심한 지역 사회 폐렴

지역 사회에서 획득 한 폐렴은 가장 흔한 인간 전염병입니다. 유럽에서 지역 사회에서 입수 한 폐렴의 발생 빈도는 연간 1,000 명당 2 명에서 15 명으로, 러시아에서는 연간 1000 명당 10 명에서 15 명입니다. 이 그림은 70 세 이상의 환자 1,000 인년 당 25 ~ 44 노인 환자에서 상당히 높은이며, 양로원에서 노인 환자에서 연간 68-114 천 당 사람들에게 매년 기록 미국 5~6백만가지 경우에 가정을 돌보는까지 EP 환자의 20 %는 입원이 필요합니다. 거친 추정으로 (중증 패혈증 또는 패혈증 쇼크와 복잡한 급성 호흡 부전, 지역 사회 획득 폐렴, 복잡 지역 사회 획득 폐렴) 지역 사회 획득 폐렴의 매 100 명의 경우에 입원을 필요로하는 약 20 명의 환자를 차지하고있는 약 10 %의 - 중환자한다.

ICD-10 코드

• J13 Streptococcus pneumoniae에 의한 폐렴
• Haemophilus influenzae에 의한 J14 폐렴
• J15 세균성 폐렴, 다른 곳에 분류되지 않은 것
  • J15.0 Klebsiella pneumoniae에 의한 폐렴
  • J15.1 Pseudomonas spp.에 의한 폐렴.
  • J15.2 Staphylococcus spp.에 의한 폐렴.
  • J15.6 다른 호기성 그람 음성 세균에 의한 폐렴
  • J15.7 Mycoplasma pneumoniae에 의한 폐렴
  • J15.8 기타 세균성 폐렴
  • J15.9 세균성 폐렴, 원인 불명
• J16.0 Chlamydia spp.에 의한 폐렴.
• J16.8 다른 병원균에 의한 폐렴
• A48.1 군단병

지역 사회 획득 폐렴의 중증도와 사망 위험 평가

환자의 상태의 심각성의 객관적인 평가 - 환자의 규칙을 정의를 수송하는 문제를 해결하기위한 필수적인 도구, 의료의 질을, 질병의 결과를 비교 치료의 방법에 따라하려면 환자 치료의 최적 배치 (전문 부서, 중환자 실 등) .

호흡기 사회의 조정 회의 권장 사항뿐만 아니라 폐렴 심각도 척도를 사용하면 치료 비용을 크게 절감하고 치료 실패를 크게 줄일 수 있습니다.

지역 사회 획득 폐렴의 심각성과 예후를 평가할 수있는 가장 일반적인 척도 중 하나는 1997 년 Fine이 제안한 PSI (Pneumonia severity index) 척도입니다. 이 알고리즘을 사용하면 가능한 위험 요소에 따라 환자를 분류 할 수 있습니다. 이 척도에 따르면 폐렴의 주요 원인은 연령, 병리학 적 증상, 중요 변수의 변화입니다. 그러나 PSI 수치는 추가 실험실 연구, 혈액 및 폐 방사선 사진의 가스 분석이 필요합니다. 환자의 점수가 높을수록 예후가 좋지 않을 수 있습니다. 일반적으로 5 등급에 속하는 환자는 심한 폐렴을 앓고 있으므로 집중 치료가 필요합니다.

폐렴 환자를 대상으로 한 커뮤니티 획득 성 폐렴의 심각도에 대한 70 가지 인덱스 척도

환자의 특성	포인트	환자의 특성	포인트
남성의 나이	연령	호흡률> 분당 30 회	+20
여성의 나이	나이 - 10 년	혈압 <90 mmHg	+20
양로원에 머물러 라.	10	체온 <36 ° C 또는> 40 ° C	+15
악성 종양	+30	적혈구 용적률 <30 %	+30
간 질환	+20	PH <7,35	+30
울혈 성 심부전증	10	우레아> 11 mmol / l	+20
뇌 혈관 질환	10	혈액의 나트륨 혈장 <130 meq / L	+20
신장 질환	10	적혈구 용적률 <30 %	10
일반적인 뇌 증상	+30	RAO 2 <60mm 수은	10
심박수> 분당 125	10	흉막 삼출의	10

규모에 따른 환자 평가에 따라 지역 사회 획득 폐렴 환자의 치사 성 폐렴 심각도 지수

위험 등급	점수	사망률, %	치료 장소
나는	수반되는 질병 및 생체 신호 변화없이 50 세 이상의 환자	0.1	외래의
II	<70	0.6	외래의
III	71-90	0.9	병원
IV	91-130	9.3	병원
V	> 130	27.0	병원

