류마티스 관절염: 치료법

류마티스 관절염 치료는 류마티스내과 전문의가 시행합니다. 의사의 감독 하에 환자의 기능 상태가 더 좋아지고, 현대적인 류마티스 관절염 약물 치료에는 전문적인 지식이 필요하기 때문입니다. 환자에게 질병의 특성과 사용 약물의 부작용에 대해 알려야 합니다. 적절한 증상이 나타나면 즉시 약물 복용을 중단하고 의사와 상담해야 합니다.

치료법을 선택할 때는 나쁜 예후에 대한 위험 요소와 증상 발현과 DMARD 투여 사이의 기간을 고려해야 합니다.

다음은 보다 적극적인 치료가 필요한 불리한 예후의 요인으로 간주됩니다.

• 질병 발병 시 RF 항체와 항-CCL 항체에 대한 양성 반응이 나타납니다.
• 염증 활동이 강함.
• 병리학적 과정에 많은 관절이 관여함.
• 관절 외 증상의 발달.
• ESR과 CRP 수치가 증가했습니다.
• 특정 HLA DR 대립유전자(0101, 0401, 0404/0408, 1402) 감지.
• 질병이 시작될 때 관절의 침식이 감지됩니다.
• 질병이 발병하는 나이가 어린지, 노년인지.
• 사회경제적 생활 조건이 좋지 않음.

질병이 6개월 이상 지속되면 치료를 더욱 적극적으로 해야 합니다. 예후가 좋지 않을 위험 요인이 확인되면, 메토트렉세이트(초기 용량 7.5mg/주)를 우선 치료로 사용하고, 약 3개월 이내에 주당 20~25mg으로 빠르게 증량합니다.

류마티스 관절염 치료의 효과는 미국 류마티스학회 개선 기준, DAS28 지수의 역동성(3개월마다, 유럽 류마티스학회 권장), 환자의 기능적 능력(HAQ)(6개월마다), 샤프 또는 라슨 방법을 사용한 방사선 촬영에 따른 관절 파괴의 진행(매년)과 같은 표준화된 지표를 사용하여 평가합니다.

현재, 류마티스 관절염 치료는 최소한 ACR70 수준의 임상적 개선이나 완화를 달성할 수 있는 경우 효과적인 것으로 간주됩니다.

미국 류마티스학회의 기준에 따라 개선 여부를 평가하려면 다음 사항을 고려해야 합니다.

통증이 있는 관절의 수(활막염의 심각도는 통증이 있는 관절의 수와 통증이 있고 부어오른 관절의 수를 세어 판단합니다).

• 붓는 관절의 수(활막염의 심각도는 통증이 있는 관절의 수와 통증이 있고 붓는 관절의 수를 세어 판단합니다).
• 일반적인 활동(의사에 따르면).
• 일반 활동(환자에 따라)(환자는 극단 지점인 "활동 완전 부족"과 "가능한 최대 활동")을 사용하여 시각적 유사 척도를 사용하여 활동을 평가합니다.
• 관절 통증.
• 장애 평가 설문지(HAQ).
• ESR과 CRP 수치의 변화.

ACR20, ACR50, ACR70은 나열된 7개 지표 중 최소 5개에서 20%, 50%, 70% 개선을 나타냅니다(처음 두 개 지표의 개선은 필수로 간주됨).

류마티스 관절염의 완화 특성

미국 류마티스학회의 기준에 따르면(임상적 완화: 다음 6가지 증상 중 5가지가 최소 2개월 이상 유지되는 경우).

• 아침에 몸이 뻣뻣한 증상이 15분 이내입니다.
• 불편함이 없습니다.
• 관절통증 없음.
• 움직일 때 관절에 통증이 없습니다.
• 관절 부종 없음.
• 여성의 경우 ESR이 50mm/h 미만이고 남성의 경우 ESR이 20mm/h 미만입니다.

유럽 류마티스 연맹의 기준에 따르면.

• DAS28 지수 값은 2.6 미만입니다.

FDA 기준에 따르면.

• 미국 류마티스학회의 기준에 따른 임상적 완화와 방사선적 징후(라슨 지수 또는 샤프 지수)에 따른 관절 파괴의 진행이 없고 6개월 동안 DMARD를 복용하지 않는 경우(완화)입니다.
• 미국 류마티스학회의 기준에 따른 임상적 완화와 방사선적 징후(라슨 지수 또는 샤프 지수)에 따른 관절 파괴의 진행이 6개월 동안 DMARD로 치료하는 동안 나타나지 않는 경우(완전 임상적 완화)입니다.
• 최소 6개월 이상 ACR70 수치가 향상됨(임상 효과).
• 염증 활동은 일반적으로 관절 파괴의 진행과 상관관계가 있지만, 일부 환자의 경우 표준 DMARD 치료를 받는 동안 염증 활동이 낮거나 임상적 완화 기간에도 관절의 침식 과정이 진행되는 것이 관찰됩니다.

