홍반성 루푸스 및 루푸스 신염 - 증상

루푸스 신염의 증상은 다양하며 다양한 징후가 결합되어 나타나는데, 그 중 일부는 전신성 홍반 루푸스에만 특이적으로 나타납니다.

• 체온 상승(아열에서 고열로).
• 피부 병변: 가장 흔한 것은 나비 모양의 얼굴 홍반, 원반상 발진이지만 다른 부위에 홍반성 발진이 생길 수도 있으며, 더 드문 유형의 피부 병변(두드러기성, 출혈성, 유두괴사성 발진, 궤양을 동반한 망상 또는 수지상 홍반)도 생길 수 있습니다.

• 관절 손상은 손의 작은 관절에 나타나는 다발성 관절통과 관절염으로 가장 흔하게 나타나며, 관절 변형을 동반하는 경우는 드뭅니다.
• 다발성막염(흉막염, 심낭염).
• 말초 혈관염: 손가락 끝의 모세혈관 질환이며, 손바닥과 발바닥에도 드물게 발생하고, 입술염(입술의 붉은 테두리 주변의 혈관염), 구강 점막의 혈관염이 발생합니다.
• 폐 손상: 섬유화성 폐포염, 원반상 무기폐, 횡격막의 높은 위치로 인해 제한성 호흡 부전이 발생합니다.
• 중추신경계 병변: 루푸스 뇌혈관염은 주로 심한 두통, 발작, 정신 질환으로 나타납니다. 신경계의 드문 병변으로는 횡단성 척수염이 있으며, 이는 예후가 좋지 않습니다.
• 심장 손상: 심근염이 더 자주 발생하고, 리브만-삭스 심내막염은 덜 자주 발생합니다. 관상동맥 손상도 가능합니다.
• 신장 손상: 다양한 정도의 사구체신염.
• 영양 장애: 급격한 체중 감소, 탈모, 손톱 손상.
• 림프절종.

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루푸스 홍반성 루푸스와 루푸스 신염의 병태생리

루푸스 신염의 형태학적 소견은 상당한 다형성을 특징으로 합니다. 사구체신염의 일반적인 조직학적 변화(사구체 세포의 증식, 사구체간질 확장, 모세혈관 기저막의 변화, 세뇨관 및 간질 손상)와 함께, 루푸스 신염의 특이적인(병리학적으로 특징적이지는 않지만) 형태학적 징후가 관찰됩니다. 모세혈관 고리의 섬유소양 괴사, 세포핵의 병리학적 변화(핵형성증 및 핵농축증), 사구체 모세혈관 기저막의 "와이어 고리" 형태로 급격히 국소적으로 두꺼워짐, 유리질 혈전, 헤마톡실린소체 등이 있습니다.

면역조직화학 검사에서 사구체에 IgG 침착물이 관찰되며, 이는 종종 IgM 및 IgA와 함께 나타나며, 보체 및 피브린의 C3 성분도 함께 관찰됩니다. 전자현미경 검사에서 내피하, 상피하, 막내, 사구체간 등 다양한 부위에 면역 복합체가 침착된 것이 관찰됩니다. 루푸스 신염의 병인학적 징후는 사구체 모세혈관에 파라믹소바이러스와 유사한 내피내 바이러스 유사 봉입체가 나타나는 것입니다.

50%의 경우, 사구체 변화 외에도 세뇨관 간질 변화(세뇨관 상피의 이영양증 및 위축, 단핵세포의 간질 침윤, 경화병소의 형태)도 관찰됩니다. 일반적으로 세뇨관 간질 변화의 심각도는 사구체 병변의 심각도와 일치하며, 단독 세뇨관 간질 병변은 매우 드물게 발생합니다. 환자의 20~25%에서 작은 신장 혈관 손상이 관찰됩니다.

루푸스 신염의 임상적 변이

루푸스 신염의 현대적 임상 분류는 I.E. Tareeva(1976)에 의해 제안되었습니다. 루푸스 신염 증상의 중증도, 경과, 그리고 예후에 따라 여러 가지 형태의 루푸스 신염이 구분될 수 있으며, 각 변이에 따라 각기 다른 치료 접근법이 필요합니다.