CURB-65 지수는 입원 환자에서 폐렴에 대한 높은 예후 잠재력을 보인 5 개의 지표 (임상 4 개와 실험실 1 개)로 구성됩니다. 이 지표는 나이, ODN, 중증 패혈증 또는 패 혈성 쇼크의 징후를 반영합니다. 0-1 점의 환자는 최소 위험군 (치사율 약 1.5 %)으로, 2 점 또는 3-5 점의 환자는 치명적인 결과의 위험이 각각 9 %와 22 %입니다. 4-5 점 환자는 ICU 조건에서 치료를 받아야합니다. 단순화 된 CRB-65 지수 (요소 기준을 평가 기준으로하지 않음)도 유효성이 검증되었으며 높은 예측치를 가지고 있습니다. 지수는-65을 억제하고 CRB-65은 젊은 환자 또는 진단되지 동반 질환으로 인해 잠재적 인 오류에 폐렴의 심각성을 과소 평가를 방지뿐만 아니라 오히려 동반 질환보다, CAP의 심각성을 기반으로하는 인덱스 PSI에 비해 장점을 가지고 자신의 계산하기 쉽다.

최근에는 8 가지 지표를 기반으로 새로운 PS-CURXO-80 척도가 제안되었습니다. 예비 자료에 따르면,이 척도는 PSI 및 CURB-65 척도보다 ICU 환자의 입원 징후를 결정하기위한보다 신뢰할 수있는 도구입니다.

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분류 및 정의

현대 분류법은 폐렴을 질병의 발병 상태에 따라 몇 군으로 세분화합니다.

• 지역 사회 획득 폐렴 (외부 보건 시설 인수),
• 원내 (병원) 폐렴 (의료기관에서 취득),
• 흡인 성 폐렴,
• 면역 결핍 상태 인 사람의 폐렴.

이 분류는 폐렴의 다양한 원인 인자와 항생제 치료의 선택에 대한 다양한 접근법에 의해 정당화된다.

모든 병원 외 폐렴은 조건의 심각도에 따라 세 가지 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 입원을 필요로하지 않는 폐렴 (경미한 폐렴 환자는 외래 환자 치료에서 치료를받을 수 있으며 치사율은 1-5 %를 초과하지 않음)
• 폐렴은 병원 입원 환자 (만성 질환이 있고 심각한 임상 증상을 보이며 입원 환자의 사망 위험이 12 %에 이른다)
• 폐렴은 중환자 실 (ICU 환자)의 입원을 필요로합니다 (심한 지역 사회 폐렴 환자, 치사율은 약 40 % 임).

따라서 심한 지역 사회 폐렴은 사망 위험이 높은 폐렴으로 ICU 환자 관리가 필요합니다.

환자를 ICU에 파견하기로 결정한 심각한 공동체 성 폐렴의 주요 증상은 다음과 같습니다.

• 호흡 부전,
• 심한 패혈증 또는 패 혈성 쇼크,
• 흉부 방사선 사진에 따른 폐 침윤의 유병율.

미국 흉부 학회 (American Thoracic Society)는 심한 지역 사회 폐렴에 대한 기준을 제안했는데, 새로운 기준의 변경이 아래에 주어져있다 (GOBA / ATB, 2007)

최소한 세 가지의 작은 기준 또는 하나의 큰 기준의 존재는 심한 합병증을 확인합니다. 폐렴, 즉 폐렴은 ICU에서 환자의 입원을 필요로한다.

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심한 지역 사회 폐렴의 기준

입원시 평가 된 작은 기준 :

• 호흡률> 분당 30 회,
• PAO ₂ / FIO ₂ <250mm. 을 포함한다. 예술.
• multilobar 침투 (흉부 엑스레이에 따라),
• 혼란 또는 방향 감각 상실,
• uremia (혈액 요소 질소> 20mg / dL),
• 백혈구 (백혈구 <1mm 당 4000 ³ 감염의 결과로서),
• 혈소판 감소증 (혈소판 <100 in mm ³ ),
• 저체온증 (체온이 36 ° C 미만)
• 용액을 투여 할 경우 저혈압 (수축기 혈압 <90 mmHg 또는 이완기 혈압 <60 mmHg).

입원시 또는 질병의 전체 기간 동안 평가 된 큰 기준 :

• 기계 환기의 필요성,
• 패혈증의 쇼크, 승압기의 필요성.

다른 잠재적 인 기준에는 저혈당 (당뇨병이없는 환자), 알코올 중독, 저 나트륨 혈증, 대사성 산증 또는 증가 된 젖산염 수준, 간경변, 증세가 포함됩니다.

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심한 폐렴은 어떻게 인식 되는가?

지역 사회에서 습득 한 폐렴의 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다.

• 기침,
• 가래의 생산,
• 발열,
• 호흡 곤란,
• 가슴 통증,
• 오한,
• 객혈.

덜 일반적인 증상 :

• 두통,
• 약점,
• 근육통,
• 관절통,
• 실신,
• 설사,
• 메스꺼움,
• 구토.

