Plasmapheresis 및 Plasma 교환 기술

치료 용 혈장 교환 및 혈장 회수는 체외 해독의 효과적인 방법이며 독소 관련 질환을 치료하는 방법으로 알려져 있습니다.

플라즈마 교환은 플라즈마가 고 다공성 필터를 통해 여과되거나 원심 분리에 의해 분자량이 큰 물질 또는 단백질과 관련된 분자를 제거하는 1 단계 절차이다. 차례대로, 플라즈마 필터는 알부민 (20 % 부피) 및 새롭게 얼려 진 플라즈마 (80 % 부피)로 대체됩니다.

Plasmapheresis는 2 단계 과정으로 여과 된 플라스마는 흡착 기술을 사용하여 추가 처리를 거친 다음 환자의 혈류로 되돌아갑니다. 분자량이 15,000 달톤 이상인 물질의 여과에는 치료 용 플라스마 교환과 혈장 교환이 권장됩니다. 이러한 물질은 PTA의 전통적인 방법, 즉 혈액 투석 또는 혈액 여과법으로 제거하기가 더 어렵습니다. 그러한 물질의 예는 면역 복합체 (분자량> 300kD); 면역 글로불린 (예를 들어, 160kD의 분자량을 갖는 IgG); 저온 글로블린; 내 독소 (100에서 2400x103 달톤의 분자량) 및 지단백질 (분자량 1.3 x 106 달톤).

계획된 혈장 교환 률은 환자의 순환 혈장의 추정 된 양을 토대로 계산됩니다 : [순환 혈장의 양 = (kg 당 체중의 0,065) x (1- 적혈구 내분 %). 절차를 위해 최소한 1 회 순환하는 혈장을 교환하는 것이 바람직하며, 여과 액을 새로 냉동 된 기증자 혈장으로 대체하는 것이 필수적입니다.

Plazmoobmennaya 치료는 이식 후 시간에 높은 역가의 항체 수혈 후 또는 postperfuzi-ONN 용혈, 허혈 증후군 (mioglobinemiya) 스트로크 거절 표시된다. 또한, 심한 패혈증 및 간 기능 장애가있는 경우 집중적 인 집중 치료에도 적용 할 수 있습니다. 이 기술은 효과적으로 전신 염증 반응 증후군 환자의 혈장에서 염증성 매개 물질의 광범위한 스펙트럼의 농도를 감소 크게 변경의 부재에서 혈류 역학을 개선 전, 후 부하 할 수 있습니다. 플라스마 교환 치료의 긍정적 인 측면에도 불구하고,이 방법은 패혈증 환자의 사망률을 현저히 감소시키지 않습니다.

환자의 사망률에 영향을주지 않습니다 간부전 플라즈마 교환의 높은 볼륨 응용 프로그램이 있지만, 혈액 순환의 매개 변수를 안정화 및 두개 내 압력을 감소시킨다. 치료 적 혈장 교환 등의 독소, 벤조디아제핀, 인돌, 페놀, 빌리루빈, 방향족 아미노산, 담즙산 등과 같은 알부민 - 결합 된 고분자 물질을 제거 할 수있다. 그러나, 다량의 혈장은 무엇보다도, 아나필락시스의 개발을 포함해야하는 부작용이없는 것은 아니다 반응과 기증자 혈장을 통한 환자의 잠재적 인 감염의 위험성. 또한, 심각한 단점 기술은 비 선택성 및 체내 분포의 작은 부피의 물질을 제거하는 기능이다.

치료는 원칙적으로 1-4 절차를 포함합니다. 세션은 매일 또는 1-2 일 후에 열립니다. Plasmapheresis에서, 원칙적으로 700-2500 ml의 혈장이 하나의 절차로 대체됩니다. 대체 용액으로 5 또는 10 % 알부민 용액 및 FFP, 콜로이드가 사용됩니다. 가장 좋은 교체 매체는 해동 후 치유력을 완전히 유지하는 FFP입니다. 정맥 내로 들어가면, 특수 용액은 혈장 분리 전부터 시작하여 절차 중에 계속됩니다. 혈장 회수의 끝에서, 주입 된 용액의 부피는 제거 된 혈장의 부피와 주사 된 단백질의 수보다 적어서는 안되며, 약 200ml의 혈장에 해당하는 10g 이상이어야한다.

