자궁 이상 초음파 징후

자궁근병리학

현재 질식 초음파가 임상 실무에 널리 도입됨에 따라 자궁근층의 병리학적 변화 진단은 큰 어려움이 없습니다. 그러나 다양한 자궁근층 병변에 대한 초음파 진단 정보의 내용은 서로 다릅니다.

초음파 검사는 자궁 근종 진단에 가장 유용한 방법입니다. 자궁경 검사 전 경복부 초음파를 통해 근종 결절의 위치와 크기를 확인합니다. 그러나 질식 센서의 높은 해상도 덕분에 근종 결절의 크기, 위치 및 구조를 더욱 자세히 검사하고, 특히 비만 환자의 경우 매우 작은 결절까지 확인할 수 있습니다. 근종 결절의 장막하 및 점막하 국소화를 위한 복강경 검사와 자궁경 검사에 이어 질식 검사는 근육간 결절 진단에 가장 효과적인 방법입니다. 자궁강 방향으로 구심성으로 성장하는 점막하 및 간질 결절을 판별하는 정확도는 95.7%입니다.

자궁 근종에 대한 초음파 기준은 다음과 같습니다. 자궁의 크기와 윤곽이 커지고, 자궁근막이나 자궁강에 둥근 구조가 나타나고 음파 전도성이 증가합니다.

복부 초음파로 검출된 자궁 근종성 림프절의 이영양성 변형에 대한 음향 기준은 다음과 같습니다.

1. 명확한 경계가 없고 에코성이 증가한 영역입니다.
2. 무반향성 낭포성 봉입체.
3. 노드 주변의 음향 증폭 현상.

AN 스트리자코프와 AI 다비도프(1997)는 질식 초음파 검사에서 증식성 자궁 근종의 조직학적으로 검증된 초음파 소견을 확인했습니다. 즉, 중에코성을 가진 종양 조각과 함께 에코 음성 영역이 존재하는 것입니다. 저자들은 근종의 낭성 및 치밀성 구성 요소의 비율은 증식 과정의 발현 정도에 따라 달라진다고 밝혔습니다.

구심성 성장을 보이는 점막하 또는 근육간 자궁 근종의 초음파 진단에서는 자궁 정중선 구조(M-에코 변형 정도)에 특히 주의를 기울여야 합니다. 초음파에서 점막하 근종 결절은 확장된 자궁강 내에 위치한, 매끄러운 윤곽과 중에코성을 가진 원형 또는 타원형으로 관찰됩니다. 일반적으로 큰 점막하 결절만이 자궁강의 모양을 변화시킵니다. 종양 크기가 작은 경우, M-에코의 전후 크기 증가만 관찰됩니다.

간질 결절의 구심성 성장으로 인해, 결절의 크기에 관계없이 항상 매끄러운 윤곽을 가진 변형된 자궁강이 확인됩니다. 이 경우, 자궁근종의 음향적 징후는 자궁강의 오목한 표면 근처와 자궁반향(M-echo)에서, 그리고 인접한 자궁근층에서 모두 관찰됩니다.

구심성 성장을 동반한 점막하 및 근육간 자궁 근종의 진단 정확도는 자궁 출혈(자궁강 내 혈액이 일종의 자연적 조영제 역할을 함)을 고려할 때 더욱 높아진다는 점을 고려하여, 최근 수중 초음파 검사가 이 병리에 널리 사용되고 있습니다. 자궁강 내로 조영제를 주입하면 근종의 크기, 자궁강 벽과 종양의 공간적 관계, 그리고 근종성 결절의 근육간 부분의 중증도를 더욱 정확하게 판단할 수 있습니다.

자궁 내 초음파

자궁내 초음파가 임상에 도입됨에 따라 향후 점막하 자궁근종 초음파 진단의 정확도가 크게 향상될 것입니다. 이 검사는 자궁강을 확장한 특수 센서를 사용하여 시행되는데, 이는 자궁근종 림프절의 경자궁경부 절제술 조건과 최대한 유사하기 때문에 특히 중요합니다. 이 방법은 수술 전에도 점막하 림프절의 근막내 구성 요소의 크기에 대한 가장 중요한 정보를 제공할 수 있습니다.

