전신 염증 반응 및 패혈증 증후군

염증은 국소적인 손상에 대한 전형적인 방어 반응입니다. 염증의 본질에 대한 견해의 진화는 손상 요인의 영향에 대한 신체 반응의 근본적인 일반적인 생물학적 개념의 발달을 크게 반영합니다. 새로운 데이터의 일반화는 패혈증, 중증 화상 및 기계적 손상, 파괴 췌장염 등을 포함하여 많은 중요한 조건의 발병을 기본 일반적인 병적 인 과정으로 염증의 이해의 질적 새로운 수준에 도달 할 수있다.

염증에 대한 현대적인 아이디어의 주요 내용

염증은 국부적 인 손상에 대한 신체의 방어 기제의 반응으로 인해 적응 적응 형 성질을 가지고 있습니다. 국소 염증의 전형적인 징후 - 충혈, 국소 열, 부종, 통증은 다음과 관련이 있습니다 :

• 후 모세 혈관의 내피 세포의 모포 - 기능적 재 배열,
• 후 모세 혈관에서의 혈액 응고,
• 백혈구의 부착 및 경피 내피 이동,
• 보충 활성화,
• kininogenezom,
• 세동맥 확장,
• 비만 세포의 탈과립 화.

다양한 수준의 백혈구의 다른 유형의 후 모세관 세정맥, 혈소판 내피 세포 및 간질 세포의 다양한 형태로, 또한 T 세포와 활성화 된 대 식세포 및 - 염증성 매개체 중 특별한 장소는 사이토 카인은 면역 및 염증 반응의 주요 생산자의 구현 프로세스를 제어하는 사이토 카인 네트워크를 취 . 사이토 카인은 보호 다수의 기능의 결과로 수행 염증 반응성 림프 기관에 주로 작용한다.

소량 매개체가 내피 세포 부착 분자의 방출 및 성장 호르몬의 생산을 자극하는 대 식세포 및 혈소판을 활성화 할 수있다. 급성기 반응을 개발하는 것이 항염 매개체라는 염증성 매개체의 인터루킨 IL-1, IL-6, IL-8, TNF, 및 IL-4, IL-10, IL-13, TNF에 대한 가용성 수용체와 같은 내인성 길항제에 의해 제어되고 . 정상적인 조건에서, 프로 및 항 염증 매개 물질의 균형 사이의 관계를 유지함으로써, 상처, 병원성 미생물의 파괴를 치유 항상성을 유지하기위한 전제 조건이다. 급성 염증의 전신 적응 변경 사항은 다음과 같습니다

• 신경 내분비 계의 스트레스 반응성,
• 발열,
• 혈관 및 골수 저장소로부터의 순환 채널 내로의 호중구의 방출,
• 골수에서의 백혈구 생성의 증가,
• 간에서의 급성기 단백질의 과다 생산,
• 면역 반응의 일반화 된 형태의 개발.

혈액 내 주요 염증성 사이토 카인의 정상 농도는 보통 5-10 pg / ml를 초과하지 않습니다. 표시된 로컬 염증 또는 실패 메커니즘의 과정을 제한 사이토 카인의 일부 - 종양 괴사 인자 A, IL-1, IL-6, IL-10, TCP 베타, Y-INF - 전신 순환으로 탈출 할 수 대한 dlinnodistantnye 노출을 제공하는 주요 초점의 한계. 이러한 경우 혈액 내 내용물이 정상 수치보다 수십 배나 수백 배나 높을 수 있습니다. 사이토 카인 및 기타 매개의 파괴적인 효과의 항상성을 유지하기 위해 규제 시스템의 실패가 투과성과 모세 혈관 내피 기능의 장애로 이어지는 지배하기 시작하면, ICE 증후군의 출시, 전신 염증의 형성 원격 주머니와 장기 부전의 개발. 차 체액 성 요인은 전신 염증은 거의 모든 알려진 내생 생리 활성 물질 효소, 호르몬, 제품 및 신진 대사 레귤레이터 (200 개 이상의 생물학적 활성 물질)을 포함한다.

중재자의 총 효과는 전신 염증 반응 (CBP)의 증후군을 형성합니다.

개발 과정에서 세 가지 주요 단계

단계 1. 감염에 대한 반응으로 사이토 카인의 국소 생산

염증 매개체 중 특별한 장소는 면역 및 염증 반응성의 실현 과정을 제어하는 사이토 카인 네트워크입니다. 사이토 카인의 주요 생산자 - T 세포 및 활성화 된 대식 세포, 백혈구뿐만 아니라 다른 유형의 다양한 정도의, 후 모세관 세정맥 (PCI), 혈소판, 및 간질 세포의 다양한 유형의 내피 세포. 사이토 카인은 염증의 사이트에 우선 순위 및 반응성 림프 기관은 상처 치유 및 병원성 미생물에 대한 신체 세포를 보호하는 과정에 참여하고, 궁극적으로, 보호 기능의 번호를 운영하고 있습니다.

2 단계. 소량의 사이토킨을 전신 순환계에 투사

대 식세포, 혈소판, 내피 세포 부착 분자의 방출, 성장 호르몬의 생성을 활성화 할 수있는 매개체 소량. 급성기 반응을 개발하는 염증성 매개체에 의해 제어된다 (인터루킨 IL-1, IL-6, IL-8, 종양 괴사 인자 (TNF) 등) 및 IL-4, IL-10, IL-13, 가용성 수용체와 같은 내인성 길항제, TNF 등., 항 염증성 매개체의 이름을 받았다. 정상적인 조건에서 프로와 항 염증 매개 물질의 균형 및 제어 관계를 유지함으로써, 상처, 병원성 미생물의 파괴를 치유 항상성을 유지하기위한 전제 조건이다. 급성 염증의 전신 적응 변화는 골수, 간에서 급성기 단백질의 hyperproduction, 면역 반응의 일반화 된 형태의 개발의 순환과 골수 혈관 창고 leukopoiesis 개선에서 신경 내분비 시스템, 발열, 호중구 출구의 스트레스 반응성 때문이라고 할 수있다.