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입원에 대한 지표

다음의 경우에는 환자가 류마티스과에 입원하게 됩니다.

• 진단을 명확히 하고 예후를 평가합니다.
• 질병 초기부터 질병 진행 내내 DMARD를 선택합니다.
• RA가 악화되는 경우.
• RA의 심각한 전신적 증상이 나타나는 경우.
• 병발성 질환, 화농성 관절염 또는 기타 질환의 심각한 합병증이 있는 경우 또는 약물 치료.

류마티스 관절염 치료의 목표는 무엇입니까?

• 관절염 증상과 관절 외 증상의 억제.
• 관절의 파괴, 기능 장애 및 변형을 예방합니다.
• 환자의 삶의 질을 유지(향상)합니다.
• 질병의 완화를 달성합니다.
• 합병증 질환의 발병 위험을 줄입니다.
• 기대수명이 (인구 수준에서) 증가함.

류마티스 관절염에 대한 비약물 치료

류마티스 관절염 치료는 비약리학적 및 약물학적 방법을 사용하는 다학제적 접근 방식을 기반으로 하며, 여기에는 정형외과 의사, 물리치료사, 심장내과 의사, 신경과 의사, 심리학자 등 다른 의료 전문 분야의 전문가가 참여합니다.

심각한 관절 변형이 없는 경우, 환자는 계속 일할 수 있지만, 과도한 신체 활동은 금기입니다. 환자는 질병 악화를 유발할 수 있는 요인(병발 감염, 스트레스 등)을 피해야 합니다. 금연과 음주 제한이 권장됩니다.

이상적인 체중을 유지하면 관절에 가해지는 부담을 줄이고 사망 및 골다공증 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 이를 위해서는 고도불포화지방산(어유, 올리브유), 과일, 채소 등 균형 잡힌 식단을 섭취해야 합니다. 이러한 식품을 섭취하면 염증 강도를 낮추는 데 도움이 될 수 있습니다.

환자 교육 프로그램(운동 활동에 대한 고정관념 변화)이 매우 중요합니다. 물리 치료, 근력 강화를 위한 특수 운동(주 1~2회), 물리 치료(중등도 류마티스 관절염 활동 포함)가 필요합니다. 정형외과적 치료는 경추의 전형적인 관절 변형과 불안정성을 예방하고 교정하는 데 목적을 둡니다.

류마티스 관절염에 대한 요양소와 스파 치료는 RA 활동이 최소한이거나 완화된 환자에게만 권장됩니다.

질병의 전체 기간 동안, 주로 심혈관 질환을 포함한 동반 질환의 적극적인 예방 및 치료가 필요합니다.

류마티스 관절염에 대한 비약물적 치료는 중등도 및 단기적 효과를 나타낸다는 점을 특히 강조해야 합니다. 질병 진행에 미치는 영향은 입증되지 않았습니다. 설명된 방법들은 대증 요법의 효과를 높이고 지속적인 관절 변형을 교정하는 데 도움을 줍니다.

류마티스 관절염의 약물 치료

지난 수십 년 동안 RA 발병의 병인학적 기전을 밝히는 데 있어 상당한 진전이 있었습니다. 이 질환이 인간 만성 염증성 질환의 모델로 여겨지는 것은 결코 우연이 아닙니다. RA 연구는 만성 염증과 관련된 여러 다른 인간 질병(죽상동맥경화증, 제2형 당뇨병, 골다공증)의 약물 요법을 개선하는 데 필수적인 요소를 제공하기 때문에 전반적인 의학적 중요성을 얻고 있습니다.

류마티스 관절염 약물 치료에 있어 근본적으로 새로운 방향은 "기회의 창"이라는 개념의 형성이었습니다. 기회의 창은 질병 발병 초기에 DMARD 치료가 최대의 항염증 및 항파괴 효과를 발휘하고 예후를 개선하는 시기를 의미합니다.

조기에 DMARD 치료를 시작한 환자는 DMARD를 투여받지 않은 류마티스 관절염 환자와 달리 조기 사망 위험이 증가하지 않는 것으로 밝혀졌습니다. 질병 발병 시점에 DMARD로 치료받은 중증 류마티스 관절염 환자의 예후는 질병 경과가 양호한 환자와 동일합니다. DMARD, 특히 TNF-α 억제제 치료는 심혈관 질환으로 인한 사망률을 현저히 감소시키고 골절로 이어지는 골다공증의 진행을 늦출 수 있다는 점은 주목할 만합니다.

