자율신경계 위기 치료

공황장애 치료

약물 치료를 시작하기 전에 공황 장애 환자의 비약물 치료 가능성을 평가해야 합니다. 환자와의 첫 접촉 시 의사는 다음을 평가합니다.

• 질병 기간,
• 불안 증상의 심각도,
• 환자가 자신의 질병의 본질을 알고 있다는 사실,
• 예비적인 체세포 검사의 존재 또는 부재, 필요한 경우 신경학적 검사,
• 이전에 약물 치료나 심리 치료를 받은 경험이 있음.

발작이 최근에 나타났고, 이차적 정신 식물인간 증후군이 아직 나타나지 않았으며 환자가 적절한 신체 검사를 받았다면, 질병의 특성에 대해 의사와 설명하는 대화만으로 충분할 수 있으며, 위약 치료와 병행할 수도 있습니다.

저자가 자율신경계 병리학 센터의 OV 보로비예바와 IP 셰펠레바와 함께 수행한 특별 연구에 따르면, 공황발작을 앓는 환자의 35~42%가 위약 치료의 도움으로만 임상적, 심리생리학적으로 상당한 개선을 보였습니다.

공황 장애 환자의 약물 치료에는 다음과 같은 여러 가지 치료 전략이 포함됩니다.

1. 공격 자체를 중단하는 것;
2. 발작 재발 방지
3. 2차 정신 식물인간 증후군의 완화.

약물을 이용해 환자를 치료하는 전략을 결정할 때, 치료의 이점은 주로 치료 시행에 따른 위험과 관련이 있습니다.

약물 치료의 위험 요인으로는 부작용, 치료 중 합병증, 그리고 통증 없는 약물 중단 가능성이 있습니다. 치료의 이점으로는 건강 회복, 환자의 사회적 기능 향상, 그리고 재발 방지 가능성이 있습니다.

공황발작 멈추기

환자는 일반적으로 여러 차례의 공황발작을 겪은 후 발작을 멈추는 데 개인적인 경험을 하게 됩니다. 환자가 의사의 도움(구급차 호출)을 받아 첫 번째, 보통 가장 심한 발작을 멈추면, 이후 발작에서는 큰 사고가 발생하지 않도록 스스로 발작을 멈추는 방법을 찾습니다. 일반적으로 여러 약물을 사용하게 되며, 어떤 약물을 사용할지는 환자가 질병의 특성과 처음 의료진과 소통했던 경험에 따라 크게 달라집니다. 공황발작이 "심장마비" 또는 "고혈압 위기"로 진단될 경우, 발로코르딘, 코르발올, 저혈압제 또는 베타 차단제(아나프릴린, 오브지단)가 발작을 멈추는 데 사용됩니다. 질병이 "신경 질환"으로 평가되는 경우 환자는 진정제, 일반적으로 벤조디아제핀 계열 약물 또는 "전형적인 벤조디아제핀"(세두센, 렐라늄, 타제팜, 루도텔 등)을 사용하는 것을 선호합니다.

종종 환자는 주머니에 "구제" 약을 넣고 의사를 처음 방문합니다. 실제로 일반적인 벤조디아제핀을 복용하는 것이 공황발작뿐 아니라 간질 발작과 같은 다른 발작성 질환을 멈추는 가장 효과적인 방법입니다. 그러나 이러한 대증적 치료는 시간이 지남에 따라 약물 용량을 늘려야 하며, 벤조디아제핀의 불규칙적인 사용과 그에 따른 반동 현상은 공황발작 빈도를 증가시킬 수 있습니다.

따라서 벤조디아제핀을 이용해 개별 공황발작을 완화하는 것은 환자의 완치로 이어지지 않을 뿐만 아니라 질병의 진행과 만성화에 기여한다는 결론을 내릴 수 있습니다.

공황발작 재발 방지

이중 맹검 위약 대조를 사용하여 수행된 수많은 연구에 따르면, 공황 발작을 예방하는 데 가장 효과적인 약물은 항우울제와 비정형 벤조디아제핀(ABD)의 두 가지 약물 그룹이라는 사실이 설득력 있게 나타났습니다.

오늘날 공황 장애에 효과적인 항우울제의 범위는 크게 확대되었으며, 여기에는 다음이 포함됩니다.

1. 3중 항우울제 - 이미프라민(멜리프라민), 아미트립틸린(트립티솔), 노르트립틸린, 클로미프라민(아나프라닐, 기디펜)
2. 사환계 항우울제 - 피라지돌, 미안세린(미안산, 레리본)
3. MAO 억제제 - 페넬진, 모클로베마이드(오로릭스)
4. 다른 화학 그룹의 항우울제 - 플루옥세틴(프로작), 플루복사민(아복신), 티아넵틴(코악실, 스타블론), 세르트랄린(졸로프트).

