골수염 치료

모든 골수염 환자의 경우, 치료는 화농성 상처에 대한 적극적인 수술적 관리 원칙에 따라 이루어지며, 보존적 치료와 수술적 조치를 결합합니다.

이상적인 치료 옵션은 화학요법, 외상학, 화농성 수술, 성형외과 의사, 그리고 필요한 경우 다른 상담 의사를 포함하는 포괄적인 접근 방식입니다.

패혈증 및 광범위한 상처와 같은 일반적인 염증 증상을 보이는 환자에게 다성분 집중 치료를 시행합니다. 이 치료에는 수액, 해독 및 항균 치료, 혈역학적, 호흡적 및 영양적 지원, 면역 교정, 심부정맥혈전증 및 위장관 스트레스성 궤양 예방(러시아 농업과학 아카데미 권고, 2004) 등이 포함됩니다.

골수염의 수술적 치료

현재, 골수염의 수술적 치료는 일반적으로 받아들여지는 몇 가지 기본 원칙에 기초합니다.

• 근본적인 수술적 치료
• 안정적인 골접합술을 시행하고 있습니다.
• 혈관이 잘 발달된 조직으로 뼈 공간을 대체합니다.
• 연조직 결손 부위를 완전히 교체합니다. 화농성 병변의 수술적 치료입니다. 그 목적은
• 괴사된 뼈 부위를 포함한 비생존성 및 감염 조직. 뼈에서 출혈이 시작될 때까지("혈로" 증상) 뼈를 치료합니다. 괴사된 뼈 부분은 쉽게 식별할 수 있지만, 골수관에서 비생존성 뼈와 감염된 물질을 식별하려면 고도의 기술이 필요합니다. 첫 번째 치료 및 이후 모든 치료 시 배양 및 세포학적 평가를 위해 생검을 반복합니다.

임상 양상과 검사 결과에 따라 화농성 괴사 병소에 대한 다양한 수술적 치료가 시행됩니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 절제술 - 누관로와 그 안에 있는 유리 누관을 함께 절제하는 수술입니다.
• 격리 괴사 절제술 - 변형된 뼈 벽을 절제하여 뼈 격리체를 제거하는 수술입니다.
• 골수관 절제술을 이용한 긴 뼈의 천공술 - 골수관에 위치한 골수관에 최적의 접근성을 제공합니다. 특히 혈행성 골수염의 경우 모자이크 뼈 병변의 경우에 수행됩니다.
• 골수관 복구 및 괴사절제술을 동반한 긴 뼈의 골형성 개두술 - 골내 화농성 괴사 병소 위치에 적응됨
• 뼈 절제술 - 변연 절제술은 뼈 조직의 변연적 파괴가 있는 경우에 시행합니다. 말단 및 분절 절제술 - 긴 뼈가 둘레의 절반 이상 손상된 경우 또는 골수염과 가성관절증이 결합된 경우에 시행합니다.

모든 괴사 조직을 적절히 제거하더라도 남아 있는 조직은 여전히 오염된 것으로 간주해야 합니다. 주요 외과적 시술인 격리 괴사 절제술은 조건부 근치적 수술로만 간주될 수 있습니다. 외과적 치료의 효과를 높이기 위해 소독제와 항생제 용액의 맥동 흐름, 진공 청소, 항생제와 단백질 분해 효소 용액을 통한 저주파 초음파 조사와 같은 물리적 상처 치료 방법이 사용됩니다.

골수염에 대한 외과적 수술은 일반적으로 천공된 관을 이용하여 상처, 골강, 골수관을 혈류 흡인 배액술로 마무리합니다. 수술 후 상처의 적절한 배액은 무엇보다도 상처가 봉합된 후에 필요합니다. 근본적인 외과적 수술 없이 배액술을 단독으로 시행하는 것은 골수염 치료에 결정적인 영향을 미치지 않습니다. 외과적 치료의 근본적 효과에 대한 확신이 없다면, 상처 부위를 압박하는 것이 권장됩니다.

수술의 성공 여부는 주로 상처 표면이 병원 내 고내성 균주에 의해 재감염되는 것을 방지하는 국소 치료에 달려 있습니다. 이를 위해 수용성 소독 연고(레보신, 마페니드 10% 연고, 히니푸릴, 요오드피론 1% 연고, 그리고 소독제(요오드피론 1% 용액, 미라미스틴 0.01% 용액, 디옥시딘 1% 용액)가 사용됩니다.

