재 협착

재 협착은 경피적 관상 동맥 중재술 부위에서 50 % 이상의 반복적 인 협착이 발생하는 현상입니다. 재 협착은 대개 협심증의 재발을 수반하며, 종종 반복되는 중재가 필요합니다. PCI가 진화함에 따라 재협착의 발생률이 감소하였고, 그 성격이 바뀌었다.

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관상 동맥 풍선 성형술 후 재 협착 (TBA)

TBA 시행 후 첫 6 개월 동안 재협착의 빈도. 30-40 %입니다. 개발의 주요 메커니즘은 사실 뿐이다 용기의 로컬 제외 리모델링, 동맥 탄성 spadenie 루멘 인 과정 중에 확장 벌룬이다. 상대적 역할은 국소 적 혈전증과 신생 내막의 성장에도 영향을 미친다. 임상 (제 2 형 당뇨병, 급성 관상 동맥 증후군 (ACS), 재 협착의 역사), 혈관 조영술 할당 및 처리 (높은 잔여 협착 (LAD 병변, 작은 직경의 혈관, 만성 완전 폐쇄 (HTO), 긴 병변, 이식 정맥 퇴화) 풍선의 팽창으로 인한 혈관 직경의 작은 증가) TBA 후 재 협착의 위험 인자. 재 협착의 경우, 원칙적으로 반복 된 중재가 수행됩니다. 재 협착 대신 반복되는 TBA의 성공은 첫 번째 절차와 유사합니다. 그러나 재협착에 대한 모든 후속 TBCA에서 재 협착의 재발 위험이 유의하게 증가합니다. 세 번째 시도 후에 50-53 %에 도달합니다. 또한 반복적 인 TBA를 시행 할 때마다 재협착이 발생하는 것이 첫 번째 TBA보다 더 뚜렷합니다. 재 협착에 대한 두 번째 TBCA 후 재 협착의 개발을위한 위험 요소는 첫 번째 재 협착의 초기 모습 (60-90일 시술 후)이며, PNA 패배 mnogososudistos 병변, 처음에 제 2 형 당뇨병, 고혈압, 불안 정형 협심증,뿐만 아니라 다수의 인플레이션 풍선의 존재 절차. 재 협착의 높은 발생률과 임상에서의 개발의 메커니즘을 이론적으로 TBCA 후 부정적인 혈관 재를 제거해야 관상 동맥 스텐트를 도입을 감안할 때.

스텐트 사용의 효과를 보여주는 첫 번째 연구는 1993 년에 발표되었으며 STRESS와 BENESTENT에 대한 연구입니다. BENESTENT에서는 두 그룹으로 무작위보다 큰 직경 3mm와 관상 동맥 협착을 진단 된 환자 516 같다 : 일반 TBCA를 (N = 257)와 TBCA 스텐트 (N = 259). 3 년 후, 기존 TBCA 군에서 혈관 조영술로 재협착률은 32 %, 스텐트 군에서는 22 %였다. 재 협착의 빈도의 상대적 감소는 31 % (p <0.01)였다. (; p <0.01 TBCA 정상 군의 10 대 20,6 %), 스텐트 대역 협심증 재발 저급 입사 된 스텐트와 연관된 그룹에서도 심근의 혈관 재 반복에 대한 필요성을 절감 하였다.

스텐트 그룹 따르면 STRESS 시험 (N = 407) (N ~ 205) restenorirovaniya 주파수 종래 TBCA 그룹 (N = 202)보다 낮았다 - 대 31,6 42,1 % (p <0.01 ). TBCA REST의 사이트에 재 협착의 경우 이전에 기존의 혈관 스텐트를 사용하는 이점은 재 협착을 가진 383 명의 환자가 스텐트 삽입 또는 재 경피적 관상 동맥 혈관 성형술에 무작위로하는 연구에서 증명되었다. 혈관 조영술 상 반복되는 재 협착은 스텐 트 그룹에서 18 % 더 낮았다 (18 대 5.32 %, p <0.03). 스텐트 (10 대 27 %, p <0.001)를받은 환자의 그룹에서 훨씬 적은 또한 임상 적으로 필요한 재 협착의 지표 인 심근 혈관 이식을 반복했다. 따라서, 스텐트 시술의 응용 프로그램에서 최상의 결과를 네이티브 동맥뿐만 아니라 재 협착이 TBCA 후 개발을위한 개입의 경우뿐만 아니라 입증되었습니다.