3 단계 : 염증 반응의 일반화

전신 순환으로 침투 할 수있는 현저한 염증 또는 시스템 실패 TNF-카인의 특정 유형, IL-1, IL-6, IL-10, 성장 인자 ß 성장, IFN-γ (바이러스 감염)을 변환에서는 양이 축적 자신의 dlinnodistantnyh 효과의 실현을위한 충분. 사이토 카인 및 기타 매개의 파괴적인 효과의 항상성을 유지하기 위해 규제 시스템의 고장에 대비하여 투과성과 모세 혈관 내피 기능의 장애로 이어지는 지배하기 시작, ICE 증후군의 출시, 전신 염증의 형성 원격 주머니와 모노 및 다 장기 부전의 개발. 시스템 손상 요인은 분명히 항상성에게 손상 또는 잠재적 인 손상으로 면역 시스템에 의해 인식 될 수있는 위반을 역할을 할 수있다.

프로 - 염증 매개체와 항 - 염증 매개체 사이의 상호 작용의 관점에서 CBP 증후군의이 단계에서 두 기간의 조건부 방출이 가능하다.

우선, 초기 - 기간 gipervospaleniya가 염증성 사이토 카인, 충격 및 다발성 장기 부전 (MODS)의 조기 형성 현상에 의해 수반되는 산화 질소의 토출 초고 농도를 특징으로한다. 그러나, 현재 보상 항 염증 사이토 카인의 선택, 혈액 및 조직 농도 분비 그들의 속도 서서히 염증 매개체의 콘텐츠를 동시에 감소 증가가있다. 면역 세포의 기능 활성의 감소와 결합 보상 소염 반응 개발 - 기간 "면역 마비"일부 유전자 판정 덕분으로 환자 또는 인자에 의해 변경을 외부 반응성 매질 즉시 안정된 소염 반응을 형성하는 기록.

전신 염증과 "고전적"염색의 주된 차이점은 일차적 인 변화에 대한 전신 반응의 발현에서 나타납니다. 이 경우 전 염증성 메커니즘은 손상 요인을 국지화하는 자체 보호 기능을 상실하며 그 자체가 병리학 적 과정의 주요 원동력이됩니다.

혈액 내 proinflammatory mediators의 축적과 개발중인 임상 적 변화는 SSRS로 간주됩니다. SIRS의 형태로 염증의 본질에 대한 아이디어를 공식화보다 정확하게 임상 시험 중 패혈증 환자의 그룹을 결정하려고 할 때 임의 패혈증 증후군의 개념이 입력 어느 정도였다. 다음 단계는 결정되었다 - 염증 분야의 기초 연구에서 회복, 패혈증 합의 회의 1991 미국 대학 가슴 의사 / 사회 중환자 치료를 결정하는 문제에 작업의 비 특이성을 강조, SIRS의 개념을 공식화.

패혈증의 병인

XX 세기의 30 이거 야에서 Davydovsky 공식화 패혈증의 발병의 구상 정의 - 독성 물질에 의존, 침략자 ""감염성 질환은 그것이 평범한 중독과는 아무 상관 없으며, 공격이 없다, 양자 간 활동의 반사의 일종이다 ".

감염의 원인은 미생물의 생리학이 아니라 신체 생리학에서 찾아야합니다. "

XXI 세기 (2001)에서,이 정의는 패혈증의 4 명 발병을지지 PIRO 개념 (PYRO)에 반영됩니다. 소인 (소인), 다른 유전 적 요인 (유전자 다형 수신자 같은 수용체 다형 부호화 유전자 IL-1, TNF, CD14 등)를 수반하는 질환, 면역 억제, 나이 인자, 감염 (감염), 병원성 인자 지역화의 존재를 포함 SVR 및 장기 부전 증후군 (장기 부전) - 감염에 난로 반응 (대응).

PIRO 개념

요인	특성
전진 (predisposed to predisposed	연령, 유전 적 요인, 수반되는 질병, 면역 억제 치료 등
감염	감염의 초점의 국부 화는 감염의 원인 인자이다.
응답	감염 과정의 임상 적 증상 (예 : 체온, 백혈구 증가의 심박수, 프로 칼시토닌 C 반응성 단백질의 농도)
장기 기능 부전 (장기 기능 부전)	장기 기능 장애의 정도를 평가하려면 S0FA 척도를 사용하십시오.

감염에 응답하여 염증성 사이토 카인의 초기 과도한 생산 ( "초과 SIRS")의 결과지만, 반대로 사이토 카인 요법 실패 질문에 그 개념을 뒀다 - XX 세기의 끝에 패혈증의 병태 생리 학적 메커니즘의 실험 연구는 여러 장기 패혈증의 기능 장애는 결론을 이끌어 냈다.

"새"병태 생리 학적 개념 (뿐만 아니라 너무 많은 프로 및 항 염증 매개 물질과 진동 다중 시스템의 상호 작용, 전신 염증 반응 증후군의 효과를 기초 전신 염증 반응을 "혼돈 이론»는 J 마샬, 2000) 프로와 항 염증 메커니즘을 상호 작용 매니 폴드 제안" 단조하지 응답,하지만 혼란 "과"패혈증의 심각성 결정의 교향곡 - - 패혈증 인치 면역 및 안티 방어의 내생 메커니즘 우울증의 불균형 "

패혈증에서 전신성 염증의 활성화는 대 식세포의 활성화로 시작됩니다. 대식 세포 및 미생물 (infekta) 사이의 매개체로서 수신자 같은 수용체 (TLR) 특정 병원체 기 (예컨대, TLR 2 형 펩티와 vzamodeystviya, 리포 타이코 산 세포 진균 벽 및 t의 병원성 인자와 상호 작용하는 아형 각각 소위으로 게재 d, TLR type 4 - lipopolysaccharide 그람 음성균).

