늑간 신경 차단

늑간신경 차단술은 매우 간단하며, 수술 후 통증 완화를 위한 추가적 수단으로 임상적으로 널리 활용되고 있으며, 갈비뼈 골절 시에도 효과적입니다. 호흡 관리에 상당한 도움을 주고, 가래 배출을 촉진하며, 수술 후 합병증 발생 빈도를 줄여줍니다.

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늑간신경 차단술의 적응증

담낭절제술 등 코처 절개법을 이용한 상복부 수술 시 수술 후 통증 완화, 흉부 수술 시 수술 후 통증 완화, 갈비뼈 골절 시 통증 완화, 전신 마취와 병행한 흉부 수술 시 통증 완화 및 근육 이완.

국소마취의 양 - 일반적으로 여러 개의 늑간신경에 마취제를 사용하며, 각 부위에 2~3ml의 용액을 투여하여 총 투여량은 최대 20~25ml가 됩니다.

해부

늑간신경은 해당 분절의 척수 신경의 복측 뿌리에서 형성됩니다. 이들은 척추 주위 공간을 떠나 위에 있는 갈비뼈의 아래쪽 경계로 향합니다. 처음에는 앞쪽의 흉막과 뒤쪽의 늑간 근막 사이에 위치하다가 m. intercos talis internus와 m. intercostalis intimus 사이의 공간으로 침투합니다. 여기서 이들은 늑간 공간으로 들어가 가슴과 복벽의 근육과 피부에 기혈을 공급하는 두 개 이상의 가지로 나뉩니다. 중앙 겨드랑이선 수준에서 각 늑간신경은 몸통의 뒤쪽 측면 표면의 피부에 기혈을 공급하는 측면 피부 가지를 내보냅니다. 위쪽 여섯 쌍은 흉골 가장자리에서 끝나고, 그 가지는 가슴 앞쪽 표면의 피부를 지배합니다. 아래쪽 여섯 쌍은 갈비뼈 경계를 넘어 앞쪽 흉벽의 근육과 피부에 기혈을 공급합니다. 측면 피부 분지는 외부 늑간 근육을 관통하여 전방 분지와 후방 분지로 나뉘어 각각 직장근과 등을 훨씬 넘어 복부 측면 표면을 지배합니다. 피부 분지는 서로 자유롭게 문합되어 넓은 교차 신경 영역을 만듭니다. 그러나 복벽의 대부분의 근육과 피부 표면은 6~12번째 늑간 신경을 차단하여 마취할 수 있습니다. 최근 인접한 늑간 공간이 연결되어 있는지에 대한 의문이 제기되었습니다. 늑간 공간은 기시점에서 흉막과 후방 늑간 근막 사이에 위치하며, 국소 마취 용액이 흉막 밖으로 퍼져 여러 인접 신경을 포획하는 것을 막을 수 있는 것이 없습니다. 늑골 각 수준에서 측면 주사를 하더라도 용액은 흉막 외 공간에 도달할 수 있습니다. 용액의 확산은 갈비뼈 골절로 인해 촉진되며, 심지어 흉막강으로 들어갈 수도 있습니다. 이러한 고려 사항들은 여러 개의 인접한 늑간신경을 포획하기 위해 단일 부위에서 많은 양의 국소 마취제를 주입하는 것에 대한 근거를 제공합니다. 그러나 용액의 확산은 예측할 수 없으므로, 확실한 결과를 얻으려면 여러 부위에서 소량씩 주입하는 것이 더 좋습니다.

늑간신경 차단술 중 환자의 위치

1. 등 부위에서 늑간신경 차단술을 겨드랑이 중앙선에서 시행할 경우, 이 자세가 가장 편안합니다. 팔을 들어 올려 손이 환자의 머리 아래에 오도록 합니다. 머리는 반대 방향으로 돌립니다.
2. 측면에서 갈비뼈 각도 수준에서 편측 차단이 계획된 경우.
3. 위장 부위에 갈비뼈 모서리 높이의 늑간신경을 양쪽에서 차단합니다.