• 활동성 신염.
  • 급속하게 진행되는 루푸스 신염.
  • 느리게 진행되는 루푸스 신염:
    • 신증후군이 있는;
    • 심한 요로 증후군이 있음.
• 최소한의 요로 증후군이나 임상 전 단백뇨가 있는 비활성 신염.
• 루푸스 신염의 증상은 형태학적 변이에 따라 달라집니다.
• 환자의 10~15%는 급속히 진행되는 루푸스 신염을 앓게 됩니다.
  • 임상 양상에 따르면, 이는 전형적인 아급성 악성 사구체신염에 해당하며, 신장 과정의 활동으로 인해 신부전이 급격히 증가하고, 신증후군, 적혈구뇨증, 동맥 고혈압이 주로 심각한 특징이 있습니다.
  • 급속하게 진행되는 루푸스 신염의 특징은 환자의 30% 이상에서 DIC 증후군이 자주 발생한다는 것입니다. 이는 임상적으로 출혈(피부 출혈 증후군, 비강, 자궁, 위장관 출혈)과 혈전증으로 나타나며, 혈소판 감소증의 출현 또는 증가, 빈혈, 혈액 내 피브리노겐 함량 감소, 혈액 내 피브린 분해 생성물 농도 증가와 같은 실험실 징후가 특징입니다.
  • 종종 급속히 진행되는 루푸스 신염은 심장과 중추 신경계의 손상과 결합됩니다.
  • 형태학적으로 이 변종은 종종 초승달 모양을 띠는 확산성 증식성 루푸스 신염(4형)과 일치합니다.
  • 이 질병의 형태가 고립된 이유는 예후가 심각하고, 다른 빠르게 진행되는 신염과 임상상이 유사하며, 가장 적극적인 치료법을 사용해야 할 필요성이 있기 때문입니다.
• 환자의 30~40%는 신증후군을 동반한 활성 루푸스 신염을 앓는다.

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루푸스 신염

루푸스 신염은 젊은 여성에서 신증후군의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 루푸스 신증후군의 특징으로는 매우 높은 단백뇨(예를 들어 신장 아밀로이드증에서 관찰되는)가 드물게 발생하고, 따라서 저단백혈증 및 저알부민혈증의 중증도가 낮으며, 동맥 고혈압 및 혈뇨와 동반되는 경우가 많고, 만성 사구체신염보다 재발 가능성이 낮다는 점이 있습니다. 대부분의 환자는 고감마글로불린혈증을 보이며, 이는 때때로 심하고, 다른 신증후군 원인을 가진 환자와 달리 _α2- 글로불린과 콜레스테롤 수치가 중등도로 상승합니다. 형태학적 검사는 대개 미만성 또는 국소성 증식성 루푸스 신염을 보이며, 막성(각각 III, IV, V 등급)은 드물게 나타납니다.

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  약 30%의 환자에서 단백뇨가 0.5~3g/일, 적혈구뇨, 백혈구뇨가 특징인 심한 요로 증후군이 있는 활동성 루푸스 신염이 관찰됩니다.
  • 혈뇨는 루푸스 신염의 활동성을 판단하는 중요한 기준입니다. 대부분의 환자는 중증의 지속적인 미세혈뇨를 보이며, 대개 단백뇨와 동반되며, 2~5%의 경우 거대혈뇨가 관찰됩니다. 단독 혈뇨(혈뇨성 신염)는 드물게 관찰됩니다.
  • 백혈구뇨증은 신장의 루푸스 과정 자체와 이차 요로 감염의 추가 모두에 의해 발생할 수 있습니다. 이러한 과정을 감별하고 항균 치료의 시기적절한 시작을 결정하기 위해 소변 침전물의 백혈구 형태를 검사하는 것이 좋습니다. 루푸스 신염이 악화된 경우 림프구뇨증(림프구 20% 이상)이 관찰되고, 이차 감염의 경우 소변 침전물에서 호중구가 우세합니다(80% 이상).
  • 이 형태의 루푸스 신염 환자의 50% 이상에서 동맥 고혈압이 관찰됩니다.
  • 형태학적 양상은 증식성 루푸스 신염과 중막형 질병(II, III, IV 등급)으로 나타나는 경우가 많습니다.
  • 급속히 진행되는 루푸스 신염과 신증후군을 동반한 활동성 루푸스 신염 환자의 경우 임상 양상이 신장 손상 징후가 지배적이지만, 심각한 요로 증후군 환자의 경우 신장 외 병변(피부, 관절, 장액막, 폐)이 두드러지게 나타납니다.
• 최소 요로 증후군을 동반한 루푸스 신염은 백혈구뇨, 그리고 가장 중요한 적혈구뇨 없이 하루 0.5g 미만의 단백뇨(무증상 단백뇨)를 특징으로 합니다. 이 질환은 정상적인 신기능과 동맥 고혈압 없이 진행됩니다. 이러한 유형의 신염을 진단하는 것은 치료 선택에 중요하며, 치료 강도는 다른 장기의 병변에 따라 결정됩니다. 형태학적 변화는 I형 또는 II형에 해당하지만, 때때로 세뇨관 간질성 및 섬유증식성 요소가 동반되기도 합니다.