그람 음성균 패혈증의 가장 잘 연구 된 병인 리포 폴리 사카 라이드 그람 음성균의 세포벽 (LPS)는 전신 순환 LPS 1,000 배 식세포 응답을 향상 식세포에서 LPS 수용체 CD14 운반 리포 폴리 사카 라이드 결합 단백질 (LPS-SB)를 결합 들어가면. TNF 및 IL-1 - CD14 수용체 복합체는 매개체의 숫자를 통해 TLR4와 MD2와 단백질이 친 염증성 사이토킨의 합성을 담당하는 유전자의 전사를 강화 핵 인자 카파 B의 합성 (NF-)의 활성화를 일으킨다.

혈류에 다량의 리포 폴리 사카 라이드가 존재하면 LPS와 대 식세포 사이의 "프로 염증성"중재자는 면역 반응을 조절하는 항염 작용을합니다 ( "카오스 이론"). 따라서 LPS가 전송 염증 반응을 감소 단핵구 지단백질의 LPS와 연관된 강화합니다 정보 식세포와 가용성 CD14 수용체의 전송을 줄이고, 혈액에서 사행 초과 LPS 결합.

패혈증에서 전신 염증의 조절 방법은 다양하고 실질적으로 연구되지는 못하지만, 어떤 상황에서는 "염증 유발 성"링크가이 "혼돈"에서 "항 염증성"연결이됩니다.

안티의 비 특정 보호 요인 - 최근 몇 년 동안 보체 활성화의 고전 및 대체 경로 이외에이 경우에는 보완 시스템의 활성화, 렉틴 경로가있는 zosvyazyvayushy 렉틴이 (MBL) 세린 프로테아제와 결합하여 미생물 세포 (MBL / MASP)와 연결되어 manno- 복구 직접적으로 SC를 분리하고, 보체 시스템을 비특이적으로 활성화시킨다.

TNF의 혈액의 농도를 증가시키고, IL-1은 산화 질소의 합성 증가로 유도 NO 신타 제의 패혈증 활성화 기본 병인 캐스케이드 트리거링 기점이되는 것은 (II), 응고 캐스케이드 및 섬유소 용해 손상 콜라겐 폐 행렬의 억제 활성, 혈관 내피 투과성 t 증가 .D.

IL-1의 혈중 농도의 증가는 TNF는 산화 질소의 합성 증가를 초래 유도 NO 신타 제를 활성화하지 (II) 기인 유리기의 방출, 증가 된 투과성 및 션트, 효소 활성의 변화를 증가 이러한 효과 패혈증 장기 부전의 발전을 담당 , 미토콘드리아 기능 억제, 세포 사멸 증가, 백혈구의 부착 억제, 혈소판 응집 및 응집.

TNF 및 IL-1뿐만 아니라 화학 유인 물질의 소스의 존재는 염증성 초점 백혈구의 이동에 이르게 같은 부착 분자 (인테그린, 셀렉틴), 프로테아제 및 유리 라디칼, 류코트리엔, 엔도 텔린, 에이코 사 노이드 분비의 합성. 이것은 손상, 염증, 과다 응고 내피에 이르게하고, 이러한 영향은 다시 악순환을 폐쇄, 백혈구 및 그들의 접착 및 탈과립의 마이그레이션을 향상시킬 수 있습니다.

SIRS는 T 도우미 반 2 염증성 T 도우미 1 "peredifferentsirovka", 림프구 감소증을 특징으로 혈액 림프구 세균의 장애를 들어, 세포 사멸을 증가했다.

패혈증 지혈 시스템의 교란도 혈중 TNF, IL-1,6, 조직 인자 IL-6의 증가와 모세 혈관의 내피 세포 손상의 농도 증가를 실행 인자 VII을 활성화하여 조직 인자의 응고 외부 mezanizm 활성화, TNF 천연 항응고제 (단백질 C, 안티 트롬빈을 억제 III 등), 섬유소 용해는 [(의한 플라스 미노 겐 활성화 제 억제제 -1 (PAI-1의 활성화로, 예를 들어)]를 제공한다.

따라서, 패혈증의 발병에 키 (3) 미세 혈관 장애를 (모세 혈관의 내피 세포, 모세관 "누설"내피 손상 호중구 부착) 감염에 대한 염증 반응, 섬유소 용해 및 응고 캐스케이드의 억제 활성을 분비한다.

전신성 염증 반응 및 장기 기능 장애

국소 염증, 패혈증, 심한 패혈증 및 PON은 박테리아, 바이러스 또는 곰팡이 감염으로 인한 염증 반응에 대한 신체 반응 중 한 사슬의 연결입니다. 심한 패혈증 및 패 혈성 쇼크는 장기 및 그 시스템의 손상된 기능을 가진 전신성 염증의 진행으로 인해 감염을위한 신체의 중추의 필수 구성 요소입니다.

일반적으로 현대 지식의 관점에서 장기 기능 장애의 발병 기전은 10 개의 연속 단계를 포함합니다.

전신 염증의 활성화

SSRM은 박테리아, 바이러스 또는 곰팡이의 침입, 어떤 성격의 충격, 허혈 / 재관류 현상, 거대한 조직 손상, 장에서 박테리아의 전이 등의 배경에서 형성됩니다.

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시작 요인의 활성화

시스템이 응고 단백질, 혈소판, 비만 세포, 접촉 활성화 시스템 (브라 디 키닌 생산) 및 보체 활성화 작용을 활성화시키는 요인으로 작용합니다.

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미세 순환 시스템의 변화

혈관 확장 및 증가 된 혈관 투과성. 국소적인 염증으로 이러한 변화의 목표는 손상 부위로의 식세포 침투를 촉진하는 것입니다. CB 활성화의 경우, 일차적 인 초점에서 멀리 떨어진 곳에서 혈관 내피의 손상과 전 혈관 색의 감소가 관찰됩니다.

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케 모킨 및 화학 유인 물질 제품

케 모킨 및 화학 유인 물질의 주요 효과 :

• 호중구의 주 변화,
• 림프구 및 일부 다른 세포 집단으로부터의 프로 - 염증성 사이토 카인 (TNF-α, IL-1, IL-6)
• 항 염증 반응의 활성화 (가능한)

내피에 대한 호중구의 마진 ( "고착")

현상 CB가 확산 호중구 활성화 다양한 기관 및 조직에서 혈관 주위 공간에 침투하는 동안 로컬 염증 화학 유인 구배, 노상의 중심 호중구 손상 배향 경우.

