황달 - 진단

신중하게 수집된 병력, 임상 및 검사실 검사, 그리고 생화학 및 임상 혈액 검사는 황달 진단을 내리는 데 매우 중요합니다. 대변 검사가 필수적이며, 잠혈 검사를 포함해야 합니다. 소변 검사 시 빌리루빈과 유로빌리노겐 증가를 배제해야 합니다. 황달의 유형에 따라 적응증에 따라 초음파 검사(US), 간 생검, 담관조영술(내시경 또는 경피적) 등의 추가 검사 방법이 사용됩니다.

황달 진단의 초기 단계

• 병력 및 신체 검사
• 소변 및 대변 분석
• 혈청 생화학적 매개변수
• 빌리루빈, AST, ALP, GGTP, 알부민
• 면역글로불린의 정량적 결정
• 일반적인 임상 혈액 매개변수
• 헤모글로빈 수치, 백혈구 수, 혈소판 수
• 혈액 도말
• 프로트롬빈 시간(비타민 K 근육 주사 전후)
• 흉부 엑스레이

병력

환자의 직업을 결정합니다. 특히 환자의 직업이렙토스피라증(와일병)을 옮기는 쥐와의 접촉이나 알코올 섭취와 관련이 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

환자의 국적은 중요합니다. 예를 들어 지중해 연안 국가, 아프리카 또는 극동 지역 출신자는 HBV와 HCV 보균자로 의심될 수 있습니다.

가족력을 검토할 때, 황달, 간염, 빈혈, 그리고 가까운 친척의 비장절제술 및 담낭절제술 경험이 고려됩니다. 악화된 가족력은 용혈성 황달, 유전성 고빌리루빈혈증, 간염 및 담석증 진단에 도움이 됩니다.

특히 보육원, 캠프, 병원, 학교에서 황달 환자, 혈액투석실 환자, 마약 중독자 와 접촉 했는지 여부를 파악합니다. 지난 6개월 동안 혈액 또는 혈장 수혈, 혈액 채취, 약물 투여, 투베르쿨린 검사, 문신, 치과 치료 등 주사 시술을 받은 적이 있는지 여부도 진단적 가치가 있을 수 있습니다. 갑각류 섭취 여부 와 간염 유행 지역 여행 여부도 중요합니다. 환자가 황달을 유발할 수 있는 약물을 복용하고 있는지도 파악합니다.

소화불량, 담관통, 지방 불내증의 병력이 있는 경우 총담관결석증을 의심할 수 있습니다.

담관 수술 후 황달은 담석이 남아 있거나, 담관의 외상성 협착이 있거나, 간염이 있는 경우에도 발생할 수 있습니다. 악성 신생물 제거 후 황달의 원인은 간 전이일 수 있습니다.

알코올 중독으로 인한 황달은 대개 식욕 부진, 입덧, 설사, 그리고 약간의 체온 상승과 같은 증상을 동반합니다. 비대해진 간에 통증이 나타날 수도 있습니다.

전반적인 상태가 꾸준히 악화되고 체중이 감소하는 것은 악성 종양의 특징입니다.

질병의 발병 양상은 매우 중요합니다. 메스꺼움, 식욕 부진, 흡연 혐오감(흡연자의 경우)이 나타나고, 몇 시간 내에 황달이 발생하며 빠르게 진행되는 경우 바이러스성 간염이나 약물 유발 황달을 의심할 수 있습니다. 담즙 정체성 황달은 더 느리게 진행되며, 종종 지속적인 가려움증을 동반합니다. 오한을 동반한 발열은 담관 결석이나 담관 협착과 관련된 담관염의 특징입니다.

간세포성 황달이나 담즙 정체성 황달이 발생하기 며칠 전부터 소변 색이 어두워지고 대변 색이 옅어집니다. 용혈성 황달의 경우 대변 색은 변하지 않습니다.

간세포성 황달의 경우 환자의 전반적인 상태가 상당히 나빠지고, 담즙 정체성 황달의 경우 유일한 불만은 가려움증이나 황달이며, 증상은 폐쇄를 유발한 근본 질환으로 인한 것입니다.

