류마티스 관절염 환자의 관상동맥 심장 질환 및 협심증

류마티스 관절염(RA) 환자에서 관상동맥 심장 질환(CHD)의 유병률은 정확히 알려져 있지 않습니다. 대부분의 연구에서는 RA 환자에서 CHD를 포함한 심혈관 질환으로 인한 사망률을 조사했습니다. RA가 있는 여성은 RA가 없는 여성보다 심근경색 위험이 두 배 더 높습니다. RA 환자에서는 무증상 심근경색과 급사가 매우 흔하지만, 협심증은 RA가 없는 환자보다 유의미하게 낮습니다.

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류마티스 관절염의 협심증 증상

운동성 협심증 (허혈성 심장 질환의 주요 임상 형태)의 증상은 RA가 없는 환자보다 RA가 있는 환자에서 덜 흔합니다. 협심증 증상의 완화는 NSAID 사용 때문일 수 있습니다. 협심증 진단을 위한 특수 설문지(예: Rose 설문지)의 사용은 RA의 경우 전적으로 정확하지 않습니다. 협심증의 근본적인 특징인 신체 활동과의 관련성은 신체 활동 감소와 협심증을 확립하는 데 필요한 부하(예: 계단 오르기)를 수행할 수 없는 빈번한 불능으로 인해 적절하게 판단할 수 없습니다. 류마티스 관절염은 젊은 여성과 중년 여성에서 더 자주 관찰된다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 대부분의 의사는 여성의 가슴에 통증이나 불편함이 나타나는 것을 근골격계 질환이나 폐경의 시작 증상으로 간주하는 경향이 있습니다.

가장 중요한 것은 전통적인 위험 요소와 RA 특유의 심혈관 위험 요소를 식별하는 것입니다.

류마티스 관절염 환자의 관상동맥 심장병 위험 요인

위험 요인	논평
나이	남성 >55세, 여성 >65세
바닥	여성은 젊은 연령대와 중년층에서 RA의 불량한 예후의 요인입니다.
체질량지수(BMI)	비만(BMI <30 kg/m2 ) 저체중 (BMI <20 kg/ m2 )
지질 프로필	총 콜레스테롤과 고밀도 지단백 콜레스테롤 감소, 혈중 중성지방 수치 증가
고밀도지단백질 수치	이는 염증 지표(CRP 및 ESR) 수준과 반비례합니다.
동맥 고혈압	RA 환자의 70%에서 관찰됨
류마티스 인자	류마티스 인자 항체 양성
RA 활동	RA의 높은 임상 및 실험실 활동
붓는 관절의 수	2개 이상

심혈관 질환 이환율과 사망률은 류마티스 관절염 환자와 일반 인구 모두에서 연령에 따라 증가합니다. 여성은 젊은 연령과 중년의 류마티스 관절염 예후가 좋지 않은 요인입니다. 흡연 기간과 흡연량을 고려해야 합니다.

비만[체질량지수(BMI) >30 kg/m2 ^] 및 저체중(BMI <20 kg/m2 ⁾ 은 RA 환자의 위험 요인입니다. RA의 지질 프로필은 총 콜레스테롤과 고밀도 지단백(HDL) 콜레스테롤의 감소와 혈중 중성지방 함량의 증가가 특징입니다. 또한 저밀도 지단백 콜레스테롤의 작고 밀도가 높은 입자의 수가 증가하는 것이 관찰됩니다. RA에서 HDL 콜레스테롤 수치는 염증 지표(CRP 및 ESR) 수치와 반비례하는 반면, RA에 대한 질병 수정 요법은 ESR 및 CRP의 감소와 함께 HDL 콜레스테롤의 증가로 이어집니다.

류마티스 관절염 환자의 70%에서 동맥 고혈압(AH)이 관찰되지만, 진단이 미흡하고 치료가 불충분합니다. 비스테로이드성 항염증제(NSAID)와 글루코코르티코이드의 사용은 동맥 고혈압을 악화시키고 항고혈압 치료의 효과를 감소시킨다는 점을 고려해야 합니다.