최근 부인과에서 널리 사용되고 있는 3차원 초음파를 이용하면 자궁 근종에 대한 더욱 객관적인 정보를 얻을 수 있습니다.

자궁근종 환자의 말초 혈류역학과 근종성 결절의 혈관신생 정도를 평가하기 위해 도플러 검사와 컬러 도플러 맵핑이 사용됩니다. 자궁근종에서는 자궁 동맥의 혈관 저항이 확실하게 감소하는 것으로 나타났으며, 이는 동맥 혈류 증가를 나타냅니다. 근종성 결절 혈관의 저항 지수 감소는 결절의 괴사, 이차 변성 및 염증 과정의 특징입니다. 컬러 도플러 맵핑을 통해 현저한 혈관신생을 보이는 근종성 결절을 발견할 수 있으며, Friedman 등(1987)에 따르면 이는 성선자극호르몬 방출호르몬(GnRH) 유사체 치료의 효과와 상관관계가 있습니다.

최근 몇 년 동안 초음파 검사를 포함한 자궁선근증 진단에 있어 매우 유용한 기기 검사법이 큰 중요성을 띠고 있습니다. 동시에, 오직 질식 초음파만이 자궁근층 자궁내막증 손상을 진단하는 데 높은 정확도를 제공합니다.

내부 자궁 내막증의 병리학적 음향 기준은 다음과 같습니다. 자궁이 커지고(주로 전후방 크기로 인해) 전후벽이 비대칭적으로 두꺼워지고, 자궁 모양이 둥글고, 자궁근층에 비정상적인 낭포성 공동이 나타나고, 자궁근층의 에코 구조가 이질적이며, 자궁 내막과 자궁근층의 경계가 불분명합니다. 그러나 여러 저자에 따르면 질식 초음파를 사용하여 자궁선근증을 진단하는 정확도는 62-86%를 넘지 않습니다. 이는 질식 자궁선근증이 있는 경우에도 자궁근층의 자궁내막양 강을 거짓 에코 신호(예: 만성 자궁내막염의 확장된 혈관)와 구별하는 것이 항상 가능한 것은 아니며, 자궁선근증에서 자궁의 전후 크기가 자궁의 다른 병적 상태(예: 자궁 근종)에서와 다른 경우를 구분하는 것이 항상 가능한 것은 아니라는 사실로 설명할 수 있습니다. 진정한 자궁내막양 강(얇은 에코 양성 선으로 둘러싸인 불규칙한 모양의 낭포성 강)을 발견하는 것은 일반적으로 BI Zheleznov와 AN Strizhakov(1985)의 분류에 따르면 병적 과정의 유병률 II-III도에서만 가능해진다는 점을 강조해야 합니다.

결절성 질환의 진단은 비교적 간단합니다. 고주파 질식 센서를 사용하면 자궁선근증 결절과 자궁근종을 명확하게 구분할 수 있습니다. 자궁선근증 결절의 주요 음향 기준은 주변 결합 조직 피막이 없는 것인데, 이는 간질성 자궁근종의 특징입니다.

컬러 도플러 매핑은 결절성 자궁선근증과 작은 자궁 근종의 감별 진단에 도움이 됩니다. 자궁선근증의 결절은 근종보다 더 선명하고 밝게 보이는 반면, 자궁선근증과 달리 자궁선근증의 결절은 초음파가 결합 조직 캡슐에서 반사되어 주변이 밝은 색 테두리로 둘러싸여 있는 것이 특징입니다.

자궁내막의 병리학

자궁내막 용종의 초음파 영상은 용종의 수, 크기, 위치 및 모양에 따라 달라집니다. 용종은 확장된 자궁강 내에서 둥글거나 타원형으로 나타나며, 일반적으로 윤곽이 매끄럽습니다. 점막하 근종성 결절과 달리 자궁내막 용종은 에코가 낮은 것이 특징입니다. 일반적으로 큰 용종을 제외하고는 자궁의 모양을 변화시키지 않습니다.