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행동 메커니즘

광범위한 독성 대사 산물을 함유 한 혈장을 가진 환자의 신체에서 제거는 모든 중요한 기관과 시스템의 기능에 유익한 영향을 미칩니다. 해독 효과는 치환 된 플라즈마의 부피에 달려있다. 플라스마에 렐 레시 스 (plasmapheresis)의 경우, 주로 혈관계에 집중되어있는 물질, 신체적, 화학적 성질이 약간만 있거나 세포 내 영역으로 침투하지 못하는 물질의 제거가 가장 많이 이루어집니다. 이것은 주로 미오글로빈, 단백질 및 대부분의 중간 중량 분자, 특히 폴리펩티드와 같은 대형 분자 대사 산물의 특징입니다.

Plasmapheresis의 예상 효과

주로 독성이 강한 물질의 혈액으로부터의 제거는 급성 신장 및 PON의 예방 및 치료를위한 강력한 도구입니다. 저 분자량의 독성 대사 산물은 세포 외 (혈관 및 간질) 및 세포 분야에 골고루 분포되어있어 혈액 내 농도의 감소는 미미합니다. 신체의 해독과 치료 용 단백질 용액의 정맥 내 투여는 항상성을 안정화시키고 혈액 및 그 골재 상태의 수송 기능을 정상화 시키며, 내부 미세 순환과 세포 내 대사를 향상시킵니다. 혈장 섬유소 용해 활성 물질과 FFP의 정맥 내 주사로 인체에서 배설되는 것은 섬유소 용해성 출혈에 효과적인 수단으로 간주됩니다.

이러한 특징과 관련하여, 혈장 제거는 주로 내 독소를 치료하기위한 급성 중독의 신체 형성 단계에 사용된다. Toxicogenic 혈장 단계에서 해독 (또는 유사한 DG의 hemosorption [HS), 많은 ekzotoksikanty 혈구 흡착을위한 보편적 방법으로 적합하지 않고, 따라서 환자 혈장에 남아있다.

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흡착제 기반의 치료법

최근 몇 년간 심한 간 신부전 및 패혈증의 체외 치료에서 흡착제 사용에 대한 관심이 증가하고 있습니다. 그것 때문에, 평균 분자량을 갖는 물질이지만 이들 병리학 적 상태 (예를 들어, 담즙산, 빌리루빈, 방향족 아미노산, 지방산), 소수성이 알부민과 복합체로 혈액 순환시의 장기 및 조직에 축적 많은 독소. 이러한 단백질 관련 대사 산물은 간 기능 부전으로 관찰되는 장기 기능 장애의 발생 및 유지의 원인입니다. 투석 치료의 전통적인 방법의 사용은 이러한 기술은 단지 수용성 분자의 제어 및 흡착 방법의 사용을 제공하기 때문에 특히 PTA의 기술과 조합하여, 단백질과 관련된 플라즈마 독소로부터 제거 방지 알부민 소수성 복합체에 결합 분리하도록 정렬하고, 수용성 물질.

흡착제는 두 가지 큰 그룹으로 나뉩니다 : 특정 및 비특이적. 첫 번째 그룹의 흡착제에는 특이 적으로 선택된 리간드 또는 항체가 사용되어 높은 표적 특이성을 보장합니다. 비특이적 흡착은 독소와 친수성을 결합 할 수있는 숯 및 이온 교환 수지의 사용을 기본으로합니다. 이러한 물질은 높은 흡착 용량 (> 500m2 / g)을 특징으로하며 생산량이 저렴합니다. 처음에는 흡착제의 임상 적 사용을 방지하지만 종종 백혈구 감소증과 혈소판 감소증 발생, 설계 및 생체 적합성 코팅의 모양이 최근 개선이 보조 혈액 정화 과정에 관심을 부활.

