편도선 제거 수술(편도선 절제술)

편도선 절제술(편도선 제거)은 특별한 수술 기술, 정밀한 조작, 그리고 인두 반사가 증가하고 종종 다량의 출혈이 동반되는 상황에서도 수술할 수 있는 능력이 요구됩니다. 숙련된 외과의들은 각자 자신만의 수술 스타일과 기법을 가지고 있으며, 이는 실제 수술 경험을 통해 개발되었습니다.

편도선 절제술 준비

편도절제술 준비에는 혈액 응고계 상태(응고도, 출혈 시간, 혈소판 수를 포함한 혈액도 지표 등)를 검사하고, 모든 수술적 시술에 표준으로 적용되는 일련의 기타 검사들을 시행하는 것이 포함됩니다. 이러한 검사들은 출혈 및 기타 합병증 발생 위험 요인을 나타냅니다. 이러한 지표들이 정상 범위를 벗어나는 경우, 원인을 조사하고 정상 수준으로 회복하기 위한 조치를 취합니다.

마취

대부분의 경우 청소년과 성인의 편도선 절제술은 국소 마취 하에 시행됩니다. 현대의 전신 마취 기술 덕분에 모든 연령대에서 이 수술을 시행할 수 있습니다. 국소 마취에는 1% 노보카인, 트리메카인 또는 리도카인 용액을 사용합니다. 수술 전, 사용된 마취제의 민감도를 확인하기 위해 피내 검사를 실시합니다. 민감도가 증가한 경우, 등장성 염화나트륨 용액을 편도 주위 부위에 가압 침윤시켜 수술을 시행할 수 있습니다. 가능하면 도포 마취, 특히 분무 마취는 피해야 합니다. 분무 마취는 후두인두의 촉각 수용체를 차단하여 후두와 식도로의 혈류를 증가시키기 때문입니다. 마취제 용액에 아드레날린을 첨가하는 것도 바람직하지 않습니다. 아드레날린을 첨가하면 일시적인 혈관 경련이 발생하고 편도선 제거 후에는 아드레날린의 효과가 중단되어 병동에서 이미 출혈이 발생할 수 있는데도 출혈이 없는 것처럼 보이기 때문입니다.

침윤 마취는 10ml 주사기와 외과의의 정맥 주사 손가락에 고정된 실에 긴 바늘을 사용하여 시행합니다(바늘이 주사기에서 실수로 "빠져" 목구멍으로 들어가는 것을 방지하기 위함). 매 주사 시 3ml의 마취제를 투여하며, 편도선 피막 뒤에 마취제를 저장할 공간을 만들도록 합니다. 또한, 편도선이 절제되는 돌출부인 하부 극과 후궁의 중간 부분에 마취제를 투여하는 것이 권장됩니다. 신중하게 투여된 마취는 양쪽 편도선에 대한 거의 통증 없고 빠른 수술과 그에 따른 지혈을 가능하게 합니다. 일부 저자들은 "건조 영역"에서 수술을 시행할 것을 권장합니다. 이 경우, 긁는 숟가락 대신 미쿨리히 클램프에 고정된 거즈 볼을 사용하여 편도를 분리하고, 이를 통해 편도선과 기저 조직을 분리하는 동시에 수술 영역을 건조시킵니다.

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편도절제술 기술

아래에서는 초보 이비인후과 의사에게 유용할 수 있는 편도선 절제술의 일반적인 규칙에 대해 살펴보겠습니다. 기술적으로 편도선 절제술은 여러 단계로 구성됩니다. 마취 후 5~7분 후, 끝이 날카로운 메스를 사용하여 전악(후방 가장자리)과 구개편도 사이의 점막 전체 두께를 따라 절개를 합니다(더 깊게 절개하지 마세요!). 이를 위해 랙이나 브루닝스 겸자가 달린 클램프로 편도를 위쪽 극에 가깝게 잡고 안쪽과 뒤쪽으로 당깁니다. 이 기법은 편도선과 편도선 사이에 위치한 점막의 주름을 곧게 펴고 늘려서 지정된 깊이까지 절개를 용이하게 합니다. 절개는 편도선 위쪽 극에서 혀의 뿌리까지 이 주름을 따라 이루어지며, 메스가 편도선에 "튀지" 않도록 주의하여 손상을 방지합니다. 동시에 전구개궁 아래쪽 끝에 위치한 점막의 삼각형 주름도 절개합니다. 메스로 절개하지 않을 경우, 아래쪽 극을 제거하기 위해 가위로 절개한 후 고리를 사용하여 편도를 절개합니다. 전구개궁을 따라 점막을 절개한 후, 편도 위쪽 극에 위치한 점막에 대해서도 유사한 절개를 시행합니다. 후구개궁 뒤쪽 가장자리와 편도 사이에 있는 점막 주름으로 절개합니다. 이 절개는 편도 아래쪽 극에도 시행합니다.