자궁 내막 폴립은 자궁 출혈로 진단하기가 더 쉽습니다. 자궁 출혈의 경우 폴립은 자궁 벽과 자궁 내막과 합쳐지지 않으므로 대조가 잘 되어 있고 명확하게 보입니다.

질식 초음파 검사 시 조영제를 사용하면 자궁내막 용종 진단이 크게 향상됩니다. 수중 초음파 검사 분야에서 축적된 경험은 이 방법이 다양한 자궁내 병리의 감별 진단에 매우 유용한 정보량을 제공한다는 것을 보여줍니다. 자궁내막 용종은 조영제 배경에서 뚜렷하게 보입니다.

과형성 과정과 자궁내막암을 진단하는 가장 정확한 방법은 자궁경 검사와 자궁강 점막을 긁어낸 조직학적 검사입니다. 그러나 질식 초음파는 높은 정보량과 최소 침습성을 갖추고 있어 여성 집단 검사(특히 폐경 후 여성과 호르몬 대체 요법을 받는 여성)와 자궁 출혈을 동반한 자궁강 점막의 다양한 병리학적 상태의 감별 진단에 중요한 역할을 합니다.

초음파를 이용한 자궁내막증식증 진단은 전후방에서 증가된 음향 밀도를 보이는 확대된 중앙 M-에코를 검출하는 것을 기반으로 합니다. 과형성된 자궁내막의 구조는 균질하거나 에코 음성 봉입체(자궁내막 폴립과 구별하기 어려움)를 가질 수 있습니다. 두 번째 유형의 자궁내막증도 보고되었는데, 이는 초음파 검사에서 자궁내막의 고에코성 매끈한 비후된 윤곽이 저에코성 균질 영역을 제한하는 경우입니다.

경질 초음파는 폐경 후 환자의 자궁내막 악성 변이를 예방하기 위한 검사에서 매우 중요합니다. 여러 연구에 따르면, 폐경 후 환자의 위험군에는 초음파 검사에서 자궁 정중선 구조의 전후방 크기가 증가하고 에코가 증가하는 여성이 포함됩니다.

현재까지 무증상 폐경 후 환자의 자궁내막 병리에 대한 명확한 기준은 없습니다. 여러 저자에 따르면 자궁내막 두께의 상한은 5~10mm입니다. 동시에 폐경 후 여성에게 증상이 있는 경우 자궁내막의 병리학적 변화에 대한 기준은 자궁내막 두께 4mm 이상으로 간주됩니다. 반면 저자들은 초음파로 측정할 수 없는 매우 얇은 자궁내막은 폐경 후 환자에게도 전형적이지만 자궁내막 병리를 배제하지 않는다고 생각합니다. 반복적인 초음파 검사에서 자궁강 내 체액 축적이 발견되면 경고해야 하며, 이 경우 추가적인 침습적 진단이 필요합니다. Timmerman과 Vergote(1997)에 따르면 이러한 경계선 자궁내막 두께를 가진 모든 환자가 추가적인 침습적 진단(자궁경 검사, 별도 진단적 소파술)을 받으면 수술적 개입 횟수를 50%까지 줄일 수 있습니다.

자궁내막암

대부분의 연구자들에 따르면 자궁내막암의 악성 변형은 초음파 검사상 특이적인 징후를 보이지 않기 때문에 초음파 진단의 가능성은 제한적입니다. 자궁내막암 진단에 컬러 도플러 매핑을 활용하는 유망한 연구들이 있었으나, 충분한 확진을 얻지 못했습니다. 용종, 자궁근종성 결절, 자궁내막 비후(과형성 또는 암)를 감별 진단하기 위한 질식 초음파의 진단 능력을 높이기 위해 수중 초음파 검사가 권장됩니다.