커버되지 않은 스텐트 삽입 후 재 협착 (NPC)

코팅 스텐트는 TBCA에도 이미 재 시술을 필요 스텐트 내부에 개발 재 협착 스텐트 후 30-40 %의 환자의 17 % -32에 비해 협착의 발생을 감소하였으나. Intrinsic Stenosis (HRV)의 발병 기전은 TBA와는 다르다. 스텐트 시술 후 재 협착의 주요 원인은 스텐트 삽입 부위에 실질적으로없는 TBA에서와 같이 부정적인 개조가 아닌 신생 내막의 형성에 기인합니다. 신생 내막은 세포와 함께 신생 내막을 구성하는 세포 외 기질을 생성하는 평활근 세포의 이동과 증식에 의해 형성된다. 또한, 스텐트 삽입 부위에 혈전이 지속되는 것도 당뇨병 환자에게 중요합니다.

로컬 (<10 mm 길이), II 형 - - 확산 (> 길이 10 ㎜), III 형 I 형을 HRV : 메인 분류 스텐트 협착 (HRV)의 분류는 4 종류의 병변의 정도 및 심각도에 따라 포함 MEHRAN을 제안 - 증식 성 (> 10 mm 이상 및 스텐트를 넘어서 확장) 및 IV 형 - 폐색으로 이끄는 HRV. 굴곡부 또는 상기 스텐트, 1B 사이 - - 에지 1A, 1C - 스텐트 내부 1D - 다른 병소 : 첫 번째 유형은 상기 스텐트의 위치에 따라 아형으로 세분된다.

대량 살상 무기의 개발을위한 위험 요소는 하나의 패배에 대량 살상 무기 (WMD), 작은 postprotsedurny의 혈관 직경의 PNA 패배, 스텐트의 큰 길이, 당뇨병의 존재, 다수의 스텐트 삽입술에 대한 스텐트, 이식 정맥 개입 싶어서, 만성 폐색, 하구 병변, 작은 혈관 직경, 잔여 협착의 존재입니다 . 코딩하는 유전자, 인터루킨 -1 - methylenetetrahydrofolate 환원 당 단백질의 특정 Ⅲa의 다형성 및 돌연변이 유전자에서 유전 적 요인의 영향의 징후가있다. 한계 스텐트 재 협착이 발생하는 경우, 주요 위험 요소는 스텐트 삽입 부위의 현저한 죽상 경화성 병변입니다.

주로 재협착이 처음 6-8 개월 이내에 발생합니다. 경피적 관상 동맥 중재술 후. 같은시기에 대부분의 환자에게 임상 증상이 있습니다. 일반적으로 HRV는 협심증의 재발로 나타납니다. 덜 빈번한 (사례의 11-41 %) 불안 정 협심증이 있습니다. 환자의 1 ~ 6 %에서 AMI가 발생합니다. 따라서, 협심증의 가장 흔한 원인은 1-6 개월입니다. 스텐트 시술 후 HRV의 발생은 원칙적으로 반복적 인 혈관 재개 화를 필요로합니다. HRV 치료에는 여러 가지 방법이 있습니다. 기존의 TBA를 수행하면 스텐트가 추가로 열리 며 (혈관 직경의 최종 증가에 56 % 기여) 스텐트 셀을 통해 신생 내막을 밀어냅니다 (최종 직경 증가에 44 % 기여). 그러나, 대부분의 경우, 잔여 재 협착이 중재 부위에서 관찰됩니다 (평균 18 %). 또한, 후 TBCA 재관류는 정맥 션트 HRV의 최초 또는 초기 발생에 개입의 경우에, 종종 다 혈관 질환, 저 좌심실 박 출률 환자, 11 %의 경우에 필요하다. TBCA 후 재발 성 HRV가 발생할 위험도 병변 유형에 따라 다르며 국소 재 협착의 경우 10 %에서 침습성 폐색의 경우 80 %까지 다양합니다. HRV 대신에 NPC를 이식해도 TBA와 비교하여 재발 위험은 감소하지 않는다.

HRV 치료의 두번째 방법은 평활근 세포의 증식을 방지하고 이에 따라 재 협착의 위험을 감소시키는 방사선원을 관상 동맥 내강에 도입하는 근접 치료입니다. 그럼에도 불구하고, 장비의 높은 비용, 절차의 기술적 복잡성 및 후반 스텐트 혈전증 (TC)의 빈도 증가는 임상 적 사용에서 근접 치료를 거의 완전히 배제 시켰습니다.

