이중 자궁

이중 자궁은 매우 드문 선천성 질환입니다. 우리는 생식기의 기형에 대해 이야기하고 있습니다. 생식기의 기형은 뮐러 관의 배아 유전 적 비 융합의 결과로 발달 과정에서 쌍이됩니다. 이중 자궁에는 두 개의 별도 자궁 경부와 때로는 이중 질이 있습니다. 각 자궁에는 난관에 연결된 뿔 하나가 장착되어 있으며 해당 난소를 "보고"있습니다.

이중 자궁을 가진 여성은 기형이 임상 적으로 나타나지 않을 수 있고 임신 가능성이 높기 때문에 항상 "특성"을 추측하지는 않습니다. 위반으로 인해 생식 건강에 문제가 생기면 수술에 의존합니다. 병리학을 바로 잡는 유일한 방법입니다.

역학

이중 자궁은 생식기 발달 과정에서 선천적 결함을 말합니다. 이러한 위반은 Müllerian duct의 중간 선을 따라 완전히 연결되지 않은 결과로 발생하며 질 중격이있는 두 개의 별도 자궁 기관이 형성됩니다. 이 이상 현상은 드문 것으로 간주됩니다. 분포 빈도는 1 : 1000에서 1 : 30,000입니다 (미국에서 수집 된 통계에 따르면 유병률은 여성 3 천명 중 1 명입니다).

형성된 각 자궁은 하나의 나팔관과 해당 난소에 연결됩니다.

태아가 별도의 자궁에서 발생하는 쌍태 임신의 시작은 빈도가 1 : 1 백만인 이중 자궁으로 진단 된 환자에서 특히 드문 경우입니다.

다른 생식 장애가 없다면 이중 자궁으로 임신이 시작될 가능성이 높습니다. 통계에 따르면 불임은 환자의 12 ~ 30 %에서 관찰되며 유산 빈도는 30 ~ 80 % 이내이며 조산 빈도는 약 28 %입니다. 이러한 지표가 장기 이상의 결과 일 뿐인 지, 이중 자궁이 형태 기능 부전과 시상 하부-뇌하수체-난소 호르몬 메커니즘의 오작동과 결합되었는지 여부는 아직 명확하지 않습니다. 태반 시스템.

이중 자궁을 가진 여성의 약 10 %에서 임신 중 Gestosis가 발견되고 15-20 %의 경우 태아의 비정상적인 위치가 결정되었습니다. 또한 45 %의 경우 외과 적 분만 (제왕 절개)의 발생률이 높습니다. 27 %, 저체중에서 15 %의 경우 태아의 위축이 발견되었습니다.

전문가에 따르면 임신 중 기형이있는 여성은 종종 고혈압을 앓고 있으며, 자간전증은 정상적인 자궁을 가진 다른 임산부보다 2 배 더 자주 발생합니다.

원인 이중 자궁

전체적으로 비뇨 생식기 시스템은 단일 배아 링크에서 태아기 동안 형성되므로 한 번에 여러 결함이 형성되는 주요 원인이 될 수 있습니다. 예를 들어, 이중 자궁은 종종 비뇨 생식기의 다른 선천성 질환과 함께 발견됩니다. 다음과 같은 경우에도 유사한 문제가 나타날 수 있습니다.

• 유전 질환으로;
• 심한 임신 중 (장기 위협 유산, 임신, 영양 부족, 태아의 자궁 내 감염);
• 임신 중 장기간 중독 (예 : 약물, 직업 등)
• 임산부의 복잡한 전신 질환.

많은 경우 위반의 진정한 원인을 확인할 수 없습니다. 

헤이즐 존슨과 이중 자궁

이중 자궁과 같은 이상은 항상 존재했습니다. 그러나이 문제에 대한 세심한주의는 하이 위컴 (영국) 출신의 여성 헤이즐 존슨의 이야기가 발표 된 후 나타 났는데, 그는 완전히 중복 된 것으로 밝혀졌다. Hazel은 ITV 채널의 인기 프로그램에 참여하여 전국에 그녀의 특성에 대해 말했습니다. 그녀는 무엇보다도 그녀가 매우 편안하고 변칙성으로 고통받지 않는다고 말했습니다. 유일한 문제는 월간주기가 시작되는 것인데, 이는 평상시보다 어렵습니다.

