중증 병원 외 폐렴

지역사회 획득 폐렴은 인간에게 가장 흔한 전염병입니다. 유럽에서 지역사회 획득 폐렴 발생률은 연간 1,000명당 2~15명, 러시아에서는 연간 1,000명당 최대 10~15명입니다. 이 수치는 노인 환자에서 상당히 높은데, 70세 이상 환자의 경우 연간 1,000명당 25~44명, 요양원 및 요양 시설 노인 환자의 경우 연간 1,000명당 최대 68~114명입니다. 미국에서는 매년 500만~600만 건의 지역사회 획득 폐렴 사례가 보고되며, 감염자의 20%가 입원을 필요로 합니다. 대략적인 추산에 따르면, 지역사회 감염 폐렴(급성 호흡 부전이 합병된 지역사회 감염 폐렴, 심각한 패혈증이나 패혈성 쇼크가 합병된 지역사회 감염 폐렴) 100건마다 약 20명의 환자가 입원 치료를 받아야 하며, 그 중 약 10%는 중환자실에서 치료를 받습니다.

ICD-10 코드

• J13 Streptococcus pneumoniae에 의한 폐렴
• J14 Haemophilus influenzae에 의한 폐렴
• J15 기타 분류되지 않은 세균성 폐렴
  • J15.0 클렙시엘라 뉴모니아에 의한 폐렴
  • J15.1 Pseudomonas spp.에 의한 폐렴
  • J15.2 포도상구균에 의한 폐렴
  • J15.6 기타 호기성 그람 음성 세균에 의한 폐렴
  • J15.7 마이코플라스마 뉴모니아에 의한 폐렴
  • J15.8: 기타 세균성 폐렴
  • J15.9 원인이 불분명한 세균성 폐렴
• J16.0 클라미디아 속균에 의한 폐렴
• J16.8 기타 특정 병원균에 의한 폐렴
• A48.1 재향군인병

지역사회 감염성 폐렴의 심각도 및 사망 위험 평가

환자 상태의 심각도를 객관적으로 평가하는 것은 환자 관리 전략을 결정하고, 환자 수송 문제를 해결하고, 환자 치료를 위한 최적의 장소(전문 부서, 중환자실 등)를 찾고, 치료 방법과 제공되는 치료의 질에 따라 질병 결과를 비교하는 데 필요한 도구입니다.

폐렴 중증도 척도와 호흡기 학회 합의 회의의 권장 사항을 활용하면 치료 비용을 크게 줄이고 치료 실패율도 크게 줄일 수 있습니다.

지역사회획득 폐렴의 중증도와 예후를 평가하는 가장 일반적인 척도 중 하나는 파인(Fine)이 1997년에 제안한 PSI(폐렴 중증도 지수) 척도입니다. 이 알고리즘을 사용하면 기존 위험 요인에 따라 환자를 분류할 수 있습니다. 이 척도에 따르면 폐렴 중증도의 주요 기준은 나이, 동반 질환, 그리고 생체 지표의 변화입니다. 그러나 PSI를 계산하려면 추가적인 실험실 검사, 혈액가스 검사, 그리고 흉부 X-선 촬영이 필요합니다. 점수가 높을수록 질병의 예후가 나쁠 가능성이 높습니다. 5등급 환자는 일반적으로 중증 폐렴을 앓고 있으며 집중 치료가 필요합니다.

지역사회 감염성 폐렴 환자의 중증도를 평가하기 위한 폐렴 70 지수 척도

환자의 특성	전철기	환자의 특성	전철기
남성의 나이	나이	호흡수 > 분당 30회	+20
여성의 연령	나이(세)에서 10을 뺀 값	혈압 <90 mmHg	+20
요양원에 머물다	+10	체온 <36 C 또는 >40 'C	+15
악성 종양	+30	헤마토크릿 <30%	+30
간 질환	+20	PH <7.35	+30
울혈성 심부전	+10	요소 >11mmol/l	+20
뇌혈관 질환	+10	혈청 나트륨 <130 mEq/L	+20
신장 질환	+10	헤마토크릿 <30%	+10
일반적인 뇌 증상	+30	PaO2 < 60mmHg	+10
맥박수 > 분당 125회	+10	흉막 삼출액	+10

폐렴 중증도 지수 척도에 따른 환자 평가에 따른 지역사회 감염 폐렴 환자의 사망률

위험 등급	점수	사망률, %	치료 장소
나	50세 이상의 환자로서 동반질환이 없고 생체징후 변화가 없는 환자	0,1	외래환자
2세	<70	0.6	외래환자
3세	71-90	0.9	변화 없는
4차	91-130	9.3	변화 없는
다섯	>130	27.0	변화 없는