단핵 세포 / 대 식세포의 전신 활성화.

미세 혈관계의 손상

CB를 실행하면 손상 부위에서 혈소판의 국소 활성화로 자유 라디칼 산화 과정의 활성화와 내피 손상이 동반됩니다.

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조직 관류 장애

내피 손상, 미세 혈전증의 발생 및 미세 순환의 일부 영역에서 관류 감소로 인해 혈류가 완전히 멈출 수 있습니다.

국소 괴사

미세 순환 침대의 일부분에서 혈류가 완전히 중단되면 국소 괴사가 발생합니다. Planknichnyi 분지의 기관은 특히 취약합니다.

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염증을 유발하는 요인의 재 활성화

CB에 의해 야기 된 조직 괴사는 차례로 재 활성화를 자극합니다. 이 과정은자가 촉매가되어 전염성 초점이 급진적으로 나타나거나 출혈이 멈추거나 또 다른 주요 손상 요인이 제거되는 상황에서도 자체를 뒷받침합니다.

패 혈성 쇼크는 과도한 혈관 확장의 결과로 인한 베타 - 및 알파 - 아드레날린 성 경색 (제한 수축성 및 chronotropic 응답) 심근 세포에서 NO 우울 작용의 활성의 억제, 혈관 투과성 및 심근 장애를 증가 내인성 카테콜아민의 농도가 증가하지만 의한 산화 superoksidazoy에 그 효과를 감소이며 ,의 Ca2 +, 프로그레시브, 트랜스의 Ca2 + 탈감작 근원 섬유의 위반 베타 - 아드레날린 수용체의 밀도를 감소 Sirois는, 패 혈성 쇼크는 기관과 조직, MODS과 죽음의 관류 저하로 이어집니다.

패혈증 동안 중개자 캐스케이드의 불균형은 내피 손상 및 혈역학의 심각한 장애를 초래합니다.

• 증가 된 심 박출량,
• OPSS 감소,
• 기관의 혈류 재분배,
• 심근 수축력을 감소시킨다.

부패성 쇼크는 과도한 혈관 확장, 증가 된 혈관 투과성 및 뚜렷한 저혈압의 결과로 발생하며, 장기 및 조직의 저 관류, PON 및 사망으로 이어진다.

현재까지 장기 기관 기능 장애에 대한 일반적으로 인정 된 기준은 없습니다. 일상적인 임상 수행을 위해서는 기준 A가 가장 적합하다 .Baue et al. 및 SOFA.

패혈증의 장기 기능 장애 기준 (2000)

기관, 기관	임상 및 실험실 지표
심장 혈관계	임상 및 실험실 기준 수축기 혈압 <90 mmHg 또는 평균 혈압 <70 mmHg (1 시간 이상)
비뇨 기계	적절한 volemic 보충 또는 creatinine 수준의 정상적인 값에서 절반으로 증가와 함께 1 시간 동안 <0 5 ML / kg / h 요실금
호흡기 시스템	RD / TO, <250, 또는 방사선 사진상의 양측 침윤의 존재 또는 인공 호흡의 필요성
간	2 일 동안 20 μmol / l 이상의 빌리루빈 함량 증가 또는 트랜스 아미나 제의 활성 증가는 정상보다 2 배 이상 높았다.
컨벌루션 시스템	혈소판 수가 100,000 mm3 미만이거나 3 일 이내에 최고치의 50 % 감소
신진 대사 장애	PH <7.3, 염기성 부족> 5 0 mEq / L , 혈장 내 젖산 함량은 정상보다 1 5 배 높다
CNS	글래스고 규모에서 15 점 미만

SOFA (패혈증 장기 부작용 평가) 척도는 장기 - 시스템 장애의 심각성을 정량적으로 결정할 수 있습니다. SOFA 척도의 0 값은 장기 기능 장애가 없음을 나타냅니다. 오늘날 구성 요소의 최소치에 대한 SOFA 규모의 정보의 중요성은 대부분의 국내 의료기관에서 사용할 수있는 가장 귀중한 과학적 확인을 제공합니다.

장기 시스템 기능 장애 위험 요인 :

• 노년,
• 심각한 부수적 인 병리학,
• 만성 알코올 중독,
• 일반 상태 APACHE-II의 심각도 지수는 15 점 이상이며,
• 전신 염증의 신속한 일반화에 대한 유전 적 소인.

패혈증에서 병리학적인 병변의 사슬의 맨 처음에있는 장기는 보통 가볍습니다. 복막염의 배경에 심각한 패혈증에서 APL 사례 40 ~ 60 %의 평균 발생, 그것의 가장 심각한 형태 - ARDS는 - 경우 25~42% 진단. 83.7 %의 경우에서 다른 기관 / 시스템의 기능 장애가 PLN의 배경에 대해 실현됩니다. 이와 관련, 가장 취약한 기관 - 아주 쉽게 제거 1~3일에 대한 핍뇨는, 신장 기능 azotovydelitelnoy 위반이 더 오래 지속되면 신장 신장 기능 장애 (HPD)는 심한 복부 패혈증 환자의 94.8 %에서 OPA의 구성 요소로 제공 시간.

급성 간 기능 장애의 증후군은 복부 패혈증 환자의 1/3에서 기록되며, 다른 임상 적 형태의 패혈증은 적습니다. 간 기능 장애의 징후는 거의 항상 다른 장기의 이미 존재하는 기능적 결핍의 배경에 대해 발달합니다. 대부분 OPL + OPD 또는 쇼크 + OPL + OPD의 다기관 증후군의 다음 조합에 합류합니다.

의식의 위반 - 뇌증의 증후군 - 패혈증 발병의 2 일째까지 평균적으로 발생하며, 기존 PON 증후군의 조건에서 노인 및 노인 환자에서 더 흔합니다. 뇌증의 발달에 중요한 역할은 기능 기관 및 항상성 장애의 중증도, 동맥 저혈압 및 저산소 혈증의 축적 효과에 의해 이루어진다. ARDS와 달리 의식 장애의 지속 기간은 5-6 일을 초과하지 않습니다.