의사들은 환자를 검사하고 헤이즐의 결함을 외과 적으로 교정 할 필요가 없다고 결론지었습니다. 그럼에도 불구하고 여성이 임신을 원한다면 특히 이중 내부 생식기의 크기가 작기 때문에 전문가가 지속적으로 모니터링해야합니다. 제왕 절개로 분만하는 것이 좋습니다.

위험 요소

특히 일반적인 위험 요소는 다음과 같습니다.

• 여성의 임신 중 직업적 위험에 대한 노출;
• 나쁜 습관 (알코올 소비, 흡연, 마약 중독);
• 임신 중 바이러스 감염 (독감, 톡소 플라스마 증, 풍진);
• 의약품의 중독 효과.

생식 기관의 기형 형성에 대한 유전 적 소인이 있다는 증거가 있습니다. 따라서 이전에 다른 기형의 사례가 기록 된 가정에서 이중 자궁이 발생할 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다 (예 : 신장 배가, 저형성 등).

임신 중 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 임신 초기의 급성 호흡기 바이러스 감염;
• 호르몬 약물 또는 비 스테로이드 성 항염증제, 살리실산 염 복용;
• 임신.

위험에 처한 여성은 철저한 산전 진단, 합리적 임신 관리 전략 도입 및 적시에 위반 사항을 발견해야합니다.

병인

병리학 적 측면에서 이중 자궁의 여러 유형의 발달이 구별됩니다.

• 두 개의 자궁 기관과 서로 연결되지 않은 두 개의 질이 모두있는 완전 배가.
• 두 개의 자궁 기관과 두 개의 질이있을 때 불완전한 배가로, 근육 섬유막에 의해 특정 위치에서 분리됩니다.
• 두 개의 자궁 기관과 두 개의 목이 있지만 하나의 질이있는 하나의 질로 전체 길이 배가.
• 하나의 목과 질로 자궁이 배가됩니다.
• 하나의 본격적인 기관과 하나의 기초적인 (저개발 된) 자궁 배가.
• 양각 자궁, 부분적으로 두 영역으로 나뉩니다.
• 장기 분열없이 바닥이 변형 된 안장 자궁.
• 중격으로 나누어 진 하나의 자궁 (부분적으로 또는 완전히).

부분적으로 겹치는 내막 (소위 자궁 아 중격)이있는 두 뿔이있는 생식 기관은 목에서 소통하는 두 개의 반쪽으로 나뉩니다. 다이어프램 크기는 다를 수 있습니다. 이 결함은 Müllerian duct의 접합 영역의 재 흡수가 불충분 한 것과 관련이 있습니다.

완전한 중격 막 (자궁 중격)이 있으면 전체 내부 자궁강이 차단되고 바닥에서 내부 인두까지 서로 분리 된 두 부분이 형성됩니다.

두 배가 된 (분할 된) 몸과 공통 목 (자궁 bicollis unicollis)은 공통 자궁 경관을 가진 한 쌍의 분리 된 자궁강입니다.

하나의 뿔에 위축성 또는 폐쇄성 변화가있는 복제 된 신체는 자궁 부분의 발달 및 그 공동의 외상 후 융합에서 선천성 기형과 구별되어야합니다.

대동맥 내강이있는 두 뿔이있는 자궁의 형성은 뮐러 관의 비 융합과 내강의 융합 때문입니다. 생식 기관 자체는 강력한 구조를 가지고 있거나 하나의 뿔 영역에 별도의 작은 구멍이 있습니다. [1]

조짐 이중 자궁

이중 자궁을 가진 대부분의 환자는 병리학 적 징후를 보이지 않습니다. 그들은 정상적이고 규칙적인 월간주기를 가지고 있지만 때때로 월경 출혈이 더 많이 발생합니다. 기관과 이중 질이 완전히 두 배가되면 친밀한 영역에 문제가 나타납니다. [2]

일부 여성에서는 조금 후에 증상이 발견됩니다. 특히 임신 및 출산과 관련된 장애가 발생할 수 있습니다.

• 임신 기간 동안 유산 위협;
• 초기 단계에서 자발적인 임신 종료;
• 늦은 유산;
• 습관적 유산의 형성;
• 조산;
• 불모.