여러 연구에서 RA의 특징인 심혈관 질환에 대한 불리한 예후 요인이 확인되었습니다. 특히 초기 RA(1년 미만)에서 류마티스 인자에 대한 혈청 양성 반응은 심혈관 사건 위험을 1.5~2배 증가시킵니다. 이 질병의 높은 임상적 및 실험실적 활동도 불리한 예후의 예측 인자 역할을 합니다. 두 개 이상의 관절이 붓는 RA 환자의 심혈관 사망 위험은 관절이 붓지 않은 환자에 비해 2.07(95% 신뢰 구간 - 1.30~3.31)입니다. 높은 ESR(>60 mm/h, 최소 3회 기록)과 기준 CRP >5 mg/L은 RA 환자에서 심혈관 사망의 독립적인 예측 인자이며, 높은 CRP가 있는 혈청 양성 환자의 상대 위험은 7.4(95% 신뢰 구간 1.7~32.2)입니다. 관절 외 증상(류마티스 혈관염 및 폐 침범)은 심혈관 사망의 예측 인자입니다.

분류

류마티스 관절염 환자의 관상동맥 심장 질환 분류는 임상에서 사용되는 분류와 다르지 않습니다. 협심증의 기능적 분류는 캐나다 분류법에 따라 결정됩니다. 이상지질혈증과 동맥 고혈압이 있는 경우, 진단 시 이를 포함해야 합니다.

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류마티스 관절염 환자의 관상동맥 심장병 및 협심증 진단

현대 유럽과 러시아의 권장 사항에 따르면, SCORE 모델은 RA 환자를 포함하여 치명적인 심혈관 질환의 위험을 평가하는 데 사용되어야 합니다.

위험 요인은 성별, 연령, 흡연, 수축기 혈압, 총 콜레스테롤 수치입니다. 향후 10년 이내 사망 위험(5% 이상)은 높은 것으로 간주됩니다.

불행히도 많은 RA 환자의 경우 SCORE 위험 평가는 특히 총 콜레스테롤 버전을 사용할 때 위험을 과소평가할 수 있습니다.예를 들어, RA가 있는 59세의 비흡연 여성은 의사가 측정한 혈압이 140/85 mmHg이고 총 콜레스테롤 수치가 5.1 mmol/L(HDL 콜레스테롤 0.85 mmol/L)입니다.SCORF를 사용하여 평가할 경우 위험은 2%입니다.그러나 환자는 16개의 관절이 붓고 류마티스 인자에 대한 혈청 양성이며 ESR이 75 mm/h이고 CRF가 54 mg/L입니다.이 환자가 정말로 치명적인 심혈관 사건의 위험이 낮을까요?실제 위험은 5%를 초과할 수 있습니다.분명히 RA 환자의 경우 SCORE 외에도 기기 방법을 사용한 확장된 검사와 그에 따른 위험 범주의 명확화가 필요합니다. 류마티스 관절염 환자에서 무증상 죽상경화증으로 간주되는 내막-중막 복합체의 증가가 대조군에 비해 관찰되었습니다. 이러한 접근법은 통일된 방법론이 없다는 한계를 가지고 있으며, 경동맥 죽상경화증과 관상동맥 죽상경화증의 중증도 간의 상관관계가 매우 미미합니다.

좌심실의 수축기 및 이완기 기능을 평가하고 좌심실 심근 질량 지수를 계산하는 EchoCG는 흔하고 유용한 진단 방법입니다. 좌심실 비대, 수축기 기능 장애 및 재형성을 통해 만성 심부전(CHF) 위험을 평가할 수 있습니다.

전자빔 또는 다중나선형 CT는 관상동맥 석회화 정도를 평가할 수 있으며, 이는 죽상동맥경화증의 중증도를 반영합니다. 류마티스 관절염 환자의 경우, 관상동맥 석회화는 질병의 장기 경과에서 가장 두드러집니다. 하지만 석회화 정도를 평가할 때 관상동맥 염증과 플라크 안정성의 영향을 고려하는 것은 불가능합니다. 따라서 류마티스 관절염 환자의 급성 관상동맥 질환에 대한 전자빔 또는 다중나선형 CT의 예측 가치는 낮을 것으로 추정할 수 있지만, 이 부분에 대해서는 전향적 연구가 필요합니다. 또한, 두 방법 모두 실제 진료에서 항상 사용 가능한 것은 아닙니다.

부하 검사(자전거 또는 트레드밀 에르고메트리)는 류마티스 관절염 환자에게 적용이 제한적입니다. 최대 심박수에 도달하는 것이 객관적으로 불가능하고 환자의 기능적 능력이 제한적이기 때문입니다. 후자의 상황은 무증상 심근 허혈 진단에 사용되는 홀터 심전도 결과 해석을 복잡하게 만듭니다.

