인지 장애 진단

신체검사치매 진단의 첫 단계는 인지 장애를 확인하고 그 심각도를 평가하는 것(증후군적 진단)입니다. 임상적 방법(증상 수집, 환자 병력)과 신경심리학적 검사를 통해 인지 기능을 검사합니다. 이상적으로는 인지 장애가 있는 모든 환자가 상세한 신경심리학적 검사를 받아야 하지만, 현실적으로는 거의 불가능합니다. 따라서 신경과 전문의, 정신과 전문의, 그리고 다른 전문의들은 환자와의 대화 중에 소위 치매 선별 척도를 독립적으로 사용할 것을 권장합니다. 이 척도는 비교적 짧은 시간 안에 시행하고 해석하기 매우 쉽습니다. 가장 일반적으로 사용되는 척도는 간이 정신 상태 검사(Mini-Mental Status Examination)와 시계 그리기 검사(Clock Drawing Test)입니다.

간이 정신 상태 검사

연구중인 기능	운동	포인트 수
시간 방향	날짜(일, 월, 년, 요일, 계절)를 말해보세요	0-5
장소의 방향	우리는 어디에 있나요(국가, 지역, 도시, 병원, 방)?	0-5
지각	세 단어 반복: 레몬, 열쇠, 공	온스
주의 집중	연속 계산(예: 100에서 7을 빼기) - 5회	0-5
메모리	지각 테스트 중에 말한 세 단어를 기억하세요	0-3
객체 이름 지정	이것은 무엇입니까? (환자는 자신에게 보여지는 물건의 이름을 말해야 합니다. 예를 들어, 펜과 시계입니다.)	0-2
되풀이	"만약도 없고, 하지만도 없다"라는 문구를 반복하세요.	0-1
팀 이해하기	오른손으로 종이 한 장을 잡고 반으로 접어 테이블 위에 놓으세요.	온스
독서	"눈을 감으세요"라고 쓰여진 내용을 큰소리로 읽고 실천해보세요.	0-1
편지	문장을 생각해 보고 써 보세요	0-1
그림	이 사진을 복사하세요	0-1

총점은 0~30점입니다.

지시사항 및 해석

• 시간 지남력. 환자에게 오늘의 날짜, 월, 년, 요일, 계절을 모두 말하도록 합니다. 정답 하나당 1점이 부여됩니다. 따라서 환자는 0점에서 5점까지 받을 수 있습니다.
• 오리엔테이션. 질문은 "여기는 어디입니까?"입니다. 환자는 검사가 진행되는 국가, 지역, 도시, 기관, 그리고 방 번호(또는 층)를 말해야 합니다. 정답 하나당 1점을 받습니다. 따라서 이 검사의 경우, 환자는 0점에서 5점까지 받을 수 있습니다.
• 지각. 환자에게 다음과 같은 지시를 내립니다. "세 단어를 반복하고 기억해 보세요: lemon, key, ball." 단어는 초당 한 단어씩 최대한 또렷하게 발음해야 합니다. 환자가 각 단어를 정확하게 반복하면 1점으로 평가합니다. 그 후, 환자에게 "단어를 기억하셨나요? 다시 반복해 보세요."라고 질문합니다. 환자가 반복하는 데 어려움을 겪는 경우, 환자가 기억할 때까지 단어의 이름을 다시 말해줍니다(단, 최대 5회까지). 첫 번째 반복 결과만 점수로 평가합니다. 이 검사에서 환자는 0점에서 3점까지 받을 수 있습니다.
• 주의 집중. 다음과 같은 지시가 주어집니다. "100에서 7을 빼고, 다시 그 결과에서 7을 빼고, 이 과정을 여러 번 반복하십시오." 5번의 뺄셈을 사용합니다(최대 65까지). 정답을 맞힐 때마다 1점이 부여됩니다. 환자는 이 검사에서 0점에서 5점까지 받을 수 있습니다. 오류가 있는 경우, 의사는 정답을 제시하여 환자에게 교정해야 합니다. 잘못된 행동에는 점수가 부여되지 않습니다.
• 기억력. 환자는 지각 검사에서 배운 단어를 기억해 내도록 합니다. 정확하게 명명된 단어 하나당 1점을 부여합니다.
• 사물의 이름 말하기. 환자에게 펜을 보여주고 "이게 뭐예요?"라고 질문하고, 시계도 같은 방식으로 사용합니다. 정답 하나당 1점씩 부여합니다.
• 문구 반복. 환자에게 다음 문구를 반복하도록 요청합니다: "No ifs, no buts." 이 문구는 한 번만 발음합니다. 정확한 반복은 1점으로 평가됩니다.

