전신성 홍반성 루푸스 진단

전신성 홍반 루푸스 진단은 환자에게 나타나는 임상적, 기기적, 검사실적, 형태학적 징후의 조합을 기초로 이루어지며, 이를 위해서는 종합적인 검사가 필요합니다.

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전신성 홍반 루푸스의 실험실 진단

임상 혈액 검사. 전신성 홍반성 루푸스의 활동기는 적혈구 침윤 속도(ESR) 증가, 림프구 감소증을 동반한 백혈구 감소증 발생, 그리고 쿰스 반응 양성을 동반한 용혈성 빈혈의 발생 빈도가 낮은 것이 특징입니다. 저색소성 빈혈은 만성 염증 과정 및 중독, 숨겨진 출혈 등의 결과일 수 있습니다.

혈소판 감소증(대개 중등도)은 일반적으로 이차성 APS 환자에서 진단됩니다. 경우에 따라 혈소판에 대한 항체가 생성되어 자가면역성 혈소판 감소증이 발생하기도 합니다.

일반 소변 검사. 단백뇨, 혈뇨, 백혈구뇨, 원주뇨가 다양한 정도로 검출되며, 이는 루푸스신염의 유형 및 활동성과 관련이 있습니다.

생화학 혈액 검사. 생화학적 지표의 변화는 비특이적이며, 이 검사는 다양한 장기와 시스템의 기능을 평가하기 위해 수행됩니다. C-반응성 단백질 수치의 증가는 전신성 홍반 루푸스에서 전형적인 증상이 아니며, 일반적으로 이차 감염 시 나타납니다.

전신성 홍반 루푸스의 면역학적 진단

항핵항체( ANF )는 핵의 다양한 구성 요소와 반응하는 이질적인 항체 그룹입니다. 이 검사의 민감도는 매우 높지만(전신성 홍반성 루푸스 환자의 95%), 특이도는 낮습니다(다른 류마티스 질환 및 비류마티스 질환 환자에서도 종종 검사됨).

이중 가닥 DNA 항체는 전신성 홍반성 루푸스 환자의 20~70%에서 검출됩니다. 이 항체는 전신성 홍반성 루푸스에 매우 특이적이며, 특히 루푸스 신염이 있는 경우, 항체 수치는 일반적으로 질환의 활성도와 상관관계가 있습니다.

항히스톤 항체는 약물로 유발된 루푸스 유사 증후군에서 더 특징적으로 나타납니다. 전신성 홍반 루푸스의 경우 관절염 발병과 관련이 있습니다.

Sm 항원에 대한 항체는 전신성 홍반 루푸스에 대해 매우 특이적이지만, 환자의 20~30%에서만 검출됩니다.

전신성 홍반 루푸스에서 관찰된 소핵 리보핵단백질에 대한 AT의 낮은 역가는 일반적으로 레이노 증후군 및 백혈구 감소증과 관련이 있습니다. 높은 역가는 혼합 결합 조직 질환이 있는 환자에게서 발견됩니다.

SS-A/Ro 항원, SS-B/La 항원에 대한 항체는 전신성 홍반성 루푸스에서는 특징적이지 않으며, 림프구 감소증, 혈소판 감소증, 광피부염, 폐섬유증과 관련이 있습니다. 쇼그렌 증후군 환자의 60~80%에서 검출되며, 아급성 피부 루푸스 및 약물 유발 루푸스에서도 특징적으로 나타납니다.

항카디오리핀 항체(ACL), S2- _당 단백질 1 항체, 루푸스 항응고제는 전신성 홍반 루푸스 소아의 평균 60%에서 검출됩니다. 이는 이차성 전신성 홍반 루푸스의 표지자입니다.

류마티스 인자 (IgG의 Fc 단편과 반응하는 IgM 계열 자가항체)는 심각한 관절 증후군이 있는 전신성 홍반 루푸스 환자에서 자주 관찰됩니다.

LE 세포 는 다형핵 호중구(호산구나 호염기구는 드물게 존재)로, 식세포작용을 받은 세포핵이나 그 개별 조각을 가지고 있으며, DNA-히스톤 복합체에 대한 항체 존재 하에 형성됩니다. 이 세포는 전신성 홍반성 루푸스 소아의 평균 70%에서 발견됩니다.