기초적인 두 번째 자궁 기관의 경우 생리혈 유출 저하와 관련된 문제가 발생할 수 있습니다.

• 하복부 통증, 월경 중 악화;
• 복부의 증가, 압박감 및 팽만감.

기초 부분이 목에 연결되면 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

• 월경 며칠 전과 월경이 끝난 후 며칠 동안 출혈;
• 과도한 월경 출혈. 

이러한 상황에서 자궁외 임신이 발생할 위험이 증가합니다. 또한 생식기 자궁 내막증의 형성이 가능하며 다음과 같은 증상이 동반됩니다.

• 월간주기 중간에 발견;
• 약점, 피로 증가;
• algodismenorrhea;
• 골반 통증;
• 임신 시작 문제;
• 고 월경;
• 불규칙한 월간주기;
• 성교 중 및 성교 후 통증과 불편한 감각.

종종 환자는 이중 자궁과 같은 특징이 있다고 의심하지 않습니다. 여성은 평범한 삶을 살고, 결혼하고, 임신하고, 아이를 낳습니다. 대부분의 경우 모든 것이 특정 증상없이 진행됩니다. 이중 자궁뿐만 아니라 이중 질에 대해서도 이야기하면 어려움이 나타날 수 있습니다.

일부 환자에서는 너무 풍부하고 특히 불편한 기간이 기록됩니다. 이러한 위반은 발달 이상이 발견되는 의사에게 연락하는 이유가 될 수 있습니다.

이중 자궁을 가진 기관의 변경된 구성은 근처의 다른 기관의 기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 여성은 자신에게 문제가 있다고 느낍니다. 불편 함은 신체적 (복부 통증, 포만감과 압박감) 및 심리적 (환자가 자신의 특성에 대해 알고있는 경우) 일 수 있습니다. 많은 사람들에게 이중 자궁은 여성 열등감, 장애, 모성 불가능 및 가족 창조와 잘못 관련되어 있습니다. 환자의 심리적 분위기는 임신에 매우 중요합니다. 사전에 실패에 대비하면 임신이 일어나지 않을 수 있습니다 (실제로 일반 자궁을 가진 여성의 경우). 임신 문제는 수반되는 장애 (예 : 난소 기능 저하, 호르몬 결핍 등)가있는 경우에도 나타납니다. 이중 자궁은 드문 병리이지만 한쪽 또는 양쪽 자궁이 저개발되는 경우는 더 적습니다. 

이중 자궁과 임신

대부분의 경우 이중 자궁은 아이를 임신하는 데 장애물이 아니라 다른 생식 기관의 결함이없는 경우에만 발생합니다.

임신 한 여성은 다음과 같은 문제에 직면 할 수 있습니다.

• 자발적인 임신 종료;
• 조기 분만;
• 태아의 비정형 위치;
• 과도한 산후 출혈.

대부분의 경우 이중 자궁을 사용하면 자궁 기관 중 하나만 임신과 임신 준비가 완료되고 두 번째 기관은 약간 더 약한 특성을 가지고 있습니다. 초보적인 기관 때문일 수 있습니다. 임신이 진행됨에 따라이 "기초"도 증가하기 시작하며 이는 호르몬 활동 증가와 관련된 약 5 개월까지 발생합니다.

대부분의 환자에게 이중 자궁은 위험하지 않으며 생식 능력을 손상시키지 않으며 의학적 개입이 필요하지 않습니다. 그러나 임신 과정에서 합병증과 장애를 피하기 위해 의사의 정기적 인 감독하에 임신을 진행해야합니다.

자연 유산이 발생하면 첫 번째 및 두 번째 장기의 응급 소파술이 수행됩니다. [3]

고립 된 경우에는 임신이 동시에 두 개의 자궁에서 발견되었습니다. 이러한 상황에서 여성은 처음에 한 아기를 낳았고 불과 몇 주 후에 두 번째로 출산했습니다.

다음과 같은 경우 임신 중절의 필요성이 언급됩니다.

• 배아의 부적절한 부착 (예 : 자궁 간 격막에);
• 자궁 자궁 내막의 형성 저하;
• 자궁 경부 부족으로;
• 배아가 착상하기에 부적합한 기초 기관에서 발달 할 때. [4]

합병증 및 결과

이중 자궁이 있으면 때때로 진단 오류가 발생합니다. 결과적으로 충수 절제술, 결핵 절제술, 부속기 제거, 자궁 경관 및 질의 bougienage와 같은 불합리한 외과 적 개입을 포함하여 잘못된 치료가 처방됩니다.

