심근 경색 : 진단

주요 증상은 가슴 통증이나 불편 경우, - (젊은 나이에 당뇨병 환자에서) 심근 경색 30 년, 40 세 이상의 여성 세 이상의 남성에서 의심해야한다. 통증 폐렴, 폐 색전증, 심낭염, 늑골 골절, 식도 경련, 급성 대동맥 박리, 신 산통, 심근 비장 또는 복강의 각종 질병의 고통과 구별되어야한다. 사전 진단 된 탈장, 소화성 궤양 또는 담낭 병리 병변이있는 환자의 경우 임상의는 새로운 증상을이 질병에 대해서만 설명하려고 시도하면 안됩니다.

어떤 ACS에서 같은 환자 일에 접근 : 초기 시리즈와 ECG를 수행, 불안 정형 협심증, HSTHM 및 STHM를 구별 할 수 있습니다 역학 테스트 심장 효소 활성. 각 수신 장치에는 긴급 검사 및 심전도를 목적으로 흉부 통증 환자를 즉각적으로 식별 할 수있는 진단 시스템이 있어야합니다. Pulsoksimetrii 및 흉부 X 선 검사 (주로 종격동의 팽창을 확인하기 위해 대동맥 박리를지지하는 증거 임)를 수행하십시오.

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심전도

ECG는 환자를받은 후 10 분 이내에 수행되어야하는 가장 중요한 연구입니다. 혈전 용해제의 도입으로 STHM 환자에게 이익이되지만 HSTHM 환자의 위험이 증가 할 수 있기 때문에 ECG는 전술 결정의 핵심 포인트입니다.

STHM 환자의 경우, 초기 ECG는 일반적으로 진단을받습니다. 이는 2 개 이상의 인접 리드에서 1mm 초과의 세그먼트 상승이 해당 지역의 국소화를 반영한다는 것을 보여주기 때문입니다. 병리학적인 갈퀴는 진단을 위해 필요하지 않습니다. 심전도는 특히 낮은 리드 (II, III, aVF)에서 세그먼트 높이가 작을 수 있으므로주의 깊게 읽어야합니다. 때로는 의사의 관심이 실수로 세그먼트에 감소가있는 리드에 집중됩니다. 특징적인 증상이있는 경우, 심전도는 심근 경색의 진단에 대해 90 %의 특이 도와 45 %의 민감도를 나타냅니다. 일련의 심전도 데이터 (1 일 8 시간마다 매일 실시)를 순차적으로 분석하면 점진적인 역 발달 또는 병리학 적 치아의 출현으로 변화의 역 동성을 알 수있어 며칠 내에 진단을 확인할 수 있습니다.

비 transfural 심근 경색은 일반적으로 subendocardial 또는 교내 계층에서 발생하기 때문에 진단 치아 또는 상당한 세그먼트 상승의 출현을 동반하지 않습니다. 통상적으로, 심근 경색증이 세그먼트에서 다양한 변경 특징 ST-T, 변수 또는 불투명하고, 때로는 (HSTHM) 해석 어려움 덜 중요하다. 반복적 인 심전도로 이러한 변화가 다소 개선되거나 악화되면 허혈이 발생할 가능성이 높습니다. 그러나 데이터가 심전도가 변경되지 반복 될 때, 급성 심근 경색의 진단은 어렵다, 심근 경색에 찬성 임상 데이터를 저장하는 경우, 진단을 확인하기 위해 다른 기준을 사용해야합니다. 통증이없는 환자에게서 얻은 정상적인 심전도는 불안정 협심증을 배제하지 않습니다. 통증 증후군의 배경에 대해 기록 된 정상적인 심전도는 협심증을 제외하지 않지만 통증의 또 다른 원인의 가능성을 나타냅니다.

우심실이 심근 경색증이 의심되면 일반적으로 15 번 심전도가 시행됩니다. V의 추가 기록 배기 ₄ V로 U (조절 심근 경색의 검출) R ₈ 및 V ₉.

심전도 데이터가 STHM의 특성 변화와 유사하기 때문에 왼쪽 묶음 분기 블록이있는 경우 심근 경색의 심전도 진단이 더 어렵습니다. 적어도 2 개의 흉부 도선에서 5mm 이상의 부분이 생기는 것처럼 심근 경색을 지원 하는 일치도 QRS 군 은 부분적으로 심근 경색을지지합니다. 일반적으로 심근 경색증의 임상 적 징후와 그의 묶음 왼쪽 다리의 봉쇄 (또는이 에피소드 이전에 그녀의 존재에 대해 알려지지 않은 경우)의 출현을 보이는 환자는 STHM 환자로 치료를받습니다.

