선천성 부신 피질 기능 장애의 원인과 발병 기전

선천성 부신생식기 증후군은 유전적으로 결정되며 글루코코르티코이드 합성을 보장하는 효소 체계의 결핍으로 나타납니다. 이 증후군은 뇌하수체에서 ACTH 분비를 증가시키고, 이로 인해 부신 피질이 자극을 받으며, 이 질환에서 주로 안드로겐을 분비합니다.

선천성 부신생식기 증후군에서는 열성 유전자의 작용으로 효소 중 하나가 영향을 받습니다. 이 질환의 유전적 특성으로 인해, 코르티코스테로이드 생합성 과정의 장애는 출생 전에 시작되며, 효소계의 유전적 결함에 따라 임상 양상이 결정됩니다.

20,22-데스몰라아제 효소의 결함으로 인해 콜레스테롤에서 활성 스테로이드로 스테로이드 호르몬이 합성되는 과정이 방해받습니다( 알도스테론, 코르티솔, 안드로겐 생성이 이루어지지 않음). 이로 인해 염분 소모 증후군, 글루코코르티코이드 결핍, 그리고 남아 태아의 성적 남성화 발달 부족이 발생합니다. 여성 환자는 정상적인 내외부 생식기를 가지고 태어나지만, 남아는 여성적인 외외부 생식기를 가지고 태어나 가성반음양증이 관찰됩니다. 부신 피질의 선천성 지질 과형성증이 발생하며, 환자는 유아기에 사망합니다.

이 질병의 형태는 프라더-가트너 증후군, 즉 "부신 피질의 여성화 과형성"과 동일합니다. 프라더-가트너 증후군은 E. 하르테만과 IB 고튼이 부신 피질의 선천적 과형성의 특수한 형태로 설명했으며, 임상적으로 남성의 경우 불완전한 남성화 증상이 우세합니다.

3β-올-탈수소효소 결핍은 코르티솔과 알도스테론 합성의 초기 단계에서 장애를 초래합니다. 환자는 염분 소모 증후군의 임상적 양상을 보입니다. DHEA의 부분적인 생성으로 인해 여아의 신체 남성화가 약하게 나타납니다. 남아의 경우, 활성 안드로겐 합성 장애로 인해 외부 생식기의 불완전한 남성화가 관찰됩니다(외부 자웅동체의 특징). 신생아 남아는 대부분 요도하열과 은고환을 보이는데, 이는 부신뿐만 아니라 고환의 효소 기능 장애를 나타냅니다. 소변 내 17-KS 수치는 주로 DHEA로 인해 증가합니다. 이 질환은 심각하며, 많은 환자가 유아기에 사망합니다.

17α-수산화효소 결핍은 성호르몬(안드로겐과 에스트로겐)과 코르티솔 합성 장애를 유발하여 성적 발달 부진, 고혈압, 그리고 저칼륨혈증성 알칼리증을 유발합니다. 이러한 병리학적 기전에서는 코르티코스테론과 11-디옥시코르티코스테론이 다량 분비되어 고혈압과 저칼륨혈증성 알칼리증을 유발합니다.

21-수산화효소 효소의 중등도 결핍은 남성화 증후군, 즉 남성화(또는 단순형) 형태로 임상적으로 나타납니다. 과형성 부신피질은 충분한 양의 알도스테론과 코르티솔을 합성할 수 있기 때문에 염분 손실이 방지되고 부신 위기가 발생하지 않습니다. 부신피질의 망상 과형성 영역에서 안드로겐 생성이 증가하면 염분 손실형 질환의 유무와 관계없이 여성에서는 남성화, 남성에서는 거대유전자체 형성이 발생합니다. 여성 환자의 남성화는 매우 심할 수 있습니다.

21-하이드록실화효소가 완전히 차단되고 환자의 신체가 남성화되면 소변을 통해 나트륨과 염화물이 급격히 배출되는 염분소실증후군이 발생합니다. 혈청 칼륨 수치는 일반적으로 증가합니다. 염분소실증후군은 생후 첫 몇 달 동안 가장 흔하게 나타나며, 이 질환의 임상 양상에서 중요한 위치를 차지합니다. 심한 경우 급성 부신 기능 부전이 발생합니다. 구토와 설사는 탈수증으로 이어집니다. 이러한 아이들은 치료받지 않으면 대개 유아기에 사망합니다.

11β-수산화효소의 결함은 미네랄코르티코이드 활성이 높은 11-디옥시코르티코스테론의 양을 증가시켜 나트륨과 염화물의 저류를 유발합니다. 따라서 남성화와 함께 고혈압이 관찰됩니다. 이러한 형태의 질환에서는 소변으로 11-디옥시코르티솔(라이히슈타인의 "S" 화합물)의 배설이 현저히 증가합니다. 염분 저류는 17α-수산화 장애와 동일하며, DOC 합성에 의해 발생합니다.