항우울제의 항공황 작용 기전은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 항우울제가 주로 노르아드레날린계(시냅스 간극에서 노르아드레날린 재흡수 억제)에 미치는 영향에 대한 초기 가설은 오늘날 대부분의 저자들의 검증을 받지 못했습니다. 노르아드레날린계에만 작용하는 약물(데시프라민과 마프로틸린)은 공황발작 예방에 효과적이지 않은 것으로 나타났습니다. 현재로서는 항우울제의 항공황 효과를 세로토닌계에 대한 주된 효과와 연관시키는 이론이 더 타당하다고 여겨집니다. 향후 연구를 통해 다양한 작용 기전을 가진 항우울제에 효과적으로 반응하는 공황장애 환자들의 임상적 하위군을 구분할 수 있을 것으로 예상됩니다.

비정형 벤조디아제핀에는 클로나제팜(안텔렙신, 리보트릴)과 알프라졸람(자낙스, 카사단)이 있습니다.

벤조디아제핀(정형 및 비정형 모두)은 중추신경계의 주요 억제 매개체인 GABA(γ-아미노부티르산)의 작용을 증강시킵니다. 이 약물군의 적용 지점은 GABA-벤조디아제핀 수용체 복합체입니다. 급성 불안 장애(ABD)의 특징은 벤조디아제핀 수용체에 대한 높은 친화도(전형적인 벤조디아제핀보다 3배 높음)입니다.

임상적 경험에 따르면 두 그룹의 약물을 사용하는 데에는 긍정적인 면과 부정적인 면이 있습니다.

항우울제, 특히 삼환계 항우울제를 복용할 경우 치료 첫 10년 동안 불안, 초조, 불안, 때로는 공황 발작 증가와 같은 증상이 악화될 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 삼환계 항우울제의 부작용은 주로 콜린용해 효과와 관련이 있으며, 심한 빈맥, 기외수축, 구강 건조, 현기증, 떨림, 변비, 체중 증가 등으로 나타날 수 있습니다. 이러한 증상들은 초기에는 치료를 거부하게 만들 수 있는데, 특히 임상적인 항공황 효과가 치료 시작 후 2~3주 동안 지연되는 경우가 많기 때문입니다.

급성 장애(ABD)의 경우, 부작용은 주로 진정 작용으로 나타나며, 이는 치료를 계속하면 보통 3~4일 후에 사라집니다. 특히 알프라졸람의 경우 반동 현상이 심해 약물을 자주 투여해야 합니다. 또한, 심각한 약물 의존성, 특히 중독증 병력이 있는 경우 이 계열의 약물 사용이 제한됩니다.

두 경우 모두, 약물 치료를 갑자기 중단하면 금단 증후군, 즉 질병 증상이 급격히 악화되는 현상이 나타납니다.

긍정적인 측면으로, 공황 장애 치료 시 소량의 항우울제나 비정형 벤조디아제핀을 사용하여 치료 효과를 얻을 수 있다는 점을 언급해야 합니다. 따라서 다음과 같은 약물을 매일 복용하면 긍정적인 효과를 얻을 수 있습니다: 아미트립틸린 75mg, 클로미프라민 25-50mg, 미안세린 30-60mg, 플루옥세틴 20mg, 클로나제팜 2mg, 알리트라졸람 2-3mg.

치료 전략을 결정할 때, 약물 선택과 복용량 결정이라는 두 가지 주요 문제를 해결하는 것이 필요합니다.

약물 선택은 주로 질병의 임상 양상과 약물 작용의 특성에 따라 결정됩니다. 발작의 본질에 대한 질문은 필수적이며, 우선 발작이 공황 발작인지 아니면 실증적 발작인지 명확히 해야 합니다. 후자의 경우, 본 연구 결과에서 알 수 있듯이 약물 치료의 효과는 위약의 효과를 초과하지 않으므로, 다른 치료법, 특히 심리 치료에 대한 의문을 즉시 제기하는 것이 좋습니다. 발작을 공황 발작으로 정의하는 경우, 질병의 지속 기간과 발작 간기 증상을 평가해야 합니다. 공황 발작이 최근에 나타났거나 공황 발작의 발병이 과도한 음주와 관련이 있고 광장공포증 증후군이 없는 경우, ABD 치료를 시작하는 것이 좋습니다.

