부상 치료

치료에는 상처 관리, 국소 마취, 진찰, 외과적 괴사조직 제거 및 봉합이 포함됩니다. 조직은 최대한 조심스럽게 다루어야 합니다.

상처의 화장실

상처와 주변 피부를 모두 씻습니다. 상처의 피하 조직은 매우 연약하므로 자극제(예: 농축 요오드 용액, 클로르헥시딘, 과산화수소)를 사용하거나 거칠게 문지르면 안 됩니다.

상처 가장자리의 털을 제거하는 것은 위생상 중요하지 않지만, 털이 많은 부위(머리)의 경우 상처 부위를 더 쉽게 치료할 수 있도록 도와줍니다. 필요한 경우 면도하는 것보다 가위로 털을 자르는 것이 좋습니다. 칼날은 피부에 미세한 상처를 남기고, 이는 피부 표면에서 미생물이 침투하는 통로가 되어 감염 위험을 증가시킬 수 있습니다. 상처 부위를 세척하기 전에 털을 자르면 상처에 들어간 털이 씻겨 나가기 때문입니다. 눈썹은 절대 면도하지 않습니다. 털과 피부의 경계가 상처 가장자리의 최적 조화를 이루는 데 필수적이기 때문입니다.

상처 세척은 그다지 고통스럽지 않지만, 심하게 오염된 상처를 제외하고는 일반적으로 국소 마취제를 먼저 투여합니다. 이 경우, 마취 전에 흐르는 물과 비누로 상처를 헹굽니다. 수돗물은 깨끗하고 일반적인 상처 병원균을 포함하지 않으며, 이렇게 사용하더라도 감염 위험을 증가시킬 가능성이 낮습니다. 그런 다음 상처를 고압의 액체 흐름으로 헹구고, 때로는 부드러운 스펀지로 문지릅니다. 솔이나 거친 재질은 피해야 합니다. 20게이지 바늘이 달린 20ml 또는 35ml 주사기나 카테터를 사용하여 세척에 충분한 흐름을 만들 수 있습니다. 멸균된 0.9% 염화나트륨 용액은 매우 효과적입니다. 특수 세척액은 가격이 비싸고 추가적인 효과가 있는지 의문입니다. 미생물 오염 가능성이 높은 경우(예: 물림, 오래된 상처, 상처의 "유기 잔여물")에는 포비돈 요오드 용액을 0.9% 염화나트륨 용액에 1:10의 비율로 첨가할 수 있습니다. 이 농도는 효과적이며 조직을 자극하지 않습니다. 필요한 양은 다양합니다. 눈에 보이는 오염 물질이 제거될 때까지 세척을 계속하며, 일반적으로 100~300ml가 필요합니다(상처가 클수록 더 많은 양이 필요합니다).

봉합하기 전에 상처 주변 피부에 포비돈 요오드 용액을 처리하면 피부 오염을 줄일 수 있지만, 용액이 상처에 들어가지 않도록 해야 합니다.

국소마취

일반적으로 국소 주사 마취가 사용되지만, 어떤 경우에는 국소 마취가 효과적일 수 있습니다.

표준 주사 마취제에는 0.5, 1, 2% 리도카인과 0.25, 0.5% 부피바카인이 포함되며, 둘 다 아미드 마취제입니다. 에스테르 그룹에는 프로카인, 테트라카인, 벤조카인이 포함됩니다. 리도카인이 가장 일반적으로 사용됩니다. 부피바카인은 작용 시작이 느리지만(리도카인의 거의 즉각적인 작용에 비해 몇 분), 작용 지속 시간이 상당히 깁니다(리도카인의 30~60분에 비해 2~4시간). 두 약물의 작용 지속 시간은 혈관 수축제인 1:100,000 농도의 에피네프린을 첨가하면 증가합니다. 혈관 수축제는 상처 방어력을 약화시킬 수 있으므로 일반적으로 관류가 잘 되는 부위(예: 얼굴, 두피)에만 사용합니다. 조직 허혈을 방지하기 위해 하지와 신체의 다른 원위부(예: 코, 귀, 손가락, 음경)에는 사용해서는 안 됩니다.

