만성 신부전: 치료

만성 신부전의 보존 적 치료는 증상과 병리학 적으로 나누어집니다. 그의 임무는 다음과 같습니다 :

• 만성 신부전의 진행 억제 (신중한 보호 효과);
• 좌심실 비대 형성을 늦추는 (심장 보호 효과);
• 뇨 성 중독의 제거, 호르몬과 대사 장애;
• 만성 신부전의 전염성 합병증의 제거.

만성 신부전 단독 요법에 가장 적합한 것은 부작용없이 신진 대사가 중립 인 신신 보호 및 심장 보호 효과가있는 약물입니다.

만성 신부전의 보존 적 치료의 주된 방향은 질소 및 수분 전해질 항상성의 교정, 동맥 고혈압 및 빈혈의 치료입니다.

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항상성과 대사 장애의 교정

저 단백질 사료 (MOI)가 중독 요독 증상을 제거 질소 혈증, 통풍 증상 혈증, 산증, 고인 산혈증, 부갑상선 기능 항진증을 줄이고 잔여 신장 기능을 안정화 단말 요독증의 발전을 억제하는, 건강 및 지질 프로파일을 개선한다. 만성 신부전의 초기 단계와 초기에는 만성 신부전의 진행이 느린 경우 저 단백질식이 요법의 효과가 더 두드러집니다. 동물성 단백질, 인, 나트륨의 제공을 제한 낮은 단백질 다이어트, nephroprotective 효과와 심장 보호 약물 치료 (ACE 억제제)를 증폭, 혈청 알부민은 영양 상태를 유지 관리합니다. 반면에, 에포 에틴 제제를 이용한 치료는 단백 동화 효과를 제공하여 저 단백질식이 요법을 장기간 지속하는 데 기여합니다.

만성 신부전을 치료하기위한 우선적 인 방법 중 하나 인 저 단백질식이 요법의 선택은 신 병증의 원인과 만성 신부전의 단계에 달려 있습니다.

• 만성 신부전 (크레아티닌 0.25 mmol / l 미만)의 초기 단계에서 적당 단백질 제한 (1.0 g / kg 체중), 35-40 kcal / kg 이상의 칼로리 함유량을 가진 식사가 허용됩니다. 이 경우 식물성 대두 단백질 (최대 85 %), 식물성 에스트로겐이 풍부하고 항산화 물질이며 육류, 생선 및 우유 단백질 - 카제인보다 적은 인을 함유하는 것이 바람직합니다. 이 경우 GM 대두 제품은 피해야합니다.
• 크레아티닌 수준이 0.25-0.5 mmol / l 인 만성 신부전증에서 단백질 제한 (0.6-0.7 g / kg), 칼륨 (2.7 g / day), 인 (700 mg / kg) / 일)과 같은 칼로리 값 (35-40 kcal / kg). 저 단백질식이 요법의 안전한 사용, 영양 장애의 예방을 위해 필수 아미노산의 케토 유사체 [케토 스테 릴 "을 0.1-0.2 g / (kghsut)의 용량으로 사용하는 것이 좋습니다.
• 만성 신부전 (크레아티닌이 0.5 mmol / l 이상)으로 환자의 체중 1kg 당 단백질 0.6g 수준 인 35-40 kcal / kg을 유지하지만 칼륨이 1.6 g으로 제한됩니다 / 일 및 최대 400-500 mg / 일. 또한, 필수 케토 / 아미노산의 완전한 복합체가 첨가된다 [ketosteryl 0.1-0.2 g / (kg x 10)). 케토 스테 릴 "은과 여과 및 PTH 생성을 감소시킬뿐만 아니라 음성 질소 균형을 제거하지만 인슐린 저항성도 감소시킵니다.
• 통풍성 신 병증과 당뇨 2 형 환자에서 만성 신부전에서 (NIDDM) 지질 저하 특성, 심장 보호 효과 수정 식품 첨가물로 낮은 단백질 다이어트를 권장합니다. 사용 PUFA 풍부한 다이어트 : 해산물 (오메가 3), 식물성 기름 (오메가 6), soeproduktami식이 콜레스테롤 흡착제 (밀기울, 곡물, 야채, 과일), 엽산 (5-10 밀리그램 / 일)을 추가했다. 인슐린 저항성을 극복하는 중요한 방법은 초과 체중을 정상화시키는 신체 운동의 복합체를 사용하는 것입니다. 동시에 epoetin 요법으로 운동 내성이 증가합니다 (아래 참조).
• 동물성 단백질, 콩과 식물 소비 제한, 곰팡이, 흰 빵, 붉은 양배추, 우유, 견과류, 쌀, 코코아 외에 들어오는 인을 줄일 수 있습니다. 고 칼륨 혈증 추세로 제외 말린 과일 (살구, 날짜), 바삭, 튀김과 구운 감자, 초콜릿, 커피, 말린 버섯, 제한 주스, 바나나, 오렌지, 토마토, 꽃 양배추, 콩, 견과류, 살구, 자두, 포도, 검은 빵 , 삶은 감자, 쌀.
• 인산염 함유 식품 (유제품 포함)의식이 요법에 대한 날카로운 제한은 만성 신부전 환자를 방해식이로 유도합니다. 따라서 저 단백질식이 요법과 함께 인산염 섭취를 적절히 차단하고 소화관에서 인산염과 결합하는 약물 (탄산 칼슘 또는 초산 칼슘)을 사용합니다. 추가 칼슘 공급원은 칼슘 염 형태의 필수 케토 / 아미노산입니다. 피로 인산 레벨 달성 이벤트가 완전히없는 PTH의 hyperproduction 억제에서 활성 비타민 D 대사의 치료에 부착해야 ₃ - 칼시트리올, 또한 대사성 산증을 해결하기. 저 단백질식이 요법으로 산증을 완전히 교정 할 수 없으면 시트르산 또는 중탄산염을 내부에 주입하여 SB 수준 을 20-22 meq / l 이내로 유지하십시오 .