Q 심근 경색증을 동반 한 심전도

대규모 변경. 심전도는 Q 파로 심근 경색으로 진단되며 심근 경색의 단계와 대규모 변화의 국지화를 결정합니다.

대부분의 경우 병적 Q 치아 12-24 시간 이내에 완전히 2 시간 sformirovyvaetsya 후 형성하기 시작합니다. 일부 환자에서 병적 Q 치아 심근 경색의 증상 발현 후 1 시간 이내에 형성했다. 병리학 적 Q는 0.04cm 너비 이상 (깊이가 R 파의 1/3 이상인 경우 0.03 초) 또는 QS 콤플렉스로 간주됩니다. 입력 된 QRS 복합체 - 그가 흉부에 등록되어있는 경우 또한, 심지어 "작은"Q 치 (Q)로 간주하는 임의의 병리는, V1-V3 또는 하부 리드 (II, III, AVF)을 이끈다. 심장의 미국 대학은 0.03 이상, 폭 1 mm 이상 깊이, 그리고 리드 V1-V3의 모든 Q 심근 타인 Q의 표시로 간주 제안했다. 왼쪽 묶음 분기 블록의 모양은 "불확정 유형의 MI"로 분류됩니다 (ACC, 2001).

대규모 변경의 현지화

경색의 4 가지 주요 위치를 구별하는 것이 허용됩니다 : 전방, 외측, 하측 및 후방. 더 낮은 지방화의 심근 경색은 때로는 후부 또는 후방 횡격막이라고 부르며, 후 경색은 또한 후부 기저부 또는 "진실한 후부"라고도합니다.

V1-4 리드에 macrofocal ECG 변화를 기록하는 경우 - 측면 - 변화 (macrofocal 변경 사항은 AVL 납치에 기록하는 경우 - "높은 측면 심근 경색"에 대해 이야기) 나는, AVL, V5-6 리드의 경우 전방 중격 심근를 진단 낮은 리드 II, III, aVF에서 - 경색이 더 낮다. 심근 경색의 역수의 변화에 의해 인식 후면 (또는 후방 - 기저)를 V1-2 리드 - 모든 대신 Q의 ( "반전 IM") "플립"- 대신 음의 세그먼트 우울증 ST - 증가 확대 치 R 대신 세그먼트 ST 리프팅을 T 파 - 양성 치아 T. 심근 경색 조절 ECG 서명의 직접 검출 (Q 치아) 후방 등록 갖는다의 추가 값 (좌측 어깨 paraverteb-TRAL 라인) V8-V9 리드. 대부분의 경우, 후방 국소 재발이있는 환자는 종종 우심실의 침범과 함께 하측 또는 외측 경색이 발생합니다. 격리 된 후 경색은 드문 현상입니다.

심근 경색의 나열된 국소화 중, 후방 및 높은 측방 위치의 변화를 검출하는 것이 가장 어렵다. 그러므로, 심근 경색이 의심되는 환자에서 명백한 심전도 변화가 없다면, 먼저 이러한 지방화 (심전도 V1-2 또는 aVL의 변화)의 심장 마비 증상의 존재를 배제하는 것이 필요합니다.

큰 초점 심근 낮은 현지화 자주 (50 %) 환자는 또한 우심실 경색, 그 중 15 %가 우심실 (우심실 부전, 저혈압, 쇼크의 징후 AV 블록 II-III를 개발하는 것이 훨씬 더 가능성이있다의 혈역학 적으로 중요한 경색 학위). 우심실 침범의 징후는 경색이 낮은 환자에서 납 VI의 ST 분절이 증가한 것입니다. 심근 우심실 심전도의 존재를 확인하기 위해 우측 흉부 리드 VR4-VR6에 등록 할 필요가있다 - 1mm 이상 ST 세그먼트 상승하면 우심실의 참여에 대한 표시이다. 우측 흉부 도선의 ST 분절의 상승은 길지 않다는 것을 유의해야합니다 - 약 10 시간.

