뇌사: 진단

뇌사 진단을 확인하는 도구 적 방법

뇌사에 대한 임상 적 기준을 진단하는 데에는 많은 문제점이 있습니다. 종종, 그들의 해석은 100 % 정확도로이 상태를 진단하기에 충분하지 않습니다. 이와 관련하여 이미 첫 번째 설명에서 뇌 손상은 뇌파의 도움을 받아 뇌의 생체 전기 활동을 중단시킴으로써 확인되었습니다. "뇌사"의 진단을 확인하는 다양한 방법이 전 세계적으로 인정되었습니다. 그 사용의 필요성은 대부분의 연구자와 임상의에 의해 인정됩니다. 유일한 반대 의견은 임상 시험의 데이터를 고려하지 않고 paraclinical 연구의 결과에 의해서만 "뇌사자"진단에 관한 것이다. 대부분의 국가에서 임상 진단을 수행하기가 어려우며 임상 증상이있는 환자의 관찰 시간을 단축해야하는 경우에 사용됩니다.

뇌의 죽음을 확인하는 방법은, 특정 요구 사항을 충족해야합니다 명백하다 : 침대 옆에서 수행하는 것은, 시간이 오래 걸릴 안전 및 검사 및 공여 기관의 잠재적받는 사람뿐만 아니라 자신의 의료 인력을 수행하기위한 것은하지 말라 구체적이고 외부 요인으로부터 보호됩니다. 뇌사를 진단 할 수있는 도구 적 방법은 3 가지 유형으로 나눌 수있다.

• 뉴런의 생물학적 활성의 종결을 확인하는 직접적인 방법 : 뇌파, 다 봉성 유발 된 잠재력 연구.
• 간접 방법은 혈류 두개 likvoropulsatsii 종료를 확인 뇌성 panangiografiya, TCD, EhoES, 표지 소디움 퍼 테크네 테이트와 대뇌 신티 ^99m TC 정맥 감산 조영술, 자기 공명 조영술 (MP-조영술), 나선형 CT.
• 고인 뇌의 신진 대사에 대한 침해를 탐지 할 수있는 간접적 인 방법 : 경정맥의 전구체 인 적외선 대뇌 산소 측정법의 산소 장력 측정. 또한 신체의 여러 부분의 온도는 치료할 장기 및 조직의 신진 대사 수준을 반영하기 때문에 원격 열 화상 검사를 포함합니다. PET, 확산 및 관류 가중 MRI 프로그램과 같은 대뇌 에너지 신진 대사 수준을 결정하는 데 이와 같은 최신 방법을 사용하려는 시도도 설명됩니다.

뇌파 계

EEG는 "뇌사"의 진단을 확인하는 첫 번째 방법이었습니다. 뇌의 생물 전기 침묵 현상은 모든 뇌 신경 세포의 죽음의 신호로 명백하게 간주되었습니다. 방법의 민감도와 특이성을 결정하기 위해 많은 연구가 수행되었습니다. 1990 년에 실시 된 일반적인 검토에 따르면이 방법의 민감도와 특이도는 모두 85 % 이내였습니다. 이러한 상대적으로 낮은 지표는 EEG의 낮은 내 노이즈 성으로 인한 것이며, 이는 환자가 문자 그대로 측정 장비의 와이어로 얽혀있는 중환자 실에서 특히 분명합니다. EEG의 특이성은 중독과 저체온에 대한 반응으로 뇌 생체 전기 활동의 저해 현상을 감소시킵니다. 그럼에도 불구하고 EEG는 주요 확인 시험 중 하나로 남아 있으며 많은 국가에서 널리 사용되고 있습니다. 뇌 생체 전기 활동을 고정시키는 여러 가지 방법이 설명 되었기 때문에 American Electroencephalographic Society의 직원들은 뇌의 생체 전기 침묵을 확인하는 데 필요한 뇌파 기록에 대한 최소 기술 표준을 포함하는 권장 사항을 개발했습니다. 이 매개 변수는 많은 국가에서 법적으로 처방되며 다음 공식을 포함합니다.

