애(좌심실 부전, 수축, 폐 고혈압) 식별
우심실과 좌심실의 혈관조영술	심방 붕괴 및 작고 과활성화된 심실강
컴퓨터 단층촬영	심실과 심방의 구성 변화(심방과 심실의 붕괴)

진단 공식화의 예

급성 특발성 심낭염. HK0 (1 FC).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

급성 심낭염의 감별진단

흉통을 특징으로 하는 다른 질환과 감별 진단을 시행합니다. 우선, 심근경색, 대동맥 박리, 폐색전증, 협심증과 같이 생명을 위협하는 통증 및 심장 질환은 제외합니다. 감별 진단 계획에는 흉막염 또는 흉막폐렴, 자발성 기흉, 대상포진, 식도염, 식도 경련, 식도 파열, 경우에 따라 급성 위염 및 위궤양, 외상성 횡격막 탈장, 티체 증후군 및 흉통을 유발하는 기타 질환도 포함됩니다. 심낭 마찰음은 흉막 마찰음과 감별해야 합니다. 흉막 마찰음은 숨을 참으면 사라지지만, 심낭 마찰음은 숨을 참으면 지속됩니다.

급성 심낭염에서 심전도 변화는 심근경색, 조기 재분극 증후군, 브루가다 증후군과 유사합니다. 그러나 심근경색에서는 ST 분절 상승이 돔 형태로 나타나고, 변화가 국소적으로 나타나며 ST 분절의 역하강을 동반하며, 급성 심낭염처럼 확산적이지 않습니다(심근경색 후 심낭염의 경우 ST 분절 상승이 국소적으로 나타날 수도 있습니다). 병적인 Q파 및 R파 전압 감소가 특징적이며, ST 분절이 정상화되기 전에 음성 T파가 나타나고, PR 분절 하강은 비정형적입니다. 조기 재분극 증후군에서는 ST 분절 상승이 더 적은 유도에서 관찰되며, PR 분절 하강과 병기 특이적인 ST-T 변화는 나타나지 않습니다. 브루가다 증후군에서는 ST 분절 상승이 우측 흉부 유도(VI-V3)에 국한되어 있으며, 우각 분지 차단과 유사한 QRS 복합체 변화를 배경으로 합니다.

심낭 삼출액의 경우, 비염증성 삼출액(심부전, 신증후군, 갑상선 기능 저하증의 경우)을 통해 감별 진단을 실시합니다.

심장 압전의 임상 징후는 동맥 저혈압, 쇼크, 전신 정맥압 상승을 유발하는 다른 응급 상황과 구별됩니다. 이러한 응급 상황으로는 심근 질환으로 인한 심장성 쇼크, 우심실 심근경색, 폐색전증 또는 기타 원인으로 인한 급성 우심실 부전이 있습니다. 심장 압전이 의심되는 환자의 심초음파 검사 결과를 평가할 때, 심장 압전의 특징인 우심방 확장기 허탈이 대량 흉막 삼출액으로 인한 것일 수도 있다는 점을 유념해야 합니다.

급성 심낭염 환자에서 동반되는 심근염을 진단하기 위해서는 다음과 같은 징후가 중요합니다.

• 신체 활동 중 설명할 수 없는 약점과 피로, 심계항진,
• 부정맥, 특히 심실성 부정맥
• 심근 기능 장애의 심초음파적 징후
• 질병이 시작될 때 ST 분절 상승
• 트로포닌 I이 2주 이상 상승하였고, CPK와 미오글로빈도 상승하였습니다.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

급성 심낭염 진단

급성 심낭염의 병인학적 징후는 심낭 마찰이며, 이 질환을 앓고 있는 환자의 85%에서 발견됩니다.