수술 후 골수염 환자는 2주 동안 침상 안정과 상지 고관절 고정을 시행합니다. 수술 직후 항응고제(헤파린나트륨, 프락시파린, 클렉산)를 7~14일 동안 투여합니다. 그 후 분해제를 사용하여 치료를 지속합니다. 필요한 경우 마지막 수술 후 최대 6주까지 항생제를 투여합니다. 치료 중 항생제 치료는 배양 검사 결과 및 기타 임상적 소견에 따라 변경될 수 있습니다. 수술 후 매달 X-ray 검사를 시행하여 골 재생 및 골절 유합 여부를 평가합니다.

고정화 방법

불유합과 조직 결손이 있는 만성 골수염 환자의 치료는 임상의에게 항상 어려운 문제였습니다. 외부 골유합술은 이러한 유형의 질환 환자 치료에 가장 안전하고 보편적인 고정 방법입니다. 혈행성 골수염의 경우, 장기간 다양한 보조기를 착용한 후 가벼운 수술을 시행하는 것이 좋습니다.

외부 골유합술

골수염 환자의 분절적 골 결손 부위 치환을 위한 외부 골유합술은 G. A. 일리자로프가 장골 분절적 결손 부위 치환을 위해 제안한 용량성 경골 압박-신연 골유합술의 발전 과정을 계승한 것입니다. 이 방법은 신연 골형성 원리에 기반하여 환자 자신의 뼈를 재생성하고 해부학적 구조와 기능을 회복합니다. 혈관이 있는 골 이식편은 남아 있는 골편 중 가장 긴 골편을 반폐쇄형 골막하 절골술로 절제한 후, 골 결손 부위가 채워질 때까지 점진적으로 늘려 형성됩니다. 절골된 골편으로의 혈액 공급은 영구적인 척추경의 이식편과 유사하게 골막과 연조직에 의해 유지됩니다. 수술 후 초기에는 비자유 혈관이 있는 골 이식편을 용량성(1mm/일)으로 장골 결손 부위로 이동합니다. 신연 과정이 복잡하지 않은 경우, 골편 사이의 분리로 인해 완전한 골 재생이 형성되어, 절골 부위의 장골의 해부학적 형태를 단면에서 반복하고, 이어서 피질층과 골수관이 형성됩니다. 근위부 골단부에서 절골술을 시행할 때, 대부분의 경우 뉴트리시아(nutriciae)가 절골된 골편의 혈액 공급에도 관여한다는 점에 유의해야 합니다.

장골 결손 부위를 재건하는 이 방법은 이식, 이물질 또는 복잡한 피판을 사용하지 않는다는 점에서 다른 모든 방법과 다릅니다. 연조직 결손 부위는 상처 주변 환자 자신의 조직으로 점진적으로 교체되고, 상처는 관련 피부로 봉합되며, 골 결손 부위는 재생 골로 채워집니다. 동시에 조직의 원활한 혈액 공급과 신경 분포가 유지되어 화농성 감염에 대한 저항성을 높여줍니다. 장골 외상 후 골수염 치료 사례의 96%에서 이러한 재건 수술은 환부의 해부학적 및 기능적 온전성을 회복시켜 줍니다.

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연부조직 결손의 교체

골수염 치료의 전제 조건은 뼈 주변의 연조직 결손을 적절히 봉합하는 것입니다. 광범위한 손상과 연조직 결손의 경우, 가능하면 국소 조직을 이용하여 상처를 봉합합니다. 다음과 같은 성형술이 있습니다.

• 자유 피부 플랩
• 임시 먹이 다리에 덮개를 씌운 방식(이탈리아 방식)
• 필라토프의 이동하는 줄기 플랩;
• 영구적인 영양 혈관 자루의 플랩.

연조직의 작은 결손은 피부 절개로 봉합할 수 있습니다. 이 방법은 간단하고 유연하며 신뢰할 수 있습니다. 하지만 몇 가지 단점이 있습니다. 피판 자체의 혈액 공급이 부족하여 장기적으로 결합 조직이 발달하여 거칠고 쉽게 손상되는 흉터가 형성되고, 이는 종종 궤양을 유발합니다. 특히 노출된 뼈, 노출된 근육, 힘줄에는 표피 이식을 시행해서는 안 됩니다. 이식 부위의 주름과 유연성 저하로 인해 경직 및 구축과 같은 심각한 이차 기능 장애가 발생할 수 있기 때문입니다.