기타 불쾌한 결과는 다음과 같습니다.

• 친밀감의 어려움 (불편 함 등);
• 자궁의 기초 부분에 생리혈 축적;
• 전염성 과정 (내부 생식기의 화농성 충치 형성);
• 아이를 낳는 데 어려움 (자발적 낙태, 조산);
• 임신 어려움 (불임).

진단 이중 자궁

이중 자궁을 감지하는 주요 진단 방법은 다음과 같습니다.

• 초음파 검사 (바람직하게는 질경);
• 자궁경 검사, 자궁 경부 조영술;
• 자기 공명 영상;
• 복강경 검사.

진단의 첫 단계에는 일반적으로 초음파 및 자기 공명 영상과 같은보다 저렴한 절차가 포함됩니다. 그러나 질병의 진단과 치료를 결합 해야하는 경우 laparo 및 hysteroscopy 형태의 내시경 검사가 적절합니다. 이 경우 이상을 감지 할 수있을뿐만 아니라 작동하지 않는 초보적인 경적을 제거하는 것도 가능합니다.

초음파 및 자기 공명 영상 형태의 기기 진단은 가장 유익하고 안전하며 저렴한 것으로 간주됩니다. 그들은 신체에 방사선 노출을주지 않지만 생식 기관의 정확한 해부학 적 변화를 결정할 수 있습니다. MRI 진단 중 완전한 배가로 두 개의 분리 된 자궁 기관이 시각화되며, 각각에서 난소가있는 나팔관, 두 개의 분리 된 목 및 두 개의 질이 있습니다 (질 중격이 완료 됨). 두 자궁 경부와 질은 벽에 밀착되어 있습니다. 자궁 기관과 질은 방광 및 / 또는 직장에 의해 서로 분리되거나 벽에 의해 서로 접촉합니다. 이중 자궁은 완전히 해부학 적, 생리 학적으로 완전 할 수도 있고, 나머지 절반이 저개발 될 수도 있습니다. T2 가중보기를 사용하면 신호의 강도에 따라 자궁 층을 구분할 수 있습니다.

1. 자궁 내강을 감싸는 자궁 내막 및 점막 조직에 해당하는 중앙 고강도 층.
2. 전환 영역으로 지정된 중앙 레이어에 인접한 좁은 중간 레이어입니다.
3. 외부 층은 평균 신호 강도를 갖는 자궁 근막입니다.

추가 연구로 환자는 실험실 테스트를 처방받습니다.

• 일반적인 혈액 분석;
• 일반적인 소변 분석;
• 응고도;
• 생화학 적 혈액 검사 (요소, 크레아티닌, 총 단백질, 포도당);
• 호르몬 연구.

치료의 필요성은 무엇보다도 환자의 불만이 있는지 여부에 따라 결정됩니다. 의사는 임신 시도가 있었는지, 비뇨 생식기 계통에 다른 문제 (질병, 수술, 낙태, 유산 등)가 있었는지 여부 등 여성의 성생활의 질에 대한 정보를 얻어야합니다. 월경 기능의 질이 반드시 분석되고 다음 질문이 명확 해집니다.

• 첫 번째 월경이 시작되는 기간 (몇 살에);
• 월간주기의 규칙 성;
• 다량의 출혈;
• 월경 시작시 통증;
• 주기 시간;
• 주기 중간에 질 분비물이 있습니다.

또한 검사는 부인과 의자, 양손 질 검사에서 수행됩니다 (내 생식기의 크기, 비율, 인대의 상태, 부속기의 이동성, 통증을 결정하기 위해 촉진이 필요합니다. 등). [5]

감별 진단

오늘날 내부 장기를 시각화하는 많은 현대적인 방법이 있습니다. 그러나 이것에도 불구하고 이중 자궁의 진단은 어려울 수 있으며 병리학에 대한 잘못된 인식을 수반합니다. 통계에 따르면 잘못된 진단과 그에 따라 이중 자궁에 대한 잘못된 치료 처방은 약 30 %의 사례에서 부당한 외과 적 개입으로 이어집니다. 이를 피하기 위해 전문가들은 장기 배가가 의심되는 경우 필수 MRI를 수행 할 것을 권장하여 질병을보다 정확하게 구별 할 수 있고 기존 병리에 대해 훨씬 더 많은 정보를 제공합니다.