다음 약물 그룹은 류마티스 관절염을 치료하는 데 사용됩니다.

• NNPV:
  • 비선택적;
  • 선택적.
• 글루코코르티코스테로이드.
• BPVP.
• 합성 약물.
• 생물학적 제제.

치료의 기본은 DMARD를 이용한 약물 치료입니다. 류마티스 관절염 치료는 가능한 한 빨리, 바람직하게는 발병 후 3개월 이내에 시작해야 합니다. 치료는 임상 증상의 변화 및 염증 검사 소견에 따라 (필요한 경우) 치료 요법을 변경하면서 최대한 적극적이고 유연하게 진행해야 합니다. DMARD를 선택할 때는 위험 요인을 고려해야 합니다.

비스테로이드성 항염제

비스테로이드성 항염제는 직접적인 항염 효과가 있습니다.

류마티스 관절염에 NSAID를 처방하는 목적은 질환의 증상(통증, 경직, 관절 부종)을 완화하는 것입니다. NSAID는 염증 활동에 영향을 미치지 않으며, 질환의 진행 및 관절 손상의 진행에 영향을 미칠 수 없습니다. 그럼에도 불구하고 NSAID는 류마티스 관절염의 증상 치료를 위한 주요 수단으로 간주되며, DMARD와 병용하여 처방될 경우 1차 치료제로 사용됩니다.

NSAID를 이용한 류마티스 관절염 치료는 DMARD 투여와 병행해야 하는데, NSAID 단독 요법을 시행할 경우 완치율이 다른 DMARD를 이용한 치료보다 현저히 낮기 때문이다.

글루코코르티코이드

저용량 글루코코르티코이드(프레드니솔론 <10mg/일)를 사용하면 관절 염증과 관련된 류마티스 관절염의 임상 증상을 효과적으로 조절할 수 있습니다. 글루코코르티코이드(DMARD와 병용)를 이용한 초기 류마티스 관절염 치료는 미국 류마티스학회(American College of Rheumatology)의 기준에 따라 임상 효과가 더 뚜렷하며, DMARD 단독 요법보다 안정적인 관해를 보이는 경우가 더 많습니다. 글루코코르티코이드는 초기 류마티스 관절염에서 관절 파괴 진행을 늦추는 데 있어 DMARD의 효과를 잠재적으로 향상시킬 수 있습니다. 또한, 글루코코르티코이드의 효과는 사용 중단 후에도 지속됩니다.

류마티스 관절염의 경우, 글루코코르티코스테로이드는 단독 요법으로 사용해서는 안 됩니다. DMARD와 병용해야 합니다. 특별한 적응증이 없는 한, 글루코코르티코스테로이드 용량은 프레드니솔론 기준으로 10mg/일을 초과해서는 안 됩니다.

류마티스 관절염 환자에게 GC를 처방할 때는 GC 사용으로 인해 많은 부작용이 발생할 수 있다는 점을 유념해야 합니다. 부작용은 약물을 부적절하게 사용했을 때(고용량의 장기 사용) 더 자주 발생합니다. 일부 부작용(예: 위장관, 음경 및 기타 장기의 심각한 손상)은 NSAID 및 NSAID로 치료했을 때보다 덜 자주 발생한다는 점을 유념해야 합니다. 또한, 일부 부작용(예: 글루코코르티코이드 골다공증)을 예방하기 위한 효과적인 예방책이 개발되었습니다.

저용량 GC 사용에 대한 지표.

• DMARD 작용이 시작되기 전에 관절 염증을 억제합니다("브리지" 치료).
• 질병 악화 시 또는 DMARD 치료로 인한 합병증 발생 시 관절 염증을 억제합니다.
• NSAID와 DMARD의 효과 없음.
• NSAID 사용에 대한 금기사항(예: 궤양 병력이 있거나 간 기능이 손상된 노인의 경우).
• 일부 유형의 RA에서 완화를 달성함(예: 노인의 혈청 음성 RA, 다발성 류마티스성 근육통과 유사).

중등도 및 고용량 경구 GC(하루 15mg 이상, 일반적으로 프레드니솔론 기준으로 하루 30-40mg)는 RA의 중증 전신 증상(삼출성 장막염, 용혈성 빈혈, 피부 혈관염, 발열 등)과 특수한 형태의 질환(펠티 증후군, 성인의 스틸 증후군) 치료에 사용됩니다. 치료 기간은 증상 완화에 필요한 시간에 따라 결정됩니다. 치료 과정은 일반적으로 4-6주이며, 이후 용량을 점진적으로 감량하고 저용량 GC 치료로 전환합니다.