보체(CH50)와 그 구성 요소(C3, C4)의 총 용혈 활성이 감소하는 것은 일반적으로 루푸스 신염의 활성과 관련이 있으며, 어떤 경우에는 유전적으로 결정되는 결핍의 결과일 수 있습니다.

루푸스 홍반성 루푸스 진단의 기기적 방법

근골격계: 뼈와 관절의 X선 촬영, 관절과 연조직의 초음파 촬영, MRI(지정된 경우), 밀도 측정법.

호흡기 계통: 흉부 엑스레이(최소 1년에 한 번), 흉부 CT(필요시), 심장초음파(폐 고혈압 감지).

심혈관계: 심전도, 심장초음파, 홀터 심전도 모니터링(필요시).

위장관: 복부 장기 초음파, 식도위십이지장내시경, CT 및 MRI(지정된 경우).

신경계: 필요한 경우 뇌파 검사, CT, MRI.

미국 류마티스학회의 분류 기준은 전신성 홍반 루푸스의 진단을 확립하는 데 가장 널리 사용됩니다.

미국 류마티스학회의 전신성 홍반 루푸스 진단 기준(1997)

기준	정의
광대뼈 부위의 발진	광대뼈에 고정된 홍반, 편평하거나 융기되어 비강 비강 주름까지 확장되는 경향이 있음
원반상 발진	각질성 병변과 모낭 플러그가 있는 홍반성 융기 플라크; 오래된 병변에는 위축성 흉터가 있을 수 있음
광과민증	병력이나 관찰을 바탕으로 한 햇빛 노출에 대한 비정상적인 반응으로 인한 피부 발진
구강궤양	일반적으로 통증이 없고 의사가 관찰한 입이나 비인두 부위의 궤양
관절염	통증, 부기 또는 삼출액을 특징으로 하는 2개 이상의 말초 관절의 비침식성 관절염
장막염	A) 흉막염(흉막 통증, 청진 시 흉막 마찰음, 흉막 삼출액의 병력) B) 심낭염(심낭 마찰, 심낭 삼출액, 심전도 징후)
신장 손상	A) 지속적인 단백뇨 >0.5g/일; B) 원통형 요로(적혈구, 헤모글로빈, 과립형, 혼합형 원통형)
신경계 질환	요독증, 케톤산증, 전해질 불균형으로 인한 약물이나 대사 장애와 관련 없는 발작이나 정신병
혈액학적 장애	A) 망상적혈구증을 동반한 용혈성 빈혈 B) 2회 이상의 측정을 동반한 백혈구 감소증(<4x10 9 /l) B) 2개 이상의 연구에서 림프구 감소증(<1.5x10 9 /l) D) 약물 섭취와 관련 없는 혈소판 감소증(<100x10 9 /l)
면역 질환	A) 높은 역가의 천연 DNA에 대한 항체 B) Sm 항원에 대한 항체의 존재 B) AFA의 존재: 루푸스 항응고제(IgM 또는 IgG)의 역가 상승; 표준 방법에 의한 루푸스 항응고제 검출; 매독이 없는 상태에서 최소 6개월 동안 위양성 Wasserman 반응, 옅은 트레포네마의 고정화 반응 또는 형광 항트레포네마 항체의 흡수 시험으로 확인됨
ANF(항핵항체)	약물 유발성 루푸스를 유발할 수 있는 약물 복용과 관련이 없는 면역 형광 검사 또는 기타 유사한 검사에서 ANF 역가가 증가함

환자에게 4개 이상의 증상이 조합되어 나타나면 진단은 신뢰할 수 있는 것으로 간주되고, 증상이 3개이면 진단은 가능성이 높은 것으로 간주됩니다.

이러한 기준의 민감도는 78-96%이고, 특이도는 89-96%입니다.

전신성 홍반 루푸스의 활동 단계

전신성 홍반 루푸스의 활동성은 질병의 기존 임상적 및 실험실적 징후의 전반성과 심각도를 고려하여 환자 상태의 심각도에 따라 결정됩니다.

전신성 홍반 루푸스의 활동성은 3가지 정도로 구분됩니다.