신체 검사는 발열, 빈 호흡, 청색증, 천명음, 타악기 소리의 둔함, 음성 지터 및 기관지 증가, 흉막 삼출의 징후를 나타냅니다.

폐렴 구균 성 폐렴의 전형적인 징후 :

• 갑작스런 발병 (24-48 시간),
• 고열,
• 오한,
• 흉막 통증,
• 녹슨 가래의 분리,
• 검사 과정에서 음순 헤르페스 (herial herpes)가 종종 발견되며, 폐렴 합병증 및 징후가 있습니다.

노인 환자의 폐렴의 임상 양상은 젊은 환자의 경우와 크게 다를 수 있습니다. 75 세 이상의 환자에서 발열과 기침은 각각 15 %와 40 %에서 사라집니다. 때로 노인 환자의 폐렴의 유일한 징후는 빈 호흡, 빈맥 및 혼동 된 의식 (환자의 50-75 %)입니다.

가슴의 방사선 촬영 - 폐렴 진단을위한 "황금 표준". 공기 기관지 조영술을받은 바소로 바늘 (밀도가 높은 균질 한 침윤 물)의 증후군은 "전형적인"박테리아에 의한 폐렴에 전형적입니다. 양측 기저 간질 또는 망상 정맥 침윤은 비정형 미생물에 의한 폐렴에서 더 흔합니다. 그러나 X 선 사진은 임상 데이터와 마찬가지로 폐렴의 원인을 확실히 확립하는 것을 허용하지 않습니다.

병원체의 유형에 관계없이, 염증 과정은 폐의 하부 엽 (葉)에 영향을줍니다. 균혈증에 의해 복잡해 진 폐렴 구균 성 폐렴에서 여러 개의 엽과 흉막 삼출의 빈번한 침범이 관찰된다. 포도상 구균 성 폐렴, 다발성 병변, 농양, 기질, 자발성 기흉의 특징적인 방사선 소견. 농양을 형성하기 위해 폐 실질의 상단 돌출부 (가장 오른쪽)과 파괴를 포함하는 일반적인 과정에서 C. Pneumoniae에 의한 폐렴하십시오. 농양의 형성은 또한 혐기성 균, 곰팡이, 마이코 박테리아에 의한 폐렴에서 관찰되며 S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae에 의한 폐렴에서는 거의 발견되지 않습니다.

드물게 폐렴 환자의 흉부 X 선 검사에서 위음성 결과가 나타납니다.

• 탈수 환자,
• 호중구 감소증,
• pneumocystis 폐렴,
• 질병의 초기 단계 (질병 발생 후 24 시간까지).

어려운 경우에는이 방법이 더 민감하기 때문에 가슴의 CT를 수행 할 수 있습니다.

실험실 연구 방법

중환자 실의 검사실 검사에는 동맥혈 및 기본 혈구의 가스 분석이 포함되어야합니다. 일반적인 혈액 검사는 폐렴 환자의 정기 진단 검사입니다. 15x10 ⁹ / l 이상의 혈액 백혈구 수는 폐렴 (종종 폐렴 구균)의 박테리아 성질에 찬성하여 강력한 주장이며, 낮은 수치는 박테리아 성을 배제하지 않습니다. 일부 생화학 검사 (요소, 포도당, 전해질, 간 기능 마커)는 일반적으로 질병의 심각성을 평가하고 수반되는 병리학 (신장 또는 간부전)을 확인하기 위해 수행됩니다.

C 반응성 단백질은 세균성 및 비 박테리아성 폐렴의 감별 진단에 사용할 수 없습니다. 그것의 수준은 그것의 심각도와 약한 상관 관계가있다. 그러나 폐렴의 임상 경과는 C- 반응성 단백질의 농도 변화에 잘 부합하며, C- 반응성 단백질 인 IL-6와 프로 칼시토닌은 독립적 인 예후를 갖는다.

미생물 검사

미생물 학적 연구는 특히 가장 심한 환자에서 치료 선택에 도움이 될 수 있습니다. ICU에 입원 한 중증 폐렴 환자는 다음과 같은 미생물 연구를 수행 할 것을 권장합니다.

• 피의 연구,
• 그람 염색 및 가래 배양 물 또는 하부 호흡 기관으로부터의 물질,
• 흉수의 분석 (있는 경우)
• 소변에서 Legionella spp와 S. Pneumoniae 항원의 연구,
• 겨울철 인플루엔자 바이러스와 RS 바이러스의 검출을위한 직접 면역 형광법에 의한 호흡기 하부의 물질 연구,
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae 및 Legionella spp.의 검출을위한 PCR 또는 배양에 의한 하부 호흡 기관으로부터의 물질의 검사. 신뢰할 수있는 테스트의 가용성,
• 레지오넬라 spp에 대한 혈청 검사 PCR 진단이없는 초기 및 역학에서의 비정형 병원체.