• 전기 뇌 활동의 부재는 뇌사의 조건에서 뇌파 연구의 국제 규정에 따라 수립됩니다.
• 전기 뇌 EEG 침묵을 수신하는 피크 피크 진폭의 활성은 이하의 2 조작 값, 그들 사이의 거리에 의해 두피 전극 촬영할 때 미만인 10cm, 10 옴의 저항이 있지만, 100 옴 이하가 아닙니다. "10-20"시스템에있는 8 개 이상의 바늘 전극과 2 개의 귀 전극을 사용하십시오.
• 정류의 안전성과 의도하지 않은 또는 의도적 인 전극 인공물의 부재를 결정할 필요가있다.
• 뇌파 계측 채널은 2μV / mm 이하의 감도 (주파수 대역폭의 상한선은 30Hz 이상)로 시상수 0.3s 이상으로 기록한다. 최소 8 개의 채널이있는 장치를 사용하십시오. EEG는 바이 리드 및 유니 폴라 리드로 기록됩니다. 이 조건에서 대뇌 피질의 전기적 침묵은 최소 30 분 동안 연속 녹음을 유지해야합니다.
• 전기 코드 침묵 의심스러운 경우, 기록 광, 큰 소음과 통증 EEG 반응성 평가 - EEG 재한다 : 자극 광의 점멸, 음향 자극 통증 자극의 전체 시간 - 10 이상 분. 1 ~ 30Hz의 주파수로 공급되는 플래시 소스는 눈에서 20cm 떨어진 거리에 있어야합니다. 소리 자극 (클릭)의 강도는 100dB입니다. 스피커는 환자의 귀 부근에 있습니다. 최대 강도의 자극은 표준 사진 및 광 자극 장치에 의해 생성됩니다. 고통스러운 자극의 경우 강한 바늘 찌름이 사용됩니다.
• 전화로 기록한 뇌파는 뇌의 전기적 침묵을 결정하는 데 사용할 수 없습니다.

따라서 뇌파의 광범위한 사용은 뇌파를 기록하는 도구와 그 기술을 알고있는 전문가 모두의 높은 보급률에 의해 촉진됩니다. 또한 EEG의 상대 표준화에 주목해야합니다. 그러나 약물 중독에 대한 민감성이 낮고 간섭에 대한 내성이 약한 등의 단점은보다 편리하고 민감한 기법의 추가 사용을 권장합니다.

Multimodal evoked potential에 대한 연구

등록 탄성 줄기의 곡선의 다양한 구성 요소는 전위 대응 부서를 청각 경로 생성 유발. 천이 영역에서, 근위 뇌 신경의 VIII - 웨이브 I 말초 청각 분석기 파에게 II 생성되는 N 개의. acusticus 지주막 공간 내부 청각 (外耳道)의이 III-V 성분은 줄기 부분 및 피질 청각 경로에 의해 생성된다. 수많은 연구가 뇌 죽음의 확인 V.에 III는 다른 저자에 따르면 파도의 손실 의무적으로 등록해야하는 것으로 나타났습니다, III 구성 요소는 조건 뇌사에 대한 기준을 충족 환자의 26-50%의 초기 등록 기간 동안 결석입니다. 그러나 다른 경우에는 몇 시간 동안 두개 내 혈류가 중단 되더라도 이러한 구성 요소가 감지됩니다. 미로 내부의 압력 때문에 다소 낮은 두개가 미로 동맥 뇌사 후 잔류 관류 유지되도록 추측을 나타낸다 가장 설득력있는 이러한 현상에 대한 여러 제안 설명. 이는 달팽이관의 정맥 유출 뼈 구조를 둘러싼 증가 두개 내 압력으로부터 보호된다는 사실에 의해 확인된다. 따라서 뇌사를 진단하려면 III-V 파형 곡선이없는 것을 등록해야합니다. 동시에 나는 등록하거나 주변 청각 분석기의 무결성의 증거로 1 파, 특히 환자의 외상성 뇌 손상의 경우 필요가있다.

SSEP의 등록은 몸통과 대뇌 반구의 기능적 상태를 평가할 수있게 해줍니다. 현재, SSEP는 정중 신경의 자극에 반응하여 기록됩니다. 유발 된 반응은 오름차순 구 심법의 모든 영역에 등록 될 수 있습니다. 두뇌가 죽을 때, 커브의 피질 구성 요소는 기록되지 않지만, 대부분의 경우 N13a 및 P13 / 14 파 의 척추 C _II의 관상 면상에 기록 된 것들이 기록 됩니다. 마지막 기록 된 파도에 패배 꼬리의 확산과 함께 척추 C 위에 N13a 것입니다 _VII. SSVP 기록의 결과에 대한 모호한 해석은 반구 또는 뇌간에 광범위한 기계적 양면 손상을 일으킬 수 있습니다. 이 경우 대뇌 피질 반응의 패턴은 뇌사의 패턴과 동일합니다. 큰 관심의 대상은 비위 전극을 사용하여 기록 된 파도 N18을 골라낸 일본 작가의 작품입니다. 그들의 자료에 따르면, SSVP의이 성분의 실종은 수질 연축의 사망을 가리킨다. 미래에 관련된 대규모 전향 적 연구를 수행 한 후 무호흡 산소 검사를 대체 할 수있는 것이 SSEP 기록의이 버전입니다.