복부 초음파와는 달리 질식 검사는 자궁근 침윤의 깊이를 기반으로 질병의 단계를 결정하는 데 사용될 수 있다고 믿어집니다.

• 1a기 - 자궁근층 침윤의 초음파 징후가 없습니다.
• 1b기 - 자궁근층 침윤이 50% 이상인 경우. 이 경우 자궁내막 에코 직경이 자궁 전후 크기의 50%를 초과합니다.
• 2기 - 종양이 자궁경부까지 확장된 상태입니다. 자궁내막 에코와 자궁경관 사이에 명확한 경계선이 없습니다.

자궁내막암 진단에 있어 질식 초음파 검사의 주요 역할은 고위험군, 즉 유방암, 난소암, 자궁암 병력(가족력)이 있는 폐경 후 여성을 선별하는 데 있다는 점을 강조해야 합니다. 자궁내막 비후가 발견되거나 초음파 영상이 불분명한 경우, 침습적 진단을 시행합니다. 특히 고위험군은 타목시펜을 복용하는 유방암이 있는 폐경 후 여성입니다. 이들은 자궁내막 증식증, 용종, 자궁내막암 발생 위험이 더 높은 것으로 알려져 있습니다.

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임신 합병증

초음파는 대부분의 합병증을 전임상 단계에서 조기에 발견할 수 있도록 합니다. 질병 증상이 있는 경우, 초음파를 통해 최적의 치료 전략을 시기적절하게 선택하고 자궁경 검사의 적응증을 결정할 수 있습니다.

임신 초기의 가장 흔한 합병증 중 하나는 임신 중절입니다. 유산의 여러 단계에서 특징적인 초음파 소견이 나타납니다.

불완전 유산의 초음파 영상은 임신 주수와 자궁에서 배출된 난자의 구성 요소 수에 따라 달라집니다. 불완전 유산에서 자궁의 크기는 예상 임신 주수보다 작습니다. 자궁강에는 다양한 에코를 가진 여러 개의 불규칙한 구조가 있으며, 난자는 납작한 형태를 보입니다. 초음파 영상은 종종 미발달 임신의 초음파 영상이나 포상기태의 초기 형태와 유사합니다. 완전 유산의 경우, 자궁강은 일반적으로 확장되지 않으며, 자궁내막은 비교적 얇고 균일합니다.

발달하지 않은 임신의 가장 흔한 초음파 사진은 무배아, 즉 빈 난자, 즉 난자강에 배아가 없는 것으로, 복강 초음파에서 24mm 이상, 질 초음파에서 16mm 이상입니다. 배아가 없더라도 난자와 자궁의 크기는 임신 10~12주까지 증가할 수 있으며, 그 이후에는 보통 성장이 멈추고 유산의 임상 증상이 나타납니다. Kurjak 등(1991)의 연구에 따르면 어떤 경우에는 컬러 도플러 매핑에서 빈 난자의 혈관화가 나타나며 그 정도는 영양막의 활동에 따라 달라집니다. 저자들은 혈관화의 심각도를 사용하여 이 병리의 어떤 경우에 포상기태의 위험이 있는지 예측할 수 있다고 생각합니다.

태아의 길이가 6mm를 초과하는 경우, 태아의 심박동이 없는 경우 초음파 검사를 통해 미발달 임신을 진단할 수 있습니다. 컬러 도플러 매핑은 이러한 병리학적 소견에 큰 도움이 됩니다. 최근 태아 사망의 경우, 난자와 배아의 모양과 크기가 정상이며 임신 중절의 위험이 있는 임상적 징후가 나타나지 않을 수 있습니다. 사망한 배아가 자궁 내에 오랫동안 머물렀다면, 초음파 검사에서 난자 구조의 급격한 변화가 관찰되며, 배아를 눈으로 확인하는 것은 일반적으로 불가능합니다.