• 명령 이해. 명령은 구두로 주어지며, 세 가지 동작을 순차적으로 수행해야 합니다. "오른손으로 종이 한 장을 집어 반으로 접어 테이블 위에 놓으세요." 각 동작을 정확하게 수행하면 1점으로 평가됩니다.
• 읽기. 환자에게 큰 글씨로 "눈을 감으세요"라고 쓰인 종이 한 장을 줍니다. 다음과 같은 지시가 주어집니다. "여기에 쓰인 대로 소리 내어 읽으세요." 환자가 소리 내어 정확하게 읽은 후 실제로 눈을 감으면 1점을 받습니다.
• 편지. 환자는 문장을 생각해 내어 쓰도록 요구받습니다. 환자가 생각해 낸 문장이 의미 있고 문법적으로 정확하면 1점을 받습니다.
• 그림. 환자에게 샘플(각이 같은 두 개의 교차하는 오각형, 교차점에서 사각형이 형성됨)이 주어지고, 환자는 줄이 없는 종이에 다시 그려야 합니다. 환자가 두 도형을 다시 그리면, 각이 다섯 개이고, 오각형의 선이 연결되고, 도형이 실제로 교차하며, 교차점에서 사각형이 형성되면 환자는 1점을 받습니다. 조건 중 하나라도 충족하지 못하면 점수가 부여되지 않습니다.

전반적인 검사 결과는 각 항목의 결과를 합산하여 얻습니다. 치매의 경우 24점 이하는 일반적인 점수입니다.

시계 그리기 테스트

환자에게 줄이 없는 종이 위에 둥근 시계를 그리라고 합니다. 시계 바늘은 특정 시간(예: 15분 전 2시)을 나타냅니다. 환자는 (다른 사람의 지시 없이) 스스로, 또는 (실제 시계를 보지 않고) 기억에 의존하여 시계를 그립니다. 결과는 10점 만점 척도로 평가합니다.

• 10점 - 정상, 원이 그려지고, 숫자가 올바른 위치에 있으며, 화살표가 지정된 시간을 나타냅니다.
• 9점 - 손의 위치에 사소한 부정확성이 있습니다.
• 8점 - 바늘 위치의 오류가 더 눈에 띱니다(한 바늘이 필요한 시간과 1시간 이상 다름).
• 7점 - 두 바늘 모두 잘못된 시간을 가리키고 있습니다.
• 6점 - 바늘이 본래 기능을 수행하지 않습니다(예를 들어, 필요한 시간이 동그라미로 표시되거나 숫자로 쓰여짐).
• 5점 - 다이얼의 숫자 배열이 잘못됨(숫자가 역순, 즉 시계 반대 방향으로 배열되어 있거나 숫자 사이의 거리가 같지 않음).
• 4점 - 시계가 손상되었거나, 몇몇 숫자가 없어졌거나 원 밖에 위치해 있습니다.
• 3점 - 숫자와 다이얼이 서로 연관이 없습니다.
• 2점 - 환자의 활동은 그가 지시를 따르려고 노력하지만 성공하지 못한다는 것을 보여줍니다.
• 1점 - 환자가 지시를 따르려고 하지 않습니다.

해석: 9점 미만은 심각한 인지 장애의 징후입니다.

다음으로, 인지 장애가 환자의 일상생활에 어떤 영향을 미치는지 평가해야 합니다. 이를 위해 환자의 직업 활동, 취미와 관심사, 사회적 의사소통의 독립성, 가사, 가전제품 사용, 그리고 자기 관리에 대한 정보를 수집해야 합니다. 치매 초기 단계에서는 환자가 자신의 결함을 숨기거나 그 심각성을 축소하는 경향이 매우 흔하므로, 환자로부터 얻은 정보를 가족, 친구, 또는 동료에게 확인하는 것이 좋습니다. 일상생활에 실질적인 어려움이 있다면 치매 자체에 대해 이야기할 수 있으며, 그렇지 않은 경우 증후군 진단은 "경도 인지 장애" 또는 "중등도 인지 장애"로 내려야 합니다.