단백질 5g을 함유 한 1g 제품의 일부

제품 |	서빙 무게, g
빵	60
쌀	75
시리얼 (메밀, 오트밀)	55-75
닭 계란 (1 개)	50 개
고기	25 명
물고기	25 명
코티지 치즈	30
치즈	15-25
살로 (shpig)	300 자
우유	150
사워 크림, 크림	200
버터	500
감자	300 자
콩	25 명
신선한 완두콩	75
신선한 버섯	150
초콜릿	75
아이스크림	150

킬레이트 (포비돈, 가수 리그닌, 활성탄, 산화 전분, oxycellulose) 장내 또는 투석은 만성 신부전 또는 저 단백질 사료를 관찰 할 수없는 (자기 저항)의 초기 단계에서 사용된다. 장의 투석은 특수 용액 (중탄산 나트륨과 만니톨과 함께 염화나트륨, 칼슘, 칼륨)으로 장 관류에 의해 수행됩니다. 1 달 동안 포비돈을 섭취하면 질소 슬래그와 인산염의 양이 10-15 % 감소합니다. 3-4 시간 동안 섭취하면 장의 투석을위한 6-7 리터의 용액이 5g의 비 단백질 질소로 제거됩니다. 결과적으로, 혈액 요소 수치가 15-20 % 감소하여 산증이 감소합니다.

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동맥성 고혈압 치료

만성 신부전의 치료는 동맥 고혈압을 교정하는 것입니다. 만성 신부전증에서 충분한 신장 혈류를 유지하고과 여과를 유도하지 않는 동맥압의 최적 수준은 130 / 80-85mmHg입니다. 심한 관상 동맥 질환이나 대동맥 경화증이없는 경우. 더 낮은 수준 - 125/75 mm Hg. 단백뇨가 1g / day를 초과하는 만성 신부전 환자에서 혈압을 유지할 필요가있다. 만성 신부전의 모든 단계에서 신경절 차단제는 금기입니다. Guanetidine의 경우 나트륨 nitroprusside, diazoxide를 체계적으로 사용하는 것은 부적절합니다. 작업 고혈압 치료 보수 단계 만성 신부전은 가장 적합한 saluretics, ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 베타 차단제, 중앙 행동 에이전트입니다.