전층 피부 피판은 표피 피판의 위에서 언급한 단점을 가지고 있지 않습니다. 외상에 더 강하고 이동성이 더 좋습니다. 그러나 이러한 피판의 중요한 단점은 두께로 인해 뿌리를 내리는 능력이 현저히 낮다는 것입니다. 피하지방과 함께 피부 피판을 이식하면 뿌리를 내리는 경우가 드물기 때문에, 이러한 피판의 광범위한 사용은 타당하지 않다고 여겨집니다.

필라토프 줄기절을 이용한 상처 성형술에는 여러 가지 단점이 있습니다. 이동 단계의 지속, 환자의 강제적인 위치, 줄기절 피부의 탄력 감소, 피부 분비 기능 중단, 허혈 발생에 따른 줄기절 혈류량 감소 등이 있습니다. 줄기절편을 이용한 성형술의 경우, 원거리에서 채취한 줄기절편이 목적지에 도달하기 전에 여러 단계를 거쳐야 합니다. 어린 나이에 큰 줄기절을 형성하는 것은 바람직하지 않습니다. 열린 부위에 거친 흉터가 남을 수 있기 때문입니다. 현재 이 방법은 광범위한 연조직 결손을 대체하는 데 실질적으로 사용되지 않습니다.

심부 연조직 결손이나 불완전한 연조직막이 있는 경우, 인접 부위의 영구 척추경에 국소적인 피부-근육 또는 근육 피판을 결손 부위로 이식할 수 있습니다. 병변의 위치에 따라 다양한 근육이 사용됩니다. 굵은근(mm. gracilis), 대퇴이두근(biceps femoris), 대퇴근막장근(tensor fasciae latae), 대퇴직근(rectus femoris), 내측광근(vastus medialis), 외측광근(vastus lateralis), 비복근(gastrocnemius), 가자미근(soleus), 장지신근(extensor digitorum longus) 등이 있습니다.

이 방법은 근육이 부족한 부위, 특히 다리와 발의 원위부에서는 적합하지 않습니다. 이러한 경우 임시 척추경(pedicle)에 경피근성형술(transdermomyoplasty)을 시행했습니다. 이 방법의 단점은 이식된 피판이 아물 때까지 환자의 자세를 장시간 강제로 유지해야 하고 움직임이 제한된다는 것입니다. 척추경의 근육 피판은 배액 기능을 수행하여 골강 내 상처 삼출물이 축적되는 것을 방지하고 궁극적으로 화농성 공동을 제거합니다.

현재 축혈 공급형 피판은 감염에 대한 저항성 때문에 장골 골수염 환자의 연조직 결손을 대체하는 데 더 자주 사용됩니다. 일반적으로 피판의 길이는 너비의 세 배를 초과해서는 안 됩니다. 단, 큰 영양 혈관이 척추경을 통과하는 피판은 예외로, 이 경우 피판은 길고 좁을 수 있습니다. 이러한 피판은 자유 성형 수술과 영양 혈관 척추경 상처의 성형 수술 모두에 적합합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다: 흉곽등근 근피 피판(흉곽등근을 통한 전위), 견갑 근막피판(견갑주위근을 통한 전위), 광배근 등근 피판(흉곽등근을 통한 전위), 사타구니 근막피판(하복부 상과피를 통한 전위), 복재근 근막피판(복재누스을 통한 전위), 격막혈관이 있는 전완부 전면의 방사상 피판(방사상근을 통한 전위), 어깨 측면 피판(후방 상완골을 통한 전위).

유리 혈관 피판은 노출된 뼈, 힘줄, 신경을 즉시 봉합하는 데 적합합니다. 피판은 혈액 공급이 원활하여 국소 감염 과정을 빠르게 억제합니다. 또한, 혈관 조직 피판은 경화에 덜 민감하고 탄력성이 뛰어나 관절 부위의 광범위한 결손을 봉합하는 데 적합합니다.

미세혈관 기술을 이용한 자유 피판 이식은 적절한 장비와 자격을 갖춘 전문의를 갖춘 전문 병원에서만 시행됩니다. 대부분의 저자들은 미세외과 성형수술이 복잡하고 시간이 오래 걸리며, 미세문합술의 혈전증으로 인한 허혈성 피판 괴사의 위험이 높은 수술이라는 점을 간과해서는 안 된다고 지적합니다. 혈관 문합술을 시행할 필요가 없기 때문에 섬형 피판술은 자유 피판술보다 항상 더 선호됩니다. 따라서 대부분의 외과의는 더 간단한 방법을 사용할 수 없는 경우에만 자유 피판 이식을 시행합니다.