• 피부가 서로 마찰되는 듯한 긁는 소리, 긁는 소리;
• 일반적인 소음(50% 이상의 경우)에는 세 가지 단계가 있습니다.
  • 1단계 - 심방 수축 중에 발생하는 1차 음정에 앞서는 수축 전 잡음.
  • 2단계 - 1차음과 2차음 사이에 발생하는 수축기 잡음으로, 심실 수축 중에 발생하며 경동맥의 최대 맥박과 일치합니다.
  • 3단계 - 2차 심박동 후 조기 이완기 잡음(일반적으로 가장 약함), 조기 이완기에서 심실이 빠르게 채워지는 것을 반영합니다.
• 빈맥, 심방세동 또는 질병이 시작될 때 잡음은 이상성 수축-이완성 또는 단상성 수축성일 수 있습니다.
• 소음은 심장이 완전히 둔감한 범위 내에서 흉골의 왼쪽 아랫부분 위에서 가장 잘 들리며 다른 곳에서는 들리지 않습니다.
• 소음은 시간이 지남에 따라 변동하며, 질병이 시작될 때는 잘 들리지 않습니다. 이를 놓치지 않으려면 잦은 반복 청진이 필요합니다.
• 심낭 삼출액이 나타나더라도 지속될 수 있습니다.

환자는 종종 미열을 호소하지만, 오한을 동반한 38°C 이상의 발열은 드물며, 화농성 세균성 급성 심낭염의 가능성을 시사할 수 있습니다. 원인에 따라 전신 질환 또는 전신 질환의 다른 징후가 나타날 수 있습니다. 급성 심낭염 환자의 심박수는 대개 규칙적이지만, 빈맥이 흔합니다. 통증으로 인해 호흡이 얕아질 수 있으며, 호흡곤란이 발생할 수 있습니다.

심낭 삼출액이 있는 경우, 심낭의 부피 증가, 정맥 흐름 중단, 심장 산출량 감소로 인해 증상이 나타납니다.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

급성 심낭염의 기기 및 실험실 진단

심전도 변화는 급성 심낭염의 세 번째 전형적인 진단 징후입니다(환자의 90%에서 발생). 전형적인 심전도 변화는 4단계를 거쳐 지속적으로 나타납니다.

• 급성 심낭염 초기에는 aVR과 VI 유도를 제외한 모든 유도에서 양성 T파를 동반한 ST 분절 상승과 P파와 반대 방향으로 PR 분절 편위가 전형적입니다. 경우에 따라 ST 분절 상승 없이 PR 분절 하강이 관찰되기도 합니다.
• 며칠 후, ST 구간과 PR 구간이 등고선으로 돌아갑니다.
• 대부분의 리드에서 T파는 점차 평평해지고 반전됩니다.
• ECG는 일반적으로 2주 이내에 기준치로 돌아갑니다.
• 요독성 심낭염 환자에서는 전형적인 심전도 변화가 나타나지 않을 수 있습니다. 심낭 삼출액은 낮은 심전도 전압과 동성 빈맥을 특징으로 합니다.

경흉부 심초음파는 심낭 삼출액의 비침습적 진단을 위한 표준입니다. 급성 심낭염이 있거나 이 질환이 의심되는 모든 환자에게 시행해야 합니다. 급성 심낭염 환자의 심초음파는 심낭 삼출액을 감지할 수 있으며, 이는 장측 심낭과 벽측 심낭 사이에 에코가 없는 공간이 있는 것을 의미합니다. 소량의 삼출액은 5mm 미만의 에코가 없는 공간으로 나타나며 심장의 후방 표면에서 볼 수 있습니다. 중등도의 삼출액의 경우 에코가 없는 공간의 두께는 5~10mm입니다. 대량의 삼출액은 두께가 1cm 이상이고 심장을 완전히 둘러싸고 있습니다. 삼출액의 존재는 급성 심낭염 진단을 확진하지만, 대부분의 건성 급성 심낭염 환자에서 심초음파는 정상입니다. 심초음파는 심장 압전 발생으로 인한 혈역학적 장애를 규명하여 삼출액의 중요성을 파악하고, 동반 심근염 진단에 중요한 심근 기능을 평가할 수 있도록 합니다. 경식도 심초음파는 국소 삼출액, 심낭 비후, 그리고 심낭 신생물 병변을 진단하는 데 유용합니다.

흉부 X선 촬영은 심장 음영을 평가하고, 심낭염의 특정 원인을 시사할 수 있는 폐와 종격동의 변화를 배제하기 위해 시행됩니다. 건성 급성 심낭염에서는 심장 음영에 변화가 없습니다. 심낭 삼출액이 250ml 이상인 경우, 심장 음영의 형태가 증가하고 변화하는 양상("플라스크 음영", 급성 대량 삼출액에서는 구형, 장기간 지속되는 삼출액에서는 삼각형)이 관찰되며, 심장 음영 윤곽의 박동이 약해집니다.