시각 경로는 뇌간을 통과하지 않으므로 VZPs는 큰 반구의 병리를 반영합니다. 뇌의 죽음에서, VEP는 보존 된 망막 전위도에 상응하는 초기 음성 성분 N50의 가능한 보존과 함께 피질 반응의 부재에 대해 증언한다. 결과적으로, VIZ 방법은 독립적 인 진단 값을 가지지 않으며, 적용 스펙트럼에 따라, 일반적인 EEG와 대략적으로 일치하며, 유일한 차이점은 해석이 더욱 힘들고 복잡하다는 것입니다.

따라서, 각각의 유형의 유발 전위는 뇌의 사망 진단에있어 정보 성이 다릅니다. 음향 줄기 유발 전위의 가장 민감하고 구체적인 방법. 다음 장소는 SSVP이며, VIZ 등급은 닫힙니다. 여러 저자는 정보 성을 향상시키기 위해 음향 줄기, 체성 감수량 및 ZVP로 구성된 복합체를 사용하도록 제안하고,이 복합체를 지정하기 위해 "다중 모드 유발 잠재 성 (multimodal evoked potentials)"이라는 용어를 사용합니다. 지금까지 다중 모발 유발 잠재 성의 정보 성을 결정하는 대규모 다기관 연구가 수행되지 않았음에도 불구하고 그러한 연구는 많은 유럽 국가의 법률에 확인 시험으로 포함되어있다.

또한 전기 자극을 사용하여 깜박이는 반사 상태의 뇌 검사가 사망했음을 확인하기 위해 사용하려는 시도에 주목할 필요가 있습니다. 깜박 거리는 반사는 각막 반사와 동일하며, 전통적으로 뇌간 병변의 수준과 깊이를 진단하는 데 사용됩니다. 그것의 호는 트렁크의 신경 세포의 죽음과 함께 각각 IV 뇌실의 바닥을 통해 폐쇄되며, 깜박이는 반사는 다른 줄기 반사와 함께 사라집니다. 점멸 반사를 얻기위한 전기적 자극을 제공하는 장치는 다중 모드 유발 전위를 기록하기위한 장치의 표준 구성에 포함되므로 깜박이는 반사의 고립 등록은 널리 퍼지지 않았다.

또한 갈바니 전정 자극 (galvanic vestibular stimulation)이 특히 중요합니다. 이는 유상 돌기 부위의 양극 자극에 1 ~ 3 mA의 직류 전류와 최대 30 초의 지속 시간으로 구성됩니다. 직류는 전정 기관의 주변 부분을 자극하여 발진 메커니즘과 비슷한 열풍 안진을 일으킨다. 따라서 갈바니 전정 자극의 방법은 외이도의 외상으로 열량 검사를 수행하는 것의 대안 일 수 있습니다.

뇌사 진단을위한 간접적 인 방법

뇌사의 이젠젠 지의 주요 단계는 대뇌 혈류의 중단입니다. 결과적으로, 30 분 이상 부재라는 것을 확인한 도구 연구의 데이터는 뇌사가 절대적으로 정확한 증거가 될 수 있습니다.

뇌내 혈류를 멈추기위한 첫 번째 방법 중 하나가 뇌 혈관 조영술이었다. 권고 사항에 따르면, 대비가 두 배가되는 압력 하에서 각각의 시험 용기에 대조가 도입되어야한다. 증상 순환의 중단 - 경동맥의 분기점 위 경동맥에서 관찰 두개강 콘트라스트 영수증의 부족, 또는 "중지 - 현상"은 적어도 - 측두골 피라미드 또는 사이펀 및 V의 세그먼트의 입구 ₍₂₎ 또는 V ₃ 척추 동맥. 내부 경동맥과 척추 동맥이 현상은 뇌를 공급하는 4 개 혈관에서 관찰해야합니다. 확실히 뇌 panangiografii의 민감도와 특이도를 결정했을 특수 표준화 된 멀티 센터 연구는없는 일에 완료. 그럼에도 불구하고, 대뇌 panangiografiya 주로 관찰의 긴 기간에 대한 대안으로 대부분의 임상 가이드 라인의 확증 시험의 하나로 포함되어 있습니다. 우리의 관점에서, 혼수 III 중증 환자의 상황에서, 심지어 "계획"환자에게하지 무관심 대뇌 panangiografii의 공격적이고 피 묻은 방법은 다음과 같은 이유로 받아 들일 수없는 것입니다.