뼈 결손의 성형 수술

적절한 수술적 치료는 "죽음의 영역"이라고 불리는 뼈에 큰 결함을 남길 수 있습니다. 혈액 공급 부족은 후속 감염의 위험을 높입니다. 치료 후 형성된 죽음의 영역에서의 치료는 염증을 멈추고 환부의 온전성을 유지하는 것을 목표로 합니다. 치료의 목표는 죽은 뼈와 흉터 조직을 혈관이 잘 발달된 조직으로 대체하는 것입니다. 골수염 치료에 있어 혈관이 없는 자유 골 이식은 금기입니다. 골막 이식 시, 뼈에 직접 인접한 가장 깊은 층, 소위 형성층 또는 골형성층만이 골 형성 특성을 가지고 있다는 점을 명심해야 합니다. 이 층은 소아에서만 쉽게 분리되지만, 성인에서는 뼈와 밀접하게 연결되어 있어 벗겨낼 수 없습니다. 따라서 성인의 골막 이식편을 채취할 때 칼로 단순히 벗겨내는 것은 잘못된 방법입니다. 표층만 이식편에 들어가기 때문입니다.

척추경의 국소 연조직 피판이나 자유 피판은 오랫동안 골괴사 부위를 메우는 데 사용되어 왔습니다. 근막피판이나 근육 피판과 달리, 오늘날 사용되는 혈관화 골 이식편의 수는 훨씬 적습니다. 이러한 골 이식편은 일반적으로 비골이나 장골에서 형성됩니다. 혈관화 골 이식편을 장골능에서 표층 장골 회선 혈관으로 자유 이식하는 것은 1975년 J. Teilar 등이 처음 시도했습니다. 장골능의 혈관화 자유 조각을 사용하는 것은 비골 이식편을 사용하는 것보다 기술적으로 간단하지만, 공여 부위가 폐쇄되면 서혜부 탈장, 혈종, 림프루와 같은 여러 합병증이 발생할 수 있습니다. 갈비뼈, 반경골, 중족골, 견갑골에서 채취한 미세혈관 피판을 사용하는 것은 이식에 필요한 뼈 조직의 크기가 부족하고 질이 좋지 않으며, 피판에 피부와 근육을 포함할 수 있는 가능성이 제한적이고, 공여 부위에 합병증이 발생할 수 있기 때문에 제한적이다.

1976년 일본 현미경외과 의사들이 대퇴골 만성 골수염 환자를 대상으로 대망막의 혈관화 피판을 자유 이식하여 골수강을 압박하는 방법으로 최초로 수술적 치료를 시행했습니다. 저자들이 비유적으로 표현하자면, "대망막은 뛰어난 가소성을 가지고 있으며 사각지대의 혈관화 촉진제입니다."

미세혈관 기술을 이용한 혈관성 피판을 이용한 뼈 결손에 대한 무료 성형 수술은 다른 방법으로 긍정적인 결과를 얻지 못하는 예외적인 경우에 사용됩니다.

만성 골수염 치료에 사용되는 생체 임플란트

1893년 G. Dreezman이 5% 카르볼산(carbolic acid)을 함유한 석고로 골강을 대체하는 방법에 대한 논문을 처음 발표한 이후, 다양한 충전재를 사용하여 골강을 채우려는 많은 제안이 등장했습니다. 그러나 골강 충전에 대한 거부 반응과 골수염 재발 사례가 잇따라 발생하면서 이 방법에 대한 견해는 재고되어야 했습니다. 골강 충전 방법은 병리학적으로 근거가 없고 비효과적인 것으로 인식되었고, 근육 성형 수술의 도입으로 그 중요성이 사라졌습니다.

그러나 뼈 조직 구조와 유사한 보편적이고 사용하기 쉬우며 비침습적인 재료를 개발한다는 아이디어는 여전히 매력적이다. 급진적인 소독 수술 후 잔여 골강을 대체하는 문제를 해결할 수 있는 새로운 가능성은 최신 생분해성 생체 복합 소재의 사용으로 열렸다. 이러한 임플란트는 골층에서 결손 부위로 일차 혈관과 조골세포가 성장하도록 설계된 틀 역할을 한다. 골전도체는 점진적으로 생물학적으로 분해되어 새로 형성된 뼈로 대체된다. 이러한 종류의 약물 중 대표적인 약물인 "콜라판"은 수산화인회석, 콜라겐, 그리고 다양한 고정화 항균제로 구성되어 있다. 실험 연구 결과, 골강에 이식된 "콜라판" 과립의 표면에는 과립과 골 소주 사이에 결합 조직층이 형성되지 않고 완전한 골 조직이 형성되는 것으로 나타났다. 수산화인회석 과립에 항균제를 고정화하면 감염 억제에 도움이 된다. 미국에서는 분쇄된 동종 해면골과 황산칼슘인 "오스테오셋(Osteoset)"이 임상적으로 공식 승인되었습니다. 또한, 콜라겐 스펀지와 폴리락티드-폴리글리콜리드(PLA-PGA)라는 두 가지 약물도 임상적으로 상당한 잠재력을 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다.