류마티스 관절염 환자에게 GC를 일상적으로 사용하는 것은 권장되지 않습니다. 이 계열의 약물은 류마티스 전문의의 처방을 받아야 합니다.

류마티스 관절염의 중증 전신 증상을 보이는 환자에게 위암(GC) 펄스 요법을 사용합니다. 이 방법을 사용하면 관절 염증 활동을 신속(24시간 이내)하면서도 단기적으로 억제할 수 있습니다.

GC 펄스 요법이 관절 파괴의 진행과 예후에 미치는 긍정적 효과는 입증되지 않았으므로 (특별한 적응증이 없는 한) GC 펄스 요법의 사용은 권장되지 않습니다.

DMARD와 병용하여 GC를 국소(관절 내) 투여하면 질환 발생 시 또는 악화 시 관절 염증을 효과적으로 억제하지만, 관절 파괴의 진행에는 영향을 미치지 않습니다. 국소 치료를 시행할 때는 일반적인 권장 사항을 따라야 합니다.

생물학적 치료

지속성 및/또는 미란성 관절염 환자의 경우, 류마티스 관절염의 DMARD 치료는 RA(미분화 관절염) 진단 기준을 충족하지 않더라도 가능한 한 빨리(질병 증상 발현 후 3개월 이내) 시작해야 합니다. DMARD를 조기에 치료하면 환자의 상태가 호전되고 관절 파괴 진행이 느려집니다. DMARD를 늦게(질병 발현 후 3~6개월) 투여하면 이온 요법의 효과가 감소합니다. 질병의 지속 기간이 길수록 DMARD의 효과는 감소합니다. 미분화 관절염에서 메토트렉세이트 투여는 질병이 확정적인 RA로 전환될 위험을 감소시키며, 특히 혈액에 항-CCP 항체가 있는 환자의 경우 더욱 그렇습니다.

치료 중에는 최소 3개월에 한 번씩 질병 활성도(DAS 지수)를 면밀히 평가해야 합니다. 질병 활성도에 따라 DMARD를 올바르게 선택하면 초기 류마티스 관절염 치료 효과를 크게 높일 수 있습니다.

질병 활성도가 감소하고 관해에 도달하더라도 DMARD는 계속 복용해야 합니다. 약물 중단은 관절의 악화 및 파괴적인 변화 진행으로 이어지는 경우가 많기 때문입니다. 관해에 도달한 후, 악화가 발생하지 않으면 DMARD 용량을 줄일 수 있습니다.

류마티스 관절염 치료에 사용되는 주요 약물(1차 약물)은 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 설파살라진, 히드록시클로로퀸입니다. 다른 DMARD(아자티오프린, 사이클로스포린, 페니실라민, 사이클로포스파마이드, 클로람부실)는 주로 부작용과 관절 손상 진행에 미치는 영향에 대한 신뢰할 수 있는 자료 부족으로 인해 거의 사용되지 않습니다. 이러한 약물의 잠재적 사용 적응증은 다른 DMARD의 효과가 없거나 사용에 금기인 경우입니다.

DMARD의 효능과 독성은 다른 약물의 영향을 받을 수 있습니다. 치료 시 이러한 상호작용을 고려해야 합니다.

임신 가능성이 있는 여성은 DMARD를 복용하는 경우 피임을 해야 하며, 임신 계획을 신중하게 세워야 합니다. 특히 임신과 수유 중에는 이 약물을 특히 주의해서 사용해야 합니다.

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DMARD와 류마티스 관절염의 병용 치료

주로 사용되는 치료 방법은 세 가지이다.

• 단일 요법 후, 치료 과정의 활성을 유지하면서 하나 이상의 DMARD를 투여하는 방식(8~12주 이상)입니다(단계적 증가).
• 과정의 활동이 억제되면(단계적으로 감소) 단일 치료로 전환하는 복합 치료를 실시합니다(3~12개월 후).
• 질병 기간 전체에 걸쳐 복합 치료를 실시합니다.
• 메토트렉세이트는 복합 치료의 주요 약물로 간주됩니다.