실험실 혈액 검사(일반 분석, 생화학 분석):

• 급성 심낭염 환자는 일반적으로 백혈구 증가, ESR 증가, C-반응성 단백질 수치 상승을 포함한 전신 염증 징후를 보입니다.
• 바이러스성 또는 특발성 심낭염 환자의 27~50%에서 심근 손상의 다른 징후 없이 트로포닌 I 수치가 약간 상승하는 것으로 관찰됩니다. 트로포닌 수치는 1~2주 내에 정상화되며, 더 오랜 기간 동안 상승하는 것은 심낭염을 시사하며, 이는 예후를 악화시킵니다. 급성 심낭염에서 CPK 수치 상승은 덜 흔하게 관찰됩니다.
• 요독성 급성 심낭염에서는 혈장 크레아티닌과 요소가 급격히 상승합니다.
• HIV 검사.

급성 심낭염에 대한 추가 연구

임상적 지표에 따른 추가적인 실험실 혈액 검사:

• 화농성 급성 심낭염이 의심되는 경우 혈액의 세균학적 검사(배양)
• 류마티스열이 의심되는 경우(젊은 환자의 경우) 항연쇄상구균용혈소판-O 역가 측정
• 류마티스 인자, 항핵 항체, DNA에 대한 항체, 특히 질병이 장기간 지속되거나 전신적 증상을 동반하는 경우
• 대량의 심낭 삼출액(갑상선 기능 저하 의심)이 있는 환자의 경상선 기능 평가:
• 심장영향성 바이러스에 대한 특별 연구는 일반적으로 지시되지 않습니다. 그 결과가 치료 전략을 바꾸지 않기 때문입니다.

질병이 일주일 이상 지속되는 경우, 결핵균 검사를 실시하여 가래에서 결핵균을 검사합니다.

심낭천자는 심장 압전증이나 화농성, 결핵성 또는 종양 삼출성 급성 심낭염이 의심되는 경우 시행됩니다. 심초음파에서 확장기 삼출액이 20mm 이상인 경우, 대량의 심낭 삼출액을 정기적으로 배액하는 것의 임상적 및 진단적 효과는 입증되지 않았습니다. 본 검사 없이 진단을 내릴 수 있거나, 전형적인 바이러스성 또는 특발성 급성 심낭염에서 항염증 치료로 삼출액이 해소된 경우에는 심낭천자가 시행되지 않습니다. 대동맥 박리가 의심되거나, 교정되지 않은 응고병증이 있거나, 항응고제 치료를 받고 있는 경우(경구 항응고제를 지속적으로 복용하는 환자에게 심낭천자를 계획하는 경우, INR을 1.5 미만으로 낮춰야 함), 혈소판 감소증이 50x10 ⁹ /L 미만인 경우에는 심낭천자가 금기입니다.

심낭액 분석에는 세포 구성(백혈구, 종양 세포), 단백질, LDH, 아데노신 탈아미노효소(T 림프구와 대식세포 활성화를 포함한 결핵균에 대한 세포 매개 면역 반응의 표지자), 배양, 결핵균에 대한 직접 검사 및 PCR 진단, 임상 데이터에 따른 심낭액의 특수 검사(악성 질환이 의심되는 경우 종양 표지자, 바이러스성 심낭염이 의심되는 경우 심장영양성 바이러스에 대한 PCR 진단, 중성지방을 확인하기 위해 "유백색" 삼출액을 검사)가 포함되어야 합니다.

컴퓨터 단층촬영과 자기공명영상은 심장초음파에서 놓칠 수 있는 작고 국소적인 심낭 삼출액을 감지하고, 심낭액의 구성을 특징지을 수 있으며, 다른 영상 검사 결과가 일치하지 않을 때 유용할 수 있습니다.

치료를 시작한 후 3주 동안 임상 활동이 지속되거나 확립된 원인 진단 없이 심낭 천자술 후 심장 압박이 재발하는 경우, 일부 저자는 심낭경 검사, 조직학적 및 세균학적 검사를 동반한 심낭 생검을 권장합니다.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

급성 특발성 질환의 경우, 환자는 심장 전문의나 치료사의 치료를 받습니다.