높은 활동성(3등급) 에서는 고열, 내부 장기의 현저한 변화(신증후군을 동반한 신염, 심내막염, 삼출성 및/또는 삼출성 흉막염을 동반한 심낭염), 중추 신경계, 피부(피부염), 근골격계(급성 다발관절염 및/또는 다발근염)에 대한 심각한 손상 등이 관찰되며, ESR(45mm/h 이상)과 면역학적 매개변수(ANF와 DNA에 대한 항체의 증가, 보체와 그 구성 요소 C3, C4의 총 용혈 활성의 현저한 감소)의 유의미한 증가를 포함한 실험실 매개변수의 현저한 변화가 동반됩니다.

루푸스 위기는 병리학적 과정의 과도한 활동으로 인해 장기의 기능적 불충분이 발생하는 것을 특징으로 하는 위독한 상태의 환자에게 진단됩니다.

중간 정도 의 활동(2등급)발열은 대개 아열이며, 다양한 장기 손상 징후는 중등도로 나타납니다. 환자는 다발관절통이나 다발관절염, 피부염, 장액막에 대한 중등도 반응, 신증후군 및 신기능 장애가 없는 신염, 심근염 등을 보일 수 있습니다. 적혈구침강속도(ESR)는 25~45mm/h 이내로 증가하고, ANF 역가, DNA 항체, 순환 면역 복합체의 증가가 관찰됩니다.

저 활동성(I도)환자의 전반적인 상태는 일반적으로 이상 없으며, 검사 결과는 약간 변화합니다. 내부 장기 손상 징후는 복잡한 기기 검사로만 확인됩니다. 임상적으로는 피부 및 관절 증후군의 경미한 징후가 관찰됩니다.

병리학적 과정의 활동 정도를 평가하는 것은 질병의 각 단계에서 환자의 치료 전략을 결정하는 데 매우 중요합니다.

완화 상태는 환자에게 임상적, 실험실적 검사에서 진행 활동의 징후가 없을 때 결정됩니다.

동적 관찰 중 환자 상태를 더욱 정확하게 평가하기 위해 다양한 점수 지표가 사용됩니다.

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ECLAM(European Consensus Lupus Activity Measurement) 척도에 따른 전신성 홍반 루푸스 활동성 평가

1. 일반적인 증상 (다음 중 하나 x 0.5점)

발열	아침 체온 37.5도 이상, 감염과 관련 없음
피로	주관적인 피로감 증가

2. 관절 손상 증상 (다음 중 하나 x 0.5점)

관절염	2개 이상의 주변 관절(손목, 원위 또는 근위 지절관절, 중수지절관절)을 침범하는 비침식성 관절염
관절통	(2개 이상의 말초 관절의 염증에 대한 객관적 증상이 없는 국소적 통증)

활동성 피부 및 점막 병변의 증상

광대뼈 부위의 홍반성 발진	광대뼈 부위에 고정된 홍반, 편평하거나 융기되어 있으며 비인두 부위로 퍼지는 경향이 있음
전신성 발진	약물과 관련 없는 반점구진성 발진입니다. 햇빛 노출 여부와 관계없이 신체 어디에나 나타날 수 있습니다.
원반상 발진	각질 비늘이나 모낭 플러그가 부착된 홍반성 또는 탈색된 융기 플라크
피부 혈관염	디지털 궤양, 자반, 두드러기, 수포성 발진 포함
구강궤양	일반적으로 통증이 없고 의사가 발견할 수 있는 입이나 비인두의 궤양