신부전이나 동맥 고혈압과 같은 루푸스 신염의 임상 증상은 심각한 예후적 의미를 갖습니다.

• 신부전은 빠르게 진행되는 루푸스 신염의 주요 증상입니다. 혈중 크레아티닌 농도 증가율은 진단에 중요합니다. 3개월 이내에 크레아티닌 농도가 두 배로 증가하는 것은 빠른 진행을 나타내는 기준이 됩니다. 루푸스 신염 환자의 소수(5~10%)는 급성 신부전을 동반하는데, 이는 신염의 높은 활성도 외에도 파종성 신내혈관내혈관내혈관병증(DIC 증후군), 항인지질항체 증후군에서 발생하는 신내혈관의 혈전성 미세혈관병증("항인지질항체 증후군에서의 신장 손상" 참조), 이차 감염, 그리고 항균 요법으로 인한 약물 유발 신장 손상으로 인해 발생할 수 있습니다. 브라이트 신염과는 달리, 전신성 홍반 루푸스 환자의 경우 신부전이 발생했다고 해서 요독증의 임상적 징후가 나타나더라도 질병 활성도가 없다는 것을 의미하지는 않습니다. 따라서 일부 환자는 혈액 투석 시작 후에도 면역억제 요법을 계속해야 합니다.
• 동맥 고혈압은 루푸스 신염 환자의 평균 60~70%에서 발생합니다. 동맥 고혈압의 발생률과 혈역학은 신염 활동도와 밀접한 관련이 있습니다(따라서 동맥 고혈압은 빠르게 진행되는 신염 환자의 93%, 비활성 신염 환자의 39%에서 관찰됩니다). 전신성 홍반 루푸스에서 동맥 고혈압이 신장, 심장, 뇌, 혈관에 미치는 손상은 이러한 표적 기관의 자가면역 손상으로 인해 악화됩니다. 동맥 고혈압은 전체 생존율과 신장 생존율을 악화시키고, 심혈관 합병증으로 인한 사망 위험과 만성 신부전 발생 위험을 증가시킵니다. 루푸스 신염 관해 후 동맥압이 정상화되는 것 또한 루푸스 신염에서 동맥 고혈압과 신세뇨관 활동의 중증도 사이의 연관성을 확인시켜 줍니다. 신경화증은 심각한 중증도에 도달한 경우에만 동맥압에 영향을 미칩니다. 중등도의 루푸스 신염 및 전신성 홍반성 루푸스 환자에서 항인지질항체 증후군은 동맥 고혈압의 원인으로 특별한 역할을 합니다. 전신성 홍반성 루푸스 환자에서 "스테로이드성" 동맥 고혈압 발생 위험은 8~10%이며, 신장 손상의 경우 최대 20%에 달합니다. "스테로이드성" 동맥 고혈압 발생에는 글루코코르티코이드의 용량뿐만 아니라 치료 기간도 중요합니다.

루푸스 홍반성 루푸스와 루푸스 신염의 분류

전신성 홍반 루푸스는 발병 특성, 루푸스 홍반 루푸스와 루푸스 신염의 진행 속도, 과정의 다증후군적 특성에 따라 급성, 아급성, 만성 경과로 구분됩니다(VA Nasonova, 1972년 분류).

• 급성 질환의 경우, 고열, 다발성 관절염, 장막염, 피부 발진 등의 증상이 갑자기 나타납니다. 질병이 시작되기 전이나 몇 달 안에 주요 장기, 특히 신장과 중추 신경계 손상 징후가 나타납니다.
• 가장 흔한 아급성 경과에서 이 질환은 더 느리게, 파동처럼 진행됩니다. 내장염은 피부, 관절, 장액막 손상과 동시에 나타나지 않습니다. 전신성 홍반 루푸스의 특징적인 다증후군은 2~3년에 걸쳐 발생합니다.
• 이 질병은 장기간에 걸쳐 다양한 증후군(관절 증후군, 레이노병 증후군, 베르호프 증후군)이 재발하는 만성적 경과를 보이며, 장기 병변은 늦게 나타납니다.