관상동맥조영술을 이용한 연구에 따르면 류마티스 관절염 환자는 대조군보다 관상동맥 세 개에 영향을 받는 빈도가 더 높은 것으로 나타났습니다. 진단의 "골드 스탠다드"인 관상동맥조영술은 관상동맥의 죽상경화성 협착증을 진단할 수 있지만, 미세순환계 상태와 동맥벽의 염증을 평가하는 데는 적합하지 않습니다.

미세순환계 질환 진단에 효과적인 방법으로는 심근 신티그래피가 있습니다. 단일 연구에서는 류마티스 관절염 환자에서 심근 관류 결함의 빈도가 높다는 것이 확인되었습니다(최대 50%). 하지만 이 방법은 복잡성과 높은 비용 때문에 제한적입니다.

매일 혈압을 모니터링하면 낮 동안 측정된 혈압 값이 정상 한도를 넘지 않는 반면 밤에 혈압이 충분히 낮아지지 않는 환자를 파악할 수 있습니다. 밤에 고혈압이 발생하는 것은 불리한 예후의 독립적인 요인입니다.

류마티스 관절염 환자의 심혈관 질환 위험을 평가하는 한 가지 가능한 방법은 염증 표지자와 교감신경계 활성도를 동시에 검사하는 것입니다. 높은 CRP 수치와 낮은 심박 변이도(교감신경 활성도가 우세함을 나타냄)는 심근경색 및 사망에 대한 높은 예측도를 가지지만, 개별적으로는 예측도가 감소합니다. 러시아 국립 의과대학 교수 AI 네스테로프의 이름을 딴 치료학과에서 수행된 연구에 따르면, 낮은 심박 변이도(홀터 심전도 측정)는 류마티스 관절염 환자의 높은 염증 활성도와 명확하게 연관되어 있습니다. 심박 변이도는 관상동맥 죽상경화증이 진행됨에 따라 감소하며, 생명을 위협하는 부정맥의 예측 인자로 사용될 수 있습니다. 동시에 류마티스 관절염에서는 급사의 빈도가 높습니다. 따라서 류마티스 관절염의 염증 활성도와 심박 변이도를 동시에 평가하는 것은 심혈관 질환 고위험군 환자를 식별하는 추가적인 방법이 될 수 있습니다.

심혈관 예후가 좋지 않은 새로운 요인은 폐쇄성 수면 무호흡 증후군(OSAS)입니다. 설문지(예: 에포트 척도)를 사용하여 선별 검사를 할 수 있습니다. 진단의 "골드 스탠다드"는 수면다원검사인데, 이를 시행하는 데는 많은 물질적, 기술적 어려움이 따릅니다. 접근 가능한 대안은 환자의 수면에 대한 심폐 기능 모니터링으로, 기류, 산소 포화도, 심박수의 세 가지 지표를 기록합니다 _. 심폐 기능 모니터링 결과는 수면다원검사 데이터와 높은 상관관계를 보이며, 외래 환자 단계에서 OSAS 진단에 사용될 수 있습니다.

제한된 자료에 따르면, OSA는 RA 환자에게서 종종 관찰됩니다(약 50%의 경우).

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임상 관찰

환자 Z(56세)는 2008년 3월 NI 피로고프 시립 임상병원 1호 류마티스과에 입원했습니다. 환자는 1.5시간 동안 아침에 몸이 뻣뻣하고, 통증이 있으며, 중수지절관절, 손목, 무릎, 발목 관절이 제한적으로 움직이며, 입이 마르고, 통증과 인후통이 있다고 호소했습니다.

환자는 1993년 9월 중수지절과 손목 관절 통증, 아침 강직을 호소하기 시작한 이후 병을 앓아왔다는 것이 병력을 통해 알려져 있습니다. 그녀는 류마티스 전문의의 진찰을 받고 검사를 받았으며 혈청 양성인 류마티스 관절염으로 진단되었습니다. 치료는 설파살라진으로 했지만 효과가 없었습니다. 1995-1996년에는 타우르스돈(당시 이 약물은 러시아 연방에 등록되어 있음)으로 치료했는데 긍정적인 효과가 있었지만 신병증이 발생하여 약물 복용을 중단했습니다. 히드록시클로로퀸(플라케닐)이 기본 치료제로 처방되었습니다. 히드록시클로로퀸 치료 중 질병의 진행이 관찰되어 약물 복용을 중단했고, 1999년에는 주 7.5mg의 메토트렉세이트 치료를 시작했습니다. 간 효소(AST, ALT) 수치가 상승하여 6개월 후 약물 복용을 중단했습니다.