리도카인의 최대 용량은 3~5mg/kg(1% 용액 = 1g/100ml = 10mg/ml), 부피바카인은 2.5mg/kg입니다. 에피네프린을 첨가하면 리도카인의 허용 용량은 7mg/kg, 부피바카인은 3.5mg/kg으로 증가합니다.

국소 마취의 부작용으로는 발진, 때로는 아나필락시스, 아드레날린의 교감신경흥분 효과(예: 심계항진 및 빈맥)와 같은 알레르기 반응이 있습니다. 진정한 알레르기 반응은 드물며, 특히 아미드 계열 마취제에 대한 알레르기 반응은 드뭅니다. 대부분의 경우 환자의 불만은 두려움이나 미주신경 반응 때문입니다. 또한, 여러 용량의 마취제가 담긴 바이알에 첨가되는 방부제인 메틸파라벤에도 알레르기 반응이 자주 발생합니다. 알레르기를 유발하는 약물이 알려진 경우, 다른 계열의 약물(예: 아미드 대신 에스테르)로 대체할 수 있습니다. 알레르겐을 알 수 없는 경우, 방부제가 없는 리도카인 0.1ml(1회용 바이알/앰플)을 피하 주사하여 검사를 시행합니다. 30분 후에도 반응이 없으면 해당 약물을 사용할 수 있습니다.

표면 마취는 주사를 사용하지 않고 완전히 통증이 없어 통증을 두려워하는 어린이와 성인에게 가장 편리합니다. 일반적으로 아래 두 가지 혼합물 중 하나를 사용합니다. TAS는 0.5% 테트라카인 용액, 1:2000 희석의 에피네프린, 11.8% 코카인 용액으로 구성됩니다. LET는 2-4% 리도카인, 1:2000 희석의 에피네프린, 0.5-2% 테트라카인 용액으로 구성됩니다. 상처 크기의 거즈 패드나 공을 몇 밀리리터의 용액에 담가 상처에 30분 동안 놓으면 대부분의 경우 적절한 마취에 충분합니다. 때로는 마취제를 추가로 주사해야 합니다. 혈관 수축제가 있기 때문에 이러한 용액은 주로 얼굴과 두피에 사용되며 귓바퀴, 코 날개, 사지의 먼 부위에는 사용하지 않습니다. 코카인이 점막을 통해 흡수되어 매우 드물게 사망에 이를 수 있으므로 눈과 입술 근처에 사용해서는 안 됩니다. LET는 더 안전한 것으로 간주됩니다.

점검

상처는 이물질을 발견하고 힘줄 손상 가능성을 확인하기 위해 전체 깊이까지 검사합니다. 이물질은 무딘 집게 끝으로 상처를 조심스럽게 촉진할 때 특유의 두드리는 소리로 가장 잘 식별됩니다. 큰 동맥 근처의 깊은 상처는 수술실에서 외과의가 검사해야 합니다.

상처의 수술적 치료

외과적 치료 시에는 죽은 조직이나 명백히 생존 불가능한 조직을 메스와 가위로 제거하고, 상처에 단단히 붙어 있는 오염 물질(예: 기름때, 페인트)도 제거합니다. 복잡한 모양의 상처를 치료할 때는 상처를 선형으로 만들 필요가 없습니다. 찰과상이나 열상이 있는 상처의 가장자리는 보통 1~2mm 정도 절제하면 충분합니다. 손상된 상처 가장자리는 때로는 수직이 되도록 치료하기도 합니다.

재봉

상처 봉합의 필요성은 상처의 위치, 부상 후 경과 시간, 원인, 오염 정도, 그리고 환자의 위험 요인에 따라 달라집니다. 대부분의 상처는 즉시 봉합할 수 있습니다(1차 봉합). 이는 감염 징후가 없고 부상 후 6~8시간 이내(얼굴과 두피는 최대 18~24시간)에 깨끗한 상처에 적용됩니다.