패혈증 매개체를 표면에 부착시킬 수있는 새로운 분자가 출현함에 따라 혈장 여과 및 흡착의 결합 원리를 토대로 체외 기법이 개발되었다. 이 목적을 위해, 플라스마 필터가 사용 된 후, 플라스마는 증가 된 흡착 특성을 갖는 혈류로 되돌아 가기 전에 합성수지 카트리지를 통과한다. 실험적 연구는이 기법의 도움으로 면역 매개 효과의 증가와 생존율의 증가로 염증 매개체의 농도를 현저히 감소시킬 수 있음을 보여주었습니다. 클리닉에서이 기술을 사용하는 것은 매우 제한적이지만 연구 결과는 매우 고무적입니다.

흡착제에 기초하여 다른 기술 - gemolipodializ, 사용한 투석액 및 구형 구조 및 개재물의 이중층으로 인지질로 이루어진 포화 리포좀 비타민 E.에게 리포좀 비타민 C 및 전해질을 포함 목욕 용액을 분자 인 방법. 이 기술은 패혈증으로 진단 된 지용성, 소수성 및 알부민 결합 독소를 제거하기 위해 실험적으로 사용됩니다.

특정 흡착제의 사용은 특수 처리 방법을위한 것입니다. 폴리 믹신 -B로 코팅 된 수지는 리포 폴리 사카 라이드 - 패혈증 치료제의 매개자와 효과적으로 결합 할 수 있습니다. 수지의 사용은 혈장 내 리포 폴리 사카 라이드 함량을 상당히 감소시키고, 혈류 역학을 향상 시키며, 또한 치사율의 감소에 영향을 미친다. 이 기술의 경우 치료 시작의 순간이 중요한 역할을합니다. 임상 증상이 나타나기 전에 패혈증 증후군의 발병 여부를 판단하는 것이 불가능하기 때문에 "시간 인자"는 치료 결과에 유의 한 영향을 미친다.

K. Ronco와 그의 동료들은 저자들에 의하면 다기관 역기능 증후군과 패혈증의 복잡한 치료에있어 실질적인 중요성을 가질 수있는 새로운 결합 방법 - 혈장 여과 + 흡착 + 투석을 제안했다. 이 방법은 체외 혈액 정화의 모든 물리적 메커니즘, 즉 대류, 흡착 및 확산의 조합을 기반으로합니다. 알부민 결합 소수성 및 친수성 독소를 혈장에서 직접 제거하는이 결합 된 방법의 효율성을 현저히 증가시킵니다. 이는 전혈이 아닌 체외 순환 과정에서 순차적 인 과정 때문입니다.

간부전 치료

분자 흡수 재순환 시스템 (MARS) 치료 - 간 질환 안전하고 생체 적합성 처리 기술에 대한 필요성이있는 환자의 여러 장기 부전의 병인에 알부민 결합 된 대사 산물의 개입의 증거는 알부민 투석 개념의 개발을 주도. 이 방법의 목적은 알부민 결합 소수성 독소 및 수용성 물질을 효과적으로 제거하는 것입니다.

MARS 시스템은 알부민에 결합 된 분자 및 생체 적합성 현대 투석막을 제거하는 데 사용되는 흡착제의 효과를 결합하는 방법입니다. 단백질 결합 분자의 제거는 인간 혈액에서 독소의 특정 담체로서 알부민을 사용함으로써 선택적으로 발생합니다. 따라서, 알부민 투석은 특정 막 및 알부민을 투석액으로 사용하는 투석의 개념에 기초한 간 해독 기능을 대체하는 체외 시스템이다. 단백질은 분자 흡착제 역할을하며 체외 순환에서 재순환에 의해 연속 모드로 복원됩니다. 알부민 시스템의 효과를 "유도"덕분 혈액 여과 동안 제거되지 않는 등 빌리루빈 및 알부민과 같은 담즙산에 결합 물질의 높은 수준의 제거를 달성한다. 알부민 투석 과정에서 사용되는 멤브레인 필터는 물리 화학적 특성 (친 유성으로 결합 된 도메인과 상호 작용하는 능력)으로 인해 혈액에서 발견되는 알부민 리간드 복합체의 방출을 허용합니다. 막 자체는 알부민 및 호르몬, 응고 인자, 안티 트롬빈 III와 같은 다른 유용한 단백질에 불 투과성입니다. 이에 간신 증후군 환자에 사용하기위한 시스템이 적절하게 대사 단백질과 수용성 제품의 결합으로 흡착제로서 활성탄과 음이온 교환 수지 두 열 및 투석기의 제거를 허용한다.