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생물학적 약물

질병의 가장 초기 단계부터 가장 효과적이고 내약성이 좋은 용량의 표준 DMARD로 치료하면 많은 환자에서 즉각적인 예후(증상 완화)와 장기적인 예후(장애 위험 감소)를 개선할 수 있지만, RA 치료 결과는 일반적으로 만족스럽지 않습니다. 표준 DMARD로 류마티스 관절염을 치료하는 데에는 몇 가지 한계와 단점이 있습니다. 여기에는 DMARD의 효과와 독성 예측의 어려움, 조기 치료를 통해 질병 관해를 달성하는 것이 드물다는 점, 그리고 약물 중단 후 악화가 발생하는 것이 포함됩니다. DMARD 치료의 배경에서 질병의 염증 활성이 감소하고 심지어 관해가 발생하더라도 관절 파괴가 진행될 수 있습니다. 이러한 약물은 종종 안정적인 임상 효과를 달성하는 데 필요한 용량으로 이러한 약물을 사용할 가능성을 제한하는 부작용을 유발합니다.

이는 류마티스 관절염 약물 치료 접근법 개선에 중요한 동기가 됩니다. 새로운 방법은 류마티스 염증 발생의 근본적인 기전에 대한 지식과 현대 의학 기술을 기반으로 해야 합니다. 지난 10년간 류마티스학에서 가장 중요한 업적은 생물학적 제제("생물학적 제제"), 더 정확히는 면역 반응의 생물학적 조절제라는 용어로 통합된 약물군을 임상에 도입한 것입니다. 비특이적인 항염증 및/또는 면역억제 효과를 특징으로 하는 기존의 항류마티스제(DMARD) 및 위약(GC)과 달리, 생물학적 제제는 염증 연쇄 반응의 체액성 및 세포성 구성 요소에 대해 더욱 선택적 효과를 나타냅니다.

현재 생물학적 제제 계열에 속하는 등록된 약물 세 가지가 성공적으로 사용되고 있습니다. TNF-α 억제제(인플릭시맙, 아달리무맙)와 B세포 활성화 억제제(리툭시맙)입니다. 이 약물들은 DMARDs의 고유한 유익한 특성(염증 활성 억제, 관절 파괴 억제, 관해 유도 가능성)을 모두 가지고 있지만, 일반적으로 그 효과는 훨씬 빠르게(4주 이내, 때로는 주입 직후) 나타나고 관절 파괴 억제와 관련하여서도 훨씬 더 두드러집니다.

TNF-α 억제제(인플릭시맙 및 아달리무맙) 처방의 주요 적응증은 가장 효과적이고 내약성이 있는 용량의 메토트렉세이트(레플루노마이드 포함)에 대한 비효율(염증 활성 유지) 또는 불내성입니다. 그러나 레플루노마이드를 이용한 이온 요법의 효과가 불충분한 환자에서 인플릭시맙과 레플루노마이드 병용 요법의 효과에 대한 추가 확인이 필요한 데이터가 있습니다. 메토트렉세이트와 TNF-α 억제제의 병용 요법이 표준 DMARD와 비교하여 매우 효과적임에도 불구하고 이러한 유형의 치료는 환자의 30% 이상에게 도움이 되지 않으며, 50%의 경우에만 완전 또는 부분 관해에 도달할 수 있다는 점을 특히 강조해야 합니다. 또한, 치료 과정 완료 후 RA 환자는 일반적으로 악화를 경험합니다. 이 모든 사실과 TNF-α 억제제를 사용하면 심각한 부작용(결핵, 기회 감염 및 기타 질병 추가)이 발생할 수 있다는 사실이 RA 치료에 리툭시맙을 사용하는 근거가 되었습니다.

류마티스 관절염의 치료는 질병의 기간과 단계에 따라 어느 정도 달라지지만, 치료의 목표와 일반적인 원칙은 크게 다르지 않습니다.

질병의 초기 단계(관절염 증상 발병 후 처음 3~6개월)에는 대부분의 환자에서 관절에 미란이 발견되지 않지만, 임상적 관해가 발생할 가능성은 높습니다. 많은 경우, 환자들은 RA 진단 기준에 부합하지 않으며, 이 질환은 미분화 관절염으로 분류됩니다. 미분화 관절염 환자는 자연적 관해(치료 없이 증상이 소실되는 것)의 빈도가 높다는 점을 강조해야 합니다(13~55%). 이 경우, 자연적 관해의 발생은 항-CCP 항체의 부재와 관련이 있습니다. 동시에, 신뢰할 수 있는 초기 RA 환자의 경우 자연적 관해는 드물며(10%의 경우), 이 환자군에서는 항-CCP 항체도 검출되지 않습니다. 이미 언급했듯이, 항-CCP 양성 미분화 관절염 환자에게 메토트렉세이트를 투여하면 신뢰할 수 있는 RA로 전환될 위험이 크게 감소합니다. 초기 RA 환자의 경우, 예후가 좋지 않은 지표가 확인되면 메토트렉세이트와 인플릭시맙을 병용하여 치료를 시작하는 것이 좋다는 증거가 있습니다.