혈액 (두 곳에서 채취 한 혈액)에 대한 미생물 학적 연구는 항생제 치료 전에 가능한 빨리 시행해야합니다. 전체적으로, 4-18 %의 경우에서 혈액의 양성균이 검출되며, 주요 병원체는 S. Pneumoniae이다.

깊은 기침으로 얻은 객담 표본을 분석에 적합하다고 간주합니다. 인공 환기 환자의 경우 세균 검사를 위해 기관지 흡인을 사용합니다. 이 방법을 사용할 때 작물의 음성 결과는 모든 경우의 30-65 %에서 얻어집니다. 특정 문제는 폐렴 환자의 10-30 %가 객담이 없으며, 15-30 %의 환자가 가래를 복용하기 전에 이미 항생제를 복용하고 있다는 사실과 관련이있다.

미생물 학적 진단 방법의 대표적인 방법으로 소변 내 미생물의 항원을 검출하는 방법이있다. 90 % 이상 - S. 폐렴 레지오넬라 뉴모 혈청군 1 (레지오넬라 감염의 모든 경우의 80 %를 차지), 50-84 % 인 방법과 특이 감도의 항원 검출중인 테스트.

가래와 흡인에서 특정 미생물 (Chlamydophila, Mycoplasma 및 Legionella)을 분리하는 빠른 방법으로 PCR 방법을 사용할 수 있습니다. 그러나이 방법은 여전히 표준화가 잘되어 있지 않으며 결과 해석이 어려울 수 있습니다.

혈청 학적 방법은 폐렴의 병 인성 요인의 초기 평가에 도움이되지 않으며 일상적인 사용에는 일반적으로 권장되지 않습니다. 그들은 회고 분석을 위해 매우 중요 할 수 있습니다. 혈청 검사는 일반적으로 비정형 박테리아를 확인하기 위해 수행되며 쌍을 이루는 혈청에서 IgG 항체의 수준을 평가합니다 (2 ~ 4 주 간격으로). M. Pneumoniae 감염 환자의 경우 30 ~ 60 %에서 콜드 혈구 응집소의 역가가 1 64 이상 증가합니다. 그러나이 검사는 질병이 시작된 지 1 주일 만에 양성으로 판정됩니다. IgM 대 M pneumoniae의 진단 적 항체를 얻기 위해서는 약 1 주일이 소요되며 C. Pneumoniae에 대한 IgM 진단 역가에 도달하기 위해서는 약 3 주가 소요됩니다. Legionella spp.에 대한 단일 IgG 역가의 검출. 급성 레지오넬라증 감염을 탐지하는 데는 1 256 이상이 충분하지만이 방법의 민감도는 15 %에 불과합니다.

가래 및 흡인의 분석 부족 - 구강 인두의 미생물에 의한 표본의 오염. 이 단점을 극복하는 것은 경피적 흡인술, 얇은 바늘을 이용한 경 흉부 천식 및 보호 된 칫솔 생검 및 BAL의 시행과 함께 기관지 내시경 검사와 같은 방법입니다. 처음 두 가지 방법은 실제로 외상을 입히고 부작용이 동반되기 때문에 실제로는 실제로 사용되지 않습니다. 기관지 내시경 검사는 주로 병원 폐렴 환자에게 사용되며, 심한 환자에서만 사용되는 공동체 획득 폐렴이 있습니다. 보호 된 브러시 생검을 수행 할 때, 1 ml의 콜로니 형성 단위의 수는 10 ³ 개 이상이고 , BAL의 경우에는 10 ^{4 개가} 폐렴 진단을위한 박테리아 진단 역가로 간주됩니다 .

지역 사회에서 획득 한 폐렴의 미생물학

병원체의 미생물 학적 동정은 모든 폐렴의 40-60 %에서만 가능합니다. 유럽에서 진행된 전향 적 연구의 결과에 근거하여 EP의 원인 물질의 구조가 아래에 제시되어있다.

지역 사회 획득 폐렴의 병인학

환자에게 입원 할 필요가없는 폐렴	병원에서 입원해야하는 폐렴	ICU에 입원해야하는 폐렴
연쇄상 구균에 의한 폐렴	연쇄상 구균에 의한 폐렴	연쇄상 구균에 의한 폐렴
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	포도상 구균 (Staphylococcus aureus)
헤모필루스 인플루엔자	클라미도 필라 뉴 모니 아	레지오넬라 종
클라미도 필라 뉴 모니 아	헤모필루스 인플루엔자	그람 - 음성 박테리아
바이러스 (a)	레지오넬라 종
	혐기성 균 (포부 포함)
	바이러스 (a)

참고 - 인플루엔자 A 및 B 바이러스, 아데노 바이러스, 호흡기 syncytial 바이러스, parainfluenza 바이러스.