MARS 필터를 통한 혈액의 관류는 인공 신장 장치의 연동 펌프를 제공합니다. MARS 필터의 알부민 투석액 포화 단백질 - 결합 및 수용성 저분자 물질은 중탄산 투석액의 사용을 통해 제거되고, 저 투자율 투석기, 수용성 물질로 보내진다. 이 요소를 통해 한외 여과를 수행하고 환자의 혈장의 산 - 염기 및 전해질 균형을 교정 할 수 있습니다. 또한 알부민 투석액은 활성탄 및 음이온 교환 수지가 함유 된 컬럼을 통과 할 때 단백질 결합 분자로부터 정제 된 후 다시 재생 된 알부민 용액이 다시 MAPC 필터로 공급됩니다. 알부민 회로의 흐름은 MARS 모니터의 연동 펌프를 제공합니다. 혈액의 충혈에는 veno-venous access가 필요합니다. 치료 기간은 환자의 체중, 사용 된 MARS 막의 크기 (성인 또는 소아) 및 치료 지침에 따라 다릅니다. 평균적으로 그 기간은 6-8 시간을 초과하지 않습니다.

MAP 요법을 시행 할 때, 만성 간 기능 부전 및 격심 한 만성 간 기능 부전을 앓고있는 대다수의 환자에서 유의 한 임상 적 변화가 관찰되었다. 우선, 그것은 간 뇌증의 복귀, 전신 혈류 역학의 안정화, 간 및 신장 기능의 개선에 관한 것이다. 또한 원발성 담즙 성 경화증에서 피부 소양증의 강도가 감소합니다. 연구에 따르면 알부민 투석을 사용하면 간 기능이 향상됩니다.

알부민 투석의 사용에 대한 첫 번째 결과는 간 기능이 부족한 환자 (어린이 포함)에서의 사용 가능성을 나타냅니다. 화성의 치료와 새의 효과 비교 연구 할 매우 흥미로운 것을 가정 할 수있다, 최근에 교환 수지를 통해 여과 액의 연속 관류와 알부민 분자의 높은 투과성의 막을 사용하여 혈장 분획의 원칙에 따라 의료 기기 프로 메테우스 기술의 시장에 나타났다. 간 기능 부전 치료에 프로 메테우스 기술을 사용한 첫 번째 결과물에 관한 간행물은이 기술의 매력을 충분히 보여줍니다.

해독 기술의 측면

영구적 인 신장 보충 요법을위한 혈관 접근

체외 혈액 정화 기술의 성공과 무엇보다 지속적인 PTA는 적절한 혈관 접근에 크게 좌우됩니다. 연속 동정맥 혈액 여과 카테터의 동맥을 실시하고 정맥 카테터, 충분한 경사를 제공하는 회로를 통해 체외 혈액 흐름을 촉진하는 가장 큰 직경을 사용한다. 혈관 접근의 문제점은 동맥과 정맥의 작은 구경에 가장 큰 폭 신생아 및 유아용 절차의 필요성에 발생한다. 5kg까지 계량 어린이 도관 대퇴 동맥 및 제대 3.5 내지 5 천의 크기에 이르는 단일 루멘 프로브를 이용하여 정맥 작동 이중 루멘 정맥 카테터의 사용은 간헐적 인 영구적 인 veno-venous procedure를위한 중환자 실에서 환자의 혈관 접근을 촉진시켰다. 그러나, 이중 - 루멘 카테터를 체외 회로 내의 혈액 흐름의 체적의 20 %를 초과하는 혈액 가능성 재순환을 사용할 때하는 것이 상당한 혈액 농축을 초래할 수 있고, 점도 상승 혈액 필터 혈전증 불충분 한 혈액 정화용. 혈류 속도가 증가함에 따라 혈액 재순환이 증가하는 경향을 감안할 때 중환자 실은 180-200 ml / 분 이상의 혈류 속도로 절차를 수행하는 것은 권장되지 않습니다.