2003년까지 환자는 질병 수정 치료를 받지 않았습니다. 2003년에 질병 활성도가 높아 프레드니솔론을 시작했습니다. 2005년부터 20mg 용량의 레플루포미드를 기본 요법으로 처방받아 2007년 가을까지 복용했습니다. 2007년 10월에 환자는 급성 후두기관염을 앓았고 재발성 다발연골염 소질이 의심되어 입원 치료를 받았고 메틸프레드니솔론을 하루 24mg 용량으로 시작했습니다. 진단은 확진되지 않았지만 목의 자극감과 인후통이 지속되었습니다. 메틸프레드니솔론 용량을 점차 줄여 2008년 2월부터 환자는 하루 9mg을 복용하고 있습니다. 2004년부터 현재까지 환자는 HIIBC(디클로페낙)를 경구로 복용하고 있습니다.

환자는 2008년 2월부터 관절 통증과 아침에 뻣뻣함이 심해지기 시작해서 병원에 입원하게 되었습니다.

입원 당시 환자의 상태는 양호했습니다. 진찰 결과: 근력 저하 체형. 키 160cm, 체중 76kg. 허리둘레 98cm, 엉덩이둘레 106cm, 목둘레 39cm. 피부색은 정상이며, 얼굴 부기가 관찰되었습니다. 림프절은 만져지지 않았습니다. 폐에서 수포성 호흡음이 들리고, 천명은 청진되지 않았습니다. 호흡수는 분당 17회였습니다. 심음은 약하고 리듬은 규칙적이었습니다. 심박수는 분당 100회였습니다. 혈압은 130/80mmHg였습니다. 복부는 부드럽고 촉진 시 통증이 없었습니다. 간은 늑골궁 가장자리에서 만져졌지만 통증은 없었습니다. 비장은 만져지지 않았습니다. 말초 부종은 없었습니다.

건강 상태. 촉진 및 운동 시 오른손 중수지절관절(오른쪽 1, 3, 4번째, 왼쪽 2, 3번째), 오른손 3번째 근위지절간관절, 발목관절, 양발 중족지절관절에서 통증이 관찰되었다. 우측 1, 3번째 중수지절관절, 우측 3, 4번째 근위지절간관절, 양발 발목관절에서 삼출성 증식성 변화로 인한 변연부 변형이 관찰되었다. 증식성 변화로 인한 손목관절 변연부 변형이 관찰되었다. 늑간근 위축이 관찰되었고, 주먹을 쥐는 힘이 양쪽 모두 감소되었다. 좌측 팔꿈치 관절의 굴곡 구축이 관찰되었다. 시각상사척도(VAS)에서 통증은 55mm였다. 부은 관절 수(44개 관절) - 6. 리치 지수 - 7.

입원 당시 혈액 검사 결과: Hb - 141 t/l, 백혈구 수식 변화 없음, ESR - 55 mm/h, 총 단백질 - 67.0 g/l, 요소 - 5.1 mmol/l, 빌리루빈 - 1.72-0 -17.2 μmol/l, 효소 수치 증가(AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), 총 콜레스테롤 최대 7.1 mmol/l. 혈당 - 4.5 mmol/l. CRV - 음성. 라텍스 검사 1:40.

손 X-레이 검사 결과 중수골, 지골, 손목뼈 머리의 골다공증이 현저히 관찰되었습니다. 낭포성 광화와 손목뼈 관절면의 다발성 미란이 관찰되었으며, 좌측이 더 심했습니다. 연골하 경화증이 관찰되었습니다. 손목 관절 간격이 눈에 띄게 좁아졌지만, 지골간 관절과 중수지골 관절은 좁아지지 않았습니다. 오른쪽 첫째 손가락 중수지골 관절의 아탈구가 관찰되었습니다.

두 개의 투사부에서 촬영한 무릎 관절 방사선 사진에서 심한 국소성 골다공증이 관찰되었습니다. 연골하 경화증이 관찰되었으며, 관절간 간격이 눈에 띄게 불균일하게 좁아져 있으며, 오른쪽이 더 좁아졌습니다.

심전도에서 뚜렷한 동성 빈맥이 관찰됩니다. 심박수는 분당 130회입니다. 심장 전기축은 정상 위치에 있으며, 병리학적 변화는 없습니다.

