만성 사구체 신염 진단

임상적 진단은 전형적인 임상 소견(신증후군, 단백뇨, 혈뇨, 고혈압)과 사구체신염의 활동성을 확인하고 신장 기능 상태를 평가할 수 있는 검사 결과를 기반으로 합니다. 신장 조직의 조직학적 검사를 통해서만 사구체신염의 형태학적 변이를 확인할 수 있습니다. 이 경우 신장 생검의 필요성을 평가해야 하며, 그 결과는 추가 치료 전략의 선택과 질병의 예후를 결정할 수 있습니다.

만성 사구체신염이 있는 소아의 신장 생검 지표

임상 증후군 또는 질병		신장 생검의 적응증
신증후군		SRNS 생후 첫해의 NS 2차 NS
단백뇨		하루 1g 이상의 지속적인 단백뇨 신장 기능 저하 전신성 또는 가족성 병리 의심
급성 신염 증후군		증상 발현 후 6~8주에 질병이 진행됨(단백뇨 증가, 동맥 고혈압 지속, 신기능 저하)
만성 신부전		신장 손상의 본질을 규명하여 대체 요법 후 질병의 예후를 명확히 하기 위함(만성 신부전의 초기 단계이며 양쪽 신장의 크기 감소가 없는 경우)
BPGN		모든 경우에
전신 질환: 혈관염, 루푸스 신염		진단을 명확히 하기 위해 신장 기능 저하
혈뇨		유전성 신장 질환 의심 장기간의 사구체 혈뇨 단백뇨 >1일 1g

최소 변화의 형태학적 기전은 사구체세포의 구조 및 기능 장애이며, 이는 신생검 전자현미경 검사에서 확인되었으며, 사구체세포의 전하 선택성 상실 및 단백뇨 발생으로 이어진다. 사구체에는 면역글로불린 침착물이 없다. 일부 비신장성 심근경색증(NSMI) 환자에서는 이 과정이 FSGS로 전환된다.

FSGS의 형태학적 특성:

• 국소적 변화 - 개별 사구체의 경화증
• 분절성 경화증 - 사구체의 여러 엽이 경화되는 질환
• 전반성 경화증 - 사구체가 완전히 손상된 상태.

신생검 전자현미경 검사에서 "소" 사구체 돌기의 광범위한 소실이 관찰됩니다. 면역형광검사에서 40%의 사례에서 영향을 받은 사구체에서 분절성 IgM 발광이 관찰됩니다. 현재 FSGS는 사구체 손상의 국소적 수준에 따라 5가지 형태학적 변이가 있습니다. 전형적(비특이적), 혈관성(혈관경 부위), 세포성, 세뇨관성(사구체의 세뇨관 쪽), 허탈성입니다.

막성 신병증의 특징적인 특징은 사구체 모세혈관 벽의 확산적 두꺼워짐으로, 이는 신생검 검체의 형태학적 검사 중에 드러났으며, 면역 복합체의 상피하 침착, GBM의 분열 및 배가와 관련이 있습니다.

MPGN은 사구체간질 세포 증식 및 사구체간질 확장, 사구체간질의 개입으로 인한 모세혈관 벽의 비후 및 갈라짐(이중 윤곽)을 특징으로 하는 면역성 사구체병증입니다. 전자현미경(EM)을 이용한 조직학적 검사에서 MPGN은 세 가지 형태학적 유형으로 분류되지만, MPGN의 형태학적 특징에 대한 해석은 현재까지도 논쟁의 여지가 있습니다.

• 1형 MPGN은 GBM에 정상적인 치밀판이 존재하고 면역 복합체의 내피하 침착물이 주로 존재하는 것이 특징입니다.
• II형 MPGN("밀집된" 침전물 질환)은 GB에 밀집된 균질 침전물이 나타나는 것을 말합니다.
• III형 MPGN(초박막 절편의 은염색)에서는 교모세포종(GBM) 내 치밀판(lamina densa)의 파열과 층상 구조의 새로운 막 유사 물질 축적이 관찰됩니다. 내피하, 상피하, 그리고 간질간질에 혼합된 침착물이 더 흔하게 관찰됩니다.

MsPGN은 메산지움 세포 증식, 메산지움 확장, 메산지움과 내피하조직에 면역 복합체 침착을 특징으로 합니다. IgA 신병증의 진단은 임상 소견(미세혈뇨 또는 거대혈뇨, 더 흔하게는 급성 호흡기 바이러스 감염 중 또는 감염 후), 가족력, 그리고 주로 신장 조직의 형태학적 검사를 바탕으로 합니다. 이 질환의 임상적 및 검사실 소견의 특성과 중증도는 IgA 신병증 진단에 상대적으로 중요합니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

실험실 연구

혈중 IgA 함량은 성인 환자의 30~50%, 소아 환자의 8~16%에서만 증가하기 때문에 진단적 가치가 높지 않습니다. 혈중 ASLO 역가는 소수의 환자에서만 증가하며, 혈중 C3 _보체 분획 농도는 감소하지 않습니다. 피부 생검은 IgA 신병증 진단에 있어 특이도와 민감도가 높지 않습니다.