다양한 강도의 경증 지속성 황달은 용혈을 시사합니다. 간경변증의 경우 황달은 보통 중등도이며 강도가 다양하고 대변 색의 변화를 동반하지 않습니다. 하지만 급성 알코올성 간염이 있는 경우 황달이 심해지고 대변 색이 변할 수 있습니다.

담관 산통으로 인한 통증은 몇 시간 동안 지속될 수 있으며, 드물게는 간헐적으로 나타날 수도 있습니다. 허리나 상복부 통증은 췌장암으로 인해 발생할 수 있습니다.

조사

연령 및 성별. 담석은 출산 경험이 있는 비만 중년 여성에게 더 흔합니다. 바이러스성 A형 간염의 유병률은 연령에 따라 감소하지만, 바이러스성 B형 및 C형 간염에서는 이러한 양상이 관찰되지 않습니다. 악성 종양에 의한 담관 폐쇄 가능성은 연령에 따라 증가합니다. 소아에서 약물 유발 황달은 매우 드뭅니다.

진찰. 빈혈은 용혈, 종양 또는 간경변을 나타낼 수 있습니다. 체중이 유의하게 감소하면 종양을 의심해야 합니다. 용혈성 황달의 경우 피부는 옅은 노란색을 띠고, 간세포성 황달의 경우 주황색을 띠며, 장기 담관 폐색의 경우 피부가 녹색으로 변합니다. 췌장암 환자의 경우, 구부정한 자세를 취하는 경우가 많습니다. 알코올 중독 환자의 경우 간경변의 징후가 관찰될 수 있습니다. 간 전이의 원인이 국소화될 수 있는 장기(유선, 갑상선, 위, 대장 및 직장, 폐)와 국소 림프절의 상태에 특히 주의를 기울여야 합니다.

정신 상태. 지능이 약간 감소하고 성격 변화가 미미한 경우 간세포성 황달을 시사합니다. 간 냄새와 "펄럭이는" 떨림이 나타나면 간성 혼수 발생 가능성을 시사합니다.

피부 변화: 멍은 혈액 응고 장애를 나타낼 수 있습니다. 간경변과 함께 발생하는 혈소판 감소증은 팔뚝, 겨드랑이, 또는 정강이에 자반증으로 나타날 수 있습니다. 간경변증의 다른 피부 변화로는 거미 정맥, 손바닥 홍반, 흰 손톱, 그리고 이차적으로 털이 나는 부위의 탈모 등이 있습니다.

만성 담즙 정체의 경우 긁은 흔적, 과도한 멜라닌 침착으로 인한 색소침착, 손가락 곤봉증, 눈꺼풀의 황색종(황색종), 폄근 표면과 손바닥 주름, 각질화 과다증이 감지될 수 있습니다.

일부 형태의 선천적 용혈성 빈혈에서는 정강이에 색소침착과 궤양이 나타납니다.

피부 결절은 악성일 가능성이 있으므로 신중하게 고려해야 합니다. 다발성 정맥 혈전증의 경우, 췌장암 가능성을 배제할 수 있습니다. 발목 부종은 간경변을 시사할 수 있으며, 간이나 췌장 종양에 의한 하대정맥 폐색을 시사할 수도 있습니다.

복부 검사. 제대정맥 확장은 문맥계(대개 간경변으로 인해)의 측부 순환 증가를 나타내는 징후입니다. 복수는 간경변이나 악성 종양으로 인해 발생할 수 있습니다. 간이 상당히 커지고 덩어리가 있는 경우, 간암일 가능성이 높습니다. 작은 간은 중증 간염이나 간경변을 나타내며, 간이 커지고 표면이 매끈한 간외 담즙정체를 배제할 수 있습니다. 알코올 중독 환자의 경우, 지방간과 간경변이 간 비대를 유발할 수 있습니다. 간염, 울혈성 심부전, 알코올 중독, 세균성 담관염, 그리고 때로는 종양이 있는 경우 간 가장자리가 아플 수 있습니다. 간 위의 동맥 잡음은 급성 알코올성 간염이나 원발성 간암을 나타냅니다.