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골수염 치료 방법 선택

골수염 치료 방법은 질환의 유형에 따라 달라집니다. 수질성 골수염(제1형)의 경우, 감염된 골수관 내용물을 완전히 제거하기 위해 "최종 절제술"을 통해 뼈의 피질절개술이나 천공술을 시행해야 합니다.

많은 저자들은 골수성 골수염에서 선호하는 수술법이 Wir 방법(1892)의 변형된 형태, 즉 장골의 골형성 천공술이라고 생각합니다. 이 수술은 병변에 대한 광범위한 접근과 완전한 격리 괴사 절제술을 가능하게 하여 골수관의 개통성을 회복합니다. 이 수술은 조직 결함을 유발하지 않고 골의 완전성을 손상시키지 않으므로 가소성으로 간주됩니다.

대퇴골과 경골의 만성 골수염 공동성 형태의 치료에 있어, 저희는 골형성 개두술의 새로운 변형인 "낭주머니(sac-bag)" 수술을 제안했습니다. 이 수술의 핵심은 영양을 공급하는 연조직 척추경에 혈관이 있는 "골판(bone flap)"을 형성하는 것입니다. 이 경우, 대퇴골에는 피부-근육-골판을, 경골에는 피부-골판을 만듭니다. 이를 위해 전기톱을 사용하여 병변 위에 15~30cm 길이의 종방향 절골술을 시행합니다. 한쪽 벽은 완전히, 반대쪽 벽은 두께의 2/3 정도 절단합니다. 절단면의 끝부분을 가로 방향으로 1~1.5cm 연장합니다. 그 결과 "C"자 모양의 절골술이 완성됩니다. 여러 개의 절골술을 뼈 절개 부위에 삽입하여 지렛대 역할을 하는 뼈판을 옆으로 밀어 골수관 또는 골강으로의 넓은 접근을 확보합니다. 뼈는 열린 여행 가방과 유사합니다. "혈액 이슬" 증상이 나타나기 전에 격리 괴사 절제술을 시행하며, 세균학적 및 형태학적 검사를 위한 생검을 의무적으로 시행합니다. 골수관이 버(burr)로 폐쇄되면, 개통이 회복될 때까지 구멍을 뚫습니다(그림 36-3). 대퇴골은 허벅지의 외측 및 전외측 표면을 따라, 경골은 정강이의 전내측 표면을 따라 접근합니다. 이 경우, 병변 위에 덜 외상성인 궁상 절개를 시행합니다. 근육은 절개하지 않고 층상 절개합니다.

뼈의 순환 장애 위험은 골막을 조심스럽게 다루어야 하므로, 골막을 뼈에서 벗겨내지 않고 예정된 절골술 선을 따라 메스를 사용하여 절개합니다. 골수관을 배액하기 위해, 전기 드릴로 골판 위아래에 직경 3~4mm의 두 개의 구멍을 뚫습니다. 관통된 관을 삽입하고, 각 관을 절개하여 피부로 빼냅니다. 임상 상황에 따라 골수관 배액관은 2~4주 동안 유지될 수 있습니다. 그 후, 혈관이 있는 연조직-골 판막을 이전 위치로 되돌리고 "주머니"를 닫습니다. 판막은 연조직을 봉합하여 고정합니다.

고관절에서는 두 번째 관통 관을 통해 연조직을 배액합니다. 배액 과정이 양호하면 수술 후 2~3일째에 제거합니다. 심한 염증이 있거나 수술적 치료의 근본적 필요성에 의문이 있는 경우, 상처 부위를 탬폰으로 고정합니다. 수술적 치료를 반복한 후 7~10일 후에 상처를 봉합합니다. 봉합사는 10~14일째에 제거합니다. 이러한 수술을 통해 건강한 조직에 손상을 주지 않고 완전한 격리 괴사 절제술과 골수관 복원이 가능합니다. 수술 후 항균 치료는 필수이며, 임상 상황에 따라 2~4주 정도 소요됩니다.

간단한 기술적 실행을 감안할 때, 골내 리밍은 더 나은 결과를 제공한다고 하더라도 복잡하고 충격적인 방법에 대한 대안으로 존재할 권리가 있습니다.