중심 행동의 준비

중추 신경계의 약물은 아드레날린 수용체와 중추 신경계의 이미 다 졸린 수용체를 자극하여 혈압을 내림으로써 말초 교감 신경 보철을 차단합니다. Clonidine과 methyldopa는 우울증의 악화, 기립 성 및 내 투석 성 저혈압의 유도로 인해 만성 신부전증을 앓고있는 많은 환자들에게 잘 견디지 못한다. 또한, 이러한 약물의 신진 대사에 신장의 참여는 만성 신부전에서 용량 조절의 필요성을 결정합니다. 클로니딘은 만성 신부전증에서 고혈압 위기를 막고 위장관의 자율 신경 요로 신경병에서 설사를 차단합니다. Moxonidine는 클로니딘 달리 심장 보호 작용과 단백뇨 작은 중심 (우울증) 효과를 가지며, 중앙 혈류 역학의 안정성을 교란시키지 않고 약물 다른 군의 항 고혈압 효과를 향상시킨다. 만성 신부전증이 진행되면서 약물의 90 %가 신장에서 배설되기 때문에 moxonidine의 복용량을 줄여야합니다.

경매

Saluretics는 과다 혈압을 교정하고 과도한 나트륨을 제거하여 혈압을 정상화합니다. 스피로 노 락톤 만성 신부전증의 초기 단계에 사용하고, 요독증 알도스테론증 대응하기 때문에 nephroprotective 심장 보호 효과를 가지고있다. CF가 50 ml / min보다 적 으면 루프와 티아 지드 유사 이뇨제가 더 효과적이고 안전합니다. 그들은 간에서 대사되는 칼륨의 배설을 증가 시키므로 만성 신부전증의 경우 투여 량이 변하지 않습니다. 만성 신부전증에서 티아 지드 유사 이뇨제 중 인다 파마 이드가 가장 유망하다. Indapamide는 이뇨 작용을 줄이거 나 혈관 확장을 통해 고혈압을 조절하여 OPSS를 감소시킵니다. 심각한 만성 신부전 (CF 미만 30 ㎖ / 분) 푸로 효과적인 인다 파 미드의 조합이다. 티아 지드 유사 이뇨제는 루프 이뇨제의 나트륨 이뇨 효과를 연장시킵니다. 또한, 루프 이뇨제 고칼슘뇨증 의한 제동에 의한 인다 파 미드는 저 칼슘 혈증을 교정함으로써 요독 항진증의 형성을 지연시킨다. 그러나, 장기간 사용하기 때문에 사용하지 않는 만성 신부전 saluretiki 환자에서 단독 요법으로 고혈압, 그들은 고요 산혈증, 인슐린 저항성, 고지혈증을 악화. 한편, 혈압 강하 효과가 중앙 고혈압제, 베타 차단제, ACE 억제제를 향상 saluretiki 만성 신부전증의 초기 단계에서 스피로 노 락톤의 안정성을 제공한다 - 인해 칼륨을 제거한다. 따라서, 더 유리는 주기적으로 일정한 수신와 (주 1 ~ 2 회) saluretics 약속은 항 고혈압 약물의 그룹을 특징으로하는. KF 적어도 50 ㎖ / 분 - 스피로 노 락톤의 인해 혈증의 위험이 높은 만성 신부전 환자 및 비 당뇨 성 신장 병증의 초기 단계에서 신 병증 금기된다. 당뇨병 성 신증이있는 환자는 루프 이뇨제, 인다 파 미드, 엑스 마임을 권장합니다. 만성 신부전의 정치적 단계에서 유체 및 전해질 균형을 적절히 제어하지 않고 루프 이뇨제의 사용은 종종 만성 신부전, 저 나트륨 혈증, 저칼륨 혈증, 저 칼슘 혈증, 심장 부정맥, 그리고 근육 경련에서 탈수로 연결됩니다. 루프 이뇨제는 또한 심각한 전정 장애를 유발합니다. 내이 신경 독성이 증가 극적으로 아미노 글리코 사이드 항생제 saluretics 또는 세 팔로 스포린과 결합. 사이클로스포린 신증 루프 이뇨제 내 고혈압을 악화시킬 수 있고, 스피로 노 락톤은 - 시클로 스포린의 신 독성을 감소시킨다.

