홍반성 루푸스 및 루푸스 신염 - 치료법

홍반성 루푸스와 루푸스 신염의 치료는 질환의 활성도, 신염의 임상적 및 형태적 변이에 따라 달라집니다. 적절한 치료법을 선택하고 질병의 예후를 평가하기 위해 신장 생검이 필요합니다. 루푸스 신염 치료는 질환의 활성도에 따라 이루어져야 합니다. 활성도가 높고 임상적 및 형태적 징후가 심할수록 조기에 적극적인 치료를 처방해야 합니다. 지난 20년 동안 주로 두 가지 약물군을 포함하는 복잡한 치료 요법의 개발로 루푸스 신염 치료에 상당한 진전이 있었습니다.

• 글루코코르티코이드.
  • 메틸프레드니솔론 또는 프레드니솔론의 "쇼크" 용량을 정맥 투여(글루코코르티코이드를 이용한 펄스 요법)하면 질병 활성도가 높은 환자에서 효과를 더 빨리 얻을 수 있으며, 고용량 경구 투여 기간을 단축하여 부작용 발생 위험을 줄일 수 있습니다. 신증후군, 신기능의 급속한 악화, 또는 특히 이 두 가지가 병용되는 경우, 질병 발병 시 펄스 요법이 정당화됩니다.
  • 펄스 요법 후 안정적인 효과를 얻으려면 글루코코르티코이드를 0.5~1.0mg/kg의 용량으로 경구 복용을 지속해야 합니다. 그러나 글루코코르티코이드를 장기간 복용하면 심각하고 때로는 생명을 위협하는 합병증이 발생할 수 있습니다.
  • 동반되는 심각한 동맥 고혈압은 글루코코르티코이드 투여에 대한 금기 사항으로 간주되지 않습니다. 대부분의 경우 이는 프로세스의 활동을 반영하며 질병이 완화되면 사라지기 때문입니다.
• 세포증식억제제는 루푸스 신염에서 병인학적으로 사용이 정당화되는 두 번째 약물군입니다. 알킬화제(시클로포스파마이드, 클로르부틴은 드물게 사용)와 항대사제(아자티오프린)가 주로 처방됩니다. 최근 미코페놀레이트 모페틸의 사용이 증가하고 있습니다.
  • 세포증식억제제 중에서는 경구 또는 정맥(펄스 요법)으로 투여되는 사이클로포스파마이드가 선호됩니다. 사이클로포스파마이드 요법은 활동성 루푸스 신염, 특히 IV급 형태학적 징후를 보이는 빠르게 진행되는 루푸스 신염에 적응됩니다.
  • 아자티오프린은 일반적으로 진행이 느린 형태와 유지 관리 치료에 사용됩니다.
  • 미코페놀레이트 모페틸은 아자티오프린과 유사한 임상적 효과를 지닌 선택적 세포독성제입니다. 이 약물은 아자티오프린과 사이클로포스파미드의 대안으로 활동성 루푸스 신염에 처방됩니다.
  • 사이클로스포린 A는 T-헬퍼를 차단하여 인터루킨-2 생성을 억제하는 능력으로 인해 글루코코르티코이드보다 임상 효과가 우수하지만, 천연 DNA 항체 합성에 미치는 영향은 미미합니다. 이러한 상황과 신독성은 급성 루푸스에서의 사용 성공을 제한합니다. 사이클로스포린 A는 중증 동맥 고혈압이나 심각한 신장 조직 경화증 없이 발생하는 느리게 진행되는 형태의 루푸스 신염뿐만 아니라, 유지 요법에서 글루코코르티코이드 용량을 줄이고 중증 신증후군 환자의 단백뇨를 감소시키는 약물로 사용될 수 있습니다.
• γ-글로불린 정맥 투여의 이론적 근거는 항-이디오타입 항체에 의한 항-이디오타입 구조의 변화로 여겨진다. 이러한 약물은 기존 면역억제 치료에 반응하지 않는 경우에만 사용된다. 그러나 호전 후 재발이 빈번하게 발생하며, 신증후군 환자는 포도당의 삼투압 효과로 인해 일시적으로 신기능이 저하되는 경우가 있다.

때때로 항응고제가 루푸스 신염의 복잡한 치료에 사용됩니다. 루푸스 신염의 활성을 억제하는 아미노퀴놀린 계열 약물은 효과가 없으며, 말초성 전신성 홍반성 루푸스에만 처방됩니다. 이 질환의 신외 증상에는 여전히 효과가 있는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 사구체 여과율 감소를 유발할 수 있기 때문에 루푸스 신염에는 사용되지 않습니다. 체외 치료 방법 중 혈장교환술은 여전히 유효합니다.