복잡하거나 특정한 급성 심낭염(결핵성, 화농성, 요독성, 종양성)의 경우, 심장외과 의사와 전문의(감염성 질환 전문의, 결핵 전문의, 신장 전문의, 내분비 전문의, 종양 전문의)와의 상담을 포함한 다학제적 접근이 필요합니다.

급성 심낭염 치료

특발성 및 바이러스성 심낭염의 경우, 치료는 심낭 염증 감소 및 통증 완화를 목표로 합니다. 원인이 알려진 급성 심낭염의 경우, 특정 질환에 대한 병인 치료가 가능하며, 심낭염이 전신 질환의 징후인 경우 해당 질환에 대한 치료를 시행합니다.

입원에 대한 지표

바이러스성 또는 특발성 급성 심낭염 환자의 70~85%는 대부분 외래 치료가 가능합니다. 이 질환은 대개 양성이며, 증상은 약 2주 동안 지속되고 비스테로이드성 항염증제(NSAID)에 좋은 반응을 보입니다. 소량에서 중등도의 삼출액이 있는 경우 몇 주 내에 호전됩니다. 증상이 재발하거나 악화되지 않는 한 재평가는 필요하지 않습니다.

입원 적응증을 결정하기 위해서는 혈역학적 불안정성의 존재 여부와 외래 치료의 안전성을 평가해야 합니다. 입원 치료의 주요 적응증은 다음과 같은 경우 불량한 예후를 나타냅니다.

• 38°C 이상의 발열
• 질병의 아급성 과정
• 면역억제;
• 외상과 급성 심낭염의 연관성
• 경구 항응고제를 복용하는 환자의 급성 심낭염
• 근막염
• 대량의 심낭 삼출액
• NSAID 치료의 효과가 충분하지 않습니다.

모든 급성 심낭염 환자는 위험 요인 평가를 위해 단기 입원을 시행하고, 위험 요인이 없고 비스테로이드성 항염증제(NSAID)로 통증이 빠르게 완화된 환자는 24~48시간 이내에 외래 치료를 위해 퇴원시키는 것이 권장됩니다. 심장 눌림증을 동반한 심낭 삼출액의 경우 응급 입원 및 중환자실 치료가 필요합니다. 질병의 원인을 규명하기 위한 추가적인 침습적 검사가 필요한 경우에도 입원이 필수적입니다.

급성 심낭염의 비약물 치료

급성 심낭염 환자는 신체 활동을 제한하는 것이 좋습니다.

급성 심낭염의 약물 치료

급성 심낭염 치료의 주요 방법은 NSAID를 사용하는 것으로, 특발성 또는 바이러스성 급성 심낭염 환자의 85~90%에서 며칠 내에 흉통이 완화됩니다. 유럽 심장학회(European Society of Cardiology, 2004)의 권고에 따르면, 이부프로펜이 선호됩니다(부작용이 적고 관상동맥 혈류에 부정적인 영향을 미치지 않음). 통증이나 삼출액이 사라질 때까지 며칠 또는 몇 주 동안 6~8시간마다 300~800mg을 복용합니다. 심근경색 후 심낭염 환자의 치료에 선호되는 NSAID는 아세틸살리실산(아스피린)으로, 2~4g/일입니다(다른 NSAID가 경색 후 흉터 형성을 악화시킬 수 있다는 실험적 데이터가 있기 때문입니다). 케토롤락(진통 효과가 뚜렷한 NSAID)을 6시간마다 30mg씩 비경구 투여하면 질병 초기에 통증 완화에 효과적일 수 있습니다. 때때로 심한 통증에는 마약성 진통제를 추가로 사용해야 합니다. 또한 프레드니솔론을 60~80mg/일의 용량으로 2일간 경구 투여하는 단기 치료 후 1주일 이내에 점진적으로 완전히 중단하는 것이 권장됩니다. 염증을 더욱 빠르게 감소시키기 위해 NSAID(로수바스타틴 10mg/일)에 스타틴을 병용하는 것의 효과는 단독 연구에서 확인되었지만, 아직 확인 및 추가 평가가 필요합니다. NSAID를 사용할 때는 위장관 점막을 보호해야 합니다(일반적으로 H+ 및 K+-ATPase 억제제를 사용하여 위 분비를 감소시킵니다). NSAID는 향후 심부전, 심낭 수축 또는 삼출액 재발을 예방하지 못합니다.