랜드마크:

• 갈비뼈는 12번째부터 시작하여 아래에서 위로 세어집니다.
• 갈비뼈 모서리는 뒤쪽 중앙선에서 측면으로 7~10cm 떨어진 곳에 위치해 있습니다.
• 중겨드랑이선.

늑간 신경 차단술은 임상 상황에 따라 달라집니다. 갈비뼈 골절의 경우, 마취제는 골절 부위 근위부에 투여됩니다. 수술 후 진통을 위해 또는 전신 마취와 함께 대량으로 늑간 신경 차단술을 시행하는 경우, 늑골각(costal angle) 높이에서 시행합니다. 이는 환자가 측와위 또는 복와위(prone position)에 있다고 가정하지만, 마취액은 늑간 공간을 따라 양방향으로 수 센티미터 정도 쉽게 퍼져 나갑니다. 따라서 환자가 앙와위일 때, 늑간 신경과 그 측부 분지는 액와선(midaxillary line) 높이에서 쉽게 차단될 수 있습니다.

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늑간신경 차단술은 어떻게 시행되나요?

늑간 신경 차단술은 시행 위치, 즉 액와 중앙선이나 늑골 각도에 관계없이 시행됩니다. 흉막강 천자를 방지하기 위해 바늘 끝이 갈비뼈 표면에 최대한 가까이 위치해야 합니다. 갈비뼈는 자유로운 손의 둘째 손가락과 셋째 손가락 사이에 고정합니다. 국소 마취액이 담긴 주사기에 연결된 바늘을 손가락 사이에 삽입하고 갈비뼈에 닿을 때까지 밀어 넣습니다. 바늘은 갈비뼈를 향하고, 피부 표면과 약 20° 각도로 두부 방향으로 기울어집니다. 갈비뼈에 닿으면 바늘 끝이 갈비뼈 표면을 따라 내려가면서 아래쪽 가장자리를 우회하여 바늘이 동일한 경사각을 유지하도록 합니다. 그 후, 바늘을 갈비뼈 안쪽 표면 방향으로 약 3mm 삽입합니다. 외늑간 근막 천자 시, 눌리는 소리 또는 "딸깍" 소리가 납니다. 그 후, m. intercostalis interims와 m. intercostalis intimus 사이의 공간에 국소 마취액 3ml를 주입합니다. 늑간신경 차단술은 흉막강 천자를 예방하기 위한 것으로, 흉벽과 거의 평행하게 바늘을 삽입하는 방식으로 진행됩니다.

국소 마취제의 선택은 특정 상황에 따라 달라집니다. 늑간신경을 대량으로 차단하면 혈중 마취제 농도가 높아져 전신 독성 반응을 유발할 수 있으므로 투여 용량을 신중하게 고려해야 합니다. 가장 흔히 사용되는 것은 리도카인 용액에 아드레날린 1:200,000 또는 0.5% 부피바카인을 첨가한 용액이며, 혈장 내 농도 피크를 줄이기 위해 아드레날린을 첨가하기도 합니다. 최대 용량은 25-30ml를 초과해서는 안 됩니다.

합병증 및 예방 조치

늑간신경 차단제를 대량으로 투여할 경우 전신 독성 반응이 발생할 수 있습니다. 예방에는 투여 총량을 고려하고, 아드레날린을 함유한 마취제를 사용하고, 용액 투여 전 흡인 검사를 포함한 일반적인 조치를 취하는 것이 포함됩니다.

기흉은 내흉막엽의 우발적인 천공으로 인해 발생할 수 있으며, 갈비뼈 골절의 배경에서 발생하는 경우 외상의 결과일 수 있습니다. 늑간신경 차단술을 시행할 때는 이러한 합병증의 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다. 의심스러운 경우, 흉부 X선 촬영 결과를 바탕으로 진단합니다. 치료는 흡입 공기량과 속도에 따라 달라집니다.

무균적 예방 조치를 따른다면 감염으로 인해 늑간신경 차단술이 복잡해지는 경우는 거의 없습니다.

혈종: 바늘을 여러 번 꽂는 것을 피하고 작은 직경의 바늘(25게이지 이하)을 사용하세요.

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