폐렴 구균 - 중증 지역 사회 획득 폐렴 (약 22 %)의 주요 원인 물질은 모두 최대 2/3를 차지하면 균혈증 황색 포도상 구균, 레지오넬라 뉴모 필라 및 그람 음성 박테리아 (폐렴 간균, 녹농균 등) 폐렴의 원인도 무거운의 기원에 중요한 역할을 지역 사회 획득 폐렴. 레지오넬라 균 종의 감염은 대부분 드물게 따뜻한 기후 (지중해 국가)과와 지역에서 발견된다 - 북유럽 국가에서. 흡인 성 폐렴의 창세기 폐렴 작지만 의미있는 증가 혐기성 미생물의 역할 - 모든의 최대 50 %는 바이러스 성 감염이 심한 폐렴의 약 5 %에 대한 책임이 발생합니다. 파라 인플루엔자 바이러스, 아데노 바이러스, 호흡기 세포 융합 바이러스 -이 경우, 주요 중요성은 인플루엔자 바이러스, 이하이다. 바이러스 성 폐렴은 주로 가을 겨울에 발생의 계절성을 구분합니다.

역학 요인 및 지리적 상황을 알면 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 병인학적인 요인을 추정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

원인이 알려진 지역 사회에서 폐렴이 발병 할 위험 요소

위험 요소	병원균
COPD 및 / 또는 기관지 세포증	Haemophilus influenzae, 그람 음성균, Pseudomonas aeruginosa
최근 입원	그람 음성균, Pseudomonas aeruginosa
최근 항생제 치료	그람 음성균, Pseudomonas aeruginosa
작은 포부	혼합 감염, 혐기성 질환
대규모 열망	그람 음성 세균 인 Pseudomonas aeruginosa, 혐기성 균
인플루엔자	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
소와의 접촉	Coxiella burnetii
조류와 접촉	클라미디아 psittaci
정맥 내 약물 사용	Staphylococcus aureus (메티 실린 감수성 또는 메티 실린 내성)
최근의 지중해 연안 여행	레지오넬라 종
중동 또는 미국의 최근 여행	Histoplasma cAPSulatum
글루코 코르티코이드로 장기 치료	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

일부 국가에서 페니실린에 내성 인 S. Pneumoniae의 균주 비율은 60 %를 초과합니다. 러시아어 연구에 따르면, 폐렴 구균 균주의 발생 페니실린에 내성, 러시아어도 (6-9 %) 낮은, 그러나 동시에 사이클린 공동 trimoxazole에 매우 높은 저항 (30에서는 마크로 라이드로 폐렴 저항의 10 %를 초과하지 않는다 41 %).

항생제에 대한 폐구균 성 저항성 발병의 위험 인자 :

• 65 세 이상 환자의 나이,
• 양로원에 머물며,
• 지난 3 개월 동안 ß- 락탐 항생제 치료,
• 알코올 중독,
• 여러 가지 병발.

우리나라 저항 인플루엔자 균 aminopenicillins 수준은 소형이고, 5 %를 초과하지 않지만, H. 인플루엔자 균주의 약 30 % - trimoxazole 공동 둔감하다.

심한 지역 사회 폐렴의 치료

치료 목적

병원균 퇴치, 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 임상상 결의, 적절한 가스 교환 제공, 치료 및 합병증 예방.

항생제 치료

초기 치료는 경험적이어야합니다. 성공적인 항생제 치료의 신속한 개시가 성공적인 치료의 열쇠입니다. 치료는 환자가 병원에 입원 한 후 처음 2 ~ 4 시간 내에 그리고 ICU 입원 순간부터 1 시간 이내에 시작되어야합니다.

항균제의 초기 선택은 경험적으로 (즉, 미생물 연구 결과가 얻어 질 때까지) 수행됩니다.

• 최소한 절반의 경우에서 책임있는 미생물은 최신의 최신 연구 방법의 도움을 받아조차도 발견 될 수 없으며 기존의 미생물 학적 방법은 다소 비 특이적이고 민감하지 않다.
• 시기 적절하고 올바르게 선정 된 경험적 치료가 질병의 결과를 개선 할 수있는 반면, 폐렴의 이병 동성 치료 지연은 폐렴의 합병증 및 치사율의 증가를 수반하며,
• 대부분의 경우 임상상, 방사선 학적 변화, 수반되는 질병, 위험 요인 및 폐렴의 심각성 평가를 통해 적절한 치료 선택에 대한 올바른 결정을 내릴 수 있습니다.

부작용은 종종 부적절한 항생제 처방과 관련되기 때문에 초기 항생제 치료의 적절성이 필수 요건이다. 초기 경험 항균 치료법은 다음을 고려해야한다 :

• 폐렴의 중증도와 추가적인 위험 요인에 따라 병원균의 가장 가능성이 높은 스펙트럼,
• 항균성의 국부적 특성,
• 특정 환자에 대한 항생제의 내약성 및 독성.