3b. 피부 및 점막 손상 증상의 발생(위에서 언급한 증상이 다시 나타나면 1점 감점, 마지막 관찰 이후 증상의 심각도가 증가한 경우 +1점)
4. 근염(CPK 수치 상승 및/또는 EMG 또는 조직학적 검사로 확인된 경우 x 2점)
5. 심낭염(ECG 또는 EchoCG로 확인되거나 청진 시 심낭 마찰음을 듣는 경우 x 1점)
6. 장 병변의 징후(다음 중 하나 x 2점)
장 혈관염	급성 장 혈관염의 명백한 징후
무균성 복막염	감염이 없는 경우의 복통
7. 폐질환 증상 (다음 중 하나 x 1점)
흉막염	청진이나 방사선 촬영으로 확인된 접착성 또는 삼출성)
폐렴	질병 활동을 반영하고 감염과 관련이 없는 방사선 사진의 단일 또는 다중 불투명도
진행성 호흡곤란	-
8. 정신신경계 질환의 증상 (다음 중 하나 x 2점)
두통/편두통	최근 발병, 지속적이거나 재발성, 진통제로 치료하기 어렵고 코르티코스테로이드로 쉽게 치료 가능
간질	약물의 부작용이나 대사 장애로 인해 발생하지 않는 경미하거나 심각한 발작 및 안무운동증후군
뇌졸중	-
뇌병증	기억력, 방향 감각, 지각력, 숫자 계산 능력 저하
정신병	약이 효과가 없다면
9a. 신장 손상 증상 (다음 중 하나 x 0.5점)
단백뇨	일일 단백뇨 >0.5g/일
소변 침전물	적혈구뇨증, 원통뇨증
혈뇨	거시적 또는 미시적
크레아티닌 수치 증가 또는 크레아티닌 클리어런스 감소	"
9b. 신장 손상 증상의 발생(위의 신장 손상 징후 중 하나라도 다시 발견되거나 마지막 관찰에 비해 악화되는 것으로 관찰되는 경우 x 2점)
10. 혈액학적 질환의 징후(다음 중 하나 x 1점)
비용혈성 빈혈	망상적혈구증이 없는 쿰스 음성 저색소성 또는 정상색소성 빈혈)
용혈성 빈혈	망상적혈구증을 동반한 쿰스 양성 용혈성 빈혈
백혈구 감소증	<3500 또는 림프구 감소증 <1500/µl
혈소판 감소증	<100,000vmkl
11. 적혈구침하율	다른 원인이 없는 경우 <25mm/h
12. 저보체혈증(다음 중 하나 x 1점)
사지	방사형 확산 또는 비탁법
CH50	표준 용혈법
12b. 저보체혈증 발생(최종 관찰치에 비해 보체 수준(C4)이 유의하게 감소한 경우 x 1점)

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최종 점수

1~10점 중 근염, 정신신경계 질환 증상, 신장 손상만 기록된 경우 2점을 더합니다. 계산 결과가 정수가 아닌 경우, 6 미만이면 내림하고, 6 초과이면 올림합니다. 최종 점수가 10점 초과이면 10점으로 올림합니다.

