삼출성 흉막염 - 증상

삼출성 흉막염의 임상 증상은 삼출액의 종류에 따라 매우 균일합니다. 삼출액의 종류는 최종적으로 흉막 천자를 통해 결정됩니다.

환자의 호소는 매우 전형적이며 질병의 발병 유형에 따라 다릅니다. 삼출성 흉막염이 급성 섬유소성(건성) 흉막염보다 먼저 발생한 경우, 주관적 증상의 시간적 순서를 다음과 같이 정립할 수 있습니다. 환자는 처음에는 급성적이고 강렬한 흉통을 호소하며, 호흡과 기침 시 통증이 심해집니다. 흉막강에 삼출액이 나타나면 흉막강에 있는 체액이 흉막막을 분리하기 때문에 흉통이 약해지거나 완전히 사라지기도 합니다. 동시에 가슴 답답함, 호흡 곤란(상당한 양의 삼출액 동반)이 특징적이며, 마른 기침(반사성 기침으로 추정), 체온의 현저한 상승, 발한이 나타날 수 있습니다.

일부 환자의 경우 섬유소성(건조) 흉막염이 선행되지 않고 삼출성 흉막염이 발생하여 통증 증후군이 나타나지 않고, 며칠 후(드물게 2~3주 후) 약간의 쇠약과 체온 상승이 나타난 후 위에서 언급한 특징적인 증상인 호흡 곤란과 가슴이 답답하고 무거운 느낌이 나타납니다.

삼출성 흉막염의 발병에는 이러한 변형 외에도 질병이 급성으로 발병할 수도 있습니다. 체온이 39~40°C로 빠르게 상승하고(때로는 오한을 동반함), 옆구리에 찌르는 듯한 통증이 나타나고(흡입 시 심해짐), 호흡 곤란(흉막강에 삼출물이 빠르게 축적됨), 두통, 발한, 식욕 부진 등 중독 증상이 심해집니다.

삼출성 흉막염 환자를 검사하면 이 질병의 매우 특징적인 징후가 드러납니다.

• 강제적 자세 - 환자는 질병이 있는 쪽으로 누워 있는 것을 선호하는데, 이는 종격동이 건강한 쪽으로 변위되는 것을 제한하고 건강한 폐가 호흡에 더 적극적으로 참여할 수 있게 합니다. 매우 많은 양의 삼출물이 있는 환자는 반쯤 앉은 자세를 취합니다.
• 경정맥의 청색증 및 부종(흉막강에 체액이 많아 경정맥에서 혈액이 흐르기 어려움)
• 호흡곤란(빠르고 얕은 호흡)
• 영향을 받는 쪽 가슴의 부피가 증가하고, 늑간 공간이 매끄러워지거나 불거져 나옴
• 영향을 받는 쪽 가슴의 호흡 운동 제한
• 건강한 쪽에 비해 영향을 받은 쪽의 가슴 아랫부분이 붓고 피부 주름이 두꺼워짐(빈트리히 증상).

폐를 타진하면 흉막강에 체액이 있다는 것을 나타내는 다음과 같은 중요한 증상이 나타납니다.