CURB-65 지수는 5가지 지표(임상 지표 4개, 검사 지표 1개)로 구성되어 있으며, 입원 환자의 폐렴에서 높은 예후 예측 가능성을 보이는 것으로 나타났습니다. 이 지표들은 연령, 급성신부전(ARF), 그리고 중증 패혈증 또는 패혈성 쇼크 징후를 반영합니다. 0~1점인 환자는 최소 위험군(사망률 약 1.5%)으로 간주되는 반면, 2점 또는 3~5점인 환자는 각각 9%와 22%의 사망 위험을 보입니다. 4~5점인 환자는 중환자실에서 치료받아야 합니다. 요소를 평가 기준으로 사용하지 않는 단순화된 CRB-65 지수 또한 타당성이 높으며 예후적 가치가 높습니다. CURB-65와 CRB-65 지수는 합병증이 아닌 CAP의 심각도를 기반으로 하기 때문에 PSI 지수보다 유리하며, 이를 통해 젊은 환자의 폐렴 심각도를 과소평가하거나 발견되지 않은 합병증으로 인한 오류가 발생할 가능성을 피할 수 있고 계산이 더 쉽습니다.

8개의 지표를 기반으로 하는 새로운 척도인 PS-CURXO-80이 비교적 최근에 제안되었습니다. 예비 자료에 따르면, 이 척도는 중환자실(ICU) 환자의 입원 적응증을 판단하는 데 PSI 및 CURB-65 척도보다 더 신뢰할 수 있는 도구입니다.

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분류 및 정의

현대 분류에 따르면 폐렴은 질병이 발생하는 조건에 따라 여러 그룹으로 나뉩니다.

• 지역사회 감염성 폐렴(의료기관 외부에서 감염)
• 병원 내 폐렴(의료기관에서 감염)
• 흡인성 폐렴,
• 면역결핍 상태의 개인의 폐렴.

이러한 분류는 폐렴의 다양한 원인과 항균 치료법 선택에 대한 다양한 접근 방식에 기초하고 있습니다.

모든 지역사회 감염성 폐렴은 심각도에 따라 조건부로 세 그룹으로 나눌 수 있습니다.

• 입원을 필요로 하지 않는 폐렴(경증 폐렴 환자는 외래에서 치료를 받을 수 있으며 사망률은 1-5%를 넘지 않음)
• 입원을 필요로 하는 폐렴(기저 만성 질환이 있고 임상 증상이 뚜렷한 환자의 경우 입원 환자의 사망 위험은 12%에 달함)
• 중환자실에 입원시켜 집중치료를 받아야 하는 폐렴(심각한 지역사회 감염 폐렴 환자의 경우 사망률은 약 40%)입니다.

따라서 심각한 지역사회 감염 폐렴은 사망 위험이 높고 중환자실에서 환자를 치료해야 하는 폐렴을 말합니다.

환자를 중환자실로 보낼지 여부를 결정하는 데 영향을 미치는 심각한 지역사회 감염 폐렴의 주요 증상은 다음과 같습니다.

• 호흡 부전,
• 심각한 패혈증 또는 패혈성 쇼크,
• 흉부 방사선 촬영을 기반으로 한 폐 침윤의 유병률.

미국흉부학회는 심각한 지역사회 감염성 폐렴에 대한 기준을 제안했으며, 이 기준의 새로운 수정안은 아래와 같습니다(GOBA/ATS, 2007).

최소 3가지 경미한 기준이나 1가지 주요 기준이 나타나면 중증 지역사회 감염 폐렴, 즉 중환자실에 입원해야 할 정도의 폐렴이라는 것을 확인합니다.

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중증 지역사회 획득 폐렴의 기준

입원 중 평가된 경미한 기준:

• 호흡수 > 분당 30회
• RaO ₂ /FiO ₂ <250 mmHg st,
• 다엽 침윤(흉부 X선 데이터에 따르면)
• 혼란이나 방향 감각 상실,
• 요독증(혈중 요소 질소 >20 mg/dL),
• 감염으로 인한 백혈구 감소증(1 mm3당 혈액 백혈구 <4000개 ⁾
• 혈소판 감소증 ( 혈소판 <100/mm3 ⁾
• 저체온증(체온 <36 °C),
• 저혈압(수축기 혈압 <90 mmHg 또는 이완기 혈압 <60 mmHg)인 경우 용액 투여가 필요합니다.