총담관결석증에서는 담낭 통증과 머피 징후가 나타날 수 있습니다. 담낭이 만져지고, 때로는 우측 하연골에서 관찰되는 경우 췌장암을 배제해야 합니다.

원발성 종양을 배제하기 위해 복강을 면밀히 검사해야 합니다. 직장 검사는 필수입니다.

소변과 대변. 빌리루빈뇨증은 바이러스성 간염과 약물 유발 황달의 초기 징후입니다. 소변에서 우로빌리노겐이 검출되지 않으면 총담관의 완전한 폐쇄를 시사합니다. 빌리루빈이 소변에서 검출되지 않는 장기간의 우로빌리노겐뇨증은 용혈성 황달을 시사합니다.

장기간 지속되는 무담관성 변은 담관 폐쇄 진단을 확진합니다. 잠혈 검사 양성 결과는 간췌관 팽대부암, 췌장암, 장암, 그리고 문맥 고혈압을 배제합니다.

혈청 생화학적 매개변수

혈청 빌리루빈 수치의 증가는 황달의 존재를 확인시켜 주며, 황달의 강도를 판단하고 그 역동성을 모니터링할 수 있게 해줍니다. 알칼리성 인산분해효소 활성도가 정상보다 3배 이상 높고, GGT 활성도가 증가하며, 골 손상 징후가 없다면 담즙 정체 가능성이 매우 높습니다. 알칼리성 인산분해효소 활성도가 높은 것은 비담즙성 간경변증에서도 관찰됩니다.

단기 황달에서는 혈청 알부민과 글로불린 수치가 약간 변합니다. 장기 간세포 황달에서는 알부민 수치가 감소하고 글로불린 수치가 증가합니다. 전기영동 결과 담즙정체성 황달에서는 α - _2- 및 β-글로불린이, 간세포성 황달에서는 γ-글로불린이 증가합니다.

간염에서는 담즙 정체성 황달보다 혈청 아미노전이효소 활성이 더 크게 증가합니다. 담석에 의한 급성 담관 폐색에서는 아미노전이효소 활성이 일시적으로 유의하게 증가하는 경우가 있습니다.

임상 혈액 검사

간세포성 황달은 백혈구 수 감소와 상대적 림프구 증가를 특징으로 합니다. 알코올성 및 중증 바이러스성 간염에서는 다형핵백혈구 증가가 나타날 수 있습니다. 급성 담관염과 종양에서는 백혈구 수가 증가합니다. 용혈이 의심되는 경우, 망상적혈구 수를 측정하고, 혈액 도말 검사를 시행하고, 적혈구의 삼투압 저항성을 측정하고, 쿰스 검사를 시행하고, 골수를 검사합니다.

프로트롬빈 시간이 증가하면 비타민 K로 검사를 실시합니다. 3일 동안 10mg의 비타민 K를 근육 주사하면 담즙 정체의 프로트롬빈 시간이 정상화되지만, 간세포 황달의 경우에는 유의미한 변화가 발생하지 않습니다.

정기 진단 검사

황달 환자에 대한 임상 검사를 통해 환자를 다음 그룹 중 하나로 분류할 수 있습니다. 간세포성 황달 환자, 악성 종양으로 인한 황달 환자, 간외 담관 폐쇄를 배제할 수 없는 환자, 간외 담관 폐쇄 가능성이 높은 환자. 추가 검사는 환자가 배정된 그룹, 의료기관의 장비, 진단 절차의 위험도 및 비용에 따라 달라집니다.

간외 담관 폐쇄가 있는 소수의 환자는 간내 담즙 정체로 잘못 진단받는다. 더 흔하게는, 간내 질환이 있는 환자가 간외 담관 폐쇄로 잘못 진단받는다.

컴퓨터 진단 모델은 입원 후 첫 6시간 동안 얻은 병력, 진찰, 임상 및 생화학 혈액 검사를 기반으로 개발되었습니다. 효율성 측면에서 간내과 전문의가 시행한 진단보다 뒤지지 않으며, 일반의가 시행한 진단보다 우수합니다. 컴퓨터 알고리즘을 기반으로 정확한 진단을 내리는 빈도는 70%로, 숙련된 간내과 전문의의 검사 결과와 일치하지만, 후자는 더 적은 정보를 필요로 합니다.