진행기는 일반적으로 질병이 12개월 이상 지속될 때 관찰됩니다. 대부분의 경우 RA의 전형적인 임상 양상, 관절 침식 과정의 점진적인 진행, 그리고 기능 장애의 진행이 특징입니다.

대다수의 환자는 질병 활성도가 낮더라도 효과적인 용량의 DMARD를 이용한 류마티스 관절염 치료를 지속적으로 받아야 합니다. DMARD를 교체하고, 생물학적 제제 사용을 포함한 류마티스 관절염 치료를 병행해야 하는 경우가 많습니다. 악화를 예방하기 위해 NSAID와 전신 및 국소용 GC를 재처방할 수 있습니다.

말기 증상은 일반적으로 질병이 5년 이상(때로는 그보다 짧음) 지속될 때 관찰됩니다. 말기 류마티스 관절염은 소관절(X선 촬영상 3~4기)과 대관절의 심각한 기능 손상 및 합병증(터널 증후군, 무균성 골괴사, 이차성 아밀로이드증) 발생을 특징으로 합니다. 이 경우 염증 활동이 완화될 수 있습니다. 지속적인 관절 변형과 기계적 통증으로 인해 이 단계에서 류마티스 관절염 치료에 보조기 및 정형외과적 치료의 중요성이 커집니다. 환자는 질병의 합병증(특히 이차성 아밀로이드증)을 적극적으로 확인하기 위해 정기적인 검사를 받아야 합니다.

최소 두 가지 표준 DMARD를 최대 권장 용량(메토트렉세이트 15-20mg/주, 설파살라진 2g/일, 레플루노미드 20mg/일)으로 치료했음에도 효과가 없는 경우(미국 류마티스학회 기준에 따라 20% 및 50% 개선되지 않는 경우) 환자를 치료 저항성으로 간주하는 것이 합리적입니다. 비효과는 일차적 또는 이차적(치료에 대한 만족스러운 반응 기간 이후 또는 약물 재투여 시 발생)으로 나타날 수 있습니다. 내성을 극복하기 위해 저용량의 글루코코르티코이드(GC), 표준 DMARD 및 생물학적 제제의 병용 요법을 시행하며, 효과가 없거나 사용 금기 사항이 발견되는 경우 2차 DMARD를 사용합니다.

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펠티 증후군 치료

펠티 증후군 치료의 효과를 평가하기 위해 특별한 기준이 개발되었습니다.

좋은 치료 효과에 대한 기준.

• 과립구 수가 2000/mm3 이상으로 증가합니다.
• 감염성 합병증 발생률이 최소 50% 감소했습니다.
• 피부 궤양 발생률이 최소 50% 감소했습니다.

펠티 증후군 치료에 사용되는 주요 약물은 비경구 금염이며, 메토트렉세이트(레플루노마이드 및 사이클로스포린)는 효과가 없습니다. 사용 방법은 다른 류마티스 관절염과 동일합니다. 글루코코르티코스테로이드(GC) 단독 요법(하루 30mg 이상)은 과립구 감소증의 일시적인 교정 효과만 있으며, 약물 용량 감량 후 재발하고 감염 합병증 위험이 증가합니다. 무과립구증 환자에게는 일반적인 요법에 따라 GC 펄스 요법이 처방됩니다. 과립구-대식세포 또는 과립구-집락자극인자(GC) 사용 시 과립구 수치가 빠르게 정상화된다는 데이터가 있습니다. 그러나 이러한 약물 투여는 부작용(백혈구 파괴성 혈관염, 빈혈, 혈소판 감소증, 골통)과 류마티스 관절염 악화를 동반합니다. 부작용 위험을 줄이기 위해 저용량의 과립구-대식세포 콜로니 자극 인자(3mcg/kg/일)와 단기간 글루코코르티코이드(0.3-0.5mg/kg 용량의 프레드니솔론) 병용 요법으로 치료를 시작하는 것이 권장됩니다. 중증 호중구감소증(0.2x 109/L 미만)의 경우, 과립구-대식세포 콜로니 자극 인자 치료는 호중구 수를 1000/mm³ 이상으로 유지하는 데 필요한 최소 유효 용량으로 장기간 시행합니다.

비장절제술은 혈액 질환을 빠르게(몇 시간 이내) 교정할 수 있지만, 현재 표준 치료에 반응하지 않는 환자에게만 권장됩니다. 이는 환자의 4분의 1이 재발성 과립구감소증을 경험하고, 환자의 26~60%가 재발성 감염 합병증을 경험하기 때문입니다.

