만성 B형 간염: 치료

환자는 전염성 여부를 검사받아야 합니다. 특히 HBeAg 양성인 경우 더욱 중요합니다. 환자의 가족과 성 파트너는 HBsAg 및 anti-HBc 항체 검사를 별도로 받아야 합니다. 검사 결과가 음성인 경우 B형 간염 예방 접종을 권장합니다.

침상 안정은 필요하지 않습니다. 신체 활동은 적절히 조절해야 합니다. 정상적인 영양 섭취를 유지해야 합니다. HBsAg 보균자의 예후를 개선하기 때문에 알코올 섭취는 피해야 합니다. 단, 환자의 생활 습관에 맞는다면 하루 1~2잔의 와인이나 맥주는 허용됩니다.

만성 B형 간염 환자는 대부분 정상적인 삶을 살고 있습니다. "질병으로의 도피"를 막기 위해서는 심리적 지원이 필요합니다.

환자의 전염성, 증상 또는 간부전의 심각도를 파악하는 것이 중요합니다. 일반적으로 치료 예약 전에 간 생검을 실시합니다. 간경변을 동반한 중증 만성 간염의 경우, 긴급 치료가 필수적입니다. 바이러스 증식기의 전염성이 높은 환자와 바이러스 통합기의 전염성이 낮은 환자에 대한 접근 방식은 서로 다릅니다.

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HBeAg 및 HBV-DNA 양성 환자

만성 바이러스성 B형 간염 치료의 목표는 전염성 억제, 바이러스 파괴, 간경변 및 간세포암 발생 예방입니다. 어떤 치료법도 환자에서 바이러스를 완전히 제거할 수는 없지만, 효과적인 항바이러스 치료는 간세포 괴사의 심각성을 줄이고 결과적으로 간세포 괴사를 줄일 수 있습니다.

인터페론-a

림프모세포양 및 재조합 인터페론-α(IFN-α) 사용을 고려해야 합니다. 인터페론은 HLA 클래스 I 단백질의 발현을 증가시키고 인터루킨-2(IL-2)의 활성을 증가시켜 병든 간세포를 파괴할 수 있습니다.

HBeAg 양성 환자 치료에서의 인터페론: 메타분석(15개 연구)

	실종, %
	HBsAg	헤모글로빈-1형 간염
IFN 치료에서	7.8	33
자발적인	1.8	12

인터페론-a는 HBV가 복제되는 환자에게만 사용되며, 이는 HBeAg 및 HBV DNA에 대한 양성 검사 결과와 필요한 경우 간세포에서 HBeAg를 통해 결정됩니다.

미국의 치료법은 16주 동안 매일 500만 IU 또는 주 3회 1천만 IU를 피하 주사하는 것입니다. 이 용량은 유럽에서 사용되는 용량보다 높고 많은 부작용을 유발하기 때문에 치료 중단 빈도가 높습니다. 치료 기간을 늘리거나 약물 용량을 늘려도 치료 효과에 영향을 미치지 않습니다.

초기 전신 부작용은 대개 일시적이며, 치료 첫 주 이내, 주사 후 4~8시간 이내에 발생하며 파라세타몰 투여로 완화됩니다. 특히 기존 정신 질환을 동반한 정신 질환 형태의 후기 합병증은 인터페론 치료 중단의 지표가 됩니다. 정신 질환 병력은 인터페론 투여의 금기 사항입니다. 자가면역 변화는 치료 시작 후 4~6개월 후에 발생하며, 항핵항체, 항미토콘드리아항체, 항갑상선항체가 나타납니다. 치료 시작 전 갑상선 미세소체에 대한 항체가 존재하는 경우 인터페론 투여의 금기 사항입니다. 특히 간경변증의 경우 세균 감염이 발생할 수 있습니다.

양성 반응은 감염된 간세포의 용해로 인해 약 8주차에 HBeAg과 HBV DNA가 소실되고 혈청 트랜스아미나제 활성이 일시적으로 증가하는 것을 특징으로 합니다. 간 생검 결과 염증 감소와 간세포 괴사가 관찰됩니다. 증식성 HBV는 간에서 소실됩니다. 항-HBe 항체는 약 6개월 후에 나타납니다. HBsAg는 5~10%에서만 소실되는데, 이는 일반적으로 질병 경과 초기에 치료를 시작할 때 나타납니다. HBsAg 제거에는 수개월이 걸릴 수 있습니다.