• 삼출액 영역 위에서 둔탁한 타진음이 들립니다. 흉막강 내 체액량이 최소 300~400ml일 경우 타진을 통해 체액의 존재를 확인할 수 있으며, 둔탁음 수준이 갈비뼈 하나 증가하면 체액량이 500ml 증가하는 것으로 간주됩니다. 타진음은 매우 뚜렷하며("둔한 대퇴음") 아래쪽으로 갈수록 심해지는 것이 특징입니다. 둔탁음의 위쪽 경계(소콜로프-엘리스-다무아소선)는 척추에서 위쪽으로 바깥쪽으로 견갑골 또는 뒤쪽 겨드랑이선을 거쳐 앞쪽으로 비스듬히 아래쪽으로 이어집니다. 삼출성 흉막염의 경우, 삼출액의 점착성으로 인해 양쪽 흉막판이 체액의 위쪽 경계에서 서로 달라붙습니다. 따라서 둔탁음의 형태와 소콜로프-엘리스-다무아소선의 방향은 환자의 자세가 변해도 거의 변하지 않습니다. 흉막강에 흉막 외막이 있는 경우, 선의 방향은 15~30분 후에 변합니다. 앞쪽, 쇄골 중앙선을 따라 흉막강 내 체액량이 약 2~3리터일 때만 둔탁함을 판단할 수 있으며, 뒤쪽에서는 둔탁함의 상한선이 보통 견갑골 중앙에 도달합니다.
• 건강한 쪽에서 타진음이 둔탁하게 들리는 현상은 직각 라우푸스 삼각형의 형태입니다. 이 삼각형의 빗변은 건강한 쪽 가슴 반쪽에서 소콜로프-엘리스-다무아조 선이 연장되는 지점이며, 한쪽 다리는 척추, 다른 쪽 다리는 건강한 폐의 아랫부분입니다. 이 삼각형 부위에서 타진음이 둔탁하게 들리는 것은 흉부 대동맥이 건강한 쪽으로 이동하기 때문이며, 이로 인해 타진 시 둔탁한 소리가 납니다.
• 환측 가랜드 직각삼각형 부위에서 맑은 폐음이 들립니다. 이 삼각형의 빗변은 척추에서 시작하는 소콜로프-엘리스-다무아조 선의 일부이고, 한쪽 다리는 척추이며, 다른 쪽 다리는 소콜로프-엘리스-다무아조 선의 정점과 척추를 연결하는 직선입니다.
• 고막음대(스코다 구역) - 삼출액의 상측 경계 위에 위치하며 높이는 4~5cm입니다. 이 구역에서 폐는 약간의 압박을 받고, 폐포 벽은 붕괴 및 이완되며, 탄력성과 진동 능력이 감소합니다. 이로 인해 이 구역에서 폐를 타진하면 폐포 내 공기의 진동이 폐포 벽의 진동보다 우세해지면서 타진음이 고막의 색조를 띠게 됩니다.
• 좌측 삼출성 흉막염의 경우, 트라우베 공간(흉부 왼쪽 절반 아랫부분의 고막염 구역, 위의 가스 거품으로 인해 발생)이 사라집니다.
• 심장이 건강한 쪽으로 전위됩니다. 우측 삼출성 흉막염의 경우, 종격동이 좌측으로 전위되어 상대적인 심장 둔감과 심첨 자극의 좌측 경계가 액와선까지 전위될 수 있습니다. 좌측 삼출성 흉막염의 경우, 상대적인 심장 둔감의 우측 경계가 쇄골 중앙선을 넘어 전위될 수 있습니다. 심장이 우측으로 전위되면 하대정맥이 꼬이고 심장으로 가는 혈류가 차단될 수 있으므로 매우 위험합니다.

폐 청진 결과 다음과 같은 결과가 나타났습니다.

• 삼출액량이 많으면 수포성 호흡은 들리지 않습니다. 폐가 체액에 의해 압박되어 호흡 운동이 급격히 약화되거나 아예 없기 때문입니다. 흉막강 내 체액량이 적으면 수포성 호흡이 급격히 약화되어 들립니다.
• 삼출액이 많으면 폐가 심하게 압박되어 폐포 내강이 완전히 사라지고 폐 실질이 조밀해지며, 기관지 개통이 유지되면서 기관지 호흡이 들리기 시작합니다(기관지 호흡은 기관지 호흡의 시작점인 후두에서 이루어집니다). 그러나 기관지 호흡은 다소 흐릿하게 들리며, 그 정도는 흉막강 내 체액층의 두께에 따라 결정됩니다. 기관지 호흡은 폐에 염증이 있는 경우에도 발생할 수 있으며, 이 경우 끽끽거리는 소리와 습성 수포음이 들립니다. 체액량이 매우 많으면 기관지 호흡이 들리지 않을 수 있습니다.
• 삼출액의 상연부에서 호흡 중 염증이 있는 흉막층이 삼출액 위로 접촉하면서 흉막 마찰음이 들릴 수 있습니다. 삼출성 흉막염에서 흉막 마찰음이 삼출액 흡수의 시작을 나타낼 수도 있다는 점을 고려해야 합니다. 흉막 마찰음은 삼출액의 상연부에서 촉진 시 손으로 들을 수 있습니다.
• 삼출액 부위 위쪽에서는 성대 진동음이 급격히 약해진다.