이미 언급했듯이 심전도에서 Q 파가없는 경색의 병변 국소화에 대한 정확한 정의는 불가능합니다. 왜냐하면 ST 분절의 우울증 또는 음성 T 파는 국소 빈혈이나 소 초점 심근 괴사를 반영하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 ECG 변경 (전후방, 아래 또는 옆)의 위치를 기록하거나 이러한 변화가 기록 된 심전도 리드를 표시하는 것이 일반적입니다. 이러한 경우에 어느 정도 정확하게 될 심근 경색의 현지화 (통상적 ST 세그먼트 우울증 및 / 또는 T 파 반전 후에 관찰)를 결정할 수있다 - Q 파가없는 심근 경색 환자의 10 내지 20 %의 이른 단계 분절 상승 ST에 주목했다.

Q 파없이 MI에서 심전도 변화의 지속 시간은 몇 분에서 몇 시간에서 몇 주 또는 몇 달이 될 수 있습니다.

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심장 특이성 마커

Cardiospecific 마커 - 심근 효소 (예를 들어, CK-MB) 및 세포의 구성 요소 (예를 들어, 트로포 닌 I, 트로포 닌 T, 미오글로빈) 심근 세포의 괴사 후 혈액으로 이동합니다. 마커는 손상 후 다른 시간에 나타나며 그 수는 다양한 각도에서 감소합니다. 일반적으로 몇 가지 다른 마커를 규칙적인 간격으로 검사합니다. 종종 1 일 동안 6-8 시간마다 검사합니다. 환자의 침대에서 직접 수행 한 최신 검사가 더 편리합니다. 그들은 또한 짧은 간격으로 (예를 들어, 입학 당시, 그리고 1.3과 6 시간에) 수행 될 때 민감합니다.

심근 경색의 진단을 확립하기위한 기준은 심근 괴사의 생화학 적 마커 수준의 증가를 탐지하는 것입니다. 그러나, 심근 경색의 발병 후 4 ~ 6 시간 만에 심근 괴사의 지표가 상승하기 때문에 환자의 입원 후 대개의 결정이 내려집니다. 또한 병원 전 단계에서는 심근 괴사의 징후를 확인할 필요가 없습니다. 이것은 치료 방법의 선택에 영향을 미치지 않습니다.

심근 괴사 마커의 주요 발생은 심장 트로포 닌 T 레벨 ( "분")와 I («바깥에 ")을 증가시키는 것이다. 증가 트로포 닌 (및 이후의 변화), 급성 관상 동맥 증후군의 존재에 해당하는 임상 증상의 MI의 가장 민감하고 특정 마커 (심근 괴사를) (트로포 닌의 증가 수준이 심근 손상 "비 허혈성"원인 심근염, 폐 색전증, 심장 마비 동안 관찰 할 수있다 CRF).

Troponin의 측정은 MB CK가 증가하지 않은 심근 경색 환자의 약 1/3에서 심근 손상을 탐지 할 수있게합니다. Troponins의 상승은 심근 경색 발생 후 6 시간에 시작하여 7-14 일 동안 상승 된 채로 유지됩니다.

심근 경색의 "클래식"마커는 isoenzyme MB CKK (크레아틴 포스 포 키나제의 "cardiospecific"isoenzyme)의 활성 증가 또는 증가입니다. 일반적으로, MB CK의 활성은 CKK의 총 활성의 3 % 이하이다. 심근 경색이있는 경우 전체 CK의 5 % 이상 MB CK가 증가합니다 (최대 15 % 이상). 소 초점 심근 경색의 신뢰할 수있는 intravital 진단은 MB CK의 활동을 결정하는 방법의 임상 실습으로 소개 된 후에 가능하게되었다.

덜 구체적으로 LDH isoenzymes의 활성 변화 : 주로 LDH1의 활성 증가, LDH1 / LDH2 비율의 증가 (1.0 이상). 초기 진단은 CK isoforms의 결정을 허용합니다. CK ( "피크 CK")의 활동 증가 또는 질량의 증가는 심근 경색 첫날에 관찰되고, 그 후에는 감소되어 기저 수준으로 돌아 간다.

LDH와 그 isoenzymes의 활동의 결정은 환자의 늦은 입장 (24 시간 이상)으로 표시됩니다. LDH 피크는 IM의 3-4 일에 관찰된다. 심근 경색에서 효소의 활성이나 질량을 증가시키는 것 외에도, 미오글로빈 함량의 증가가 주목됩니다. Myoglobin은 가장 초기 (1-4 시간)이지만 심근 괴사의 비특이적 마커입니다.