다른 상처는 며칠 후에 봉합할 수 있습니다(1차 지연 봉합). 이는 특히 초기 염증 징후가 있는 6~8시간 이상 된 상처와 유기물을 포함한 심각한 오염이 있는 모든 연령대의 상처에 적용됩니다. 치유 장애 위험이 높은 환자의 경우 1차 지연 봉합을 사용할 가능성이 줄어듭니다. 입원 시 다른 상처와 마찬가지로 마취, 검사, 외과적 치료를 시행하고(조금 더 철저하게) 젖은 물티슈로 상처를 느슨하게 덮습니다. 드레싱은 하루에 최소 한 번 교체하고 3~5일 후에 봉합 가능성을 확인합니다. 감염 징후가 없으면 표준 기술을 사용하여 상처를 봉합합니다. 상처 가장자리의 거의 불가피한 접착으로 인해 처음에 가이드 봉합사로 봉합하는 것은 효과적이지 않고 받아들일 수 없습니다.

일부 상처는 봉합해서는 안 됩니다. 고양이에게 물린 상처, 손과 발에 물린 상처, 자상, 총상 등이 여기에 해당합니다.

재료 및 방법

전통적으로 외상성 상처는 봉합사를 사용하여 치료했지만, 이제는 금속 스테이플러, 접착 테이프, 액상 조직 접착제도 일부 상처에 사용됩니다. 어떤 재료를 선택하든 상처 관리는 동일합니다. 그러나 일반적인 실수는 국소 마취가 필요 없는 비침습적 상처 봉합(접착 테이프)을 계획했기 때문에, 변연절제술 없이 치료 중에 상처를 살펴보는 것입니다.

스테이플은 사용하기 쉽고 빠르며, 피부 내 이물질이 최소화되고 봉합보다 감염 위험이 낮습니다. 하지만 피부 긴장이 약간 있는 부위의 직선적이고 균일한 절개 부위에 주로 적합하며, 미용적으로 큰 이점은 없습니다. 스테이플을 성공적으로 사용하려면 보통 두 사람이 필요합니다. 한 명은 핀셋을 사용하여 상처 가장자리를 맞추고, 다른 한 명은 스테이플러를 사용합니다. 흔히 저지르는 실수 중 하나는 상처 가장자리를 잘못 돌려내는 것입니다.

미국에서 사용되는 조직 접착제는 옥틸 시아노아크릴레이트를 함유하고 있습니다. 이 접착제는 1분 이내에 경화되며, 강력하고 무독성이며 방수 기능을 합니다. 항균 효과도 있습니다. 하지만 이 접착제는 상처에 주입해서는 안 됩니다. 감염성 합병증 발생 가능성이 낮으며, 대부분의 경우 미용적으로 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 조직 접착제는 단순하고 일상적인 상처에는 적합하지만, 장력이 가해지는 상처에는 적합하지 않습니다. 변연절제술, 피하 봉합 또는 국소 마취 하 검사가 필요한 상처에서는 통증 감소 및 시술 시간 단축의 이점이 최소화됩니다. 스테이플러와 마찬가지로 두 사람이 필요합니다. 한 명은 상처 가장자리를 정렬하고, 다른 한 명은 접착제를 도포합니다. 최대한 강력한 상처 접착을 위해서는 접착제를 3~4겹 도포해야 합니다. 접착제는 일주일 이내에 자연적으로 제거됩니다. 실수로 과도하게 도포된 접착제는 바셀린 계열 연고를 사용하거나, 눈이나 열린 상처가 아닌 부위에는 아세톤을 사용하여 제거합니다.

접착 테이프는 감염 위험이 매우 낮으면서 상처 가장자리를 연결하는 가장 빠른 방법일 것입니다. 조직 접착제와 동일한 임상 상황에서 사용할 수 있지만, 동일한 한계점을 가지고 있습니다. 접착 테이프의 또 다른 어려움은 상처 가장자리가 안쪽으로 접히는 경향이 있어 피부가 움직이는 부위(예: 손등)에 사용하기 어렵다는 것입니다. 접착 테이프는 특히 석고 깁스(기존 봉합사 제거를 방지)로 고정된 사지의 상처에 유용합니다. 테이프를 사용하기 전에 피부를 건조시켜야 합니다. 대부분의 의사는 접착 효과를 높이기 위해 벤조산 팅크제를 사용합니다. 접착 테이프는 환자 스스로 제거할 수 있습니다.