다음 단계는 편도선과 편도열을 분리하는 것입니다. 이를 위해, 전열궁과 구개편도선 사이에 미리 만든 절개 부위에 삽입한 삽관용 스푼의 갈고리 끝을 사용하여 절개 부위를 깊게 하고, 편도열을 따라 부드럽게 위아래로 움직이면서 편도선을 조심스럽게 눌러 전열궁에서 분리합니다. 절개 부위를 정확하게 하고 편도열을 무리하게 분리하지 않으면 편도열 파열을 예방할 수 있습니다. 편도열 파열은 경험이 부족한 외과의에게 흔히 발생하며, 편도열이 편도낭에 흉터로 유착된 경우 흔히 발생합니다. 이러한 경우에는 갈고리 삽관을 사용하여 편도열을 편도선에서 무리하게 분리해서는 안 됩니다. 이는 필연적으로 편도열 파열로 이어지기 때문입니다. 편도열과 편도선의 흉터 유착이 발견되면, 거즈 뭉치로 수술 공간을 말린 후 가위로 편도선을 눌러 흉터를 절개합니다. 유사한 조작이 후궁에 대해서도 수행됩니다. 이 수술적 개입의 가장 중요한 단계는 편도 상극의 피막 외 분리입니다. 이후의 모든 과정은 특별한 기술적 어려움이 없기 때문입니다. 구개편도의 정상적인 구조에서, 상극의 분리는 갈고리 모양의 긁개(raspatory)를 사용하여 니치(niche)의 포르닉스(fornix)에서 예비 분리한 후 긁개 스푼(raspatory spoon)으로 하강시켜 수행됩니다. 편도 엽이 위치한 상악와(supratindalar fossa)가 있는 경우 상극 분리에 어려움이 발생할 수 있습니다. 이 경우, 긁개 스푼을 구개궁 사이의 인두 측벽을 따라 볼록한 부분이 외측으로 향하도록 삽입하고, 위에서 언급한 엽을 내측 및 하방으로 긁는 동작으로 제거합니다. 다음으로, 클램프 1 또는 2를 사용하여 편도를 고정하고, 안쪽으로 살짝 아래로 당긴 후, 긁는 숟가락으로 편도를 틈새에서 분리합니다. 숟가락을 틈새 벽과 틈새 사이로 서서히 밀어 넣고 안쪽 방향으로 움직입니다. 이 단계에서는 서두를 필요가 없습니다. 또한, 출혈이 방해되는 경우 분리를 중단하고 틈새의 분리된 부분을 랙을 사용하여 미쿨리히 클램프로 고정한 마른 거즈 뭉치로 건조시킵니다. 거즈나 솜뭉치, 절단된 편도 등이 흡인되는 것을 방지하기 위해 구강 및 인두 내 모든 "자유" 물체는 잠금 장치가 있는 클램프로 단단히 고정해야 합니다. 예를 들어, 구개 편도는 고리로 절단할 수 없으므로 잠금 장치가 없는 브루니히 겸자를 사용하여 손으로만 고정합니다. 필요한 경우 피안 또는 코처 클램프로 출혈 혈관을 고정하고, 필요한 경우 결찰하거나 투열응고술을 시행합니다. 다음으로, 편도선을 아래쪽 기둥까지 완전히 분리하여 점막에 고정된 상태로 유지합니다. 그 후, 지혈을 위해일부 저자들은 분리된 (아직 제거되지 않은) 구개 편도선을 원래 위치에 다시 넣고 2~3분간 누르는 것을 권장합니다. 이 기법에 대한 설명은 제거된 편도선의 표면(특히, 니치를 향한 뒷면)에서 혈액 응고를 촉진하고 혈전 형성을 촉진하는 생물학적 활성 물질이 방출된다는 가정에 근거합니다.

편도선 제거의 마지막 단계는 루프 편도절개도구를 이용한 편도선 절제입니다. 이를 위해 랙이 달린 클램프를 편도절개도구의 루프에 삽입하고, 이를 통해 줄기에 매달린 구개편도를 단단히 고정합니다. 클램프로 편도를 당기면서 루프를 편도선에 얹고 인두 측벽까지 밀어 넣습니다. 이때 루프가 편도선의 일부를 고정하지 않고 점막의 일부만 덮도록 합니다. 그런 다음 루프를 천천히 조여 경로에 있는 혈관을 압박하고 압착합니다. 마지막으로 편도를 절제하여 조직 검사를 진행합니다. 다음으로 지혈을 시행합니다. 미쿨리히 클램프로 고정한 크고 마른 솜뭉치를 틈새에 삽입하고 3~5분 동안 벽에 대고 누르면 일반적으로 소동맥과 모세혈관의 출혈이 멈춥니다. 일부 저자들은 에틸알코올이 섞인 거즈뭉치를 이용해 틈새를 치료하는 방법을 연구하며, 이 기술이 알코올이 작은 혈관을 응고시키는 능력을 갖고 있다고 주장합니다.