IgA 신병증이 있는 환자의 신장 조직에 대한 조직학적 검사에서 사구체 중간막에 과립형 IgA 침전물이 우세하게 고정되어 있는 것이 드러났습니다(종종 IgM 및 (y) 침전물과 함께 나타나며, 세포의 과증식으로 인해 중간막 확장이 자주 관찰됩니다). 전자 현미경 검사를 통해, 소아의 40~50%와 성인의 15~40%에서 사구체 기저막(GBM)의 내피하 침전물 형태로 변화가 발견될 수 있으며, 이러한 변화가 나타나면 질병에 대한 예후가 좋지 않음을 의미합니다.

신장 조직의 면역 형광 검사에서 5가지 유형의 RPGN이 구별됩니다.

• I - 면역글로불린의 선형 발광, ANCA 없음
• II - 면역글로불린의 과립형 발광, 항-GBM 및 ANCA 없음
• III - 면역글로불린 발광 없음, ANCA+;
• IV - 항-GBM, ANCA+의 선형 발광;
• V - 항-GBM 및 ANCA 없음.

감별진단

급성 및 만성 사구체신염의 감별 진단은 종종 어렵습니다. 감염성 질환의 발병부터 사구체신염의 임상 증상이 나타나기까지의 기간을 명확히 하는 것이 중요합니다. 급성 사구체신염의 경우 이 기간은 2~4주이며, 만성 사구체신염의 경우 며칠에 불과하거나 이전 질환과의 연관성이 없는 경우가 더 많습니다. 요로 증후군도 마찬가지로 현저할 수 있지만, 소변 상대 밀도가 1015 미만으로 지속적으로 감소하고 신장의 여과 기능이 저하되는 것이 만성 과정의 특징입니다. 또한, 급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염은 혈액 내 보체 C3 _{분획 농도가 낮고C4} 함량은 정상인 것이 특징입니다.

만성 사구체신염의 다양한 형태적 변형을 감별 진단할 필요가 있는 경우가 가장 많습니다.

MPGN의 경과는 경우에 따라 IgA 신병증의 증상과 유사할 수 있지만, 일반적으로 더 심한 단백뇨와 동맥 고혈압을 동반하며, 혈중 C3 보체 분획 농도 감소가 특징적이며 _, 종종 C4 농도 감소와 동반됩니다 _. 진단은 신생검을 통해서만 확진됩니다.

IgA 신병증과의 감별 진단은 면역 형광 검사를 이용한 신장 생검을 실시하고 중간막에서 주로 과립 형태의 IgA 침전물을 식별한 경우에만 가능합니다.

또한, 무기력한 적혈뇨를 동반하는 질병에 대해서는 감별진단을 실시합니다.

• 유전성 신염(알포트 증후군)은 다양한 정도의 지속적인 혈뇨를 보이며, 종종 단백뇨와 동반됩니다. 신장 질환은 가족력, 친척의 만성 신부전, 그리고 감각신경성 난청이 특징입니다. 가장 흔한 유전 유형은 X연관 우성이며, 상염색체 열성 유전과 상염색체 우성 유전은 드뭅니다.
• 얇은 기저막 질환. 종종 가족성인 무감각성 혈뇨와 함께 신장 조직의 전자 현미경 검사에서 사구체 모세혈관의 50% 이상에서 200~250nm 미만의 균일한 두께 감소가 관찰됩니다. 사구체간질에 IgA가 침착되지 않으며, IgA 신병증의 특징인 사구체간질 기질의 확장도 관찰되지 않습니다.
• 출혈성 혈관염(쇤라인-헤노흐병)의 신염은 IgA 신병증과 달리, 주로 정강이에 대칭적인 출혈성 발진 형태의 신외 임상 증상을 동반하며, 종종 복부 및 관절 증후군과 동반됩니다. 신생검 검체에서 사구체 사이질에 고정된 IgA 침전물 형태의 조직병리학적 변화는 IgA 신병증의 변화와 동일합니다. 전신성 결합 조직 질환(SLE, 결절성 동맥주위염, 현미경적 다발혈관염, 베게너 증후군 등)에서는 신장 손상을 배제하는 것이 종종 필요합니다. 진단을 명확히 하기 위해서는 혈액에서 전신 병리 표지자(ANF, DNA 항체, ANCA(핵주위 및 세포질), 류마티스 인자, 보체 분획 농도, LE 세포, 혈액 내 동결침전소)를 확인해야 합니다. GBM 및 ANCA 항체에 대한 연구는 RPGN의 특성을 규명하고 치료의 정당성을 입증하기 위해 수행됩니다.

임상 양상에서 루푸스 신염의 증상은 IgA 신병증과 유사할 수 있지만, 일반적으로 전신성 신외 임상 증상이 나중에 추가되고, DNA 항체가 증가하고 혈액 내 보체계 성분 농도가 감소하며, 루푸스 항응고제, 카디오리핀 M 및 G에 대한 항체가 검출되고, LE 세포는 덜 자주 검출됩니다.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]