가장 흔한 형태의 NON 발병의 순서는 다음과 같습니다 : OPL ± SHOCK -»SPD -»뇌증»- 급성 간 기능 이상 증후군.

복부 패혈증의 장기 기능 장애의 주된 특징은 다기관 증후군의 심각성과 그 구조에 더 많은 시스템이 관여한다는 것입니다. 패 혈성 쇼크의 위험 요인 :

• 노년,
• 심혈 관계 질환의 심각한 병리학,
• 만성 간 질환,
• ARASNE-I 지수는 17이며,
• 그램 음성 미생물에 의한 균혈증.

불응 성 패 혈성 쇼크와 진행성 PON은 급성기의 패혈증 환자의 주요 사망 원인입니다. MES의 과정에 관여하는 기관의 수가 증가하면 치명적인 결과의 위험이 증가하는 반면, 장기 기능 장애의 발달은 전염성 과정이 지배적입니다. 초기에 존재하는 것과 보완적인 장기 기능 장애의 발달은 사망 위험을 15-20 % 증가시킵니다. 2 가지 시스템에서 불충분 한 패혈증의 평균 사망률은 30-40 %입니다.

균혈증 및 패혈증

균혈증 - 전신 순환계에 세균 감염 인자가 존재하는 것이 가능한 패혈증의 징후 중 하나입니다. 위에서 언급 한 패혈증에 대한 기준이있는 경우 균혈증이 없으면 진단에 영향을주지 않습니다. 혈액 샘플링 기술을 가장 철저히 준수하고 가장 심각한 환자의 미생물 탐지 기술을 현대적으로 사용하더라도 균혈증 검출 빈도는 보통 45 %를 넘지 않습니다. 전신 염증 증후군에 대한 임상 검사 및 검사실 확인이없는 혈류의 미생물 검출은 일시적인 균혈증으로 간주해야합니다.

균혈증 등록의 임상 적 중요성은 다음과 같을 수 있습니다 :

• 감염 과정의 병인에 대한 진단 및 결정의 확인,
• 패혈증 발생 기전의 증거 (예, 카테터 관련 감염),
• 병리학 적 과정의 진행 정도의 평가 (어떤 상황에서는, 예를 들어, K 폐렴, P 알 루기 노사의 검출),
• 항균 치료 계획의 선택 실증,
• 치료 효과 평가.

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Kliiko - 전신 염증의 실험실 기준

SSRM의 임상 및 실험실 징후는 비특이적이며, 그 발현은 상당히 간단한 진단 매개 변수로 특징 지워집니다.

• 신체의 과체 또는 저체온증,
• 빠른 호흡의,
• 빈맥,
• 혈액의 백혈구 수를 바꾼다.

SSRS 증후군의 진단은 표에 열거 된 4 가지 임상 및 실험실 매개 변수 중 최소한 두 가지를 등록한 것입니다.

패혈증 및 패 혈성 쇼크의 진단 기준

병리학 적 과정	임상 및 실험실 특성
SSSR - 다양한 강력한 자극제 (외상 수술 감염 등)의 효과에 대한 신체의 전신 반응	두개 이상의 다음 특징으로 체온> 38 C 또는 심박수와 <36 '> 90 / 분의 호흡 속도> 20 / min 또는 호흡 (파코 2 <32mm 수은), 혈중 백혈구> 12x10 9 / ㎖ 또는 <4 × 9 / ml 또는 미성숙 한 형태> 10 %
패혈증 - 미생물 침입을위한 SSRS	감염의 병소 및 전신 염증 반응 증후군의 2 개 이상의 징후의 존재
심한 패혈증	조직 관류 장애로 인한 저혈압의 장기 기능 장애와 결합 된 패혈증 특히 후자의 증상 - 젖산염 농도의 증가, 소변의 급성 감소 의식
부패성 쇼크	조직과 기관의 하부 관류의 징후가있는 심한 패혈증, 주입 요법의 도움으로 제거 할 수없는 동맥혈 저혈압
다 장기 기능 부전 (NSP) 증후군	2 개 이상의 시스템에 대한 기능 장애
불응 성 패 혈성 쇼크	사구체와 혈압 강하제의 적절한 주입에도 불구하고 동맥혈 저혈압이 지속됨.

SSRS 기준의 불완전 성 (낮은 특이성)에도 불구하고, 그들의 민감도는 100 %에 이른다. 따라서 SSRS 증후군의 진단의 주된 실용적인 의미는 임상의에게 불안을 야기하는 환자 그룹을 할당하는 것인데, 치료 전략을 재검토하고시의 적절하고 적절한 치료에 필요한 적절한 진단 검색이 필요합니다.

일반적인 생물학적 위치에서, 패혈증은 SSRM의 임상 형태 중 하나이며, 미생물은 손상을 야기하는 요인으로 작용합니다. 따라서 패혈증은 다른 성질의 감염 (세균성, 바이러스 성, 곰팡이 성)에 대한 일반화 된 (전신성) 염증의 형태로 신체 반응을 기반으로하는 병리학 적 과정입니다.

패혈증의 발병 기원에 대한이 임상 적 해석의 결과는 American Pulmonology 학회와 Critical Medicine Specialists (ASSR / BSSM)의 화해 회의에서 제안한 분류 및 진단 기준이었다.

SSRS 기준의 특이성이 낮아서 감염성 및 비 감염성 기원 증후군의 감별 진단에 대한 접근법이 개발되었습니다. 현재까지이 목적을위한 최상의 진단 테스트는 직접 측정 또는 반 정량적 신속 테스트를 통해 혈액에서 프로 칼시토닌의 함량을 측정하는 것입니다. 패혈증의 세균성 또는 진균 성질에 따라 프로 칼시토닌 농도가 증가합니다

패혈증 진단

현재 2 차 면역 부전과 그 정도를 진단 할 수있을뿐만 아니라 면역계의 상태를 동적으로 진단 할 수 있습니다. 그러나 최종 기준은 없습니다.