영구적 인 신장 보충 요법을위한 hemofilters의 구성

지속적인 동정맥혈 여과를 통한 동정맥 구배의 손실을 줄이기 위해 작은 단면적을 갖는 짧은 필터가 사용됩니다. 혈역학 적 장애를 예방하기 위해서는 특히 시술 초기에 1 차 혈액 여과의 양을 엄격하게 고려해야합니다. 신생아 및 체중이 낮은 어린이의 경우 일차 체적이 3.7ml ~ 15ml 인 필터가 일반적으로 사용되지만 멤브레인의 유효 면적은 0.042-0.08m2를 초과하지 않습니다.

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고 투과성 멤브레인을 가진 헤모 필터

체외 해독을위한 절차를 수행 할 때 "중형"분자의 클리어런스를 높이기 위해 다 유기성 부족 및 패혈증 환자는 고 투과성 멤브레인 (최대 100 kD)이있는 헤모 필터를 사용합니다. 첫 번째 실험 및 임상 연구의 결과는 염증 매개체 제거에서 상당한 증가를 나타내었고, 고 투과성 멤브레인을 사용할 때 이들 물질의 제거는 물질 전달의 대류 및 확산 원리에서 유사합니다. 급성 신부전 및 패혈증 환자에서 고 투과성 및 표준 혈액 여과 막을 사용한 효능과 비교 한 무작위 전향 적 연구에서 두 환자 모두에서 시술 시작 후 48 시간 동안 알부민 농도가 감소하지 않았다. 또한, 다공성 필터가 사용 된 환자 그룹에서 첫날이 끝날 때까지 IL-6 및 IL-1의 현저한 제거가 관찰되었다.

고 투자율 필터를 사용하여 혈액 여과를 사용하는 것이 가장 바람직한지에 대한 최종 결론을 위해 현재 서유럽의 주요 클리닉에서 실시되는 임상 시험 및 최초 무작위 전향 적 연구의 결과를 종합적으로 평가해야합니다.

만성 신장 대체 요법 용 솔루션

일정한 PTA의 기술은 원격 한외 여과 물의 부피를 완전히 또는 부분적으로 보충하기 위해 균형 잡힌 대체 전해질 용액을 의무적으로 사용해야합니다. 또한 지속적인 혈액 투석 및 혈액 투석 여과의 시행으로 투석 용액의 사용이 필요합니다. 현재 아세테이트 또는 락 테이트 완충액을 사용하여 혈역학 및 대사 매개 변수 위반 가능성을 고려하여 2 성분 중탄산 용액을 사용합니다. 특정 대사 목표 (산성 증 또는 전해질 불균형의 교정)를 달성하기 위해 대체 용액의 조성이 크게 다릅니다. 그러나 공장에서 제조 된 중탄산염을 함유 한 용액은 우리나라에서 아직 충분히 분포하지 않았으며 일정한 규칙과주의를 기울이면서 일 액형, 젖산염 보충 및 투석 용액을 성공적으로 사용할 수 있습니다.

항응고제

체외 혈액 정화의 모든 방법은 회로에서 혈전 형성을 방지하기 위해 항응고제 사용을 필요로합니다. 부적절한 항 응고 초기에 연속적으로 인해 감소 된 통관 속도와 한외 여과 물질로 치료의 효율성의 감소로 연결하고, - 혈전 필터에 혈액의 바람직하지 않은 손실로 이어지는 시간 PTA을 높이고 크게 치료 비용을 증가시킨다. 반면에 과도한 항응고제 치료는 심각한 합병증, 특히 출혈의 원인이 될 수 있으며 그 빈도는 25 %에 이릅니다.

임상 환경에서 미분 획 헤파린은 항응고제로 가장 널리 사용되었습니다. 이 약의 사용의 이점은 기술의 표준, 사용 편의성, 상대적으로 저렴하며 사용 가능한 검사로 항응고제의 복용량을 적절하게 모니터링 할 수 있다는 것입니다. 헤파린의 중요한 장점 중 하나는 황산 프로타민에 의한 그 작용의 신속한 중화 가능성이다. 헤파린이 계속해서 가장 많이 사용되는 항응고제 임에도 불구하고, 그 사용은 종종 출혈 위험이 높습니다. 그리고 발병 빈도와 주입 된 항응고제의 절대량 사이에 직접적인 관계가 없다는 것이 입증되었습니다. 출혈 합병증의 빈도는 주로 헤파린의 반감기의 가변성뿐만 아니라 다른 그룹의 환자에서 응고 및 항응고제 시스템의 균형에 의해 결정됩니다.