심혈관계 위험과 관련된 매우 심각한 빈혈의 경우를 제외하고는 수혈은 권장되지 않습니다. 에포에틴 베타(에리스로포이에틴)의 효과는 입증되지 않았습니다. 수술 전에만 (필요한 경우) 사용하는 것이 좋습니다.

아밀로이드증 치료

사이클로포스파마이드, 클로람부실, GC, 특히 인플릭시맙은 임상적으로 효과적이라는 증거가 있습니다.

감염성 합병증 치료

류마티스 관절염은 뼈, 관절, 호흡기, 연조직에 국소적인 감염 합병증 발생 위험이 증가하는 것이 특징입니다. 또한, 이 질환 치료에 사용되는 여러 약물(비스테로이드성 항염증제, 항류마티스제제, 특히 글루코코르티코이드)이 감염 합병증 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다. 따라서 감염 합병증 발생 시 주의 깊은 모니터링과 적극적인 조기 치료가 필요합니다.

RA 감염 발병의 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 노령;
• 관절 외 증상
• 백혈구 감소증
• 만성 폐질환 및 당뇨병을 포함한 동반 질환
• GC 치료.

류마티스 관절염 환자는 화농성 관절염이 발생할 위험이 매우 높습니다. 류마티스 관절염에서 화농성 관절염의 특징은 여러 관절을 침범하고 글루코코르티코스테로이드를 투여받는 환자에게서 흔히 나타나는 경과를 보입니다.

RA(미분화 관절염 포함) 환자의 심혈관 합병증을 치료하면 심혈관 질환(급성 심근경색, 뇌졸중)이 발생할 위험이 더 높으므로 이러한 병리의 발생 위험을 평가하기 위해 검사를 받아야 합니다.

골다공증 치료

골다공증은 류마티스 관절염의 흔한 합병증입니다. 골다공증은 질환 자체의 염증 활동 및 신체 활동 장애와 관련이 있을 수 있으며, 특히 위암(GC) 치료와도 관련이 있습니다. 골다공증 예방은 다음과 같은 환자군에서 시행해야 합니다.

• GC 수신
• 비외상성 골격 골절의 병력이 있는 경우
• 65세 이상.

골다공증 위험 요인이 있고 GC를 받는 환자의 경우 매년 BMD를 측정해야 합니다.

글루코코르티코이드성 골다공증을 포함한 골다공증의 예방 및 치료에 사용되는 주요 약물은 비스포스포네이트입니다. 비스포스포네이트에 대한 불내성이 있는 경우, 스트론튬 라넬라흐를 사용할 수 있습니다. 칼시토닌(200IU/일)은 척추 압박 골절과 관련된 심한 통증에 사용됩니다. 모든 환자는 칼슘(1.5mg/일)과 콜레칼시페롤(비타민 D)(800IU/일)을 병용하여 치료받습니다.

류마티스 관절염의 수술적 치료

류마티스 관절염의 수술적 치료는 질병 말기의 기능 장애를 교정하는 주요 방법으로 간주됩니다. 대부분의 경우, 약물 치료의 광범위한 가능성으로 인해 류마티스 관절염 초기 단계에서의 적용은 적절하지 않습니다. 질병이 진행된 단계에서는 적응증을 확립하는 과정에서 수술적 치료의 필요성을 개별적으로 결정합니다.

수술에 대한 적응증

• 활막염이나 건막염으로 인한 신경 압박.
• 힘줄이 파열되거나 파열될 위기에 처해 있음.
• 신경학적 증상이 나타나는 것을 동반한 축반구 탈구.
• 일상생활의 간단한 활동을 어렵게 만드는 변형입니다.
• 아래턱의 심각한 강직이나 탈구.
• 환자의 작업 능력을 저해하는 활액낭염이 발생하고, 궤양을 일으키는 경향이 있는 류마티스 결절이 발생합니다.

수술에 대한 상대적 지표.

• 약물 저항성 윤활막염, 건초염 또는 활액낭염.
• 관절에 심한 통증이 있습니다.
• 관절의 움직임이 심각하게 제한됩니다.
• 심각한 관절 변형.

관내 인공관절은 고관절과 슬관절, 그리고 손가락 관절의 변형을 치료하는 주요 방법입니다. 활막절제술(최근에는 주로 소관절에 시행)과 건막절제술도 사용됩니다. 관절경적 활막절제술이 점차 보편화되고 있지만, 장기적인 결과는 아직 연구되지 않았습니다. 뼈 절제술과 인공관절치환술(주로 테이블 관절에 시행)이 시행됩니다. 관절고정술은 발목, 제1중족지절, 그리고 손목 관절의 심한 변형에 적합한 방법입니다.

환자는 류마티스 관절염 치료에 대해 무엇을 알아야 합니까?