감별 진단의 가장 큰 어려움은 완전한 배가, 두 뿔, 중격 및 안장 자궁과 같은 유형의 자궁 기형에서 발생합니다.

자궁경 검사와 자궁 난관 조영술은 이상을 암시 할 수 있습니다. 그러나 이러한 방법을 항상 사용할 수는 없습니다. 우선 침습성 때문에 이러한 절차는 이전에 성관계를 한 적이없는 어린이 및 어린 소녀와 관련하여 사용되지 않습니다. 또한 자궁경 검사와 자궁 난관 조영술은 기관 강의 내부 윤곽 만 보여 주므로이 정보는 감별 진단에 충분하지 않습니다. 외부 윤곽은 복강경으로 볼 수 있지만이 방법도 침습적입니다. [6]

병리학의 신뢰성있는 해석을위한 비 침습적 기술 중 초음파 및 자기 공명 영상이 사용되어 내부 및 외부 자궁 윤곽을 모두 평가할 수 있습니다. 경질 초음파를 수행하는 것이 더 최적이기 때문에이 절차는 성행위가 시작되기 전에 어린이와 소녀와 관련하여 금기입니다. 따라서 표준 평면 (자궁 체의 축을 따라 그려진 관상)에서 T2 가중치 이미지의 구성을 분석하여 MRI를 선호하는 경우가 많습니다. 추가 차별화를 위해 나팔관의 틈새 부분을 제어점으로 사용하여 그 사이에 선을 그립니다.

치료 이중 자궁

이중 자궁이 생식, 성, 월경 기능에 문제를 일으키지 않고 다른 기관의 합병증과 장애가없는 경우 치료가 필요하지 않습니다. 이상이 생식기의 충치에 월경혈이 축적되는 경우 치료에 대한 특별한 접근이 필요합니다. 이 병리학은 특히 새로운 월간주기의 시작과 함께 심한 통증이 특징입니다. 일부 여성은 화농성 염증성 병소 형성의 형태로 전염성 합병증을 발생시킵니다.

환자가 성적인 측면, 임신 장애 및 임신 장애가있는 경우 외과 적 치료가 필요합니다. 개입의 유형과 복잡성은 특정 결함과 그 정도에 따라 다릅니다. 이 경우 수술은 병리를 교정하는 유일한 방법입니다. 외과 의사는 일반적으로 레이저 기술 및 응고를 포함한 최소 침습 기술을 사용합니다. 가장 일반적인 수술 중 하나는 자궁 절제술로, 의사는 장기를 두 부분으로 나누는 중격을 제거합니다.

일반적으로 외과 적 개입에 대해 다음과 같은 징후가 있습니다.

• 정상적인 성생활을 방해하는 비정상적인 질 구조;
• 닫힌 초보적인 두 번째 자궁;
• 자궁외 임신이 발생할 확률이 높은 저개발 두 번째 자궁;
• 습관적 유산;
• 자궁 중격;
• 이중 자궁과 기타 비뇨기과 및 병리의 조합.

생리혈 배출구에 장애가 발생하는 경우 질벽이 해부되고 "작업"과 닫힌 공동 사이에 접촉이 형성되고 축적의 초점이 열리고 배출되며 질 위생이 수행됩니다. 복강경 검사 동안 자궁 국소화를 검사하고 초점을 비우는 절차를 수행하며 복강을 소독합니다.

질 무형성증은 colpoelogation (bougienage) 및 colpopoiesis (자궁-직장 장액 낭 조직에서 질관의 인공 형성)의 사용에 대한 표시입니다.

여성이 얇은 자궁 중격을 가지고 있다면 톰킨스 수술을 수행하는 것이 가장 좋으며, 이는 좋은 자궁강을 형성 할 수 있습니다. [7]

불완전하지만 치밀한 중격은 Jones 수술의 징후입니다. 장기에 단일 공동을 만들기 위해 외과의는 막의 부분 쐐기 모양의 절제를 수행 한 후 나머지 부분을 절개합니다. 결과적으로 자궁 내막을 유지하면서 충분한 양의 자궁강이 생성됩니다.

