황달

황달은 고빌리루빈혈증으로 인해 피부와 점막에 빌리루빈이 축적되어 발생하는 황달입니다. 황달은 항상 빌리루빈 대사 장애와 관련이 있습니다.

간은 빌리루빈 대사 에 중요한 역할을 하기 때문에 황달은 전통적으로 전형적인 주요 간 증후군으로 분류되지만, 경우에 따라 간 질환 없이도 발생할 수 있습니다(예: 대량 용혈). 황달 증후군은 혈액 내 빌리루빈 함량이 34.2μmol/l(2mg/dl) 이상으로 증가(고빌리루빈혈증)하여 피부, 점막, 공막에 축적될 때 발생합니다. 고빌리루빈혈증의 주요 외부 증상인 피부 황변은 카로틴(당근, 토마토 등 적절한 식품 섭취), 퀴나크린, 피크르산염과 같은 다른 요인에 의해 발생할 수도 있지만, 이 경우에는 공막에 염색이 나타나지 않습니다.

임상적 관점에서, 고빌리루빈혈증의 정도에 따라 부위별 색깔이 달라진다는 점을 명심하는 것이 중요합니다. 먼저 공막(혀와 구개 아랫면의 점막)이 노랗게 변하고, 그다음 얼굴, 손바닥, 발바닥, 그리고 피부 전체가 노랗게 변합니다. 때로는 빌리루빈 수치와 황달 정도 사이에 차이가 있을 수 있습니다. 예를 들어, 저염소성 부종, 빈혈, 비만이 동시에 나타나면 황달이 덜 눈에 띄지만, 반대로 얇고 근육질인 얼굴은 더 노랗게 변합니다. 흥미로운 점은 울혈성 간질환에서 고빌리루빈혈증이 발생하면 상체가 주로 노랗게 변한다는 것입니다.

고빌리루빈혈증이 장기간 지속되면 황달색 얼룩이 녹색(피부에서 빌리루빈이 산화되어 빌리베르딘이 형성됨)을 띠고 심지어 청동색-검은색(흑색황달)을 띠기도 합니다.

고빌리루빈혈증은 빌리루빈 대사 과정 중 하나 이상의 연결 고리에 이상이 생겨 발생합니다. 빌리루빈은 유리 빌리루빈(간접 빌리루빈) 과 결합 빌리루빈( 직접 빌리루빈)으로 구분되며, 결합 빌리루빈은 잘 연구되지 않은 빌리루빈 I(모노글루쿠로나이드)과 빌리루빈 II(디글루쿠로나이드-빌리루빈)로 나뉩니다. 일반적으로 비결합 빌리루빈과 결합 빌리루빈 II(디글루쿠로나이드) 지표를 사용하여 빌리루빈 대사를 평가합니다.

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황달의 원인

황달은 빌리루빈 생성 증가 또는 간담도계 질환(간담도성 황달)의 결과일 수 있습니다. 간담도성 황달은 간담도 기능 장애 또는 담즙 정체 의 결과일 수 있습니다. 담즙 정체는 간내 담즙 정체와 간외 담즙 정체로 나뉩니다.

빌리루빈 생성 증가와 간세포 질환은 간에서 빌리루빈 결합 기능 저하 또는 감소를 초래하여 비결합 빌리루빈으로 인한 고빌리루빈혈증을 유발합니다. 담즙 배설 장애는 결합 빌리루빈으로 인한 고빌리루빈혈증을 유발합니다. 이러한 기전은 서로 다르게 보이지만, 임상에서 황달, 특히 간담도 질환으로 인한 황달은 거의 항상 비결합 빌리루빈과 결합 빌리루빈으로 인한 고빌리루빈혈증(혼합형 고빌리루빈혈증)으로 인해 발생합니다.

일부 질환에서는 빌리루빈의 특정 분획이 우세하게 관찰됩니다. 빌리루빈 생성 증가로 인한 비포합 고빌리루빈혈증은 용혈성 질환의 결과일 수 있습니다. 길버트 증후군 (경증 빌리루빈혈증)과 크리글러-나자르 증후군 (중증 빌리루빈혈증)에서는 빌리루빈 포합 감소가 관찰됩니다.

배설 장애로 인한 포합 빌리루빈으로 인한 고빌리루빈혈증은 듀빈-존슨 증후군 에서 나타날 수 있습니다. 간내 담즙정체로 인한 포합 고빌리루빈혈증은 간염, 약물 독성, 알코올성 간 질환 으로 인해 발생할 수 있습니다. 덜 흔한 원인으로는 원발성 담즙성 간경변증, 임신 담즙정체, 전이성 암 등이 있습니다. 간외 담즙정체로 인한 포합 고빌리루빈혈증은총담관결석증 이나 췌장암 으로 인해 발생할 수 있습니다. 드문 원인으로는 총담관 협착(대개 이전 수술과 관련됨), 담관암, 췌장염, 췌장 가성낭종, 경화성 담관염 등이 있습니다.