헤파린의 급속 결합 가능성과 프로타민 황산염에 의한 헤파린의 중화 작용이 지역 항 응고법의 기초가되었다. PTA 시술 과정에서 헤파린은 혈전증을 예방하기 위해 필터 앞에 주입되고, 체외 순환 회로에서 항 응고 작용을 명확하게 조절하여 필터 후에 필요한 프로타민 용량을 예방합니다. 이 방법은 출혈 합병증의 위험을 줄입니다. 그러나,이 불가능한 경우 헤파린 유도 혈소판 감소증의 사용 및 프로타민 황산에 알레르기 반응과 저혈압, 기관지 수축 및 집중 치료 환자를위한 매우 위험한 다른 증상의 개발을 제외합니다.

지역 구연산 항 응고 요법은 출혈의 위험을 줄이지 만, 체외 치료를 수행하고 이온화 된 칼슘의 농도를 조절하는 특별한 방법을 사용해야합니다. 이 기술은 효과적인 항 응고를 가능하게하지만, 체외 순환에서 칼슘의 지속적인 첨가가 필요합니다. 또한 간, 신장 및 골격근의 구연산염 대사는 중탄산염의 생성을 동반하기 때문에이 기술의 부작용 중 하나는 대사성 알칼리증의 발생입니다.

최근 몇 년 동안, 특히 나트륨 에녹 사파 린, nadroparin 칼슘, 및 다른 사람, 저 분자량 헤파린의 널리 사용되었다. 저 분자량 헤파린 (약 5 kDa의 분자량)의 사용이 다소 출혈 합병증의 위험을 줄일 수 있지만, 헤파린에 비해 그 비용이 상당히 높고 응용 프로그램이 특별한 필요 더 비싼 모니터링. 이 약물들은 누적 효과가 두드러지며 특히 상수 PTA와 함께 사용하면 큰주의가 필요합니다.

새로운 방법은 크게, 출혈의 위험이 높은 환자에서 RRT 동안 투여 항 응고 요법을 줄이기 위해 - 체외 회로의 수정을 외과학 그들의 과학 센터에서 개발 한 기술에 의해. A.N. Bakulev RAMS. 특별 기술로 헤파린으로 치료 한 정맥 내 카테터와 함께 체외 윤곽선을 사용하면 절차 중에 전신 항 응고제를 사용하지 못하게 할 수 있습니다. 필터 회로 thromboresistance 증가 따라서 sohranenyaet 효율적인 동작 및 다중 장기 장애 증후군 환자의 출혈 합병증의 위험을 감소시킨다.

현재, 과학자들은 헤파린으로 덮인 혈액 여과기, 혈관 및 카테터의 세포 외막 생성을 위해 노력하고 있습니다.

심한 혈소판 감소증 및 응고 병증이있는 환자는 전신 항 응고없이 PTA로 치료되지만, 동시에 영구 치료 기간은 12-18 시간으로 제한됩니다.

지난 수십 년 동안 수술 환자에서 수술 후 해독 방법에 대한 접근 방식이 크게 변경되었습니다. 이것은 많은 병리학 적 조건에서의 원심성 방법의 입증 된 효능, 복합 치료법, 치료 기술 및 복잡한 집중 요법의 결과에 대한 확실한 진전 등 많은 새로운 기술의 출현 때문입니다. 물론, 가까운 미래에 우리는 어떤 임상 상황에서 특정 문제를 해결하는 데 가장 효과적으로 사용되는 체외 해독 유형을 확인하기위한 새로운 다기관 무작위 시험을 수행해야합니다. 이것은 "신장"및 "비 부신"징후에 따라 해독 방법을보다 폭넓게 적용 할 수있는 길을 열어줍니다. 그러한 연구의 결과는 대규모 재건 수술 개입을 포함한 중환자 실 환자의 치료 방법에 따라 혈액의 체외 정화 사용의 가장 정당한시기, 그 용량 및 효과를 결정할 수 있습니다.

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