루푸스 신염은 전신성 홍반 루푸스에서 가장 심각한 장기 병변으로, 성인 환자의 60%, 소아 환자의 80%에서 발견됩니다. 그러나 루푸스 신염은 관절통, 피부 및 장액막 병변과 함께 루푸스의 초기 증상으로, 환자의 25%에서만 발생하며, 50세 이상에서 발병한 환자의 경우 5% 미만입니다. 루푸스 신염의 발생률은 질병의 진행 및 활동성에 따라 달라집니다. 급성 및 아급성 사례에서 신장이 가장 흔하게 영향을 받으며 만성 사례에서는 훨씬 덜 흔합니다. 루푸스 신염은 일반적으로 전신성 홍반 루푸스 발병 후 첫 몇 년 동안 질병의 악화 중 하나에서 높은 면역 활동을 보이며 발생합니다. 드물게 이 신장 병변은 루푸스 신염의 첫 증상으로, 신외 증상(전신성 홍반성 루푸스의 "신염" 가면으로, 일반적으로 신증후군을 동반하며, 일부 환자에서는 전신 증상 또는 질병의 면역 활성 징후가 나타나기 전 수년 동안 재발할 수 있음)에 앞서 나타납니다. 가장 급성적이고 활동성인 신염은 주로 젊은 환자에서 발생하며, 고령 환자에서는 루푸스 신염과 전신성 홍반성 루푸스 모두 비교적 안정된 경과를 보이는 경우가 더 흔합니다. 질병 기간이 길어질수록 루푸스 신염 발생률도 증가합니다.

루푸스 신염의 증상은 매우 다양합니다. 환자의 건강에 영향을 미치지 않고 질병 예후에도 거의 영향을 미치지 않는 지속적인 경미한 단백뇨부터 부종, 전두엽 낭종, 동맥 고혈압, 신부전을 동반한 중증 아급성(급격하게 진행되는) 신염까지 다양합니다. 환자의 75%에서 신장 손상은 질병의 완전한 임상 양상이 있거나 1~2가지 증상(대개 관절통, 홍반, 다발장막염)이 동반되는 상황에서 발생합니다. 이러한 경우, 루푸스 신병증 특유의 증상이 없더라도 신장 손상 징후가 추가되어 정확한 진단을 내릴 수 있는 경우도 있습니다.

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루푸스 홍반성 루푸스와 루푸스 신염의 형태학적 분류

국내 저자의 형태학적 분류에 따르면, 루푸스 신염의 형태는 다음과 같이 구분됩니다.

• 국소성 루푸스 증식성 신염.
• 확산성 증식성 루푸스 신염.
• 막의.
• 중피증식성.
• 중피모세혈관.
• 섬유성 플라스틱.

1982년 WHO에서 제안하고 2004년 국제신장학회에서 추가 및 설명을 거쳐 승인한 루푸스신염의 형태학적 분류에는 6가지 변경 사항이 포함됩니다.

• 1등급 - 최소 중막 루푸스 신염: 광학 현미경으로 사구체는 정상으로 보이고, 면역 형광 현미경으로 사구체 중막에 면역 침전물이 검출됩니다.
• 2급 - 중피세포증식성 루푸스 신염: 광학 현미경 검사에서 중피세포 과다증식이나 중피세포 기질의 확장이 다양한 정도로 드러납니다.
• 3등급 - 국소성 루푸스 신염: 광학 현미경 검사에서 활성 또는 비활성 분절성(혈관 다발의 50% 미만이 영향을 받음) 또는 전반적(혈관 다발의 50% 이상이 영향을 받음) 모세혈관 내 또는 모세혈관 외 사구체신염이 나타나며, 사구체의 50% 미만에서 중막도 침범합니다.
• 4급 - 미만성 루푸스 신염: 광학 현미경 검사에서 사구체의 50% 이상에서 괴사성 변화와 함께 모세혈관내 또는 모세혈관외 사구체신염이 분절성 또는 전반적 형태로 관찰되며, 사구체간질 침범도 관찰됩니다. 이 형태에서는 대개 내피하 침착물이 발견됩니다.
• 5등급 - 막성 루푸스 신염은 면역 형광 검사나 전자 현미경을 통해 검출되는 상피하 면역 침전물의 존재와 사구체 모세혈관 벽의 상당한 두꺼워짐을 특징으로 합니다.
• 6등급 - 경화성 루푸스 신염은 사구체의 90% 이상이 완전히 경화된 상태입니다.

마지막 두 분류를 비교하면 유사성이 드러납니다. WHO 분류에 따른 2등급은 VV Serov 분류에 따른 중막성 신염과 유사하고, WHO 분류에 따른 5등급은 국내 분류의 막성 신염과 완전히 일치하며, 6등급은 섬유성 신염입니다. 그러나 WHO 분류에 따른 3등급과 4등급은 VV Serov 분류에 따른 국소성 및 미만성 루푸스 신염보다 더 광범위한 개념입니다. 국소성 및 미만성 증식성 루푸스 신염 외에도 국내 분류에 따른 중막성 증식성 및 중막모세혈관성 사구체신염 사례가 다수 포함되기 때문입니다. 질병의 형태학적 유형은 루푸스 신염에 대한 최적의 치료법을 선택하는 기준입니다.