ACE 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제

ACE 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제는 가장 두드러진 신장과 심장 보호 효과가 있습니다. 안지오텐신 II 수용체 차단제, saluretics, 칼슘 채널 차단제, 및 스타틴 증폭, 및 아세틸 살리실산 및 스테로이드 성 소염제는 ACE 억제제의 혈압 강하 효과를 약화. 가난한 내약성 ACE 억제제 (고통스러운 기침, 설사, 혈관 신경성 부종)이 교체 안지오텐신 II 수용체 차단제 (로자 탄, 발사르탄, 에프로 사르 탄). Losartan은 uricosuric 효과가 있으며, hyperuricemia를 교정합니다. Eprosartan은 말초 혈관 확장제의 특성을 가지고 있습니다. 간에서 대사 지속 형 약물을 선호하기 때문에 만성 신장 maloizmenonnyh 용량에 실패 환자를 할당됩니다 포시 노 프릴, 베나 제 프릴, 스피라 프릴, 로사 르탄, 발사르탄, 에프로 사르 탄. 투여 량에 날라 프릴, 리 시노 프릴, 페린도 프릴, cilazapril는 KF 감소의 정도에 따라 감소되어야한다; 이들은 관상 신장병, 무거운 nefroangioskleroz 혈증 단말 만성 신부전 (6 밀리그램 / dL 이상을 통해 혈액 크레아티닌) 금기 및 이식 후된다 - 사이클로스포린 신 독성에 의해 유도 된 고혈압. (saluretikov 고용량의 장기간 투여의 배경) 심한 탈수 조건 ACE 억제제의 약속 사전 신장 급성 신부전을 보유하고있다. 또한, ACE 억제제는 때때로 에포 에틴 제제의 항 - 빈혈 효과를 감소시킨다.

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칼슘 채널 차단제

칼슘 채널 차단제의 효과가 관상 동맥 석회화의 억제와 심장 보호 효과를 포함하는, 만성 신부전, 지연없이 나 요산 압력 atrerialnogo 주기성 리듬에 정규화 효과. 동시에, 부정적인 수축성 효과에 의한 만성 심부전의 칼슘 채널 차단제 사용하지 않는 것이 좋습니다. 고혈압 질환과 구 심성 혈관 수축에 영향을 미칠 사구체의 비대를 억제하는 능력을 유용 사이클로스포린 신 독성합니다. (이스 라디 핀, 베라파밀, 니페디핀 제외) 대부분의 약물은 정상 용량으로 인해 주로 간 대사 형의 만성 신부전에 사용됩니다. 칼슘 채널 차단제의 디 하이드로 피리딘 (니페디핀, 암로디핀, 이스 라디 핀, 펠로 디핀)은 ACE 억제제가 적은 만성 신부전의 진행을 위해 사구체 질환, 단백뇨, 그리고 다른 메커니즘의 자동 조절에 영향을 미칠 비해 엔도 텔린-1의 생산을 줄일 수 있지만. 따라서, 보수 단계에서 만성 신부전 하이드로 피리딘 칼슘 채널 차단제 또는 ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제와 조합하여 사용되어야한다. 단독 요법 구별 nephroprotective 항 협심증 및 효과 이외의 적합 베라파밀 또는 딜 티아 젬이다. 준비 및 펠로 디핀은 사이클로스포린과 타 크롤리 무스의 급성 및 만성 신 독성 고혈압의 치료에 가장 효과적이고 안전 말했다. 그들은 또한 immunomodulatory, 정상화 phagocytosis 효과가 있습니다.