트로포 닌의 함량은 심근 경색의 진단에 가장 신뢰할 만하지만, 경색없이 심근 허혈로 증가시킬 수 있습니다. 높은 수치 (실제 수치는 결정 방법에 따라 다름)는 진단으로 간주됩니다. 진행성 협심증 환자의 트로포 닌 경계선 지표는 향후 부작용 위험이 높으며 따라서 추가 검사 및 치료의 필요성을 나타냅니다. 때로는 심장 및 신부전으로 인해 거짓 양성 결과가 나옵니다. CK-MB의 활동은 덜 구체적인 지표입니다. 신부전, 갑상선 기능 저하증 및 골격근 손상으로 위양성 결과가 발생합니다. 번호 미오글로빈 - 그 내용이 다른 마커보다 일찍 증가하기 때문에 심근 경색의 지표의 특정은, 그러나, 그것은 특색 ECG 변화의 진단에 기여 조기 진단 기능이있을 수 있습니다.

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심 초음파

심 초음파 검사는 지역 수축력의 영역을 확인하는 데 널리 사용됩니다. 또한 사이트에게 운동 감소증, 무 운동 또는 운동 장애, 허혈이나 경색의 심 초음파 증거를 식별 좌심실 수축기 벽 비후의 부재 (수축기 동안 또는 그 utonyienie)입니다. 심장 초음파 검사를 실시하는 것은 좌각 차단 환자에서 심근 경색의 현지화를 결정하는 심근 경색의 후면 벽, 우심실의 심근 경색의 징후를 보여준다. 심근 경색 (젖꼭지 근육의 파열, 심실 중격 파열 동맥류와 "가성"좌심실, 심낭 삼출, 심장과 혈전 색전증의 위험 평가의 충치에 혈전 검출)의 많은 합병증의 진단에 초음파 검사를 실시하는 것이 매우 중요합니다.

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기타 연구

일상적인 실험 연구는, 그러나, 진단하지 발생할 수있는 이상을 설명 할 수있는 경우에 조직 괴사 (백혈구 시프트에서 백혈구의 수 왼쪽 예컨대, 증가 된 적혈구 침강 속도, 적당한 증가).

심장 특정 마커 또는 ECG 데이터가 진단을 확인하는 경우 진단을위한 시각화 방법은 진단을 위해 필요하지 않습니다. 그러나, 심근 경색 머리맡 심장 초음파 검사 환자에 대하여 심근 수축력의 위반을 식별하는 방법으로 매우 유용합니다. ACS의 증상이있는 환자에서 병원이나 직후하지만, ECG 변화와 정상적인 심장 마커의 부재에서 배출하기 전에 영상 (물리적 또는 약물 스트레스의 배경에 수행 방사성 핵종 또는 심 초음파 검사)와 스트레스 테스트를 수행합니다. 그러한 환자에서 나타난 변화는 다음 3-6 개월 내에 합병증의 높은 위험을 나타냅니다.

풍선 형 폐 도뇨관을 이용한 우심실 카테터 삽입은 우심실의 압력, 폐동맥, 폐동맥 쐐기 압력 및 심 박출량을 측정하는 데 사용할 수 있습니다. 이 연구는 환자가 심각한 합병증 (예 : 심한 심장 마비, 저산소증, 동맥 저혈압)을 앓을 때만 수행됩니다.

관상 동맥 조영술은 동시에 자주 진단과 치료 (예를 들면, 혈관 성형술, 스텐트)에 사용된다. 그러나, 지속적인 국소 빈혈의 징후 환자에서 진단 목적으로 사용할 수있는 반복 허혈성 에피소드을 증명, 지속적인 심실 빈맥 성 부정맥 및 기타 조건에 혈역학 적 불안정, (ECG 및 임상 증상에 따라).

심근 경색 진단의 공식화

"전벽 중재술의 Q 파를 가진 심근 경색 (심근 경색의 증상 발현 날짜); "Q 파가없는 심근 경색 (증상 발현 날짜)". 심근 경색의 첫 며칠 동안, 많은 심장 전문의는 진단에서 "급성"(심근 경색의 공식적으로 급성 기간은 1 개월 임)의 정의를 포함합니다. 급성 및 아 급성 기간에 대한 구체적인 기준은 심근 경색의 진단 후 ECG 표지판 만 치아 Q.와 복잡하지 않은 심근 경색을 정의 및 관련 합병증은 질병을 나타냅니다.