각질 융합이 과소 평가 된 양각 자궁은 Strassmann의 수술에 대한 표시이며, 과대 평가 또는 중간 융합의 경우, 자궁 체는 뿔의 합류 영역 아래에서 해부되고 첫 번째 구멍과 구멍이 더 열립니다. 두 번째 뿔. 이 개입 방법은 회복을 촉진하고 수술의 외상을 줄입니다.

완전 이중화를 사용하면 다음 단계로 구성된 2 단계 작업이 수행됩니다.

• 질 중격의 해부 및 단일 자궁 경부의 형성;
• 성형 수술 (전이 성형).

협부 자궁 경부 부전의 발달은 그러한 수술의 합병증이 될 수 있습니다.

예방

이중 자궁의 발달에 대한 특별한 예방은 없습니다. 임신을 신중하게 준비하고 전체 임신 기간 동안 의사의 모든 권장 사항을 따르면 변칙의 위험을 제한 할 수 있습니다.

전문가들은 다음과 같은 예방 조치에 대해 이야기합니다.

• 산부인과 전문의를 정기적으로 방문하십시오 (1 년에 두 번).
• 임신을 위해 적시에 계획하고 준비하십시오 (완전히 검사하고 기존 만성 질환, 감염을 치료하십시오).
• 원치 않는 임신의 발달을 예방하고 낙태를 제외하십시오.
• 산부인과 전문의에게 적시에 임신 등록 (임신 13 주 이전)
• 임신 중에는 의사를 정기적으로 방문하십시오 (최적의 경우 7-14 일마다 한 번-더 자주), 그의 권장 사항을 따르십시오.
• 나쁜 습관을 버리고, 정상적으로 완전히 먹고, 스스로 치료하지 말고, 중독을 피하십시오.

부부가 임신 계획 단계에서 의사의 조언을 구하는 것이 이상적입니다. 이러한 상황에서 의사는 필요한 검사를 수행하고 난자의 성숙, 이식 및 배아 발달을위한 최적의 조건을 만드는 데 필요한 예방 조치의 개별 계획을 작성할 수 있습니다.

예보

다른 유형의 이중 자궁을 가진 여성은 종종 기형의 예후를 복잡하게 만드는 부인과 및 생식기 외 병리를 수반합니다. 전문가들은 불임과 유산의 상대적으로 높은 발생률에 대해 이야기합니다.

가장 예후 적으로 불리한 유형의 병리학은 자궁 내 중격의 존재뿐만 아니라 중간과 하단 1/3의 뿔이 합류하는 두 뿔이있는 자궁으로 간주됩니다. 이러한 결함으로 불임, 재발 성 유산 및 조기 태반 조기 박리 가능성이 가장 높습니다. 초보적인 두 번째 자궁에서는 종종 자궁외 임신이 발생하고 태아 발달이 지연되거나 태아의 비정상적인 위치가 발견됩니다. 조산 및 저체중 아기의 출생에는 응급 소생술과 긴 회복 기간이 필요합니다.

자궁 내 중격, 두 뿔 또는 안장 기관을 사용하면 임산부의 협부 자궁 경부 부전이 발생할 위험이 증가합니다.

예후를 개선하기 위해 이상 징후의 조기 발견, 임신 계획 및 임신 기간 동안 환자의 진료소 관찰이 권장됩니다. 비뇨 생식기 시스템의 발달에서 가능한 결합 결함을 발견하기 위해 이중 자궁을 가진 모든 여성은 신장 초음파 검사를 받아야합니다. 임신 중에는 8 ~ 12 주, 16 ~ 18 주, 26 ~ 28 주 등 중요한시기에 임산부를 병원에 두는 것이 좋습니다.

출산 후 두 번째 비 임신 장기의 소파술을 수행 할 필요가 없습니다. 넷째 날에 초음파 검사가 수행됩니다. 혈액 계가 감지되면 진공 흡인 절차가 수행됩니다. [8]

그럼에도 불구하고 많은 환자들에게 이중 자궁은 완전한 성생활이나 아기의 임신 및 출산에 장애가되지 않습니다. 그러나 임신 중 부인과 관찰을주의 깊게 관찰해야합니다.