따라서 삼출성 흉막염의 경우 매우 특징적인 타진 및 청진 소견이 있습니다. 그러나 일부 상황에서는 이러한 소견을 잘못 해석할 수 있다는 점을 고려해야 합니다. 따라서 매우 심각한 흉막 섬유소 침착의 경우 폐에서 둔탁한 타진음과 수포 호흡 및 성대 진동의 급격한 약화가 관찰될 수 있으며, 이는 이전에 삼출성 흉막염을 앓은 후에도 남아 있을 수 있으며, 섬유소성 흉막염 후에는 드물게 나타납니다. 흉부 거의 절반에 걸쳐 뚜렷한 둔탁음과 수포 호흡의 급격한 약화는 전폐렴으로 인해 발생할 수도 있습니다. 삼출성 흉막염과 달리 전폐렴의 경우 종격동이 건강한 쪽으로 이동하지 않고, 성대 진동이 약화되지 않고 오히려 증가하며, 기관지음은 명확하게 들립니다. 또한, 초음파 검사를 통해 흉막강 내 삼출액의 유무를 쉽게 확인할 수 있습니다.

심장을 청진하는 동안 흐릿한 심장 소리에 주의를 기울이십시오(물론, 이것은 좌측 삼출성 흉막염에서 훨씬 더 두드러집니다). 심장 리듬의 다양한 장애가 가능할 수 있습니다.

혈압은 감소하는 경향이 있으며, 흉막강에 많은 양의 삼출액이 있으면 심각한 동맥 저혈압이 발생할 수 있습니다.

삼출성 흉막염의 경과

삼출성 흉막염은 삼출, 안정화, 흡수의 세 단계로 진행됩니다. 삼출 단계는 약 2~3주 동안 지속됩니다. 이 단계에서는 위에서 설명한 삼출성 흉막염의 전체적인 임상 양상이 나타나며, 흉막강 내 체액의 점진적인 축적이 나타납니다. 삼출액의 양은 특히 흉부 조직의 높은 이동성과 유연성을 특징으로 하는 젊은 환자의 경우 6~10리터에 달할 수 있습니다.

안정화 단계에서는 흉막강으로의 삼출물이 점진적으로 감소하지만, 동시에 삼출물 흡수는 거의 차단되거나 최소화됩니다. 이 단계의 시작과 지속 시간을 정확하게 파악하는 것은 매우 어렵고 거의 불가능합니다. 초음파 검사나 X선 검사를 통해 삼출물 수치가 안정화되고 질병의 임상 양상이 어느 정도 안정화되는 것을 확인하는 것만이 가능합니다.

흡수 단계는 약 2~3주 동안 지속될 수 있으며, 허약한 환자나 중증 동반 질환이 있는 환자의 경우 더 오래 지속될 수 있습니다. 삼출물이 흡수되는 흡수 단계의 기간은 삼출성 흉막염 발생을 유발한 기저 질환의 임상적 특징에도 영향을 받습니다. 환자의 연령 또한 매우 중요합니다. 고령이거나 허약한 환자의 경우 삼출물은 수개월 이내에 흡수될 수 있습니다.

대부분의 환자에서 삼출물이 흡수된 후에도, 특히 삼출물이 상당량인 경우 유착(연결)이 남습니다. 어떤 경우에는 유착이 너무 많고 심해서 폐환기 문제를 유발하기도 합니다.

삼출성 흉막염을 앓은 후 환자는 흉통을 느낄 수 있으며, 이는 날씨 변화나 기상 조건에 따라 심해집니다. 특히 유착이 발생하면 더욱 심해집니다.

경우에 따라 유착으로 인해 삼출액이 피막화(피막성 흉막염)될 수 있으며, 이는 오랫동안 호전되지 않고 화농성으로 변할 수 있습니다. 그러나 많은 환자가 완치됩니다.

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