진단 검색의 두 번째 단계는 치매와 치매와 유사한 상태(예: 가성치매, 섬망)를 감별 진단하는 것입니다.

정의에 따르면, 치매는 정서적 장애나 각성 또는 의식 수준의 장애와 인과 관계가 없는 심각한 일차적 인지 장애입니다.

우울성 가성치매 - 우울증에 이차적으로 발생하는 인지 및/또는 행동 장애. 이러한 장애는 일상생활의 어려움을 유발하고 치매와 유사할 수 있지만, 기질적 요인이 없고 기분이 정상화되면 퇴행합니다.

환자가 우울증을 앓고 있다는 징후:

• 지난 한 달 이상 대부분의 시간 동안 지속된 우울감이나 침울한 상태.
• 절망감, 삶에 대한 뚜렷한 불만, 살고 싶은 의욕 부족, 죽음에 대한 잦은 생각, 자살 충동 등
• 거의 매일 밤 잠들기 어렵거나 이른 아침에 깨어나는 증상
• 만성 두통(한 달에 15일 이상) 또는 집중을 방해하는 지속적인 머리 무거움;
• 특히 저녁에 심한 원인 없는 불안, 안절부절못함, 과민함으로 인해 가족이나 직장에서 잦은 갈등이 발생합니다.
• 신체적 이유가 없는데도 식욕이 현저히 떨어지고 체중이 감소합니다.
• 정상 또는 거의 정상 수준의 신경심리학 검사 결과에도 불구하고 기억 상실에 대한 우려를 표명했습니다.

임상적으로 유의미한 우울증의 존재는 정신과 의사의 진찰 및 관찰과 적절한 치료의 근거가 됩니다. 동시에, 노인은 삼환계 항우울제와 같이 항콜린 효과가 강한 약물의 사용을 피해야 합니다. 이러한 약리학적 그룹의 약물은 인지 기능에 부정적인 영향을 미칩니다. 따라서 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 또는 세로토닌 및 노르에피네프린 재흡수 억제제가 더 바람직합니다. 일부 자료에 따르면 이러한 약물은 오히려 인지 기능 개선에 기여하는 것으로 나타났습니다.

항우울제 처방을 배경으로 한 인지 장애의 퇴행은 우울증과 관련된 고차 뇌 기능 장애의 이차적 특성을 시사합니다. 이러한 경우 가성치매 진단은 정확합니다. 항우울제의 효과가 양호함에도 불구하고 인지 장애가 지속된다면, 이는 혈관성 및 혼합형 치매, 파킨슨병, 그리고 치매를 동반한 피질하 기저핵 손상을 동반한 기타 질환, 알츠하이머병 초기 단계, 전두측두형 치매에서 나타날 수 있는 진성 치매와 우울증의 병발 가능성을 시사합니다. 이러한 경우, 질환에 대한 반복적인 평가, 임상적, 검사실 검사 및 기기 검사가 필요합니다. 따라서 우울증과 동반된 가성치매와 진성 치매의 감별 진단은 적절한 치료 결과를 바탕으로 조기에 시행해야 합니다.

섬망은 현저한 기억-지적 장애를 동반한 급성 혼란 상태입니다. 인지 장애가 급성 또는 아급성으로 발생하고, 예를 들어 시간대에 따라 장애의 심각도가 현저하게 변동하는 모든 경우 섬망을 의심해야 합니다. 섬망은 일반적으로 시간과 장소에 대한 지남력 상실, 정신운동성 초조, 그리고 섬망과 환각의 형태로 나타나는 정신 생산적 증상을 동반합니다. 그러나 이러한 징후가 항상 나타나는 것은 아닙니다. 의식 혼탁이나 혼란을 동반한 현저한 인지 장애는 필수적으로 고려됩니다.

노인의 섬망의 주요 원인은 다음과 같습니다.

• 대사이상 장애; 탈수, 간 또는 신부전, 저산소증, 저혈당 또는 고혈당증, 급성 중독.
• 감염성 질환: 폐렴, 요로감염, 고열을 동반한 모든 감염.
• 외상: 사지의 경미한 골절을 포함한 외상성 뇌 손상.
• 수술적 개입, 특히 전신마취를 이용한 개입.
• 심장 또는 호흡 기능 부전의 보상 실패.