입원 중 또는 질병 기간 동안 평가되는 주요 기준:

• 기계적 환기가 필요함
• 혈관수축제를 필요로 하는 패혈성 쇼크.

기타 잠재적인 기준으로는 저혈당증(당뇨병이 없는 환자의 경우), 알코올 중독, 저나트륨혈증, 대사성 산증 또는 젖산 수치 상승, 간경변, 무비증 등이 있습니다.

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중증 폐렴은 어떻게 인식되나요?

지역사회 감염 폐렴의 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다.

• 기침,
• 가래 생성,
• 발열,
• 호흡곤란,
• 가슴 통증,
• 오한,
• 객혈.

덜 흔한 증상:

• 두통,
• 약점,
• 근육통,
• 관절통,
• 당김,
• 설사,
• 메스꺼움,
• 토하다.

신체 검사 결과, 발열, 호흡 곤란, 청색증, 천명, 타진음, 음성 떨림과 기관지음 증가, 흉막 삼출 징후가 나타났습니다.

폐렴구균 폐렴의 전형적인 징후:

• 갑작스러운 발병(24~48시간)
• 고열,
• 오한,
• 흉막 통증,
• "녹슨" 가래의 분리,
• 검사 시 입술 헤르페스, 폐 응고 징후, 삐걱거리는 소리가 자주 감지됩니다.

고령 환자의 폐렴 임상 양상은 젊은 환자의 임상 양상과 상당히 다를 수 있습니다. 75세 이상 환자의 경우, 발열과 기침이 각각 15%와 40%에서 나타나지 않습니다. 고령 환자의 폐렴 증상은 빈호흡, 빈맥, 그리고 혼돈(환자의 50-75%)뿐인 경우도 있습니다.

흉부 X선 촬영은 폐렴 진단의 "골드 스탠다드"입니다. 공기 기관지 조영술을 동반한 대엽 경화 증후군(치밀하고 균질한 침윤)은 "전형적인" 세균에 의한 폐렴의 전형적인 소견입니다. 양측 기저 간질성 또는 세망결절성 침윤은 비정형 미생물에 의한 폐렴에서 더 흔합니다. 그러나 임상 데이터와 마찬가지로 X선 촬영만으로는 폐렴의 원인을 확실하게 판단할 수 없습니다.

병원균의 종류와 관계없이 염증 과정은 폐의 하엽에 가장 흔히 영향을 미칩니다. 균혈증이 합병된 폐렴구균 폐렴에서는 폐의 여러 엽이 침범하고 흉막 삼출액이 관찰되는 것이 가장 흔합니다. 포도상구균 폐렴의 특징적인 방사선 소견은 다엽성 병변, 농양 형성, 기낭종, 자발성 기흉입니다. K. pneumoniae에 의한 폐렴의 경우 상엽(보통 오른쪽)이 침범하고 폐 실질이 파괴되어 농양이 형성되는 것이 더 일반적입니다. 농양 형성은 혐기성 세균, 진균, 항산균에 의한 폐렴에서도 관찰되며, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae에 의한 폐렴에서는 거의 나타나지 않습니다.

폐렴 환자의 경우 흉부 엑스레이 검사에서 거짓 음성 결과가 나오는 경우는 매우 드뭅니다.

• 환자의 탈수증의 경우,
• 호중구감소증의 경우,
• 뉴모시스티스 폐렴에서
• 질병의 초기 단계(질병이 발병한 후 최대 24시간)

복잡한 경우에는 민감도가 더 높은 흉부 CT 검사를 실시할 수 있습니다.

실험실 연구 방법

중환자실(ICU)의 실험실 검사에는 동맥혈 가스 분석과 기본 혈액 검사가 포함되어야 합니다. 완전혈구검사(CBC)는 폐렴 환자의 일상적인 진단 검사입니다. 백혈구 수치가 15x10 ⁹ /L 이상인 경우 폐렴의 세균성 원인(대개 폐렴구균)을 강력히 시사하지만, 백혈구 수치가 낮다고 해서 세균성 원인을 배제할 수는 없습니다. 요소, 포도당, 전해질, 간 기능 지표 등 일부 생화학 검사는 일반적으로 질병의 중증도를 평가하고 동반되는 병리(신부전 또는 간부전)를 확인하기 위해 시행됩니다.

C-반응성 단백질은 세균성 폐렴과 비세균성 폐렴의 감별 진단에 사용할 수 없습니다. C-반응성 단백질 수치는 중증도와 약한 상관관계를 보입니다. 그러나 폐렴의 임상 경과는 C-반응성 단백질 농도의 변화와 잘 일치합니다. C-반응성 단백질, IL-6, 그리고 프로칼시토닌은 독립적인 예후 인자입니다.