VRS 치료의 획기적인 순간은 약물 방출 스텐트의 도입이었습니다. TAXUS III는 이들이 환자 얻었다 이미 개발 HRV 환자에서 SLP 효능에 HRV 첫번째 데이터 동맥 70-80 %의 위험을 감소시킬 경우 고유 NAP 등록 비해, 제 6 개월이 환자 SPG1 적용. HRV의 재발률은 16 %로 TBA에 대한 이전 연구에서보다 낮았다. 9 개월 후 NPC의 재 협착을위한 ATP 주입 후 환자를 포함하는 TRUE 등록부. 재수 혈관 재발은 주로 당뇨병과 ACS 환자의 5 % 미만이 필요했습니다. 열대 연구는 E는 치료 방법이 근접 치료 적용으로하는 재 협착 DES 데이터 연구 GAMMA I 및 감마 II의 사이트에서 이식 후 환자의 재 협착의 발생을 비교했다. 6 개월 후. 재협착률은 ATP 군에서 유의하게 낮았다 (9.7 vs 40.3 %, p <0.0001). 중요한 스텐트 혈전증의 빈도는 심근 경색도 ATP 군에서 낮았다 (TS 0.6 % 대 3.9; p = 0.08; MI - 대 1,8 9,4 %; p = 0.004). HSP에서 진행성 HRV를 가진 384 명의 환자가 밀접한 근접 치료 또는 ATP의 이식으로 무작위 추출 된 무작위 추출 SISR 연구에서 근접 치료 전 ATP의 이점이 확인되었습니다. 9 개월 후. 재발 혈관 재개술의 필요성은 재 협착의 빈번한 재발을 반영하는 ATP 주입 군 (8.5 %)보다 근접 치료 후 (19.2 %) 높았다. 3 년 후, 스텐트 재 협착의 재발을위한 반복적 인 혈관 재개술의 필요성을 줄이는 관점에서 ATP의 이점이 지속되었습니다 (19 vs 28.4 %). 그룹간에 혈전증 발생률에는 유의 한 차이가 없었다.

ATP 주입의 경우에는 NPC 환자 HRV의 재발 주요 요인은 작은 혈관 직경 (<2.5 mm), 확산 형 재 협착뿐만 아니라 만성 신부전 투석 요구가 존재한다. TAXUS V ISR의 무작위 시험에서 SPP는 또한 HRV 치료에서 높은 효능을 나타내며, 근접 치료와 비교하여 재발 재발률을 54 % 감소시켰다.

HRV 및 SLP 이식을위한 TBA의 효능을 비교 한 무작위 연구도 수행되었다. 9 개월 후 RIBS-II의 무작위 연구. 반복적 인 재 협착은 TBA 후보다 SLP 삽입 후 72 %가 적 었으며, 이는 반복적 인 재관류의 필요성을 30 %에서 11 %로 감소시켰다. ISAR DESIRE 연구에서, HRV에서의 TBA의 효능은 SPP 또는 ATP의 이식과 비교되었다. 6 개월 후. 그것은 모두 BLT는 TBCA보다 더 효율적으로 재 협착을 방지 것을 증명 반복 재관류 술의 필요성을 감소 (개발의 속도는 TBCA에서 44.6 %의 ATP 군에서 14.3 %와 그룹 CPR 21.7 %였다). PPS와 ATP의 직접적인 비교에서, ATP는 PPS (8 % 대 19 %)보다 훨씬 더 효과적으로 재관류의 필요성을 줄이는 것으로 나타났다. 따라서, 이식 SLP는 재전송 횟수가 PCI와 환자의 선택의 그러므로 주입 절차를 수행 감소 TBCA와 근접 치료, 양에 비해 재발 HRV NPS의 발생을 줄일 수 있습니다.

약물 용출 스텐트 (SLP) 주입 후 재 협착

NPC와 비교하여 SLP를 사용했을 때 협착 협착의 발생률이 70-80 % 감소 했음에도 불구하고 스텐트 시술의 의사 전자 작용의 발달을 완전히 배제 할 수 없었다. 전체 주파수는 평균 10 % 미만으로 유지됩니다. 재협착의 발생을 정량적으로 줄이는 것 외에도, 그들은 또한 형성되는 재 협착의 유형을 크게 변화시켰다. 따라서 SLP 삽입 후 재 협착이 일반적으로 중요합니다. 임상 적으로 NPS의 경우와 마찬가지로 안정 협심증 (77 %)의 재발로 나타 났으며 덜 자주 (8 %), 무증상입니다. 5 %의 경우 불안정 협심증이 나타나고 10 %는 첫 번째 증상은 비 Q-myocardial infarction입니다. 재협착 SLP의 발달을위한 주요 요인은 2 형 당뇨병, 혈관의 작은 직경뿐 아니라 병변의 범위입니다. 그러한 환자의 관리에 관한 명확한 권장 사항은 없습니다. 대안은 SLP (동일한 유형 또는 다른 유형의), TBA 또는 근접 치료의 전도 반복 된 이식입니다. 두 번째 SLP를 이식하는 동안의 재협착의 평균 발생 빈도는 24 %이지만 동일한 유형의 SLP 또는 다른 유형의 이식의 경우에는 동일합니다.