초음파는 포상기태 진단에 가장 정확한 방법입니다. 진단은 자궁강 내 여러 에코 신호를 감지하여 "눈보라"처럼 보이는 영상을 생성하는 것을 기반으로 합니다. 임신 기간이 길어질수록 기포의 크기가 커져 영상이 더욱 선명해지기 때문에 진단 정확도가 높아집니다.

12주 이상 임신 중 태아가 정상적으로 발달하는 경우, 부분 포상기태의 초음파 진단은 어렵지 않습니다. 융모막의 경미한 변화 및/또는 태아의 심각한 퇴행성 변화의 경우, 이러한 병변을 발견하는 것이 종종 어렵습니다. 자궁 근종과 근종성 결절의 이차적 변화(부종, 괴사)가 있는 경우 감별 진단을 내려야 합니다. 임신이 진행 중이면서 유의미한 퇴행성 변화가 있는 경우, 포상기태의 감별 진단이 어려울 수 있습니다.

질식 초음파 검사에서 태반모세포 침윤을 진단하는 기준은 자궁근층에 국소적 에코 영역이 나타나는 것이며, 이 영역은 더욱 에코가 강한 태반모세포 조직으로 둘러싸여 있을 수 있습니다.

경질 컬러 도플러 초음파는 융모성 질환(침윤성 포상기태 및 융모암) 진단에 귀중한 정보를 제공합니다. 컬러 도플러 초음파를 이용하여 자궁근층의 혈관 생성 증가 부위(확장된 나선 동맥 및 종양에 영양을 공급하는 신생 혈관)를 확인하면 조기에 이 병변을 진단할 수 있습니다. 이 경우, 자궁-태반 혈관의 초음파 반사가 정상 임신보다 더 나빠집니다. 컬러 도플러 초음파는 또한 유산 후 잔여 난자가 있는 임신성 융모성 질환과 자궁내막 병변의 감별 진단에도 도움이 됩니다.

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자궁 기형

자궁경 검사를 시행하기 전에 자궁 기형을 진단하는 것은 매우 중요합니다. 자궁 기형의 초음파 진단은 몇 가지 어려움이 있으며, 특정 병리를 진단하는 데 있어 이 방법이 제공하는 정보량은 매우 적습니다.

초음파를 이용한 쌍각자궁 및 중복 진단은 어렵지 않습니다. 자궁의 가로 크기가 세로 크기보다 큽니다. 초음파 검사상 협부 또는 그보다 약간 높은 부위에서 연결된 두 개의 분리된 자궁이 보입니다. 경우에 따라 두 개의 M-에코를 동시에 볼 수 있습니다.

자궁 중격은 항상 보이는 것은 아니며 초음파 검사에서 전후 방향으로 달리는 얇은 벽 구조로 결정됩니다.자궁이 두 부분으로 구성되어 있다는 인상을 줍니다.S. Valdes 등(1984)에 따르면, 자궁강에서 쌍각자궁과 완전 또는 불완전 중격을 구별하는 것은 불가능합니다.동시에 Fedele 등(1991)은 이러한 자궁 기형의 차별적인 초음파적 징후를 설명하여 수술적 치료 전략을 결정합니다.초음파 검사 중 3개 지점을 결정합니다.두 개의 나팔관 구멍과 자궁강으로 돌출된 자궁저의 정점입니다.자궁은 3번째 지점이 나팔관 구멍 사이의 예상선 아래에 있거나 그보다 5mm 이상 위에 있지 않으면 쌍각자궁 또는 이중자궁으로 분류됩니다.이러한 상황에서는 자궁경을 이용한 결손 교정이 불가능합니다. 3번째 지점이 나팔관 입구를 연결하는 선보다 5mm 이상 위에 있는 경우, 자궁강 내에 부분적 또는 완전한 중격이 있다는 진단이 내려지며, 자궁의 이러한 발달적 결함은 자궁경 검사를 통해 제거가 가능한 것으로 간주됩니다.