이 봉합사는 불규칙한 모양의 복잡한 상처, 피부 결함, 가장자리에 긴장감이 있는 상처, 피하 봉합이 필요한 경우에 가장 적합합니다.

봉합사는 감염의 관문 역할을 할 수 있고 피부 아래에 상당한 양의 이물질을 포함하고 있기 때문에 감염될 가능성이 가장 높습니다. 봉합사는 일반적으로 모노필라멘트, 브레이드, 비흡수성 봉합사로 분류됩니다. 각 봉합사의 특성과 용도는 다양합니다. 일반적으로 흡수성 봉합사는 피하 봉합에 사용되고 비흡수성 봉합사는 피부 상처의 가장자리를 연결하는 데 사용됩니다. 브레이드 봉합사는 모노필라멘트보다 감염 위험이 약간 높은 것으로 알려져 있지만, 더 부드럽고 묶기가 쉬우며 매듭을 더 단단히 고정합니다.

부상 후 관리

파상풍 예방은 지시된 대로 시행해야 합니다. 항생제 연고의 유용성은 항상 명확하지는 않지만, 아마도 해를 끼치지 않을 것이며 일부 임상의는 도움이 된다고 생각합니다. 어떤 경우에도 조직 접착제나 접착 테이프와 함께 사용해서는 안 됩니다. 전신 항생제 예방은 일부 교상, 힘줄, 뼈, 관절 관련 상처, 그리고 구강 상처, 그리고 심하게 오염된 상처를 제외하고는 지시되지 않습니다. 항생제가 필요한 경우, 가능한 한 빨리, 첫 번째 용량은 비경구적으로 투여하는 것이 좋습니다. 부상 부위를 과도하게 움직이면 치유에 방해가 됩니다. 손과 손가락의 상처는 면 거즈 드레싱으로 고정합니다. 하지에 상처가 있는 환자(경미한 부상 제외)는 며칠 동안 침상 생활을 해야 하며, 목발을 사용할 수 있습니다.

상처는 깨끗하고 건조해야 합니다. 48시간 후 드레싱을 제거하고 상처를 진찰합니다. 작고 깨끗한 상처는 신뢰할 수 있는 환자가 직접 진찰할 수 있지만, 환자를 신뢰할 수 없고 상처가 심한 경우에는 의사가 진찰해야 합니다.

감염은 상처의 2~5%에서 경과를 악화시킵니다. 첫 증상은 종종 지속적으로 심해지는 통증이며, 첫 징후는 발적과 부기입니다. 피부 미생물총에 효과적인 항생제의 전신 투여가 시작됩니다. 일반적으로 세팔렉신을 하루 4회 500mg씩 경구 투여합니다(경구 감염의 경우 페니실린 항생제를 하루 4회 500mg 경구 투여). 5~7일 후에 감염이 발생하면 방치된 이물질을 의심해 볼 수 있습니다.

48시간 후, 잘 아문 상처는 물이나 반쯤 희석한 과산화수소를 이용해 남아 있는 상처 분비물을 조심스럽게 닦아내고 그대로 두어도 됩니다(얼굴에 난 상처의 경우, 이 작업을 더 일찍, 더 자주 할 수 있습니다. 처음부터 붕대를 감지 않고 치료합니다).

샤워 중 상처 부위를 단기간 적시는 것은 안전하지만, 장시간 적시는 것은 피해야 합니다. 조직 접착제를 제외한 봉합사는 부위에 따라 일정 기간 내에 제거합니다. 얼굴 부위의 경우, 봉합사나 주사 자국이 눈에 띄지 않도록 3~5일째에 봉합사를 제거합니다. 일부 의사는 접착 테이프를 사용하여 얼굴 부위를 줄이는 방법을 선호하며, 이 테이프는 보통 며칠 더 붙입니다. 몸통과 상지의 봉합사와 스테이플러는 7~10일째에 제거합니다. 팔꿈치 관절, 무릎 관절 및 그 아래 부위의 신근 부위의 봉합사는 최대 10~12일 동안 유지해야 합니다.