알도스테론 합성에만 필요한 효소인 18-산화효소의 결함으로 인해 염분 소모 증후군이 발생합니다. 코르티솔 합성이 손상되지 않기 때문에 프로게스테론 생성 증가와 그에 따른 DOC 합성에 대한 자극이 없습니다. 동시에 부신 피질 망상층의 과형성도 나타나지 않아 부신 안드로겐 생성도 증가하지 않습니다. 따라서 18-산화효소의 결핍은 알도스테론 결핍으로 이어질 수밖에 없습니다. 임상적으로 이는 심각한 염분 소모 증후군으로 나타나며, 환자는 어린 시절에 사망합니다.

매우 드물지만 저혈당증 발작을 동반한 형태와 주기적 에티오콜라놀열을 동반한 형태 등 몇 가지 다른 형태가 설명되었습니다.

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병리학적 해부학

선천성 부신생식기 증후군을 앓는 환자의 대부분은 부신 피질 비대를 앓고 있으며, 비대 정도는 환자의 성별, 선천적 효소 결핍의 심각도, 증상이 나타난 나이에 따라 달라집니다.

영어: 출생부터 사춘기까지 선천성 부신생식기 증후군의 고전적 변형을 가진 어린이의 평균 부신 질량은 정상보다 5~10배 더 크고 60g 이상에 이릅니다.이 부신은 외관상 대뇌 피질과 유사하며, 자르면 그 물질이 갈색입니다.미시적으로, 피질의 전체 두께는 사구체 영역까지 호산성 세포질과 몇 개의 지질 방울을 가진 치밀한 세포로 형성됩니다.일부 세포는 리포푸신을 함유합니다.때때로 치밀한 세포는 지질이 풍부한 해면세포의 얇은 층에 의해 사구체 영역과 분리됩니다.이들은 다발 영역의 바깥 부분을 형성합니다.발현 정도는 순환 ACTH 수치에 따라 달라집니다.농도가 높을수록 다발 영역의 바깥 부분은 덜 발현됩니다. 피질의 사구체대는 선천성 부신생식기 증후군(경미한 효소 결핍)의 생식형에서는 보존되지만, 중증 결손에서는 과형성되며, 특히 염분 소모형 선천성 부신생식기 증후군에서는 다발대와 함께 급격히 과형성됩니다. 따라서 21-수산화효소 결핍으로 인한 선천성 부신피질 기능 장애에서는 부신피질의 망상대와 사구체대가 과형성되는 반면, 다발대는 대부분 발육 부전 상태입니다. 경우에 따라 부신에 선종과 결절이 형성되기도 합니다.

11β-수산화효소 결핍으로 인한 고혈압성 선천성 부신생식기 증후군 환자에서도 유사한 변화가 관찰됩니다. 3β-옥시스테로이드 탈수소효소 시스템의 결함은 매우 드물지만 종종 치명적입니다. 이 효소는 부신과 생식선 모두에 영향을 미칩니다. 부신에서 As-이성화효소의 단독 결핍도 가능합니다. 이러한 환자의 부신은 해면세포 소실과 함께 부신 구성 요소의 현저한 과형성을 특징으로 합니다.

20,22-데스몰라아제 결핍으로 인한 부신의 변화는 모든 부위의 세포가 지질, 특히 콜레스테롤과 그 에스테르로 과다하게 증식하고 과다하게 채워지는 현상으로 나타납니다. 이를 선천성 부신 피질 "지질" 과다증, 또는 프라더 증후군이라고 합니다. 고환 또한 이 병리 과정에 관여합니다. 자궁 내 발달 단계부터 테스토스테론 합성이 저해되어 외부 생식기의 남성화가 저해됩니다.

현재 부신피질의 남성화 및 여성화 종양은 선천성 부신생식기 증후군의 증상이라는 견해가 있습니다.

고혈압성 질환의 경우, 심장 좌심실 비대, 망막, 신장, 뇌의 세동맥 변화 등 내부 장기에서 고혈압의 특징적인 변화가 관찰됩니다. 21-수산화효소 결핍으로 인한 선천성 부신생식기 증후군 환자에서 ACTH 분비 뇌하수체 종양이 발생한 사례가 알려져 있습니다. 부신 피질의 선천적 기능 장애 중 염분 소모성 질환의 경우, 신장에서 특정 변화가 발생합니다. 과형성으로 인한 사구체 옆 장치의 비대와 이를 형성하는 세포의 비대에서 레닌 과립의 수가 증가합니다. 이와 동시에 세포 수의 증가와 세포질 내 과립 물질 축적으로 인해 사구체간막이 확장됩니다. 또한, 프로스타글란딘 합성 부위인 간질 세포의 과립화가 증가합니다. 선천성 부신생식기 증후군 중 염분 소모형이 있는 소년의 경우, 고환에 수 그램에서 수백 그램(성인 남성)에 달하는 무게의 종양이 형성됩니다.

이 질환의 경우, 난소 또한 병리학적 과정에 관여합니다. 난소는 일반적으로 환자의 자연 월경 여부와 관계없이 동일한 유형의 구조적 변화를 겪습니다. 단백질 막의 비후 및 경화, 그리고 피질의 얇아짐이 특징적입니다. 난소의 변화는 이차적이며, 체내 안드로겐 과다 분비 및 뇌하수체의 생식선 자극 호르몬 기능 저하와 관련이 있습니다.