인터페론의 부작용

일찍

• 독감 유사 증후군
• 근육통은 대개 일시적입니다.
• 두통
• 메스꺼움

늦은

• 약점
• 근육통
• 과민성
• 불안과 우울증
• 체중 감량
• 설사
• 탈모증
• 골수억제
• 세균 감염
• 자가면역 항체의 출현
• 시신경병증
• 편평태선의 악화

인터페론 치료는 의심할 여지 없이 효과적입니다. 인터페론 효능에 대한 15건의 대조 연구를 메타분석한 결과, HBeAg 양성 환자의 HBsAg 소실률은 대조군에 비해 4배, HBeAg 소실률은 3배 더 높았습니다.

비대상성 간경변증 환자는 부작용, 특히 감염으로 인해 인터페론 치료를 중단하거나 용량을 줄이는 경우가 있습니다. 어린이 A군에서는 저용량(예: 100만 단위, 주 3회)의 인터페론-a를 분할 투여하는 것만으로도 효과가 있을 수 있지만, B군이나 C군에서는 효과가 좋지 않고 부작용이 많이 관찰됩니다.

인터페론-A 치료의 효과는 만성 B형 간염과 사구체신염을 동반한 15명의 환자 중 8명에서 간 질환의 장기 관해를 통해 나타났습니다. 이러한 호전은 일반적으로 신장 질환의 진행 과정에서 관찰됩니다.

이러한 결과는 전신 상태가 양호하고 대상성 간 질환을 가진 백인 성인 환자에서 얻어졌습니다. 중국계 환자에서는 결과가 좋지 않았는데, 인터페론으로 관해에 도달한 후 악화가 25%에서 관찰되었고, HBeAg가 소실된 환자의 17%에서만 HBV DNA가 검출되지 않았습니다.

인터페론은 소아에게 효과적일 수 있습니다. 총 750만 U/m² 용량을 주 3회, 6개월 동안 ^투여한 결과, HBeAg가 항-HBe 항체로 30% 혈청 전환되었습니다.

낮은 성공률과 높은 치료 비용 및 부작용으로 인해 인터페론 치료 대상 환자를 선정하기가 어렵습니다. 이 치료는 의료 종사자(외과의, 치과의, 간호사, 의대생, 검사실 기술자)와 성 파트너를 자주 바꾸는 사람들에게 적합합니다. 급성 바이러스성 간염 병력이 있고 ALT 활성도가 높으며 바이러스혈증이 낮은 환자에게서 치료 효과가 가장 좋습니다.

뉴클레오시드 유사체

현재 만성 HBV 감염 치료에 있어 뉴클레오시드 유사체의 효능이 연구되고 있습니다. 아데닌 아라비노사이드 5-모노포스페이트(ARA-AMP)는 HBV에 대해 항바이러스 활성을 갖는 합성 퓨린 뉴클레오시드입니다. 초기 관찰 결과 이 효과는 확인되었지만, 치료 기간 동안 신경독성(근육통, 말초신경병증)이 관찰되어 추가 연구는 진행되지 않았습니다. 최근 연구에 따르면 ARA-AMP 치료 결과 만성 HBV 감염 환자의 37%에서 HBV DNA가 혈액에서 사라졌지만, 완전하고 지속적인 치료 효과는 HBV 복제 수준이 낮은 경우에만 나타났습니다. 환자의 47%는 근육통으로 인해 치료를 중단했습니다.

뉴클레오시드 유사체는 HBV에 대한 내재적 활성이 없으며 세포에 존재하는 효소에 의해 활성화됩니다. 이러한 효소는 각 숙주 종(인간 또는 동물), 각 세포 유형, 그리고 각 세포 주기 단계에 대해 매우 특이적입니다. 따라서 헤파드나바이러스에 감염된 동물 세포 배양과 같은 실험 연구 데이터를 인간 연구 데이터와 비교하는 것이 어렵습니다. 종 특이적 차이 또한 이러한 화합물의 독성에 차이를 초래할 수 있습니다.

새로운 경구 뉴클레오시드 유사체로는 피알우리딘, 라미부딘, 팜시클로비르가 있습니다. 독성 프로파일은 미토콘드리아 및 핵 DNA에 대한 친화도에 따라 결정됩니다. 핵 DNA에 대한 친화도가 우세한 경우, 독성 증상은 몇 주 이내에 나타납니다. 그러나 미토콘드리아 DNA에 대한 친화도가 우세한 경우, 독성 증상은 치료 후 몇 개월이 지나야 나타납니다. 이는 미토콘드리아의 기능적 예비력이 크고 미토콘드리아당 DNA 사본 수가 많기 때문일 수 있습니다. 독성 증후군의 심각한 증상으로는 근병증, 신경병증, 췌장염, 간 기능 장애, 젖산증 등이 있습니다.