심한 폐렴에서는 세 번째 세대의 세 팔로 스포린 (또는 clavulanic acid과 함께 아목시실린)과 macrolides의 병용 요법이 시작 요법으로 처방됩니다. 여러 후 향적 연구에 따르면, 이러한식이 요법은 일반 및 비정형 미생물에 약물 조합의 활동뿐만 아니라, 마크로 라이드 박테리아 제품의 염증 효과를 감소 할 수있는 능력뿐만 아니라 설명 사망률의 감소를 동반 할 수있다. 대체 요법은 3 세대 세 팔로 스포린과 호흡 fluoroquinolone의 조합입니다. 레지오넬라 종균에 감염된 것으로 의심되면 비경 구적인 리팜피신이이 제제에 첨가됩니다.

그것은 위험의 중증 지역 사회 획득 폐렴 그램 식별 환자에 대한 다른 초기 경험적 항생제 치료를 필요로 장내 세균 및 / 또는 녹농균 요인 때문에 필수적이다. 한 연구에 따르면, 네 개의 위험 인자 (COPD / 기관지 확장증, 최근 입원 최근 항생제 및 추정 흡입)의 세 가지의 존재는 그람 음성 장내 세균 및 P. Aeruginosa에 의한 감염의 50 % 위험을 의미한다. P. Aeruginosa의 감염 연속적 (> 하루 프레드니손 10 ㎎),뿐만 아니라 흡연 환자 급속 진행성 폐렴 글루코 코르티코이드 치료로 치료 된 환자에 유념해야한다.

P. Aeruginosa의가 시프로플록사신 또는 아미노 글리코 사이드와 조합 antipseudomonal 활동 (ceftazidime에,는 cefepime) 또는 carbapenems (이미페넴, 메로페)와 제 3 세대 세 팔로 스포린을 포함하는 높은 위험 지역 사회 획득 성 폐렴 환자의 경험적 항균 요법.

심한 지역 사회 폐렴 환자의 치료 권장 처방

P aeruginosa 감염의 위험 인자는 없습니다.	세포 탁심 IN / 또는 트리 악손에서의 / klavulanovoy 용의 /에서 kislotoy 및 마크로 라이드 (아지 스로 마이신 또는 클라리)으로의 / 또는 아목시실린의 세포 탁심 IN / 또는 트리 악손 IN / 또는 아목시실린과 klavulanovoy kislotoy에 /와 respiratornыy ftorhinolon에 /에서 (moxifloxacin 또는 levofloxacin)
P Aeruginosa 감염의 위험 인자	(세프는 cefepime 또는 실린 또는 피 페라 실린 / 타조 박탐 또는 이미페넴 또는 메로페) 및 퀴놀론 / (시프로플록사신 또는 레보플록사신)에서의 베타 - 락탐 Antipseudomonal / antipseudomonal 베타 - 락탐 / V (상기 참조), 아미노 글리코 시드에 / 마이신과 antipseudomonal 베타 호흡기의 퀴놀론 / (레보플록사신 또는 목시 플록 사신)로 락탐 / V (상기 참조)에 아미노 글리코 시드 /

의심 흡입 창 심각한 폐렴 클라 불란 산, cefoperazone sulbactam와, 클라 불란 산 ticarcillin, 피 페라 실린 / 타조 박탐, carbapenems (메로페, 이미페넴)와 아목시실린 처방. 각종 병원균의 조합은 환자의 5~38%에서 발견 될 수 있지만, 질병의 결과에 미치는 영향은 아직 확립되어 있지 않다.

동시에 심한 지역 사회 폐렴을 앓고있는 환자는 질병의 결과에 영향을 줄 수 있으므로 병인학적인 진단을 개선하기 위해 노력해야합니다. "방향성"요법의 장점은 처방 된 약의 수를 줄이고, 치료 비용을 줄이며, 치료의 부작용의 수를 줄이고 미생물의 내성 균주의 선택 가능성을 감소시킨다. 특정 병원균이 분리되면 적절한 치료가 수행됩니다.