만성 신부전의 원인 및 임상 양상에 따른 신장 고혈압의 저혈압 치료

만성 신부전의 원인 및 특징	금기	게재 중
IBS	Ganglioplegic, 말초 혈관 확장제	베타 - 아드레노이 차단제, 칼슘 통로 차단제, 니트로 글리세린
허혈성 신장 질환	ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제	베타 - 아드레노이 차단제, 칼슘 통로 차단제, 말초 혈관 확장제
만성 심부전	비 선택적 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제	루프 이뇨제, spironolactone, ACE 억제제, 베타 - 아드레날린 차단제, 카베 딜롤
당뇨병 성 신 병증	티아 지드 계 이뇨제, spironolactone, 비 선택적 베타 차단제, 신경절 차단제, methyldopa	루프, thiazide 유사 이뇨제, ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 칼슘 통로 차단제, 모크 손딘, 네비 볼롤, 카베 딜롤
Podgricticia nephropathy	티아 자이드 이뇨제,	ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제, 베타 adrenoblockers, 루프 이뇨제, 칼슘 채널 차단제
양성 전립선 비대증	갱글라이더	A1-Adrenoblockers
시클 로스 포린 신 병증	루프, thiazide 이뇨제, ACE 억제제	칼슘 채널 차단제, 스피로로 락톤, 베타 차단제
통제되지 않은 고칼슘 혈증을 가진 부갑상선 항진증	티아 자이드 이뇨제, 베타 차단제	루프 이뇨제, 칼슘 채널 차단제

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베타 차단제, 말초 혈관 확장제

말초 혈관 확장제 사용 베타 차단제, ACE 억제제 및 안지오텐신 수용체 차단제 II 사용 금기 중증 신장 고혈압 reninzavisimoi. 대부분의 베타 차단제뿐만 아니라, 카베 딜롤, 프라 조신, 독사조신은 terazolin 심지어 sredneterapevticheskih보다 훨씬 높은 복용량에서 사용 고혈압 위기 완화를 위해 만성 신장 일반적인 복용량 질병 및 프로프라놀롤 처방된다. 그들은 만성 신부전 환자에서 약물 동력학을 방해하기 때문에 복용량 아테 놀롤은, 아 세부 톨롤, 나돌 롤은, 베 탁솔 롤, 하이드랄라진이 감소한다. 베타 차단제는 발음 항 협심증 및 항 부정맥 효과를, 그래서 그들은 관상 동맥 심장 질환에 의해 복잡 만성 신부전, 상심 실성 부정맥 환자에서 고혈압의 치료에 사용된다. 전신 만성 신부전 도시 베타 선택적 제제에 적용 (아테 놀롤, 베 탁솔 롤, 메토프롤롤, 비 소프 롤롤) 용. 탄수화물 대사 당뇨병 성 신증 바람직 nebivolol 딜롤 및 작은 사실상 활동 일주기는 내피 혈액 davleniyai N0 합성 정규화. 메토프롤롤, 비 소프 롤롤 및 카베 딜롤 효과적으로 교감 신경 분포와 카테콜아민의 증가 TONUS의 영향에서 심근을 보호합니다. 요독증 심근증 (박출계수 30 % 이하)를 나타낼 때, 이들은 30 % 심장 사망률을 감소시킨다. 알파 1 차단제 (독사조신, 알 푸조 신, 테라 조신)의 약속에서, 혈압 강하 효과와 함께, 그들이 양성 전립선 비대증의 개발을 지연 주목해야한다.

만성 신부전에 공지 (서맥, 손상된 방실 전도 불안정 당뇨병) 중에서 베타 - 차단제의 사용 금기 혈증, 대상성 대사성 산증뿐만 아니라 심한 요독증 항진증을 포함 할 경우 심전도 시스템의 석회화의 위험.

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면역 억제 요법

1 차 및 2 차 신염 환자에게 적용됩니다.

만성 신부전증에서 이차성 사구체 신염의 외인성 전신 징후는 종종 나타나지 않거나 신장 과정의 활동을 반영하지 않습니다. 따라서 정상 신장 크기의 1 차 또는 2 차 사구체 신염 환자에서 급성 신부전이 발생하면 만성 신부전으로 신장염이 악화되는 것을 고려해야합니다. 신 생검과 사구체 신염의 심한 악화 징후의 감지는 적극적인 면역 억제 요법을 필요로합니다. 만성 신부전시 cyclophosphamide의 용량을 교정해야합니다. Glyukortikosteroidy 주로 시클로 스포린 및 고혈압 및 신 혈역학 질환 악화의 위험과 관련하여 작은 용량으로 만성 신부전으로 투여 될 수간에 의해 대사.