SLEDAI-2K 척도를 이용한 전신성 홍반 루푸스 활동성 평가

전철기	SLEDAI 계정	증상	정의
8	-	간질 발작	최근에 발병한 경우. 대사성, 감염성, 약물성 원인을 배제해야 합니다.
8		정신병	환각, 불안한 사고, 현저한 연상 능력 저하, 사고 과정의 고갈, 현저한 비논리적 사고, 기이하고 무질서하거나 긴장된 행동을 포함한 현실 인식의 현저한 변화로 인해 정상적인 활동 수행 능력이 저하됩니다. 요독증이나 약물로 인한 유사한 증상과는 구별되어야 합니다.
8		유기성 뇌 증후군	지남력, 기억력 또는 기타 지적 능력 장애를 동반한 정신 기능 장애가 급성으로 발생하고 의식 혼탁, 집중력 저하, 주변 환경에 대한 주의력 유지 불능 등 다양한 임상 증상을 보이며, 다음 중 최소 두 가지 이상에 해당합니다. 지각 장애, 불명확한 언어, 불면증 또는 주간 졸음, 정신운동 활동 감소 또는 증가. 대사, 감염 및 약물 영향은 배제해야 합니다.
8		시각 장애	망막 변화(세포체, 출혈, 장액성 삼출물, 맥락막 출혈 포함) 또는 시신경염. 고혈압, 감염, 약물 효과로 인한 질환과는 구별해야 합니다.
8	-	뇌신경 기능 장애	뇌신경의 새로운 감각 또는 운동 신경병증
8	-	두통	마약성 진통제에 반응하지 않는 심각한 지속적인 두통
8	-	뇌순환장애	새롭게 발생한 뇌혈관 질환입니다. 죽상경화증으로 인해 발생하는 질환과는 구별되어야 합니다.
8		혈관염	궤양, 괴저, 손가락의 통증을 동반한 결절, 손톱 주위 경색, 출혈 또는 혈관염을 시사하는 생검 또는 혈관조영술 소견
4	-	관절염	염증 징후(부기 또는 삼출액)가 있는 2개 이상의 관절 통증
4	~	근염	CPK/알돌라제 수치 상승과 관련된 근위 근육 통증/약화 또는 근염과 일치하는 EMG 또는 생검 소견
4	-	원통형두리아	과립 또는 적혈구 원주
4		혈뇨	시야 내 적혈구 5개 이상. 요로결석, 감염 및 기타 원인으로 인한 혈뇨는 배제해야 합니다.
4	-	단백뇨	>0.5g/일
4	-	백혈구뇨증	시야에 백혈구가 5개 이상 있습니다. 백혈구뇨의 감염성 원인 가능성을 배제해야 합니다.
2	-	피부 발진	염증성 발진
2	-	탈모증	국소적 또는 확산적 탈모 증가
2	-	점막의 궤양	입과 코의 점막 궤양
2	-	흉막염	흉막 마찰이나 흉막 삼출액 또는 흉막 삼출액이 있는 흉통
2	-	심낭염	다음 중 하나를 동반한 심낭 통증: 심낭 마찰, 심전도 또는 초음파 검사로 확인
2	-	낮은 보완	CH50, C3 또는 C4 수준이 표준의 하한선(시험 연구소에 따름) 이하로 떨어짐
2	-	항-DNA 수치 상승	>25% Farr 결합 또는 테스트 실험실의 참조 범위 이상
1	-	발열	>38 C, 감염성 원인을 배제해야 합니다.
1	-	혈소판 감소증	< 100x10 7 l의 경우 약물 노출 요인을 제외해야 합니다.
1	-	백혈구 감소증	<3x10 9 /l, 약물 노출은 배제되어야 함

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총 SLEDAI 점수

SLEDAI 점수 열은 검사 당시 증상이 있었거나 검사 전 10일 이내에 발생한 경우 점수를 부여하여 입력합니다. SLEDAI-1K는 SLEDAT 척도와 달리 피부 발진, 점막 궤양, 탈모, 단백뇨와 관련된 지속적인 활동성을 고려합니다. SLEDAI 척도는 피부 발진, 탈모, 점막 궤양, 단백뇨와 같은 징후의 재발 또는 일차 발생만을 고려하는 반면, SLEDAI-2K 척도는 이러한 징후의 모든 변형(새로 발생한 징후, 재발, 지속적인 활동성)을 고려합니다.

루푸스 홍반성 루푸스의 감별진단

대부분의 소아(80% 이상)에서, 다양한 장기 및 시스템 손상 징후를 동반한 다증후군 임상 양상은 일반적으로 첫 증상 발현 후 몇 주(몇 달이 걸리는 경우도 드물게) 이내에 나타납니다. 환자가 "나비형" 루푸스를 앓고 있는 경우, 진단은 일반적으로 질병 발병 초기부터 이루어집니다. 소아에게 특징적인 홍반성 발진이 나타나지 않으면 전신성 홍반 루푸스 진단에 어려움이 발생합니다. 이러한 경우 다증후군 임상 양상을 보이는 질환과 감별 진단을 시행해야 합니다.

• 소아 류마티스 관절염의 전신성 류마티스 형태, 소아 피부근염, 급성 류마티스열, 헤노흐-쇤라인병, 원발성 항인지질 항체 증후군, 결절성 다발동맥염, 미세 다발동맥염 등.
• 혈액학적 질환: 용혈성 빈혈, ITP;
• 림프증식성 질환: 림프육아종증, 림프종;
• 감염성 질환: 보렐리아증(라임병), 간 외 증상을 동반한 B형 및 C형 간염, 결핵, 매독, 예르시니아증, HIV 감염 등.
• 염증성 장 질환: 전신적 증상을 동반한 비특이적 궤양성 대장염, 크론병
• 신장 질환: 사구체신염 등
• 감염성 심장내막염
• 약물 유발성 루푸스 및 종양성 루푸스 유사 증후군.

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