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루푸스 신염의 현대적 치료

루푸스 신염의 현대적 치료(발병기 및 악화기 모두)는 집중적인 면역억제 치료(유도 치료)와 이후 장기간의 덜 집중적인 유지 치료로 구성됩니다. 유도 치료의 목표는 손상 진행을 늦추고, 신장 기능을 회복시키며, 면역 활성을 조절하여 루푸스 신염의 관해를 유도하는 것입니다. 관해를 공고히 하고 악화를 예방하기 위해 합병증 위험이 낮은 약물이나 치료법을 병행하는 유지 치료가 처방됩니다.

활성형 루푸스 신염의 유도 요법은 글루코코르티코이드와 사이클로포스파마이드를 병용한 펄스 요법을 투여하는 것으로 구성되며, 유지 요법은 사이클로포스파마이드를 더 적은 용량으로 더 긴 간격으로 펄스 요법을 지속하거나, 후자를 아자티오프린 또는 미코페놀레이트 모페틸로 대체하는 것입니다. 증식형 루푸스 신염의 유도 요법 반응 기준은 혈뇨, 백혈구뇨, 요침사 내 세포 원주 수의 감소, 혈중 크레아티닌 농도의 감소 또는 적어도 안정화(신장 조직에 비가역적인 형태학적 변화가 있는 환자의 경우 혈중 크레아티닌 함량의 정상화가 일어나지 않을 수 있음), 그리고 단백뇨의 감소입니다. 그러나 단백질 배설의 최대 감소는 요침사 "활성" 감소 및 신장 기능 개선보다 훨씬 더 오랜 시간 후에 나타납니다. 루푸스 신염의 관해는 "비활성" 요침사, 혈중 크레아티닌 농도 1.4mg/dL 이하, 일일 단백뇨 330mg 이하로 정의됩니다.

면역억제 치료 외에도 신보호 치료는 보존된 사구체에서 사구체 내 고혈압으로 인한 비면역적 신염 진행 위험을 줄이는 것을 목표로 하는 루푸스 신염에도 적응됩니다.

• 이러한 목적을 위해 ACE 억제제와 앙지오텐신 II 수용체 차단제가 처방되는데, 이는 항고혈압 효과 외에도 항단백뇨 작용도 있습니다.
• 신장 보호의 또 다른 방법은 고지혈증(신증후군 및/또는 항인지질 항체의 존재와 관련이 있음)을 조절하는 것인데, 이를 위해 지질 저하제가 처방됩니다.

루푸스 신염 치료, 특히 활성 형태의 루푸스 신염 치료에는 면역 억제 요법을 실시하는 것이 포함됩니다.