확인 된 특정 병원균에 대한 권장 치료

원인 에이전트	권장 치료
중등도 내성 Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	다량의 아목시실린, 3 세대 세 팔로 스포린, 호흡기 플루오로 퀴놀론
고 저항 Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	호흡기 fluoroquinolones, vancomycin, 리네 졸리 드
Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus	2 세대 세 팔로 스포린, 클린다마이신, 호흡기 플루오로 퀴놀론
메티 실린 내성 황색 포도상 구균	반코마이신, 리팜피신, 리네 졸리 드
암피실린 저항성 Haemophilus influenzae	아목시실린 / 클라 불라 네이트 및 아목시실린 / 술 박탐, respiratoorhinolony
Mycoplasma pneumoniae	Macrolides, 호흡 fluoroquinolones, doxycycline
클라미디아 뉴 모니 아	Macrolides, 호흡 fluoroquinolones, doxycycline
레지오넬라 종	호흡 fluoroquinolones, macrolides, 가능하게 rifampicin, azithromycin
Coxiella burnetii	Macrolides, 호흡 fluoroquinolones
Enterobactenaceae	3 세대 cephalosporins, carbopenems (확장 스펙트럼의 베타 - lactamase 생산자의 경우 선택 약물), 억제제로 보호 된 beta-lactams, fluoroquinolones
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagic beta-lactam 및 ciprofloxacin 또는 lefofloxacin
아 메토 박터 바 우마 누	3 세대 세 팔로 스포린 및 아미노 글리코 사이드
Burkholderia pseudomallei	카보 페넴, 세 프타 지디 메, 플루오로 퀴놀론, 코 - 트리 독소 솔
혐기성 균 (포부 포함)	억제제로 보호 된 베타 락탐, 클린다마이신, 카보 페넴

항균 요법에 대한 대답은 생체의 면역 반응, 질병의 중증도, 원인 병원체, 방사선 사진에 따른 폐렴의 길이에 달려 있습니다. 항생제 치료에 대한 주관적 반응은 대개 치료 시작 1 ~ 3 일 이내에 관찰됩니다. 객관적 반응에는 발열, 임상 증상, 검사실 지표 및 방사선 학적 변화가 포함됩니다.

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지역 사회 획득 폐렴 환자 안정화 기준

• 체온 <37.8 ° C,
• 펄스 <분당 100 회,
• CHDD <분당 24,
• 수축기 혈압> 90 mm Hg,
• 상 ₂ > ra02 90 %> 90mm 수은,
• os 당 액체와 음식을받는 능력,
• 정상적인 정신 상태

임상 상태의 안정화로 정맥 주사에서 경구 항균제로 전환하는 것이 가능합니다. 이 접근법은 동일한 항생제가 사용되는 경우 "단계적"요법으로, 하나의 정맥 항생제가 다른 구강 약물로 대체되는 경우 "순차적"요법으로 정의됩니다. 단계적 또는 순차적 치료법을 사용하면 치료 비용을 크게 절감하고 병원의 환자 체류 기간을 단축 할 수 있습니다. 순차적 치료법을 사용하는 경구 용 항생제는 높은 생체 이용률을 가져야합니다.

심한 지역 사회 폐렴의 항생제 치료 기간은 보통 10 일 이상입니다. 레지오넬라 종과 같은 세포 내 병원균에 의한 폐렴의 경우 적어도 14 일 동안 치료를 계속해야합니다. 또한, 황색 포도상 구균 (S aureus)과 그람 음성 박테리아 (Gram-negative bacteria)로 인한 AE 환자에게는 더 긴 기간의 항균 요법 (14-21 일)을 권장합니다.

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전신 장애 치료

항균제는 폐렴 환자의 치료의 기본이지만 심한 폐렴 환자의 관리 상황에서는 폐렴 (호흡 부전, 패 혈성 쇼크)의 합병증 예방을위한 치료가 매우 중요합니다.

적당한 저산소증 (S O를 ₂ 환자의 상태를 충분히 호흡 노력하에 80-89 %), 저장된 의식 감염 되감기 역학 가능한 간단한 비강 마스크 (FIO 의해 흡입 저산소증 산소 보정 인 ₂ 피드 가방 45-50 %) 또는 마스크 (FI02 75-90 %).

폐 사이에 유의 한 비대칭이없는 심한 지역 사회 폐렴에서 기계 환기에 대한 적응증과 접근법은 ARDS 환자의 관리 전술과 크게 다르지 않다.

전통적인 호흡 지원의 대안 - 페이셜 마스크가있는 NVL. 한 연구에 따르면, NVL은 환자의 75 %에서 가스 교환을 향상시킬 수 있으며 공동체 획득 폐렴 환자의 60 %에서 기관 삽관을 피할 수 있습니다. 심한 지역 사회 폐렴으로 고통받는 만성 폐쇄성 폐 질환 환자에서 NVL의 좋은 긍정적 효과가 달성됩니다. 다른 병리학 병변이있는 환자에서 NVP를 사용해야하는 이유는 논란의 여지가 있습니다. 비 침습적 인공 호흡의 원리는 다른 모든 상황에서와 동일합니다.

심한 지역 사회 폐렴에서 비 침습적 폐동맥 환기에 대한 적응증 :

• 휴식시 호흡 곤란, CRP> 분당 30 회,
• PAO ₂ / FIO ₂ <250mm 수은,
• 파코 ₂ > 50mm 수은 또는 산도 <7,3.

심한 지역 사회 폐렴에서 NVP의 사용은기도가 잘 빠져 나고 ODN이 발생하는 초기 단계에서 COPD 질환이있는 환자에게 정당화된다.