최근 발표된 무작위 COPE 연구(급성 심낭염에 대한 콜히친, 2005) 결과는 급성 심낭염 치료에 콜히친을 일상적으로 사용하는 것에 대한 더 광범위한 권고를 가능하게 했습니다. 재발성 또는 14일 이상 지속되는 통증을 동반한 급성 심낭염 환자는 첫날 콜히친 1~2mg을 투여받고, 이후 0~5~1mg/일 2회 용량(최소 3개월)을 단독 또는 비스테로이드성 항염제(NSAID)와 병용하여 투여합니다. 이 치료법은 내약성이 우수하고, 심장 압전 발생 가능성과 교착성 심낭염의 결과를 줄이며, 급성 심낭염 재발 예방에 가장 효과적입니다.

급성 심낭염은 일반적으로 글루코코르티코이드에 잘 반응하지만, 질병 발병 시 글루코코르티코이드를 복용한 환자는 급성 심낭염 재발 위험이 더 높다는 증거가 있습니다(아마도 바이러스 감염 악화 가능성이 실험적으로 확인되었기 때문일 것입니다). 무작위 COPE 연구에 따르면, 글루코코르티코이드 사용은 급성 심낭염 재발의 독립적인 위험 요인이므로, NSAID와 콜히친에 저항성이 있고 전신 상태가 좋지 않은 환자 또는 자가면역 급성 심낭염 환자에게만 사용을 고려할 수 있습니다. 글루코코르티코이드를 처방하기 전에 급성 심낭염의 원인을 명확히 하기 위한 철저한 검사가 필요합니다. 프레드니솔론은 최소 한 달 동안 하루 1~1.5mg/kg의 용량으로 경구 투여한 후, 투여를 중단하기 전에 용량을 천천히 감량합니다. 글루코코르티코이드는 3개월 이내에 중단해야 하며, 그 이후에는 콜히친이나 이부프로펜을 처방해야 합니다. 글루코코르티코이드의 심낭내 투여는 자가반응성 급성 심낭염에 효과적이며 재발 위험을 증가시키지 않는다는 증거가 있지만, 이는 이 방법의 침습적 특성을 제한합니다.

협착 위험 없이 심낭 삼출액이 있는 급성 심낭염 치료의 특징:

• 심낭 삼출액의 구체적인 치료는 원인에 따라 달라집니다.
• 특발성 또는 바이러스성 급성 심낭염의 경우, 항염증 치료가 일반적으로 효과적입니다.
• 신체 활동의 제한이 표시됩니다.
• 탈수를 피하는 것이 필요합니다(이뇨제를 잘못 처방하면 "정맥압 저하"로 인한 심장 압박이 발생할 수 있음).
• 교감신경계의 보상적 활성화를 억제하는 베타 차단제와 심장 박동수를 늦추는 다른 약물의 사용은 피해야 합니다.
• 환자가 이전에 항응고제를 투여받은 경우 일시적으로 항응고제를 중단하거나 간접 항응고제를 헤파린으로 대체하는 것이 좋습니다.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

심장 압박을 동반한 심낭 삼출액의 치료 전략

• 응급 심낭 천자술 또는 심낭 배액술(소량의 체액만 제거해도 증상이 상당히 완화되고 혈역학이 개선됨)
• 모든 삼출액을 제거하면 심낭 압력, 심방 및 심실 이완기 압력, 동맥압, 심박출량이 정상화됩니다. 단, 환자에게 심낭 수축이나 다른 심장 질환이 동반된 경우는 예외입니다. 대동맥 박리로 인한 심장 압박증의 경우 심낭 천자술은 금기입니다.
• 심낭 배액에 대비해 혈관 내 체액을 보충합니다(소량의 생리식염수나 콜로이드 용액(300-500ml)은 특히 저혈량증에서 혈역학을 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 분당 5-20mcg/kg 용량의 도부타민과 도파민은 효과가 떨어집니다).
• 양압 환기 부족 - 이로 인해 정맥 환류와 심장 출력이 감소하고 혈압이 갑자기 떨어질 수 있습니다.
• 혈역학적 모니터링.