예비 연구에서는 피알루리딘 치료가 HBV DNA 수치를 유의미하게 감소시키는 등 양호한 결과를 보였습니다. 그러나 장기 연구는 심각한 미토콘드리아 독성 발생 및 자원자 사망 사례로 인해 정당하게 중단되었습니다.

라미부딘은 HBV RNA 프리게놈을 HBV DNA로 전사하는 데 필요한 역전사효소를 억제합니다. 12주 동안 하루 100~300mg을 투여하면 긍정적인 결과를 얻을 수 있습니다. HBV DNA가 소실됩니다. 현재 대조 연구가 진행 중입니다. 미토콘드리아 독성 가능성에 특히 주의해야 합니다. 약물 투여 중단 시 간염 악화가 발생할 수 있습니다.

라미부딘과 파미시클로비르는 간경변증이 있는 HBV DNA 양성 환자의 이식 후 재감염을 예방하는 데 사용되었습니다.

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코르티코스테로이드

코르티코스테로이드는 바이러스 복제를 촉진하며, 투여 중단 후 HBV DNA 농도 감소라는 "면역 반동"이 관찰됩니다. 코르티코스테로이드 투여 후에는 인터페론 치료가 처방됩니다. 그러나 면역 반응 증가는 간세포 부전으로 이어질 수 있으므로 중증 환자에게는 처방되지 않습니다. 또한, 인터페론 단독 요법과 프레드니솔론 치료 후 인터페론 요법을 비교한 대조군 연구에서는 병용 요법의 이점을 발견하지 못했습니다. 그러나 초기 혈청 트랜스아미나제 활성도가 100 IU/L 미만인 환자에서는 프레드니솔론을 병용 투여했을 때 치료 효과가 개선되었습니다.

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HBV 돌연변이

코어 단백질의 특정 돌연변이는 만성 HBV 감염 후기 단계에서 T 세포 기능을 방해하고 인터페론 치료의 효과를 감소시킬 수 있습니다. 이러한 돌연변이는 질병 진행 과정에서 발생하며 숙주 면역 체계의 숙주 인식 능력에 영향을 미칩니다. 일부 연구에서는 돌연변이와 인터페론 반응 저하 사이에 상반되는 연관성을 발견했으며, 다른 연구에서는 이를 확인하지 못했습니다. 치료 중 프리코어 돌연변이의 출현은 일반적으로 바이러스 박멸 실패를 예측하지만, 코어 영역의 변화는 질병의 전반적인 결과에 영향을 미치지 않습니다. 프리코어 돌연변이는 간 이식 후 HBV 감염의 심각한 재발을 유발할 수 있습니다.

만성 B형 간염 환자의 항바이러스 치료에 대한 반응을 결정하는 요인

• 유리한
  • 여성 성별
  • 이성애
  • 치료 준수
  • 감염의 짧은 병력
  • 높은 혈청 트랜스아미나제 활성
  • 활동의 조직학적 징후가 존재함
  • 낮은 HBV DNA 수치
• 불리한
  • 동성애
  • HIV 감염
  • 장기간의 감염
  • 동양 기원

인터페론 치료에 반응한 23명의 환자를 3~7년간 추적 조사한 결과, 3명에서 재발이 발견되었고, 20명은 HBeAg 음성 및 무증상 상태를 유지했으며, 13명은 HBsAg 음성이 되었습니다.

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HBeAg 및 HBV DNA 음성 환자

이러한 환자들은 고령이고 간 질환이 더 진행된 상태를 특징으로 합니다. 이 범주의 환자에 대한 특별한 치료법은 없으며, 주로 증상 완화를 위한 치료이며, 알려진 모든 약제가 포함됩니다. 안전하고 무독성 친수성 담즙산인 우르소데옥시콜산은 간세포 손상 환자에서 잔류하는 독성 담즙산의 효과를 감소시킵니다. 1일 500mg 용량으로 만성 간염 환자의 혈청 트랜스아미나제 활성을 감소시킵니다. 일부 경우, 혈청에 HBV DNA가 존재하는 경우에도 항-HBe 항체가 검출됩니다.

간세포암 환자 선별

HBsAg 양성 만성 간염 또는 간경변 환자, 특히 45세 이상 남성은 간 절제술이 가능한 경우 간세포암 조기 발견을 위해 정기적인 예방 검진을 받아야 합니다. 혈청 알파태아단백 검사와 초음파 검사는 6개월 간격으로 시행합니다.