합병증

큰 혈관에서 출혈이 발생하여 가늘고 맥동하는 혈류가 나타나는 경우, 출혈 부위와 출혈 혈관 끝이 위치해야 할 주변 조직을 클램프로 잡고 (신뢰성이 낮은) 실크실로 묶거나 봉합하여 클램프 끝을 결찰부 위로 올립니다. 출혈의 원인을 알 수 없거나 여러 개의 작은 혈관이 동시에 출혈하거나 틈새 벽 전체에서 출혈하는 경우, 틈새를 거즈 면봉으로 탬폰 처리하고 틈새 크기에 맞게 공 모양으로 말아 아드레날린이 함유된 노보카인 용액에 담근 후 그 위의 구개궁을 봉합하여 단단히 고정합니다. 이는 기능적인 이유 외에도 구개궁을 온전하게 보존해야 하는 또 다른 이유입니다. 편도와 함께 한쪽 또는 양쪽 구개열을 제거하는 수술을 시행하고, 틈새 출혈을 막아야 하는 경우, 특수 클램프를 사용할 수 있습니다. 클램프의 한쪽 끝은 거즈볼이 고정된 상태로 편도 틈새에 삽입하고, 다른 쪽 끝은 출혈 틈새 돌출부의 턱밑 부위에 위치시켜 피부에 밀착시킵니다. 클램프는 환자에게 상당한 불편함을 유발하므로 최대 2시간 동안만 사용합니다. 위의 방법으로도 출혈이 멈추지 않고 위험할 수 있는 경우, 외경동맥 결찰술을 시행합니다.

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외경동맥 결찰

외부 경동맥을 결찰할 때, 수술 공간은 주로 경동맥의 경동와 또는 경동맥 삼각형 부위에 위치하며, 안쪽으로는 혀설골근의 상복부에 의해 제한되고, 안쪽으로는 이두근의 후복부에 의해 제한됩니다. 후복부는 이 근육의 전복부의 연장선으로 작용하며, 혀설골에 부착된 중간 힘줄로 서로 연결되고, 뒤쪽으로는 흉쇄유돌근의 전방 가장자리로 연결됩니다.

수술은 환자가 수술할 쪽과 반대쪽으로 머리를 돌린 채 등을 대고 누워 있는 국소 침윤 마취 하에 시행합니다. 목의 피부와 피하 근육은 아래턱의 모서리에서 시작하여 갑상 연골의 중간까지 경동맥 삼각형 부위의 흉쇄유돌근 바깥쪽 가장자리를 따라 절개합니다. 목의 피부와 피하 근육의 분리된 덮개 아래에서 외부 경정맥을 발견하면 옆으로 옮기거나 두 개의 결찰 사이에서 절제합니다. 다음으로 목의 표층 근막을 절개하고 앞쪽 가장자리에서 시작하여 흉쇄유돌근을 분리하고 이 목적에 편리한 견인기(예: 파라뵈프 견인기)를 사용하여 바깥쪽으로 옮깁니다.

흉쇄유돌근의 심부 근막을 아래에서 위로, 상처 전체를 따라 철색 탐침을 사용하여 박리합니다. 촉진으로 확인된, 상처 중앙부에 위치한 설골의 큰뿔 높이에 두 개의 무딘 갈고리를 설치하고, 흉쇄유돌근을 바깥쪽으로 이동시킨 후, 갑상설안면정맥줄기의 위쪽과 약간 아래에서 설하신경을 발견하고, 이를 아래쪽과 안쪽으로 이동합니다. 설하신경, 내경정맥, 그리고 설골의 큰뿔 높이에서 상기 정맥줄기가 이루는 삼각형에서, 외경동맥은 그로부터 뻗어 나오는 측부동맥과 가지를 따라 발견됩니다. 상후두신경은 동맥 아래를 비스듬히 통과합니다. 동맥을 분리한 후, 부드러운 클램프로 고정하고 안면동맥과 표재측두동맥에 혈류가 없는지 확인하여 확인합니다. 이 동맥에서 맥박이 없으면 외경동맥이 정확하게 확인되었음을 나타냅니다. 그 후, 외경동맥을 두 개의 결찰사로 결찰합니다.

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