빈혈 치료

만성 신부전의 보수적 인 단계에서 에포 에틴 (epoetin) 제제를 처방하는 저 단백질식이 요법이나 항 고혈압제가 신장 빈혈을 교정하지 못하기 때문에 (ACE 억제제는 때때로 그것을 증가시킵니다) 종종 필요합니다. Epoetin에 대한 적응증. 만성 신부전의 보수적 인 단계에서 epoetin은 일주일에 한 번 20-100 ED / kg의 용량으로 피하 투여됩니다. 빈혈 (Ht가 40 % 이상, Hb 125-130 g / l)의 완전한 조기 교정을 위해 노력할 필요가 있습니다. 만성 신부전의 보수적 인 단계에서 에포 에틴 치료의 배경에 따라 개발 된 철 결핍은 보통 아스 코르 빈산과 함께 철분과 푸마 레이트 철분 섭취에 의해 교정됩니다. 빈혈을 제거하여 epoetin은 심근 보호 효과가있어 좌심실의 비대를 늦추고 IHD에서 심근 허혈을 감소시킵니다. Epoetin은 식욕을 정상화하고 간에서 알부민의 합성을 향상시킵니다. 이것은 만성 신부전에서의 효과를 정상화시키는 알부민과 약물의 결합을 증가시킵니다. 그러나 섭식 장애와 함께, 저알 알부민 혈증, 항 빈혈 및 다른 약물에 내성이 생길 수 있으므로 대체 할 수없는 케토 / 아미노산으로 이러한 장애를 신속하게 교정하는 것이 좋습니다. 고혈압을 완전하게 조절하는 조건 하에서, 에포 에틴은 신장 허혈의 감소 및 심 박출량의 정상화에 기인 한 신장 보호 효과를 갖는다. Epoetin에 의한 혈압 조절이 불충분하면 만성 신부전의 진행 속도가 빨라집니다. ACE 저해제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제에 의한 에포 에틴에 대한 상대적 내성이 발달함에 따라 치료법을 개별적으로 선택해야한다. ACE 억제제를 사용하여 동맥 고혈압을 교정하는 경우 칼슘 채널 차단제 또는 베타 차단제로 대체하는 것이 좋습니다. ACE 저해제 (또는 안지오텐신 II 수용체 차단제)가 당뇨병 성 신 병증 또는 요독 성 심근 병증 치료에 사용되는 경우, 에포 틴 투여 량의 증가를 배경으로 치료가 계속됩니다.

감염 합병증의 치료

급성 폐렴 온화한 독성 특징 혈액과 소변 살균 농도를 제공하고, 세대 반합성 페니실린 또는 II-III의 바람직한 세 팔로 스포린 요로 감염. 아마도 마크로 라이드 (에리트로 마이신, 아지트로 마이신, 클라리), 리팜피신 및 합성 테트라 사이클린 (독시사이클린) 간에서 대사 실질적인 투여 량 조절을 필요로하지 않는 용도. 경우에만 친 유성 약물 (클로람페니콜, 마크로 라이드, 독시사이클린, 퀴놀론, 클린다마이신, cotrimoxazole) 관리 비경 구적으로 사용 낭종 감염 다낭성 질환. 및 높은 총 nefrotoksichnostyo 특징 퀴놀론 또는 아미노 글리코 시드 계 항생제 (젠타 마이신, 토 브라 마이신) 용 약물의 식물 - 병원성 (보통 g)에 의한 전신 감염. 신장 대사 이러한 약물의 복용량은 만성 신부전의 정도에 따라 감소하고, 자신의 응용 프로그램 시간해야 - 7-10일 제한합니다. 투여 보정 많은 바이러스 (아 시클로 비르, 간 시클로 비어, 리바비린) 및 항진균제 (암포 테리 신 B, 플루코나졸) 약물이 필요하다.

만성 신부전의 치료는 매우 복잡한 과정이며 많은 전문의가 참여해야합니다.