엑스레이 검사

흉부 엑스레이 검사는 종양과 전이를 감지하고, 간의 비대나 림프절의 존재로 인해 오른쪽 돔의 윤곽이 불규칙하고 횡격막이 높은지 확인하기 위해 수행됩니다.

담관의 시각화

담관 영상 검사의 적응증은 담즙 정체입니다. 간세포성 황달은 총담관 폐쇄로 인해 발생하여 수술적 치료가 필요한 폐쇄성 황달과 구별됩니다. 초음파(US) 또는 컴퓨터 단층촬영(CT)을 통해 간내 담관 확장 여부를 확인할 수 있습니다. 이후 적응증에 따라 내시경적 역행성 담췌관조영술 또는 경피적 경간 담관조영술을 시행합니다.

바이러스성 간염 마커

혈청학적 검사는 HAV와 HBV, 그리고 CMV와 EBV의 마커를 검출할 수 있습니다. Anti-HCV는 감염 후 2~4개월이 지나야 검출됩니다.

간 생검

급성 황달의 경우 간 생검이 필요한 경우는 드물며, 주로 진단이 불분명하고 황달의 간내 기원이 의심되는 환자에게 시행합니다. 황달이 있는 경우 생검의 위험이 증가합니다. 멩기니 바늘 생검이 가장 안전한 것으로 간주됩니다. 심한 황달은 간 생검의 금기 사항이 아닙니다.

혈액 응고 장애의 경우, 통상적인 경피적 생검을 실시하는 것은 위험합니다. 이런 경우에는 경정맥 생검이나 CT 또는 초음파 제어 하에 천자 통로를 봉합한 생검을 실시합니다.

급성 바이러스성 간염의 진단은 대개 간단합니다. 가장 어려운 진단은 담즙정체와 함께 나타나는 황달입니다. 그러나 대부분의 경우, 경험이 풍부한 조직학자는 약물 유발 손상이나 원발성 담즙성 간경변증과 같은 간내 담즙정체와 총담관 폐쇄로 인한 변화를 구분할 수 있습니다. 그러나 담즙정체 자체의 원인은 훨씬 더 확실하게 규명할 수 없습니다.

복강경 검사

간의 짙은 녹색과 비대해진 담낭은 간외 담관 폐쇄를 나타냅니다. 복강경 검사는 또한 육안으로 확인 가능한 종양 림프절과 생검을 가능하게 합니다. 간염의 경우 간은 황록색이며, 간경변의 경우 특징적인 외관을 보입니다. 복강경 검사는 특히 대담관암으로 인한 간외 담관 폐쇄와 약물로 인한 간내 담즙정체를 구분할 수 없습니다.

검사 중에는 간 영상을 촬영해야 합니다. 황달의 경우, 천자 간 생검보다 복막경 검사가 더 안전하지만, 필요한 경우 두 방법을 병행할 수 있습니다.

프레드니솔론 검사

간세포성 황달의 경우, 프레드니솔론을 하루 30mg씩 5일 동안 투여하면 빌리루빈 수치가 40% 감소합니다. 이 검사는 A형 간염 담즙정체 변이형을 진단하는 데 효과적입니다(혈청 내 HBV 마커가 없는 경우 진단이 확정됩니다).

코르티코스테로이드의 "미백" 효과는 적혈구 수명 변화(헤모글로빈 분해대사 변화 반영)나 대변과 소변을 통한 유로빌리노겐 배출, 또는 소변 내 빌리루빈 배출로 설명할 수 없습니다. 빌리루빈 대사가 다른 대사 경로를 통해 일어날 가능성이 있습니다.

개복술

황달은 응급 수술을 필요로 하는 경우가 드뭅니다. 진단이 의심스러운 경우, 진단적 개복술은 급성 간부전이나 신부전 발생 위험이 높으므로 검사를 계속하는 것이 좋습니다. 수술이 지연되어도 환자에게 해를 끼치는 경우는 드뭅니다.

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