[46], [47], [48]

진단에 사용되는 지표의 요구 사항

• 실제로 이용 가능하다.
• 객관적으로 면역의 다양한 연결의 상태를 반영,
• 치료 중 환자의 임상 상태 변화에 동적으로 대응합니다.

위독한 상태에있는 환자의 면역 결핍증 검사에 권장되는 검사실 검사 :

• 림프구, HLA-DR 단구 및 아폽토시스 림프구의 절대 수의 측정,
• 혈액 내의 면역 글로불린 M, C, A의 함량,
• 호중구의 식세포 활성.

면역 결핍 진단 기준 ^

• 말초 혈액의 림프구의 절대 수가 1.4x10 ⁹ / l 미만이고 ,
• HLA-DR- 양성 단핵구의 수가 20 % 미만이고, 아폽토시스 림프구 - 10 % 이상,
• 1.5 배 이상 표준 (0.7에서는 2.1g / l), 및 혈액 함량의 감소 - 정상 아래 (9-15 ㎍ / l), 식세포 작용의 초기 단계 (FI 5 분 호중구의 탐식 인덱스 - 10 % 미만).

일반적인 혈액 검사로 림프구의 절대 수를 세는 것은 각 클리닉에서 가능하며 매우 유익합니다. 1.0 × ^{10 9} / l 이하의 림프구 감소 는 면역 결핍을 나타냅니다. HLA-DR 양성 단핵구와 세포 사멸 림프구 (CD 95)의 정의도 유익하지만 유익한 방법은 유동 세포 계측법에 의해 수행되기 때문에 이용할 수 없다. 면역 글로불린의 함량 (시험 시스템 사용)과 호중구의 탐식 작용 (라텍스 검사, 현미경 검사)은 매우 간단합니다. 따라서 PON의 구성에서 2 차 면역 결핍은 5 가지 기준 중 3 가지 기준에 근거하여 진단 할 수 있습니다. 림프구 ( ¹⁰ x ^{10 9} / l 이하)와 면역 글로불린 (IgM은 정상보다 1.5 배 낮고 IgG는 정상 이하)이 현저히 감소하면 이차 면역 결핍이 나타납니다.

혈청에서의 사이토 카인 농도의 결정은 임상 시험에서 널리 퍼지지 않았는데, 알려진 매개자 중 누구도 보편적으로 간주 될 수 없기 때문이다. 수많은 연구에서 전 염증성 매개체의 분비가 분화된다는 것을 보여줍니다. 건강한 공여자의 혈중 TNF-α, IL-1, 6, 8의 함량은 평균 0 ~ 100 pg / ml이다. 치사 농도는 3000-4000 pg / ml로 간주됩니다. TNF-α의 함량은 초기의 사건 (쇼크), IL-8과 연관되어 있으며, 나중에 임상 증상 (ICE, 심각한 저산소증, 사망)이 있습니다. 고농도의 IL-6은 패 혈성 쇼크의 급속한 발달에 특징적이며 사망률과 관련이있다. 패혈증 성 쇼크 환자는 사이토 카인의 함량에 대해 균질 그룹으로 간주되지 않습니다. TNF, IL-1, 인터페론 -a 및 치사율의 안정적으로 높은 농도 사이의 연관성이 존재한다는보고가 있습니다. 높은 수준의 사이토 카인과 쇼크간에 상관 관계가 없을 수 있습니다. 그람 음성 및 곰팡이 감염의 경우 혈액 내 과립구 콜로니 자극 인자가 증가합니다. 그것의 높은 농도는 호중구 감소증 환자에서 발견되며, 그들은 온도 증가의 정도와 관련이있다.

급성기 단백질 (procalcitonin 및 C 반응성 단백질)의 함량은 염증 반응의 정도와 관련이 있으며 치료 중 모니터링에 사용됩니다. 98.5 %의 민감도와 45 %의 특이도를 가진 C 반응성 단백질 (50mg / l 이상)의 농도는 패혈증의 발생을 나타냅니다. 1.5 NG / ㎖ 이상의 프로 칼시토닌 함량은 (C 반응성 단백질의 농도 식도 포인트 증가 후에 식도 암 환자 1-3 일 동안 100 %의 민감도와 특이도 72 %로, 10 ~ 20 번 식별 패혈증있게 10 mg / l 미만) 및 procalcitonin (중간치 2.7 ng / ml, 수술 전 ~ 0.5 ng / ml). 어떤 환자도 패혈증으로 진단받지 못했고 C 반응성 단백질과 프로 칼시토닌의 함량이 증가하면 외과 적 외상에 대한 반응으로 간주됩니다. 진단 가능성이 크지 만 procalcitonin은 SSRI 환자에서 패혈증의 표지자로 사용되지 않습니다. 이 검사는 "패혈증"진단을 제외하고 치료 효과를 모니터링하는 데 사용됩니다.

염증의 새로운 진단 마커는 골수 세포 (TREM-1)에서 발현되는 트리거 수용체 일 수 있습니다. 가용성 THREE-1 통풍 세균성 또는 진균 성 폐렴 환자의 BAL 액에 5 pg / ml이다 (- 98 %, 특이성 - 민감도 90 %)을 초과 폐렴 환자 프로 칼시토닌 및 C 반응성 단백질의 농도 또는없이 다르지 않다 .

패혈증에 대한 면역 요법

심각한 상태, 심각한 감염 및 PON은 밀접하게 연결되어 있습니다. Pathophysiological 메커니즘에 대한 데이터는 우리가 전신 염증 반응을 조절하고 교정하는 복합 요법 약물에 포함시키는 것이 바람직하다는 것을 말하게한다.

면역력의 외상 후 장애는 염증 과정의 과다 활성화 및 세포 매개 면역 기능의 심한 우울증을 포함한다. 면역 조절은 우울한 면역 반응을 회복 시키지만과 염증을 강화 시키지는 못합니다. 면역 조절 전략은 SSRI 발현의 봉쇄 또는 약화를 통해 심근 경색증의 발병을 예방하는 것입니다. 면역 조절은 외상 후 가능한 빨리 시행되어야합니다. 그 목표는 과민성 및 기능적 소진으로부터 림프구, 대 식세포, 과립구, 내피 세포를 보호하는 것입니다. 외상 및 패혈증의 면역 학적 장애는 단일 사이토 카인의 농도 변화로 인한 것이 아닙니다. 사이토 카인의 작용은 상승적이거나 길항적일 수 있고, 그 효과는 반복적으로 교차한다.