간 질환과 담관 폐쇄는 일반적으로 다양한 장애를 유발하며, 결합형 및 비결합형 빌리루빈의 증가를 동반합니다.

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빌리루빈 대사에 대한 간략한 개요

헴의 파괴는 빌리루빈(불용성 대사 산물)과 기타 담즙 색소의 생성으로 이어집니다. 빌리루빈이 담즙으로 배출되기 위해서는 수용성 형태로 변환되어야 합니다. 이러한 변환은 형성, 혈장 내 이동, 간 흡수, 포합, 그리고 담즙으로의 배설의 다섯 단계로 진행됩니다.

형성. 약 250~350mg의 비결합 빌리루빈이 매일 생성되며, 이 중 70~80%는 적혈구 파괴 과정에서 생성되고, 20~30%는 골수와 간에서 다른 헴 단백질로부터 생성됩니다. 헤모글로빈은 철과 빌리베르딘으로 분해되고, 빌리베르딘은 빌리루빈으로 전환됩니다.

운반. 비결합(간접) 빌리루빈은 물에 녹지 않으며 알부민과 결합되어 운반됩니다. 신장의 사구체막을 통과하여 소변으로 배출될 수 없습니다. 특정 조건(예: 산증)에서는 알부민과의 결합이 약해지고, 일부 물질(예: 살리실산염, 일부 항생제)이 결합 부위를 두고 경쟁합니다.

간 흡수: 간은 빌리루빈을 빠르게 흡수합니다.

결합. 간에서 비결합 빌리루빈은 결합되어 주로 빌리루빈 디글루쿠로나이드 또는 결합(직접) 빌리루빈을 형성합니다. 미세소체 효소인 글루쿠로닐 전이효소에 의해 촉매되는 이 반응은 수용성 빌리루빈을 생성합니다.

담즙 배출. 간세포 사이에 위치한 작은 관은 점차 담관, 소엽간 담관, 그리고 큰 간관으로 합쳐집니다. 문맥 밖에서 간관은 담낭 관과 합쳐져 총담관을 형성하고, 총담관은 바터팽대부를 통해 십이지장 으로 흘러 들어갑니다.

포합 빌리루빈은 담즙의 다른 성분들과 함께 담도로 배설됩니다. 장내에서 박테리아는 빌리루빈을 유로빌리노겐으로 대사하고, 이 중 대부분은 스테르코빌린으로 전환되어 대변의 색을 갈색으로 만듭니다. 담관 완전 폐쇄 시, 대변은 본래 색을 잃고 연한 회색(진흙 같은 변)으로 변합니다. 유로빌리노겐 자체는 재흡수되어 간세포에 포획되어 담즙으로 다시 들어갑니다(장간 순환). 소량의 빌리루빈은 소변으로 배설됩니다.

결합 빌리루빈은 소변으로 배출되지만 비결합 빌리루빈은 배출되지 않으므로 빌리루빈뇨는 결합된 빌리루빈 분획에 의해서만 발생합니다(예: 간세포성 황달이나 담즙 정체성 황달).

황달 진단

황달이 있는 경우, 검사는 간담관 질환 진단으로 시작해야 합니다. 간담관 황달은 담즙정체 또는 간세포 기능 장애의 결과일 수 있습니다. 담즙정체는 간내 또는 간외에 발생할 수 있습니다. 진단은 황달의 원인을 규명하는 데 결정적인 역할을 합니다(예: 다른 간담관 병변이 없는 경우 용혈 또는 길버트 증후군, 바이러스, 독소, 전신 질환의 간 증상 또는 간세포 기능 장애를 동반한 원발성 간 손상, 간외 담즙정체 시 담석). 검사실 검사 및 기기 검사는 진단에 매우 중요하지만, 대부분의 오류는 임상 데이터를 과소평가하고 얻은 결과를 잘못 평가한 데서 발생합니다.

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병력

황달에 앞서 메스꺼움이나 구토가 나타나는 것은 급성 간염이나 담관 결석으로 인한 총담관 폐색을 시사하는 경우가 많습니다. 복통 이나 오한은 나중에 나타납니다. 식욕 부진 과 권태감이 점진적으로 나타나는 것은 일반적으로 알코올성 간 질환,만성 간염, 그리고 암 의 특징입니다.

고빌리루빈혈증은 눈에 띄는 황달이 나타나기 전에 소변이 어두워지는 현상이므로, 황달이 나타나는 것보다 고빌리루빈혈증을 더 확실하게 나타냅니다.

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신체 검사

경증 황달은 자연광에서 공막을 검사할 때 가장 잘 나타납니다. 일반적으로 혈청 빌리루빈 수치가 2~2.5mg/dL(34~43mmol/L)에 도달할 때 나타납니다. 진한 소변이 나오지 않는 경증 황달은 비결합형 고빌리루빈혈증(대부분 용혈이나 길버트 증후군으로 인해 발생)을 시사합니다. 더 심한 황달이나 진한 소변을 동반한 황달은 간담도계 질환을 시사합니다. 문맥 고혈압 이나 문맥전신성 뇌병증, 또는 피부 또는 내분비계 변화 증상은 만성 간 질환을 시사합니다.