• 그러한 중증 환자에게 뇌 혈관 조영술을 시행하기 위해 신경 방사선 요법 의사의 동의를 얻는 것은 어렵습니다.
• 긴요 한 상태에있는 환자를 혈관 조영 실로 옮기는 것은 대단히 어렵습니다. 이를 위해서는 최소 3 명의 직원이 필요합니다. 수동 인공 호흡기를 제공하는 인공 호흡기. 약물로 점심을 감독하는 구급 요원; 환자의 침대를 움직이는 질서 정연한 사람.
• 가장 중요한 순간 중 하나가 환자를 관상 동맥 조영 테이블로 이동시키는 것입니다. 9 회의 관측 중 3 회에서 심장 박동이 발생하여 제세동이 필요했습니다.
• 방사선의 위험성은 환자뿐만 아니라 인공 호흡을 지속적으로 수행해야하는 중환자 실 전문가가 경험할 수 있습니다.
• 인해 뇌 코마 III-IV도 증가 환자의 현저한 부종 압전 뇌에 과도한 고압 콘트라스트 주입 필요성하여 이른바 거짓 경동맥 psevdookklyuziya을 개발할 수 spasmogens.
• 초음파 방법, 망막 조영술 및 EEG와 비교하여 뇌 혈관 조영술의 중요한 단점은 혈관 조영사가 몇 초 내에 두개골 내부의 혈액 순환에 대한 정보를받는 1 단계 연구라는 것입니다. 동시에, 죽어가는 환자의 뇌 혈류가 얼마나 다양하고 가변적인지는 알려져 있습니다. 따라서 단기간의 대조 관찰이나 중단과는 달리 초음파 모니터링은 뇌사 진단을위한 가장 유익한 방법입니다.
• 뇌 혈관 조영술의 경제적 비용은 현저히 높습니다.
• 죽어가는 환자를 공격적으로 대뇌 panagiography를 수행하는 것은 "Noli nosere 치유의 기본 원칙에 위배됩니다!"
• trepanized 환자에서 위음성 결과의 사례가 설명되어 있습니다.

따라서 뇌 혈관 조영술은 높은 정확성에도 불구하고 뇌의 사망을 확인하는 이상적인 방법으로 간주 될 수 없습니다.

방사성 핵종 진단 방법, 특히 ^99m Tc 또는 동일한 동위 원소를 이용한 단일 광자 방출 CT를 이용한 신티그라피 는 "뇌사"진단을 확인하는 시험으로 많은 국가에서 사용되고 있습니다. "빈 두개골"현상이라고 불리는 두개골에 혈류가있는 동위 원소의 비 발생은 뇌 혈관 조영술에서 관찰 된 "정지 현상"과 거의 완전히 관련이있다. 증상 "핫 코»- 우리는 또한 뇌사의 중요한 증상 언급해야한다 , (따뜻한 코 기호) 두개골의 전면을 공급, 외부 지점으로 내 경동맥의 시스템에서 혈액의 배출에서 발생. 이 뇌 기능에 대한 병리학 적 특징은 1970 년에 처음 발표 된 이후 여러 차례의 보고서에서 반복적으로 확인되었습니다. 신티 그램의 경우 이동식 감마 카메라가 일반적으로 사용되며, 이는이 연구가 환자의 머리맡에서 수행되도록합니다.

따라서 ^99m Tc 및 그 변형을 이용한 신티그라피 는 매우 정확하고 신속하며 실현 가능하며 비교적 안전하고 신속한 진단 방법입니다. 그러나 그들은 하나의 중요한 단점을 가지고 있습니다. 척추 기관총 시스템의 혈류를 실제로 평가할 수 없기 때문에 이것은 단지 원주 주로 손상되었을 때 매우 중요합니다. 유럽과 대뇌 panangiografiya 같은 두개 내 혈액의 흐름의 체포를 확인하는 등의 방법과 함께 임상 가이드 라인에 포함 된 미국 신티, 및 TCD에서 (참조하십시오. 장. 11 "초음파 도플러 및 이중 스캔").

[1], [2], [3], [4], [5],