임상적으로 압전의 징후가 없는 우심방 확장기 허탈을 나타내는 심초음파적 소견은 응급 심낭천자의 필수적인 근거가 되지 않습니다. 이러한 환자는 삼출액이 약간만 더 증가하더라도 심장 압전이 발생할 수 있으므로 주의 깊은 임상 관찰이 필요합니다. 일부 환자의 경우, 우심방 압박을 나타내는 심초음파적 소견이 며칠 내에 사라질 수 있으며, 이 경우 심낭천자를 피할 수 있습니다.

급성 심낭염의 수술적 치료

심낭천자술은 다음의 경우에 시행됩니다.

• 심장 눌림증
• 화농성 또는 신생물성 심낭염이 의심됨
• 매우 많은 양의 삼출액과 임상적 증상이 나타나며, 일주일 동안 약물 치료에 반응하지 않습니다.

유치 카테터를 통해 심낭을 며칠 동안 배액하면 체액 축적이 지속될 경우 재발성 눌림증의 위험을 줄일 수 있습니다. 화농성 심낭염, 재발성 삼출액, 또는 심낭 생검이 필요한 경우에는 심낭강의 외과적 배액이 선호됩니다. 내과적 치료에도 불구하고 빈번하고 심각한 재발을 보이는 소수의 급성 심낭염 환자에서는 외과적 심낭절제술이 필요할 수 있습니다.

근무 불능 기간의 대략적인 기간

합병증이 없는 특발성 급성 심낭염의 경우 장애 기간은 약 2~4주입니다.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

추가 관리

급성 심낭염이 발생한 후, 환자는 재발이나 수축성 심낭염이 추가되었는지 시기적절하게 진단하기 위해 심장 전문의의 모니터링을 받아야 합니다.

급성 심낭염 재발의 치료 및 예방

약물 치료 - 무작위 연구 CORE(재발성 심낭염에 대한 콜히친, 2007)의 결과는 아스피린과 병용하여 최대 6개월 동안 콜히친으로 치료하는 것이 효과적임을 보여줍니다. 다른 NSAID 또는 프레드니솔론이 전통적으로 사용됩니다. 이러한 치료가 효과가 없고 재발이 잦거나 면역병리학적 형태가 있는 경우, 사이클로포스파마이드 또는 아자티오프린(50~100mg/일 복용량)을 사용하거나 트리암시놀론(300mg/m3)을 심낭 내 투여하는 것이 ^효과적 일 수 있습니다.

심낭절제술 또는 심낭창술은 약물 치료에 반응하지 않는 빈번하고 임상적으로 유의미한 재발이 있는 경우에만 시행됩니다. 환자는 심낭절제술 전 몇 주 동안 글루코코르티코이드를 투여해서는 안 됩니다.

환자를 위한 정보

환자에게 급성 심낭염 악화의 임상 증상과 탬포네이드(호흡곤란 증가, 운동 내성 감소) 위험에 대해 알려야 하며, 이러한 증상은 응급 치료가 필요할 가능성이 높으므로 긴급한 의료 처치가 필요합니다. 이전에 급성 심낭염을 앓았던 환자에게는 질병의 재발 가능성과 의학적 처치 및 반복적인 검사가 필요한 증상(흉통, 호흡곤란, 심계항진)에 대해 알려야 합니다.

급성 심낭염을 예방하려면 어떻게 해야 하나요?

급성 심낭염의 예방은 시행되지 않습니다.

급성 심낭염의 예후

급성 심낭염의 결과는 염증이 가라앉으면 삼출액이 흡수될 수 있으며, 드물게는 삼출액이 조직화되어 심낭 유착이 형성되거나 심낭강이 부분적 또는 완전히 폐쇄될 수 있습니다. 이 질환을 앓았던 소수의 환자에서 교착성 심낭염이 발생할 수 있습니다. 사망률은 원인에 따라 다릅니다. 특발성 및 바이러스성 심낭염은 환자의 약 90%에서 합병증 없이 자연적으로 호전되는 경과를 보입니다. 화농성, 결핵성 및 종양성 심낭염은 더 심각한 경과를 보입니다. 결핵성 심낭염의 경우 17~40%의 사례에서 사망이 보고되고, 화농성 심낭염을 치료하지 않으면 사망률이 100%에 달합니다.