간비대 와 복수가 있는 환자에서 경정맥 확장은 심장 침범이나 수축성 심낭염 의 가능성을 시사합니다. 악액질 과 비정상적으로 단단하거나 결절성 간은 간경변증보다 간암을 시사할 가능성이 더 높습니다. 미만성 림프절 종대는 급성 황달, 림프종 또는 만성 황달의 경우 백혈병 을 동반한전염성 단핵구증을 시사합니다. 만성 간 질환의 다른 증상이 없는 간 비장비대는 침윤성 병변(예: 림프종,아밀로이드증 또는 풍토병 지역의 경우 주혈 흡충증 이나 말라리아 )에 의해 발생할 수 있지만, 이러한 질환에서는 황달이 대개 미미하거나 나타나지 않습니다.

실험실 연구

아미노전이효소와 알칼리성 인산분해효소 수치를 측정해야 합니다. 경증 고빌리루빈혈증(예: 빌리루빈 < 3 mg/dL (< 51 μmol/L))이면서 아미노전이효소와 알칼리성 인산분해효소 수치가 정상인 경우, 비포합 빌리루빈(예: 간담도 질환보다는 용혈 또는 길버트 증후군)과 일치하는 경우가 많습니다. 중등도 또는 중증 고빌리루빈혈증, 빌리루빈뇨증, 또는 높은 알칼리성 인산분해효소 또는 아미노전이효소 수치는 간담도 질환을 시사합니다. 비포합 빌리루빈으로 인한 고빌리루빈혈증은 일반적으로 빌리루빈 분획 검사를 통해 확진합니다.

지시된 대로 다른 혈액 검사를 시행해야 합니다. 예를 들어, 급성 또는 만성 간염이 의심되는 경우 혈청 검사를, 간부전이 의심되는 경우 PT 또는 INR을, 만성 간 질환이 의심되는 경우 알부민 및 글로불린 수치를, 원발성 담즙성 간경변이 의심되는 경우 항미토콘드리아 항체를 측정해야 합니다. 단독 알칼리성 인산분해효소 상승의 경우, 감마-글루타밀 트랜스펩티다제(GGT) 수치를 측정해야 합니다. 이 효소는 간담도 질환에서 상승하지만, 높은 알칼리성 인산분해효소 수치는 골 질환으로 인한 것일 수도 있습니다.

간담관 병리학에서 빌리루빈 분획 측정이나 빌리루빈 상승 정도는 간세포 병리와 담즙정체성 황달의 감별 진단에 도움이 되지 않습니다. 아미노전이효소 수치가 500 단위 이상 증가하면 간세포 병리(간염 또는 급성 간 저산소증)를 시사하며, 알칼리성 인산분해효소 수치가 불균형적으로 증가하면(예: 알칼리성 인산분해효소 수치가 정상 상한치(ULN) 3 이상, 아미노전이효소 수치가 200 단위 미만) 담즙정체를 시사합니다. 간 침윤 또한 아미노전이효소 수치에 비해 알칼리성 인산분해효소 수치가 불균형적으로 증가할 수 있지만, 빌리루빈 수치는 일반적으로 증가하지 않거나 약간만 증가합니다.

단독 간담관 질환은 빌리루빈 수치가 30 mg/dL(>513 μmol/L)를 초과하는 경우가 드물기 때문에, 높은 빌리루빈 수치는 일반적으로 중증 간담관 질환과 용혈 또는 신기능 장애가 동반된 경우를 반영합니다. 낮은 알부민 수치와 높은 글로불린 수치는 급성 간 질환보다는 만성 간 질환을 시사합니다. 비타민 K (5~10 mg을 2~3일 동안 근육 주사)에 의해 감소하는 PT 또는 INR 상승은 간세포 질환보다는 담즙정체를 시사하지만, 확실한 것은 아닙니다.

기기 검사는 간의 침윤성 변화와 담즙정체성 황달의 원인을 더 정확하게 진단할 수 있도록 합니다. 복부 초음파, CT 또는 MRI 는 일반적으로 즉시 시행됩니다. 이러한 검사는 담관의 변화와 국소성 간 병변을 발견할 수 있지만, 미만성 간세포 변화(예: 간염, 간경변) 진단에는 정보가 부족합니다. 간외 담즙정체에서는 내시경 또는 자기공명담췌관조영술(ERCP, MRCP)을 통해 담관을 더 정확하게 평가할 수 있습니다. ERCP는 또한 담관 폐쇄(예: 결석 제거, 협착부 스텐트 삽입)를 치료합니다.

간 생검은 황달을 직접 진단하는 데 거의 사용되지 않지만, 간내 담즙정체 및 일부 유형의 간염에는 유용할 수 있습니다. 복강경 검사(복막경 검사)는 외상성 개복술 없이 간과 담낭을 검사할 수 있습니다. 원인을 알 수 없는 담즙정체성 황달의 경우 복강경 검사가 필요하며, 경우에 따라 진단적 개복술이 필요할 수 있습니다.