• 빠르게 진행되는 루푸스 신염의 치료를 위해, 예후가 좋지 않고
  최대 활성 치료의 시기적절한 시행에 달려 있는 경우, 펄스 치료 형태의 사이클로포스파마이드가 최선의 약물로 간주됩니다.
  • 약물은 혈중 크레아티닌 농도와 SCF에 따라 조정된 체중 1kg당 15-20mg의 용량으로 투여합니다(혈중 크레아티닌 함량이 350μmol/l 이상이고 SCF가 50ml/min 이하인 경우 용량을 2배로 줄여야 함).3-4주 간격으로 글루코코르티코이드 요법과 병용합니다.사이클로포스파마이드를 이용한 펄스 요법은 최소 6개월 동안 지속적으로 시행해야 합니다(한 달에 펄스 요법 세션 1회).그런 다음 임상 및 검사실 매개변수의 역학에 따라 신기능이 완전히 회복되고 요로 증후군(혈뇨 없음)이 최소화되면 사이클로포스파마이드의 용량을 줄이고 펄스 요법 세션 간격을 늘릴 수 있습니다(2개월 후, 그다음 3개월 후).그러면 약물을 완전히 중단합니다.
  • 사이클로포스파마이드 펄스 요법의 첫 번째 세션은 바람직하게는 메틸프레드니솔론 펄스 요법(3일 동안 1g)과 병용해야 하며, 동시에 체중 1kg당 1mg의 프레드니솔론을 경구로 처방해야 합니다. 메틸프레드니솔론 펄스 요법은 경구 투여되는 글루코코르티코이드의 용량을 빠르게 줄여야 하는 상황(합병증으로 인해)에서 반복할 수 있으며, 그 과정의 활성도가 여전히 높습니다. 메틸프레드니솔론을 정맥 투여한 후에는 경구 프레드니솔론 용량을 상당히 줄일 수 있습니다. 프레드니솔론은 체중 1kg당 1mg의 용량으로 6~8주 동안 경구로 계속 투여해야 하며, 6개월마다 20~30mg/일로 점차 감량하고, 그 후 6개월에는 5~10mg/일의 유지 용량으로 감량해야 합니다. 이 용량은 2~3년, 때로는 5년, 그리고 평생 동안 복용해야 합니다. 일반적으로, 빠르게 진행되는 루푸스 신염에 대한 이러한 치료법을 통해 1.5~2년 이내에 임상적, 검사적 완화가 달성됩니다.
  • 신부전이 빠르게 진행되는 경우, 혈장교환술(1~3주 동안 주 3회 또는 2~3주에 한 번, 총 6~8회 시술)을 시행할 수 있으며, 이때 제거된 혈장을 체중 kg당 15~20mg의 비율로 적정량의 신선 동결 혈장으로 교체하는 것이 바람직합니다. 혈장교환술은 순환 면역반응물질을 제거하는 데 사용되지만, 루푸스 신염에서의 사용 권고에 대한 의견 일치는 없습니다.
  • 필요한 경우 혈액투석과 함께 면역억제 치료를 시행해야 합니다. DIC 증후군의 임상적 및 검사실 소견이 관찰되는 경우, 항응고제(헤파린), 항혈소판제, 단백분해 억제제, 유변학적 제제와 함께 신선 동결 혈장 주입(또는 혈장교환술)을 시행합니다. 동맥 고혈압은 ACE 억제제를 의무적으로 사용하여 교정해야 합니다.
• 신증후군이나 활성 요로 증후군을 동반한 서서히 진행되는 루푸스 신염 변종의 경우, 질병의 형태학적 변종이 나타날 가능성이 있습니다.
  • 확산성 또는 국소성 루푸스 신염과 중피모세혈관성 사구체신염의 치료 접근 방식은 빠르게 진행되는 루푸스 신염의 경우와 거의 마찬가지로 공격적이어야 합니다. 왜냐하면 치료가 부적절하면 이 질병이 신부전으로 진행될 수 있기 때문입니다.
  • 다른 형태학적 변형(막성 및 혈관중재세포증식성)에서는 면역억제 요법이 더 경미할 수 있습니다. 치료 초기에는 메틸프레드니솔론과 사이클로포스파마이드를 병용한 펄스 요법을 시행하고, 이후 체중 kg당 0.5mg의 프레드니솔론을 1일 1회 투여하고, 사이클로포스파마이드 또는 프레드니솔론 50-60mg/일 + 사이클로포스파마이드 100-150mg/일을 경구 투여하는 펄스 요법과 병용하여 2-3개월 동안 투여합니다. 이후 프레드니솔론의 일일 용량을 20-30mg으로, 사이클로포스파마이드 용량을 100-50mg으로 감량하거나 동일 용량의 아자티오프린으로 대체하여 관해가 달성될 때까지 치료를 지속합니다.
  • 루푸스 신염의 형태학적 확진이 없는 경우, 신증후군, 중증 적혈구뇨, 동맥 고혈압, 그리고 신기능 장애 징후가 있는 경우 적극적인 치료가 필요합니다. 경미한 적혈구뇨를 동반한 고립성 단백뇨의 경우, 덜 적극적인 치료(프레드니솔론 50-60mg/일 단독 요법)가 가능하지만, 치료 저항성 요로 증후군(8주 이상 지속)의 경우, 세포 증식 억제제를 병용해야 합니다.

코르티코스테로이드와 세포증식억제제의 용량은 매우 천천히 (브라이트 신염보다 훨씬 느리게) 감량해야 합니다. 관해에 도달한 후에는 어떤 경우든 장기 유지 요법이 필요합니다. 면역억제 요법 중단의 기준은 질환의 임상적 및 형태학적 형태와 관계없이, 최소 2년 동안 신염 활동 징후(적혈구뇨 없이 단백뇨가 0.5g/일 이하)와 질환 활동의 혈청학적 징후가 없는 경우입니다.

루푸스 신염에 대한 신장 대체 요법

현재 루푸스 신염 환자의 10~15%만이 말기 신부전으로 진행됩니다. 말기 신부전이 발생하면 투석과 신장 이식과 같은 신대체요법이 필요합니다.

말기 신부전에 도달한 루푸스 신염 환자의 약 30-35%는 전신성 홍반 루푸스의 관해를 경험합니다. 그러나 만성 사구체신염과 달리 루푸스 신염 말기 단계의 특징은 신장 외 증상(또는 일반적으로 혈액 투석을 받는 환자의 약 30%에서 지속되는 고립된 실험실 이상)으로 표현되는 일부 경우 루푸스 과정의 지속적인 높은 활동성으로, 신장 경화증이 발생하더라도 혈액 투석을 배경으로 면역 억제 요법을 계속해야 할 필요성을 나타냅니다. 투석을 받는 루푸스 신염 환자의 생존율은 다른 질환 환자의 생존율과 비슷하며 70~90%(5년 생존율)입니다. 투석 요법의 유형(혈액 투석 또는 PD)은 생존율에 영향을 미치지 않습니다.

신장 이식은 요독증의 임상적 증상이 완전히 나타나고, 반드시 활동성 전신성 홍반 루푸스 증상이 없는 환자에게 시행됩니다. 이식의 결과는 다른 환자군과 유사합니다.