미생물학 연구

미생물학적 검사는 특히 중증 환자의 치료 결정에 도움이 될 수 있습니다. 중환자실(ICU)에 입원하는 모든 중증 폐렴 환자에게 다음과 같은 미생물학적 검사가 권장됩니다.

• 혈액 검사,
• 가래나 하부 호흡기 물질의 그람 염색 및 배양,
• 흉막액 분석(가능한 경우),
• 소변 내 Legionella spp 및 S. pneumoniae 항원 연구
• 겨울철 인플루엔자 바이러스 및 RS 바이러스를 검출하기 위해 직접 면역 형광법을 사용하여 하부 호흡기 물질의 연구,
• 신뢰할 수 있는 검사가 가능한 경우 PCR 또는 배양을 통해 하부 호흡기 물질을 검사하여 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae 및 Legionella spp.를 검출합니다.
• PCR 진단이 불가능한 경우 초기 및 역동적으로 레지오넬라 spp. 및 비정형 병원체에 대한 혈청학적 연구를 실시합니다.

항균제 치료 전에 가능한 한 빨리 혈액 미생물 검사(두 부위에서 혈액을 채취)를 시행해야 합니다. 전반적으로 혈액 배양 검사에서 양성 반응이 4~18%로 나타났으며, 주요 원인균은 폐렴연쇄상구균(S. pneumoniae)입니다.

깊은 기침으로 채취한 객담 검체는 분석에 적합한 것으로 간주됩니다. 인공호흡기를 사용하는 환자의 경우, 기관지 흡인물을 사용하여 세균 검사를 시행합니다. 이러한 방법을 사용한 배양 검사에서 음성 결과는 전체 사례의 30~65%에서 나타납니다. 폐렴 환자의 10~30%는 객담이 없고, 최대 15~30%의 환자는 분석을 위해 객담을 채취하기 전에 이미 항생제를 투여받았다는 사실과 관련된 몇 가지 문제가 있습니다.

미생물 진단의 신속한 방법은 소변에서 미생물 항원을 검출하는 방법을 사용합니다. 현재 S. pneumoniae와 Legionella pneumophila 혈청군 1 항원(모든 레지오넬라 감염 사례의 80%를 차지함)을 검출하는 검사가 있으며, 민감도는 50~84%, 특이도는 90% 이상입니다.

PCR은 객담과 흡인물에서 일부 미생물(클라미도필라, 마이코플라스마, 레지오넬라)을 분리하는 빠른 방법으로 사용될 수 있습니다. 그러나 이 방법은 표준화가 부족하고 결과 해석이 어려울 수 있습니다.

혈청학적 검사는 폐렴의 원인균을 초기 평가하는 데 도움이 되지 않으며 일반적으로 일상적인 사용에는 권장되지 않습니다. 후향적 분석에는 큰 가치가 있을 수 있습니다. 혈청학적 검사는 일반적으로 비정형 세균을 검출하기 위해 수행되며 2~4주 간격으로 채취한 혈청에서 IgG 항체 수치를 평가합니다. M. pneumoniae 감염 환자의 30~60%에서 저온 헤마글루티닌 역가가 1:64 이상 증가하는 것으로 관찰됩니다. 그러나 이 검사는 질병 발병 후 1주일 후에야 양성으로 나타납니다. M. pneumoniae에 대한 진단적 IgM 역가를 얻는 데 약 1주일이 필요하고 C. pneumoniae에 대한 진단적 IgM 역가를 얻는 데 약 3주가 필요합니다. Legionella spp.에 대한 단일 IgG 역가가 1:256 이상 검출되면 급성 Legionella 감염을 검출하기에 충분한 것으로 간주되지만 이 방법의 민감도는 15%에 불과합니다.

객담 및 흡인물 분석의 단점은 구강인두 미생물총에 의한 샘플 오염입니다.경기관 흡인, 경흉부 미세 바늘 흡인, 보호 브러시 생검 및 BAL을 사용한 기관지경 검사와 같은 방법은 이러한 단점을 극복할 수 있습니다.처음 두 가지 방법은 매우 외상적이고 부작용이 발생하기 때문에 실제로 거의 사용되지 않습니다.기관지경 방법은 주로 병원 감염 폐렴 환자에게 사용되고 지역 사회 감염 폐렴에서는 중증 환자에게만 사용됩니다.보호 브러시 생검을 수행할 때 폐렴을 진단하기 위한 진단적으로 중요한 세균 역가는 1ml의 집락 형성 단위 수가 103보다 큰 것으로 간주 ^되고 BAL을 수행할 때는 104보다 큰 것으로 간주 ^됩니다.