표재성 골수염(제2형)의 경우, 수술적 치료 후 연조직 봉합에 중점을 둡니다. 결손의 위치와 크기에 따라 국소 조직을 사용하거나 자유 연조직 이식이 필요할 수 있습니다. 만성 골수염의 경우, 화농성 감염에 대한 저항성이 더 높은 근육 피판술이 더 적합합니다. 표재성 골수염 치료에는 복잡한 연조직 재배치에 대한 풍부한 경험이 필요합니다. 허혈성 연조직을 절제하고, 노출된 골 표면을 "혈루" 증상이 나타날 때까지 접선 방향으로 제거(피질박피술)합니다. 척추경 피판술이나 자유 변위 피판을 이용한 성형수술은 동시에 또는 지연 수술로 시행됩니다.

국소성(제한성) 골수염(제3형)은 앞의 두 유형의 특징, 즉 피질 분리와 골수강 내 염증 과정을 결합한 형태입니다. 제한성 골수염의 손상은 대부분 외상 후 발생합니다. 이 유형의 골수염에 대한 수술적 치료에는 일반적으로 분리 절제술, 골수 감압술, 반흔 조직 절제술, 표층 박피술이 포함됩니다. 광범위한 골 치료 후 골절 위험이 있는 경우 예방적 고정이 필요합니다.

근육 이식은 수술적 치료 및 항균 요법과 함께 이러한 유형의 골수염 치료에 중요한 역할을 합니다. 수많은 임상 연구를 통해 혈관경에 국소 근육 피판을 삽입하고 미세혈관 기술을 이용한 조직 복합체 이식을 통해 골강을 대체하는 것이 골수염에서 효과적임이 입증되었습니다. 근본적인 수술적 치료와 "사공간"을 형성하지 않고 골강을 대체할 수 있는 크기의 피판을 적절하게 선택하는 것은 성공적인 이식의 결정적인 조건으로 여겨집니다. 사지의 만성 재발성 골수염 치료에서, 특히 연조직에 뚜렷한 반흔이 있는 원위 골간부에 국소적으로 발생하는 경우, 대망막(greater omentum)이 여전히 사용되고 있습니다. 화농성 감염에 대한 높은 저항성과 가소성을 가진 대망막 피판은 국소적인 피부 및 근육 이식이 불가능한 크고 불규칙한 골강을 채울 수 있습니다. 대망막을 사용하는 데 제한 요소가 될 수 있는 것은 기증 부위에 다양한 합병증(복통, 탈장, 복부 장기 손상)이 발생할 수 있다는 것입니다.

미만성 골수염(4형)은 앞서 언급한 세 가지 유형의 특징과 더불어, 염증 과정에서 골 분절 전체와 골수강을 침범하는 특징을 보입니다. 모든 감염성 골절은 이 유형의 골수염으로 분류됩니다. 미만성 골수염은 종종 분절성 골 병변을 특징으로 합니다. 이 유형의 골은 수술 전후에 생체역학적으로 불안정합니다. 따라서 상처와 뼈로 인한 합병증(불유합 및 병적 골절)의 위험이 크게 증가합니다. 미만성 골수염 치료에 사용되는 방법은 수술 전후에 사지를 강제 고정하는 것입니다. 매우 심각한 경우에는 절단이 필요합니다.

골수염에 대한 표준 수술적 치료가 모든 경우에 가능한 것은 아니며, 일부 환자는 보존적 치료나 절단 수술을 받습니다. 혈액 공급 피판 이식, 외고정 장치 도입, GA 일리자로프의 조절된 점진적 신연법, 골강 충전을 위한 최신 임플란트 사용, 그리고 적절한 항균 치료는 더욱 완벽한 수술적 치료를 위한 환경을 조성했습니다. 이를 통해 90% 이상의 사례에서 치료 결과가 크게 향상되었습니다.