ODN 환자에게 일방적 인 (비대칭) 폐 손상의 배경에 대해 환기 보조를 수행하는 문제로 인해 특히 어려움이 나타납니다. 일 측성 폐렴 환자의 산소 공급을 개선하기위한 몇 가지 접근법이 제안되었다.

• 약리학 적 약물 (almitrin, 흡입 된 산화 질소)의 사용
• 주기적으로 환자에게 건강한쪽에 위치를 부여하고,
• 건강에 좋고 "아픈"폐에서 PEEP의 다양한 준수 및 다양한 요구를 고려하면서 폐의 별도 환기.

독립 (별도) 환기에 대한 적응증 :

• 높은 FIO에 저산소 혈증 내화물 ₂ 및 PEEP,
• PEP에 의한 산소화의 악화와 분지 혈류량의 증가,
• 감염되지 않은 폐의 초 인플레이션 및 영향받은 폐의 붕괴 발달,
• PEEP 사용에 따른 혈역학의 심각한 악화.

이러한 유형의 인공 호흡기는 영향을받은 폐에서만 PEEP를 선택적으로 사용할 수 있으므로 기압 저하 및 혈역학 장애를 일으킬 위험이 줄어 듭니다. 독립적 인 인공 호흡을 수행 할 때 2 개의 채널과 2 개의 팽창 가능한 커프가있는 삽관 튜브가 사용됩니다.

첫 번째 단계 치료 관리 솔루션 중증 패혈증 및 패 혈성 쇼크 환자는 순환 액의 양 (대부분의 콜로이드)을 채우기 위해. 어떤 경우에는 용액의 투여가 순환기 질환을 교정하기에 충분할 수 있습니다. 비효율적 인 경우에는 승압기를 처방하십시오. 심각한 지역 사회 폐렴에서 글루코 코르티코이드의 효과는 아직 입증되지 않았습니다. 의심 부신 기능 부전 (이전 수신 스테로이드 환자) 스테로이드 저용량 (히드로 코르티손 100 mg의 3 회 5-10 일 동안 매일)의 사용 가능한 경우 "내화성"패 혈성 쇼크, 저자.

패혈증 성 쇼크가있는 공동체 획득 폐렴 환자의 치료를위한 새로운 권장 사항에는 활성화 된 단백질 C-drotrekogin alfa의 사용이 포함됩니다. 약물은 사망률에서 가장 큰 감소 drotrecogin 알파를 사용하여 S. Pneumoniae에 의한 중증 CAP 환자에서 언급 한 25여 APACHE II 점수의 총점과 패 혈성 쇼크 환자에서 권장합니다. APACHE II, 중증 지역 사회 획득 폐렴 또는 패혈증 쇼크 환자에서 drotrecogin 알파에 대한 적절한 표시를하여 환자의 중증도 외에 두 개 이상의 기관 시스템의 장애의 존재이다.

혈전 ODN 환자의 예방 적 치료 LMWH (에녹 사파 린 나트륨 40 밀리그램 / 일 nadroparin 칼슘 또는 0.4-0.6 ㎖ / 일)을 15 ~ 5.5 %의 빈도를 감소시키고, 전성 합병증을 방지

지역 사회에서 획득 한 폐렴에는 nystatin, NSAIDs, 항히스타민 제와 같은 약물의 사용이 명시되지 않았습니다.

심한 지역 사회 폐렴의 예후는 무엇입니까?

중환자 실에 입원 한 심한 지역 사회 폐렴 환자의 사망률은 22 ~ 54 %로 높습니다. 심한 지역 사회 성 폐렴 환자의 예후에 대한 전향 적 연구에서 불리한 예후와 관련된 주요 변수는 다음과 같다.

• 70 세 이상의 나이,
• 기계적 환기를 수행하고,
• 양측 성 폐렴 지방화,
• 균혈증,
• 패혈증
• 변성지지의 필요성,
• 항생제 치료 시작의 비 효과,
• P. Aeruginosa의 감염.

CAP의 과정을 예측하기위한 좋은 도구는 인덱스의 PSI, CURB-65 CRB-65을 검증되었다. 또한, 몇 가지 간단한 알고리즘도 가능, 예를 들어, 죽음의 위험 증가와 중증 지역 사회 획득 폐렴 환자를 식별 할 수 있도록 세 개의 매개 변수 두 가지의 존재 (심장 박동> 분당 90, BP의 _{정상적 복용} <80mm 수은 및 LDH> 260 IU / L) 그것은 이러한 증상이없는 환자에 비해 여섯 번 환자의 사망 위험을 증가시킵니다.

폐렴, 레지오넬라 균, 클렙시 엘라 뉴 모니 아, P. Aeruginosa와 같은 미생물을 검출 할 때 원인 인자도 환자 사망률에 유의 한 영향을 미친다.