공황발작이 광장공포증이나 기타 이차적 정신식물성 증후군(공포증, 우울증, 건강염려증)과 동반되는 경우 항우울제를 사용해야 합니다. 심한 광장공포증이 있는 경우 클로미프라민을 권장할 수 있습니다. 공황발작이 사회공포증과 동반되는 경우 MAO 억제제, 특히 모클로베미드가 효과적입니다. 약물을 선택할 때는 피라지돌, 미안세린, 플루옥세틴, 티아넵틴과 같이 항콜린 효과가 최소화된 항우울제를 사용하는 것이 좋습니다.

어떤 경우에는 항우울제와 항우울제를 병용해야 하는데, 항우울제는 첫째, 임상 효과가 일찍 나타나기 때문에(거의 치료 첫 주에 이미 효과가 나타남) 둘째, 항우울제가 작용하기 전에 공황 발작을 멈추는 데 도움이 되기 때문입니다.

다음 규칙은 약물의 복용량을 결정할 때 유용할 수 있습니다.

1. 치료는 계획된 복용량의 1/4~1/2 정도의 작은 복용량으로 시작하여 점진적으로(2~3일 이상) 복용량을 늘려야 합니다.
2. 최대 복용량의 기준은 3~4일 내에 사라지지 않는 부작용의 심각성일 수 있습니다.
3. 수면 효과에 따라 하루에 여러 번 나누어 복용하는 것이 좋습니다. 따라서 심한 졸음이 오는 경우, 복용 시간을 저녁으로 바꾸는 것이 좋습니다.
4. 부작용으로 인해 적절한 복용량을 달성하는 것이 불가능한 경우, 서로 다른 그룹의 약물을 병용하는 것이 가능합니다.
5. 약물의 적정 복용량을 얻기 위해 베타 차단제와 같은 교정제를 사용할 수 있습니다.

약물 치료를 처방하기 전에 의사는 환자에게 치료의 기본 원칙을 설명하고 치료 과정에서 발생할 수 있는 어려움에 대해 경고해야 합니다. 이 대화에서 다음 사항을 강조할 필요가 있습니다.

1. 치료 과정은 장기간 지속되며, 때로는 최대 1년까지 걸릴 수도 있습니다.
2. 치료의 핵심은 발작의 재발을 예방하고 환자의 사회적 적응력을 향상시키는 것입니다.
3. 치료 적응 기간 동안 어려움이 발생할 수 있습니다. 항우울제와 항불안제 모두 작용 초기 단계에서 부작용을 유발할 수 있으며, 이러한 부작용은 결국 저절로 사라지거나 교정 치료의 영향으로 사라질 수 있습니다. 경우에 따라 치료 적응 기간 동안 환자를 업무에서 벗어나게 하는 것이 좋습니다.
4. 치료 적응 기간 동안 공황발작이 재발할 수 있으며, 이는 치료의 효과성을 증명하는 것은 아닙니다. 공황발작을 멈추기 위해 환자에게 권장되는 일반적인 방법, 즉 일반적인 벤조디아제핀 계열 약물이나 항불안제(클로나제팜, 알프로잘람)를 추가로 복용하는 것이 좋습니다.
5. 항우울제의 효과는 대부분 사용을 시작한 후 14~21일의 잠복기를 거쳐 나타나기 때문에 치료 효과가 늦게 나타날 수 있습니다.
6. 치료의 어느 단계에서든 약물 복용을 갑자기 중단하면 질병이 악화될 수 있으므로, 치료가 끝나면 약물을 매우 점진적으로 중단해야 합니다.

이차성 정신식물성 증후군 완화 공황 장애 환자 치료 시, 반복적인 공황 발작을 예방하기 위한 기본 약물과 이차성 정신식물성 증후군에 영향을 미치는 약물을 병용하는 것이 필요한 경우가 많습니다. 앞서 언급했듯이, 이차성 정신식물성 증후군에는 무력증, 건강염려증, 강박증, 히스테리 증후군이 포함될 수 있습니다. 이러한 경우, 멜레릴(소나팍스), 테랄렌, 프레놀론, 노이렙틸, 에글로닐, 클로르프로틱센, 에타페라진과 같은 항정신병 약물을 추가하는 것이 좋습니다.

약물의 개별적 선택, 소량의 사용, 인지행동 심리치료와 사회적 적응의 조합을 통해 오늘날 공황 장애와 같은 널리 퍼져 있고 사회적으로 적응하기 힘든 고통에 성공적으로 대처하는 것이 가능해졌습니다.