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골수염의 항균 치료

항균 치료는 60년 넘게 골수염의 복잡한 치료에 필수적인 요소였습니다. 병인친화적 특성을 지닌 골수염에 대한 항균 치료는 병원균의 종류, 약물 감수성, 약물의 특성, 환자의 신체 상태 등 여러 요인을 고려하여 선택됩니다. 항균 치료는 모든 경우에 호기성, 혐기성 세균의 구성 및 미생물총의 감수성을 고려하여 광범위 약물을 사용하여 시행됩니다. 또한, 오늘날 대부분의 주요 전문가들은 만성 골수염에서 수술적 치료 없이 항생제 사용은 효과적이지 않다고 확신합니다. 혈액 공급이 차단된 감염된 뼈 조각은 약물의 작용을 받지 못하고 병원성 미생물총의 훌륭한 영양 매개체가 됩니다. 동시에, 혈청 내 약물 농도는 때때로 환자에게 안전하지 않은 수준에 도달할 수 있습니다. 화농성 병변의 장기적인 지속, 항생제의 비체계적인 사용은 필연적으로 골수염 병변에서 기존 항생제 계열에 내성을 가진 병원균총의 선택을 초래하고, 이는 결국 세균총 이상증과 진균 감염으로 이어진다. 연구에 따르면 만성 골수염 환자는 면역 질환을 앓지 않으므로, 면역 약물(인터페론 알파-2, 면역글로불린)은 패혈성 증상이 있는 환자에게만 처방된다.

이상적으로 항균제 사용은 생검 또는 수술적 치료 중 얻은 골에 대한 포괄적인 세균학적 검사 결과를 바탕으로 해야 합니다. 누공성 골수염 환자 중 화농성 과정의 뚜렷한 징후가 없고 수술적 치료 없이 중독된 경우 항균제 치료는 부적절합니다. 그러나 급성 임상 상황(연조직에 광범위한 손상을 동반한 개방성 골절, 급성 혈행성 골수염)인 경우, 생검 결과가 나올 때까지 항균제 치료를 미루어서는 안 됩니다. 이러한 경우, 감염의 국소화 및 중증도, 병원균으로 추정되는 미생물, 그리고 항균제에 대한 가장 가능성 있는 민감도를 고려하여 경험적으로 약제를 선택합니다. 현재 주요 수술 감염 병원균에 대한 활동성, 기관친화성 및 항생제의 안전성에 대한 데이터를 고려하여 기존 약물(카르베니실린, 젠타마이신, 린코마이신 등)과 함께 플루오로퀴놀론, 카르바페넴 및 글리코펩타이드와 같은 새로운 그룹이 처방됩니다.

플루오로퀴놀론 계열 약물이 의료계에 도입되면서, 뼈와 연조직에 대한 유기친화성이 우수하여 복잡 골수염 치료에 대한 전망이 밝아졌습니다. 그람 음성균 감염에 대한 플루오로퀴놀론 경구 치료는 성인 골수염 환자에게 널리 사용되고 있습니다. 플루오로퀴놀론은 장기간의 단계적 치료(정맥-경구)에 성공적으로 사용될 수 있습니다. 2세대 플루오로퀴놀론(페플록사신, 시프로플록사신, 오플록사신, 로메플록사신)은 만성 골수염 치료에 효과가 떨어지는데, 이는 이들 약물이 연쇄상구균, 장구균 및 혐기성 미생물에 대한 활성이 낮기 때문입니다. 3세대 퀴놀론(레보플록사신, 가티플록사신)은 연쇄상구균에는 활성이 있지만 혐기성 미생물에는 효과가 미미합니다.

현재 급성 및 만성 골수염 환자의 복합 치료에 세팔로스포린을 사용하는 데 있어 광범위한 경험이 축적되어 왔습니다. 대부분의 연구자들은 베타-락탐 분해효소에 내성을 가진 3세대 세팔로스포린인 세프트리악손을 선호합니다. 세프트리악손은 그람 양성 및 그람 음성 호기성 세균과 일부 혐기성 세균에 작용하며 광범위한 작용을 합니다. 다른 베타-락탐계 항생제에 비해 세프트리악손의 장점은 반감기가 길어(약 8시간) 하루 중 단 한 번 투여로 항균 농도를 유지할 수 있다는 것입니다. 상처 부위에 혐기성 및 호기성 미생물이 결합되어 있는 경우 골수염이나 연조직의 광범위한 화농성 병변이 있는 환자를 치료하는 기존 약물 중에서 III세대 세팔로스포린(세포탁심, 세프트리악손)과 IV세대 세페핌, 카르바페넴(이미페넴+실라스타틴) 및 클린다마이신을 네틸마이신, 시프로플록사신 또는 디옥시딘과 병용하는 것이 효과적입니다.

옥사졸리돈 계열의 경구 및 정맥 투여 항생제인 리네졸리드가 임상에 도입됨으로써 메티실린 내성 포도상구균을 포함한 그람 양성균총의 고내성 균주에 의한 골수염 환자의 치료 가능성이 확대되었습니다. 리네졸리드는 골 조직 내로의 침투력이 우수하고 반코마이신 내성 장구균에 대한 활성이 뛰어나 다양한 부위 및 원인의 골수염 환자와 인공관절 수술 후 감염 환자의 치료에 있어 1차 치료제로 사용됩니다.