면역 요법의 도움으로 두 가지 문제를 해결하십시오.

1. 병원체 및 그 유독 제품의 제거. 이것은 전신 염증 반응을 유지하는데있어서 감염 인자의 역할을 감소시킨다.
2. 외상 및 심한 감염으로 인한 전신성 염증 반응의 발현 감소, 혈역학 적 질환의 예방 및 기관의 기능, MES의 발달.

면역 조절 요법의 주요 기준은 (BaM E, 1996)

• 다원 면역 글로불린 및 가용성 수용체를 다량 섭취하여 순환하는 외인성 및 내 독소의 중화에 의한 대 식세포의 과도한 자극 방지,
• 과립구 콜로니 자극 인자, 펜 톡시 필린 (pentoxifylline), IL-13, 대 식세포 콜로니 자극 인자 (macrophage colony-stimulating factor)
• 외상 후 기능성 마비를 예방하기위한 세포 매개 면역 회복 - 인도 메타 신, 인터페론 -y.

면역 교정 적용 분야 :

• 체액 성, 세포 성, 비 특이성 면역,
• 사이토 카인 네트워크,
• 응고 시스템.

체액 성 면역 글로불린 M은 우선 순위 및 C의 레벨의 상승을 고려 (옵 소닌과 병원균의 사멸의 과정을 보체와 식세포 작용의 활성 중화) B 임파구의 자극을 때.

세포 면역을 위해서는 T-helpers와 T-Suppressor (suppressor가 우위를 차지함) 사이의 정상적인 관계를 복원하고 NK 세포를 활성화시키는 것이 필요합니다.

비 특이성 면역은 감염의 첫 장벽입니다. 대식 세포 및 호중구 해당 태스크 복구 탐식 활성은 대 식세포는 염증 사이토 카인 (TNF 및 IL-1), 중화 membranorazrushayuschih 활성화 보체 성분 (S5-9)의 과잉을 감소시킨다.

사이토 카인 특유의 특징

• 정상적인 항상성의 작은 역할,
• 외인성 자극에 반응하여 생산되며,
• (lymphocytes, neutrophils, macrophages, endotheliocytes 등)에 의해 합성된다.
• 신체의 면역 조절 및 대사 기능을 손상시키고,
• 사이토 카인의 과도한 방출 억제는 필요하지만 더 이상 필요하지 않습니다.

혈관 투과성의 증가 TNF 및 IL-1의 리드와 같은 염증성 사이토 카인의 Hyperproduction는 hyperactivation 림프구 형성 hypercatabolism IL-8은 삽입 공간으로 혈관에서 과립구 이동을 촉진한다. 감염 또는 소위 면역 마비에 대한 아네 르기의 발전을 선도, 항 염증성 사이토 카인 (IL-4, 10, 가용성 TNF 수용체, IL-1 수용체 길항제)의 농도를 증가시킨다. 프로와 항 염증성 사이토 카인 간의 최적의 균형을 복원뿐만 아니라 교정 분야에서 TNF 및 IL-6 사이토 카인 네트워크 고농도의 지속성을 방지하는 것은 매우 어렵다.

응고 시스템에서는 혈전 형성을 억제하고 섬유소 용해를 활성화해야합니다. 이와 동시에 내피 세포에서의 세포 사멸 과정이 감소됩니다.

작용 메커니즘에있어서, 치료는 면역 억제 (면역 결핍의 대체) 또는 면역 교정 (면역 유닛의 조절 - 자극 또는 억제)이 될 수있다.

환자의 치명적인 상태는 급성 면역 결핍 형태의 발달로 이어진다 (면역계의 뚜렷한 변화는 서로를 빠르게 대체한다). 러시아 문헌에서 연구 된 사례는 만성 면역 결핍증 (면역 체계의 변화가 그리 중요하지 않으며 환자의 일반적 상태에 영향을 미치지 않으며 치명적일 수도 없음)로 언급됩니다. 그러나, 사용 된 모든 면역 교정 약물이 효과적이라고 여겨지지는 않으며, 연구가 정확하게 수행됩니다.

면역 교정에 사용되는 약물에 대한 기준

• 입증 된 효과,
• 보안,
• 목적이있는 행동 (표적의 존재),
• 행동의 속도,
• 용량 의존 효과,
• 제어 매개 변수를 지우십시오.

강력한 의약품을 섭취하는 심각한 상태의 환자에게 약을 투여하면 그 효과에 대한 근거와 증거가 합리적이어야합니다. 주된 요구 사항은 부작용이 없다는 것입니다. Immunocorrecting 마약은 면역의 모든 연결에 즉각 행동 할 수 없다. 그것의 효과는 병원체의 특정 표적에 대한 표적화 된 행동을 통해 달성됩니다. 작용 속도와 용량 의존 효과는 집중 치료에 사용되는 약물에 대한 보편적 인 요구 사항입니다. 치료 효과는 며칠 안에 필요하며, 치료 종료 후 2-3 주 후에는 필요하지 않습니다. 치료의 효과의 지표, 면역의 기본 동작에 관한 상기 병리학 링크의 변화에 따른 심각성 (아파치 스케일 소파 등)의 일반적인 임상 평가, 게다가. 이러한 변화는 이용 가능한 실험실 조사 방법의 도움으로 진단됩니다.

중증 조건 및 패혈증에서 전신 염증의 주요 병리 생리 학적 측면을 교정 할 수있는 가능한 방향이 표에 제시되어있다.