섬망의 원인이 규명되고 대사이상이나 기타 질환이 적시에 교정되면 환자의 의식 수준이 회복되고 인지 기능도 크게 향상됩니다. 그러나 인지 능력이 섬망 이전 상태로 회복되는 경우는 드뭅니다. 급성 대상부전 상태에서 벗어난 후, 환자는 초기 수준에 비해 인지 기능이 다소 저하되는 경우가 더 흔합니다.

진단 검색의 세 번째 단계는 치매의 질병분류학적 진단을 확립하는 것입니다. 이를 위해 환자의 임상 검사실 검사와 신경시각 검사를 실시합니다.

질병분류학적 진단은 잠재적으로 가역적인 치매를 찾는 것부터 시작해야 합니다. 잠재적으로 가역적인 치매는 시기적절한 진단과 적절한 치료를 통해 질환의 완전 또는 거의 완전한 퇴행을 초래할 수 있는 질환입니다. 통계에 따르면, 치매의 최소 5%는 잠재적으로 가역적입니다. 여기에는 다음과 같은 유형이 포함됩니다.

• 전신성 대사이상 장애로 인한 치매(대사이상 뇌병증)
• 뇌종양이나 기타 공간 점유 과정으로 인한 치매
• 정상압 수두증 환자의 치매.

대사이상성 뇌병증의 주요 원인은 다음과 같습니다.

• 갑상선 기능 저하증
• 비타민 _B12 또는 엽산 결핍
• 간부전
• 신부전증
• 만성 저산소 상태
• 중금속염에 의한 중독
• 알코올 중독 및 마약 중독
• 약물 중독(항콜린제, 삼환계 항우울제, 항정신병제, 벤조디아제핀 등).

이러한 원인을 파악하는 데 필요한 최소한의 연구는 다음과 같은 활동으로 구성됩니다.

• 일반 혈액 및 소변 분석
• 크레아티닌 농도, 요소 질소, 간 효소 활동, 가능하다면 비타민 B12 _와 엽산, 호모시스테인 함량을 확인하기 위한 생화학적 혈액 검사
• 갑상선 기능에 대한 실험실 검사(트리요오드티로닌 함량, 티록신, 갑상선 자극 호르몬, 티로글로불린 항체).

신경영상 방법을 사용하면 정상압 수두증이나 뇌종양과 같은 잠재적으로 가역적인 뇌 병변을 진단할 수 있습니다.

정상압 수두증의 임상적 및 영상적 특징

인지 장애	신경계 질환	CT 또는 MRI 징후
활동 조절 장애	보행 장애. 요실금.	심실계의 상당한 대칭적 확장

뇌종양의 임상적 및 영상적 특징

인지 장애	신경계 질환	CT 또는 MRI 징후
심각도와 질적 특성이 다양함(종양의 위치에 따라 다름)	국소 증상(종양 위치에 따라 다름): 두통, 안저 울혈, 시각 장애	조영제가 축적된 국소성 뇌 병변. 뇌실 확장(폐쇄성 수두증)

정상압 수두증이나 뇌종양이 의심되는 경우 신경외과 의사에게 연락하여 수술적 치료 여부를 결정해야 합니다.

잠재적으로 가역적인 치매 형태를 배제한 후, 사례의 임상적, 심리적, 도구적 특징을 재검토해야 합니다.

치매의 주요 질병학적 형태의 비교 특성

	알츠하이머병	혈관성 치매	루이소체 치매	전두측두형 치매
시작	항상 점진적으로, 40년 이전은 아니고 60년 이후에 더 자주 발생합니다.	급성 또는 점진적이며, 어느 연령대에서나 발생하지만 60세 이후에 더 자주 발생합니다.	점진적이고 드물게 급성이며 보통 60세 이후	점진적으로, 보통 60년까지
가족 역사	때때로	드물게	때때로	자주
주요 인지 증상	기억 장애	조절 장애	시각-공간 장애, 변동	조절 장애, 언어 장애
신경계 질환	없음	보행 장애, 가성구근증후군	파킨슨병	"원시적인 반사 작용"(예: 파악)
감정 장애	질병 발병 시 불안, 우울증	우울증, 감정 불안정	우울증	무관심, 드물게 우울증
MRI의 변화	대뇌 피질, 해마 위축	경색후 낭종, 백질증	측심실 후각의 확장	전두엽과 전측두엽의 국소적 위축(종종 비대칭적)
행동 장애	손상망상(중등도 치매 단계)	과민성	시각적 환각	비판 감소, 방종, 무관심

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