골수염에 대한 항균 요법의 최적 기간은 아직 명확하게 정의되지 않았지만, 대부분의 전문가들은 4~6주 동안 약물을 사용합니다. 이는 수술적 치료 후 4주에 골 조직 재혈관화가 이루어지기 때문입니다. 그러나 항균 요법의 실패는 항균 요법 기간에 따른 것이 아니라, 주로 내성 균주의 출현이나 부적절한 수술적 치료로 인해 발생한다는 점에 유의해야 합니다. 정형외과 임플란트 주변 감염과 같이 수술적 치료가 불가능한 경우에는 장기간의 억제성 항생제 요법이 시행됩니다. 이에 이상적인 약물은 생체 축적성이 우수하고 독성이 낮으며 골 조직에 대한 유기친화성이 우수해야 합니다. 이를 위해 리팜피신은 푸시드산, 오플록사신, 코트리목사졸과 같은 다른 항생제와 병용하여 사용됩니다. 억제성 치료는 최대 6개월 동안 시행됩니다. 치료 중단 후 재발이 발생하면 새로운 장기 억제성 항생제 요법을 시작합니다.

현재 골수염에 대한 항생제의 동맥 내 및 내림프 내 투여는 중단되었습니다. 경구 및 국소 투여 형태의 사용이 증가하는 추세입니다. 여러 임상 시험 결과에 따르면 클린다마이신, 리팜피신, 코트리목사졸, 플루오로퀴놀론계 항생제는 경구 투여 시 높은 효능이 입증되었습니다. 따라서 대부분의 그람 양성균에 활성을 나타내는 클린다마이신은 초기(1~2주) 정맥 투여 후 경구 투여됩니다.

진균 감염 예방을 위해 항균제와 함께 니스타틴, 케토코나졸 또는 플루코나졸이 각각 처방됩니다. 정상적인 장내 생태계를 유지하려면 복합 치료에 단일 성분(비피덤박테린, 락토박테린, 박티스포린, 박티섭틸), 다성분(비필롱, 아실락트, 아시놀, 리넥스, 바이오스포린) 및 복합 성분(비피덤박테린 포르테, 비필리스) 프로바이오틱스를 포함해야 합니다.

골수염 치료의 성공은 상처 표면의 고내성 병원균 재감염을 예방하기 위한 국소 항균 요법에 크게 좌우됩니다. 이러한 목적을 위해 최근 몇 년 동안 다음과 같은 방법들이 성공적으로 사용되었습니다.

• 수용성 살균 연고 - 레보신, 마페니드가 함유된 10% 연고, 5% 디옥시딘 연고, 디옥시콜, 스트렙토니톨, 키니푸릴, 1% 요오드피론 연고(포비돈 요오드 연고), 프로토겐틴 및 라벤듈라 연고;
• 방부제 - 1% 요오도피론 용액(포비돈-요오드), 0.01% 미라-미스틴 용액, 1% 디옥시딘 용액, 0.2% 폴리헥사나이드 용액;
• 발포 에어로졸 - 아미트로졸, 디옥시졸
• 상처 드레싱: 젠타시콜, 알기포르, 알기마프.

골수염 환자 치료에는 새로운 항균제뿐만 아니라 대체 투여 경로의 사용이 필요합니다. 항생제를 뼈에 직접 전달하는 다양한 바이오 임플란트를 사용하는 것이 유망합니다. 임상 상황에 따라 이러한 서방형 약물은 전신 항생제 치료의 대안으로 또는 보조제로 사용될 수 있습니다. 바이오 임플란트는 전신 항생제 치료에 비해 장점이 있는데, 염증 부위의 혈액 공급이 부족한 뼈로 약물이 침투하기 어렵기 때문입니다. 이러한 약물은 전신 약물이 전신에 미치는 부작용 없이 장기간(최대 2주) 동안 뼈 조직에 고농도의 약물을 유지할 수 있습니다. 현재까지 효과가 입증된 항생제의 가장 일반적인 운반체는 비생분해성(PMMA 시멘트, Septopal) 임플란트와 생분해성(gentacicol, kollapan, 분쇄 동종 해면골, Osteoset) 임플란트입니다. 이러한 약물의 항균 활성은 거의 동일합니다. 생분해성 임플란트의 주요 장점은 약물이 완전히 방출된 후 항생제 운반체를 제거할 필요가 없다는 것입니다.

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