중증 조건 및 패혈증에서 전신 염증의 주요 병리 생리 학적 측면을 교정 할 수있는 방향

목표	에이전트	행동 메커니즘
Endotoksin	내 독소에 대한 단일 클론 항체	설명
복합 LPS-LPS 결합 단백질	L PS에 대한 항체	LPS로 인한 대 식세포의 활성화 감소
TNF	TNF 수용체에 대한 모노클로 날 항체	TNF의 결합 및 불 활성화
IL-1	IL-1에 대한 수용체 길항제	IL-1에 대한 수용체와 경쟁
사이토 카인	글루코 코르티코이드, 펜 톡시 글리세린	사이토 카인 합성 차단
혈소판 활성화 인자	혈소판 활성화 인자 길항제, 포스 포 리파아제 A2 억제제, 혈소판 활성화 인자 아세틸 하이드 롤라 제	PAP에 대한 수용체와의 경쟁은 PAA 및 류코트리엔의 함량을 감소시킨다
트롬 복산	케 토코 나졸	트롬 복산 합성 억제
NО	합성 억제제 NO	NO 합성의 억제
자유 래디 칼	아세틸 시스테인, 아 셀레 나이트 비타민 C 및 E 카탈라아제, 슈퍼 옥사이드 디스 뮤 타제	유리기의 방출의 불 활성화 및 감소
아라키돈 산 대사 물	인도 메타 신, 이부프로펜 길항제 류코트리엔 수용체	시클로 - 및 리폭 시게나 제 경로, 프로스타글란딘 수용체 차단의 저해
응고 시스템	안티 트롬빈 III, 활성화 된 단백질 C	항 응고 작용, 혈소판 활성화 감소, 친 염증성 사이토 카인 감소, 호중구에 대한 영향
체액 성 면역 -	인터페론 -γ, 과립구 콜로니 - 자극 인자, 면역 글로불린	호중구 활성의 항체 결핍 회복, 친 염증성 사이토 카인의 농도 감소

현재, 심각한 감염 및 치명적인 환경에서 면역 요법의 사용에 대한 임상 시험이 진행 중이다. 농축 된 면역 글로불린 (pentaglobin 제제)과 활성화 된 단백질 C (drotrekogin-alpha activated (zygris))의 준비 효과가 입증 된 것으로 간주됩니다. 그들의 활동은 체액 면역 (pentaglobin) 및 응고 시스템 [drotrekogin-alpha activated (zygris)] 분야에서 면역 결핍의 대체와 직접적인 면역 요법 효과가 관련되어 있습니다. 이들 약물은 또한 사이토 카인 네트워크, 비 특이성 및 세포 면역에 대한 면역 조절 효과를 갖는다. 임상 연구는 농축 된 면역 글로불린의 효과를 보여 주었다 (5 ㎖ / kg, 28 mL의 / h를, 세 개의 연속 일) 중요한 질병 병증의 예방 감소증, 면역 아네 르기, 신생아 패혈증과. 96 시간 동안 연속 주입으로 활성화 된 단백질 C [24 μg / (kghh)]는 심각한 패혈증에서 효과적이다.

인터페론 -γ는 대 식세포 HLA-DR 및 TNF 생산의 발현을 회복시킨다. 활성화 된 보체 항체 (C5a)의 사용은 균혈증의 발병률을 감소시키고, 아폽토시스를 예방하고 생존을 증가시킨다. 대 식세포의 이동을 억제하는 인자에 대한 항체의 사용은 래트를 복막염으로부터 보호한다. 산화 질소는 L- 아르기닌으로부터 CGO 합성 효소에 의해 합성 된 내인성 혈관 확장제입니다. 과다 생산은 패 혈성 쇼크에서 저혈압과 심근 경색을 일으키고 억제제 (KT-methyl-L-arginine)는 혈압을 회복시킵니다. 호중구의 활성화 및 탈과립 과정에서 많은 양의 자유 라디칼이 형성되어 전신 염증에서 조직 손상을 일으킨다. 그들은 패혈증에서 자유 라디칼을 중화시키기위한 내인성 항산화 제 (카탈라아제와 슈퍼 옥사이드 디스 뮤 타제)의 가능성을 연구합니다.

이 표는 패혈증 및 PON에 대한 면역 교정 요법의 효능을 연구하기 위해 다기관, 이중 맹검, 위약 대조 무작위 임상 시험의 결과를 요약합니다.

패혈증 및 PON에 대한 면역 교정 요법의 효능을 연구하기위한 다기관, 이중 맹검, 위약 대조 무작위 시험 결과

약물	연구 결과	작성자, 날짜
과립구 콜로니 자극 인자 (필 그라스 팀)	28 일 치사율을 줄이지 않습니다.	Rott R.К, 2003
내 독소에 대한 항체 (E 5)	충격이없는 환자의 사망률을 줄이지 마십시오.	Bone R.S., 1995
장내 세균의 일반적인 내 독소에 대한 항체	치사율을 줄이지 마라.	Albertson T.E., 2003
Pentoxifylline	사망률 감소 - 100 명의 신생아	Lauterbach R., 1999
글루코 코르티코이드	"소량 사용"혈역학 안정화	Appape D, 2002, Keh D 2003
Il-1 수용체 길항제	치사율을 감소시키지 않는다.	오팔 SM 1997
TNF에 대한 항체	28 일 치사율을 줄이지 마십시오.	아브라함 E. 1997 년, 1998 년
안타고니스트 수용체 PAF	치사율을 감소시키지 않는다.	Dhamaut JF 1998
COX 억제제	치사율을 줄이지 마라.	젠 IF, 1997
안티 트롬빈 III	치사율을 감소시키지 않는다.	워렌 BL 2001
케 토코 나졸	치사율을 감소시키지 않는다.	ARDS 네트워크, 2000
면역 글로블린 (G + M)	치사율을 현저하게 줄입니다.	알레한드리아 MM 2002
활성화 된 단백질 C	치사율 감소	Bernard GR, 2004
FAM 억제제에 대한 C5a 항체에 대한 인터페론 -Y 항체 N0 항산화 물질	실험 동물 모델에서 효과적 임	Hotchkiss RS 2003

중요한 상태의 병인을 연구하고 이러한 과정에서 면역 체계의 역할을 이해할 때 PNS의 구성에서 면역 결핍 진단을위한 기준이 개발 될 것이며 효과적인 약물이 개발되어이를 교정 할 것입니다.