류마티스 관절염은 자가면역 질환입니다. 미란성 관절염과 내부 장기의 전신적 손상이 특징입니다. 증상은 대개 지속적이며, 치료하지 않을 경우 꾸준히 진행됩니다.

약물 치료는 RA 치료의 주요 방법으로 간주됩니다. 이는 염증 과정의 진행을 늦추고 관절의 운동성을 유지하는 유일한 방법입니다. 물리 치료, 식이 요법, 운동 요법과 같은 다른 치료법은 부차적인 중요성을 가지며 질병 진행에 큰 영향을 미치지 못합니다.

류마티스 관절염 치료는 항류마티스제제(DMARD) 사용을 기반으로 합니다. 여기에는 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 설파살라진 등 다양한 화학 구조와 약리학적 특성을 가진 수많은 약물이 포함됩니다. 이러한 약물들은 다양한 기전을 통해 염증 및/또는 면역 체계의 병리학적 활성화를 어느 정도 억제하는 능력으로 공통적으로 작용합니다. 류마티스 관절염을 치료하는 새로운 방법은 소위 생물학적 제제를 사용하는 것입니다. 생물학적 제제(생물학적 활성 첨가제와 혼동하지 마십시오)는 만성 염증 과정에 관여하는 개별 물질 또는 세포 그룹에 선택적으로 영향을 미치는 단백질 분자입니다. 생물학적 제제에는 인플릭시맙, 리툭시맙, 아달리무맙이 있습니다.

류마티스 관절염 치료는 일반적으로 메토트렉세이트나 레플루노마이드로 시작합니다. 이온 요법이 효과가 없을 경우, 일반적으로 이러한 약물에 생물학적 제제(인플릭시맙, 아달리무맙, 리툭시맙)를 추가합니다. 글루코코르티코이드(GC)는 빠른 항염 효과를 제공할 수 있습니다. 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 관절의 통증과 경직을 완화할 수 있으므로 류마티스 관절염 치료에 중요한 요소입니다. 가장 흔히 사용되는 약물로는 디클로페낙, 니메술리드, 멜록시캄, 케토프로펜, 셀레콕시브가 있습니다.

류마티스 관절염 약물 치료는 매우 좋은 결과를 가져올 수 있지만, 주의 깊은 모니터링이 필요합니다. 모니터링은 자격을 갖춘 류마티스 전문의와 환자 본인이 함께 수행해야 합니다. 환자는 치료 시작 시 최소 3개월에 한 번씩 병원을 방문해야 합니다. 진찰 외에도 혈액 검사가 처방되고, 매년 관절 X-레이 검사를 통해 질병 경과를 평가합니다. 메토트렉세이트와 레플루노마이드 치료를 병행하는 경우, 치료와 관련된 제한 사항을 기억해야 합니다.

근무 불능 기간의 대략적인 기간

중등도 및 고활동성 류마티스 관절염(RA)의 경우 일시적인 장애가 발생할 수 있으며, 이는 약물 치료의 임상적 효과가 나타나는 기간 동안 지속될 수 있습니다. 환자의 50%는 질병 발생 후 첫 5년 동안 관절 기능 장애로 인해 작업 능력을 상실하고 장애를 겪습니다. 유병 기간이 15년을 초과하는 경우, 환자의 80%는 I군과 II군에서 장애로 진단됩니다.

생물학적 제제를 사용하는 등 류마티스 관절염을 조기에 적극적으로 치료하면 일시적 장애 기간과 장애 환자 수를 크게 줄일 수 있습니다.

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예측

20세기 말에는 평균적으로 환자의 약 절반이 발병 후 10년 동안 일할 능력을 잃었고, 15년차에는 환자의 약 80%가 1군과 2군에 속하는 장애를 갖게 되었습니다. RA 환자의 경우, 일반 인구에 비해 기대 수명이 5~10년 단축되었습니다. 가장 흔한 사망 원인은 심혈관 질환(뇌졸중, 급성 심근경색)이었으며, 이러한 질환의 발생은 동맥경화증의 급속한 진행 및 만성 면역 염증으로 인한 혈전증 경향과 관련이 있습니다. 2차 아밀로이드증으로 인한 치명적인 결과도 자주 관찰되었습니다. 동반 감염(폐렴, 연조직 화농 등)도 흔했습니다.

현대의 적극적인 치료, 특히 류마티스 관절염의 초기 단계에서는 작업 능력을 유지하는 데 있어 결과를 크게 개선하고, 환자의 40~50%에게 임상적 완화를 달성하고, 평균 수명을 인구 수준으로 늘릴 수 있습니다.

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