찰과상은 표피를 관통하지 않는 피부 병변입니다. 찰과상의 진찰, 변연절제술, 그리고 치료는 상처와 유사합니다. 찰과상은 마취하기가 더 어렵습니다. 그러나 많은 양의 먼지, 작은 돌, 또는 유리 파편은 특히 문제가 될 수 있으며, 드물지 않습니다. 치료를 위해 국소 마취 또는 정맥 진정이 필요할 수 있습니다. 철저한 변연절제술 후, 항생제 연고(예: 바시트라신)와 비점착성 거즈 드레싱을 사용할 수 있습니다. 상처가 건조해지는 것을 방지하고(재상피화를 지연시키기 때문에) 상처에 달라붙지 않도록 시중에서 판매하는 다른 드레싱을 사용할 수도 있습니다.

근골격계 손상에는 골절, 관절 탈구, 염좌, 인대, 근육, 힘줄 손상이 포함됩니다. 손상은 개방성(피부 상처와 동반된) 또는 폐쇄성일 수 있습니다. 일부 손상은 빠른 출혈을 유발할 수 있으며, 때로는 내부 출혈을 유발할 수 있습니다. 지방색전증은 긴 관상골 골절의 생명을 위협하지만 예방 가능한 합병증입니다. 뼈 골절은 척수를 포함한 신경 손상을 유발할 수 있습니다.

사지 손상에서 사지의 생존력이나 영구적인 사지 기능 장애를 위협할 수 있는 합병증은 드뭅니다. 사지에 가장 심각한 위협은 혈액 공급을 방해하는 손상으로, 주로 동맥과 때로는 정맥에 직접 외상을 입힙니다. 폐쇄성 손상은 동맥 파열로 인한 허혈을 유발할 수 있으며, 이는 후방 슬관절 탈구, 고관절 탈구, 그리고 전위를 동반한 상완골 과상골 골절에서 발생할 수 있습니다. 일부 손상은 구획 증후군(혈액 공급 및 조직 관류 장애로 인한 근막 공간 내 조직 압력 증가)을 유발할 수 있습니다. 관통상은 말초 신경을 심각하게 손상시킬 수 있습니다. 둔상성 폐쇄성 외상은 신경 마비(말초 신경의 멍) 또는 더 심각한 형태의 손상인 축삭 절단(신경의 압착)을 초래할 수 있습니다. 탈구(관절을 형성하는 뼈의 관절면이 완전히 분리되는 것)는 혈관 및 신경 장애를 동반할 수 있으며, 특히 해부학적 관계의 회복(골편의 위치 재조정 또는 탈구 제거)이 지연될 경우 더욱 그렇습니다. 개방성 부상은 감염을 유발할 수 있습니다. 폐쇄성 단순 골절, 부분 인대 손상, 염좌 및 힘줄 파열은 심각한 합병증으로 이어질 가능성이 훨씬 낮습니다.

출혈성 쇼크 치료가 시행됩니다. 측부 순환이 양호한 부위의 작은 동맥 분지를 제외한 손상된 동맥은 수술적으로 복구합니다. 심각한 신경 손상도 수술적으로 치료합니다. 신경 마비 및 축삭 절단증의 초기 치료는 일반적으로 관찰, 지지 요법, 그리고 경우에 따라 물리 치료로 구성됩니다.

가장 흔히 간과되는 손상 식별

징후	검사 결과	손상
어깨 통증	팔꿈치 굽힘 중 수동 외회전 제한	후방 어깨 탈구
	어깨 관절을 90°로 적극적으로 벌리고 적당한 저항으로 이 위치를 유지할 수 없음	회전근 개 파열
	흉쇄관절 부위 촉진 시 통증	흉쇄관절 손상
손목 부위의 통증이나 부기	"해부학적 코담배통" 투사부에서 촉진 시 통증(반경골의 경상돌기, 엄지손가락의 긴 폄근의 힘줄, 짧은 폄근의 힘줄, 엄지손가락을 벌리는 긴 근육에 의해 제한됨)	주상골 골절
	월상골(제3 중수골 기저부) 통증 및 제3 손가락에 축 하중이 가해졌을 때의 통증	월상골 골절
고관절 통증	하지 외회전, 관절 수동 회전 시 통증, 고관절 능동 굴곡 제한	대퇴 내측 골절
어린이 또는 청소년의 무릎 통증	무릎을 굽힌 상태에서 고관절을 수동적으로 회전할 때 통증 발생	고관절 부상(슬립성 골단분리증, 레그-칼베-페르테스병)
무릎 통증 또는 관절 부위 부기	무릎 관절의 능동적 신전 부족	대퇴사두근 부상, 슬개골 골절