자궁내 유착

자궁내 유착 진단에 있어 초음파의 기능은 제한적입니다. 경우에 따라 자궁내막의 불규칙한 윤곽이 관찰되기도 하며, 자궁혈종이 있는 경우 자궁강을 채우고 있는 무반향성 구조물을 확인합니다.

무월경의 경우, 질식 초음파를 이용하여 에스트로겐 자극을 바탕으로 자궁내막 증식을 확인할 수 있습니다. 이를 통해 자궁강의 어느 부분이 기능적 자궁내막으로 덮여 있는지 확인할 수 있으며, 이는 치료를 용이하게 하고 예후를 결정하는 데 매우 중요합니다. 수중 초음파는 자궁강 하부가 완전히 막히지 않은 경우 단일 자궁내 유착을 식별할 수 있도록 해줍니다.

자궁 내 피임의 합병증

자궁경 검사로 IUD를 제거할 경우, 예비 초음파 검사가 필수적입니다. IUD에서 생성되는 초음파 영상은 피임 기구의 모양과 종류에 따라 달라집니다. 각 IUD는 특징적인 선명한 에코 영상을 가지며, 이는 자궁 내 피임 기구의 위치에 따라 달라질 수 있습니다. IUD의 최적 위치는 원위부가 자궁저부에 위치하며, 근위부가 내구(internal os) 높이에 도달하지 않는 위치입니다.

IUD가 병적으로 변위된 경우, 근위부가 자궁경관 상부 1/3 지점에서 관찰됩니다. 자궁 내 피임의 가장 심각한 합병증은 자궁 천공입니다. 이는 불완전 천공(IUD가 자궁근층을 관통하는 경우) 또는 완전 천공(IUD가 자궁을 부분적으로 또는 완전히 벗어나는 경우)일 수 있습니다.

자궁강에 IUD가 있으면 임신이 될 수 있습니다. 초기에는 IUD를 발견하는 것이 어렵지 않습니다. IUD는 난자 외부, 일반적으로 자궁 하부에 위치합니다.

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산후 합병증

자궁경 검사 전 산후 자궁 질환 진단에 있어 초음파 검사는 매우 중요합니다. 초음파는 산후 자궁 퇴행을 동적으로 모니터링하고, 자궁강 상태와 제왕절개 후 자궁 봉합 상태를 평가할 수 있게 해주며, 이는 적절한 치료 방법을 선택하는 데 매우 중요합니다.

태반 조직 잔류에 대한 초음파 진단의 정확도는 거의 100%입니다. 출생 후 첫 며칠 동안 확장된 자궁강에서 불규칙한 윤곽과 해면질 구조를 가진 에코 형성물이 발견되면 진단이 내려집니다. 이후 잔류된 태반엽의 에코가 증가합니다. 질식 초음파에서 태반 용종은 뚜렷한 고에코 구조를 가진 타원형으로 진단됩니다.

질식 초음파 검사에서 자궁내막염의 초음파 영상은 자궁강의 전후방 크기 증가와 다양한 에코 밀도를 가진 구조물의 축적을 특징으로 합니다. 여러 관찰 결과, 확장되지 않은 자궁강을 배경으로 작은 고에코 봉입체가 관찰되었으며, 특히 염증 과정으로 인한 자궁강 벽의 에코 발생률 증가가 주목을 받고 있습니다.

제왕절개술 후 자궁 봉합부 상태를 평가합니다. 복막의 방광자궁주름(종종 임상적으로 진단되지 않음) 아래에 혈종이 관찰되고 자궁 봉합부위에 농양이 생기는 것을 관찰할 수 있습니다. 자궁 봉합부위의 염증 변화를 나타내는 초음파 소견으로는 에코 감소, 에코가 뚜렷한 선형 구조의 출현, 자궁근층 구조의 불균질성, 봉합사에서 반사된 개별적인 선들이 실선으로 합쳐지는 현상 등이 있습니다.

자궁 봉합 실패는 깊은 삼각형 틈새 형태의 결함이 발견되면 진단합니다. 봉합 부위의 자궁근막이 얇아졌는지 확인할 수 있습니다.