DAS28과 DAS4에 따른 질병 활동성은 각각 4.24와 2.92로 중간 정도의 활동성에 해당합니다.

임상 진단: 류마티스 관절염, 혈청 양성, 후기 단계, 활동 II(DAS28 4.24), 침식성(X선 단계 III), FC II,

환자는 추가적인 검사 방법(에코CG, 심박변이도 분석을 이용한 홀터 심전도, 24시간 혈압 측정, 경동맥 이중 초음파 검사, 심폐 기능 모니터링)을 시행받았습니다. 심혈관 질환 발생 10년 위험도는 SCORE 척도를 사용하여 평가했습니다.

검사 결과: SCORE 척도에 따른 치명적인 심혈관 질환 위험은 1.4%였습니다. EchoCG 검사에서 좌심실 심근 비대(좌심실 심근 질량 지수 - 100 g/m² ⁾ 및 미만성 수축력 감소(구혈률(EF))가 45%로 관찰되었습니다. 경동맥 이중 스캔 검사에서 총경동맥 분기부 오른쪽에 죽상경화반이 관찰되었고, 내강이 20% 협착되어 있었습니다(그림 1-3).

심박변이도 분석을 이용한 홀터 심전도 모니터링: 하루 동안 분당 평균 심박수 100회의 동율동이 기록되었습니다. SDNN과 rMSSD가 감소했습니다. pNN50 지표는 정상 범위 내에 있었습니다(SDNN - 67ms, rMSSD = 64ms, pNN50 = 12.1%).

일일 혈압 측정: 낮 동안 평균 혈압은 146/86 mmHg였습니다. 밤에 혈압이 상승하는 것을 기록했는데, 평균 야간 혈압은 162/81 mmHg였습니다.

심폐 기능 모니터링 결과 심각한 OSA(무호흡-저호흡 지수 49, 정상 5 미만)가 나타났습니다.

가슴에 통증이나 불편함을 호소하지 않고 고혈압 병력이 없으며 의사가 측정한 정상 혈압 수치를 가진 비흡연 환자의 경우 전반적인 위험은 다음과 같습니다.

심혈관 질환은 경미했습니다. 그러나 광범위한 임상 및 기기 검사 결과 경동맥의 무증상 죽상경화증과 다음과 같은 불량 예후 요인이 확인되었습니다.

• 좌심실 비대
• 야간 고혈압
• 심박수 변동성 감소
• 오사.

따라서 본 사례에서 포괄적인 분석을 통해 심혈관 합병증의 위험이 높은 것으로 나타났으며, 이에 따라 환자에게 약물이 아닌 조치를 취하고 위험을 줄이기 위한 약물 치료를 실시했습니다.

제시된 임상 사례는 이 범주의 환자에게 심혈관계 위험을 평가하는 데 현대적 방법을 사용해야 할 필요성을 보여줍니다.

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류마티스 관절염의 협심증 치료

RA 환자의 협심증 치료에는 항협심증제뿐만 아니라 예후를 개선하는 약물[스타틴, 아세틸살리실산, ACE 억제제(라미프릴, 페린도프릴), 이전에 심근경색을 겪은 적이 있는 경우 베타 차단제]도 포함되어야 합니다.

관상동맥 심장 질환의 임상적 증상이 없는 환자의 경우, 기존 위험 요인을 교정하고 질병 조절제를 사용하여 질병 활성도를 조절하는 것이 필요합니다. 스타틴은 이상지질혈증 및/또는 무증상 죽상동맥경화증이 있는 환자에게 처방되어야 하며, 폐암 환자에서 항염증 효과가 입증되었습니다. 여러 소규모 연구에 따르면 ACE 억제제는 류마티스 관절염 환자의 내피 기능을 개선합니다. 어떤 경우든 고혈압이 있는 경우 항고혈압 치료가 필요합니다. 특정 환자의 경우, 비스테로이드성 항염증제와의 약물 상호작용 가능성과 혈압의 일주기 리듬 특성을 고려해야 합니다.

수면 중 지속적 양압 기도 장치를 이용한 OSA 치료는 일반 인구의 환자에게 효과적이며, RA 환자에게도 권장될 수 있습니다.

예측

류마티스 관절염 환자의 35~50%는 허혈성 심질환(IHD)으로 사망합니다. 류마티스 관절염 활동도가 높고 관절 외 증상이 있는 경우 예후가 더 나쁩니다.

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