대부분의 손상, 특히 불안정성이 현저히 높은 손상은 불안정성 골절로 인한 추가적인 연조직 손상을 예방하고 통증을 줄이기 위해 스플린트(비강성 및 비원형 장치를 이용한 고정)로 즉시 고정합니다. 장골 골절 환자의 경우, 스플린트 고정은 지방 색전증을 예방할 수 있습니다. 통증은 일반적으로 오피오이드 진통제로 치료합니다. 확진 치료에는 정복이 포함되는 경우가 많으며, 정복에는 일반적으로 진통제나 진정제가 필요합니다. 가능한 경우 피부 절개 없이 비관혈적 정복을 시행하며, 그렇지 않은 경우 피부 절개를 통한 비관혈적 정복을 시행합니다. 골절의 비관혈적 정복 후에는 일반적으로 석고 고정을 시행하며, 일부 탈구는 스플린트나 슬링만 필요할 수도 있습니다. 비관혈적 정복은 일반적으로 다양한 고정 장치(예: 핀, 나사, 금속판, 외고정 장치)를 사용합니다.

국소 치료

근골격계 손상 유무와 관계없이 연조직 손상 환자의 경우, 휴식, 얼음찜질, 압박, 그리고 거상(elevation)을 포함하는 치료가 가장 적합합니다. 휴식은 추가 손상을 예방하고 치유를 촉진할 수 있습니다. 수건으로 감싼 비닐봉지에 얼음을 넣고, 부상 후 첫 24~48시간 동안 15~20분씩 주기적으로, 가능한 한 자주 대면 부기와 통증을 줄일 수 있습니다. 부목이나 탄력붕대 또는 존스 압박붕대(천으로 분리된 여러 개의 탄력붕대)로 압박하면 부기와 통증을 줄이는 데 도움이 됩니다. 부상 후 2일 동안 부상 부위를 심장보다 높게 유지하면 중력이 부종액 배출을 돕고 부기도 줄일 수 있습니다. 48시간 후에는 15~20분씩 간헐적으로 열(예: 핫팩)을 적용하면 통증을 줄이고 치유를 촉진할 수 있습니다.

고정화

고정은 추가 손상을 예방하여 치유를 촉진하지만, 매우 빠르게 치유되는 부상의 경우는 예외입니다. 부상 부위의 근위부와 원위부 관절은 고정해야 합니다.

일반적으로 석고 깁스를 사용합니다. 드물지만 깁스 아래 부종으로 인해 구획 증후군이 발생할 수 있습니다. 심한 부종이 의심되는 경우, 석고의 중앙과 측면(이매패류)을 따라 전체 길이를 따라 절단합니다. 석고 깁스를 한 환자에게는 석고 깁스 사용에 대한 서면 지침을 제공해야 합니다(예: 석고를 건조하게 유지, 석고 아래에 이물질을 절대 넣지 말 것, 석고 아래에서 불쾌한 냄새가 나거나 체온이 상승하면 감염 징후일 수 있으므로 의사의 진료를 받으십시오). 위생 규칙을 준수해야 합니다. 석고 깁스는 건조해야 합니다.

부목은 일부 안정적인 부상을 고정하는 데 사용할 수 있습니다. 부목을 사용하면 환자가 얼음찜질을 하고 더 많이 움직일 수 있으며, 구획 증후군의 위험과 관련이 없습니다.

골절(예: 일부 골반 골절) 시 침상 안정을 통한 고정이 필요할 수 있지만, 이는 심부정맥혈전증, 요로감염(UTI) 등의 문제를 유발할 수 있습니다. 개별 관절의 고정 또한 구축, 근위축 등의 문제를 유발할 수 있습니다. 가능한 한 조기에, 경우에 따라서는 수술 후 며칠 안에 조기에 관절 운동을 하는 것이 효과적입니다. 이러한 방법은 구축 및 근위축 발생 가능성을 최소화하여 기능 회복을 촉진합니다.