지역사회 획득 폐렴의 미생물학

병원균의 미생물학적 동정은 전체 폐렴 사례의 40~60%에서만 가능합니다. 유럽에서 수행된 전향적 연구 결과를 바탕으로 한 CAP의 병원균 구조는 아래와 같습니다.

지역사회 획득 폐렴의 원인

입원을 필요로 하지 않는 폐렴	입원이 필요한 폐렴	중환자실 입원이 필요한 폐렴
폐렴연쇄상구균	폐렴연쇄상구균	폐렴연쇄상구균
마이코플라스마 폐렴	마이코플라스마 폐렴	황색포도상구균
헤모필루스 인플루엔자	클라미도필라 폐렴균	레지오넬라균
클라미도필라 폐렴균	헤모필루스 인플루엔자	그람 음성균
바이러스(a)	레지오넬라균
	아나즈로베스(흡인을 위해)
	바이러스(a)

참고 a - 인플루엔자 바이러스 A 및 B, 아데노바이러스, 호흡기 세포융합 바이러스, 파라인플루엔자 바이러스.

폐렴연쇄상구균은 중증 지역사회획득 폐렴(약 22%)의 주요 원인균으로, 균혈증을 동반한 폐렴의 전체 원인 중 최대 3분의 2를 차지합니다. 황색포도상구균, 레지오넬라 뉴모필라, 그람음성균(폐렴간균, 녹농균 등) 또한 중증 지역사회획득 폐렴의 발생에 중요한 역할을 합니다. 레지오넬라균 감염은 주로 따뜻한 기후 지역(지중해 국가)에서 발생하며 북유럽 국가에서는 매우 드뭅니다. 지역사회획득 폐렴 발생에서 혐기성 미생물의 역할은 적지만, 흡인성 폐렴에서는 그 역할이 크게 증가하여 전체 원인의 최대 50%를 차지합니다. 바이러스 감염은 전체 중증 지역사회획득 폐렴의 약 5%를 차지합니다. 인플루엔자 바이러스가 가장 중요하며, 파라인플루엔자 바이러스, 아데노바이러스, 호흡기세포융합바이러스는 그보다 덜 중요합니다. 바이러스성 폐렴은 주로 가을과 겨울에 발생하는 계절성을 특징으로 합니다.

역학적 요인과 지리적 상황에 대한 지식은 지역 사회에서 발생하는 폐렴의 원인을 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다.

알려진 원인의 지역사회 감염성 폐렴 발병 위험 요인

위험 요인	병원균
만성폐쇄성폐질환(COPD) 및/또는 기관지염	Haemophilus influenzae, 그람 음성 장내세균, Pseudomonas aeruginosa
최근 입원	그람 음성 장내세균, 녹농균
최근 항생제 치료	그람 음성 장내세균, 녹농균
경미한 흡인	혼합감염, 아나스로브
거대한 열망	그람 음성 장내세균, 녹농균, 혐기성균
독감	황색포도상구균, 폐렴구균, 인플루엔자헤모필루스
소와의 접촉	콕시엘라 버네티
새와의 접촉	클라미디아 시타치
정맥 주사 약물 사용	황색포도상구균(메티실린 감수성 또는 메티실린 내성)
최근 지중해 연안 여행	레지오넬라균
최근 중동이나 미국 남부로 여행	히스토플라스마 캡술라툼
글루코코르티코이드로 장기 치료	녹농균(Pseudomonas aeruginosa), 아스페르길루스속(Aspergillus spp.)

일부 국가에서는 페니실린 내성 폐렴구균의 비율이 60%를 넘습니다. 러시아 연구에 따르면 페니실린 내성 폐렴구균의 빈도는 10%를 넘지 않습니다. 러시아에서 매크롤라이드계 항생제에 대한 폐렴구균 내성 또한 낮지만(6~9%), 테트라사이클린계 항생제와 코트리목사졸에 대한 내성은 매우 높습니다(각각 30%와 41%).

항생제에 대한 폐렴구균 내성 발생의 위험 요인:

• 환자의 연령은 65세 이상입니다.
• 요양원에 머물다
• 지난 3개월 이내에 β-락탐 항생제 치료를 받은 경우
• 대주,
• 여러 가지 합병증.

우리나라에서도 인플루엔자균(Haemophilus influenzae)의 아미노페니실린계 항생제 내성률은 5%를 넘지 않을 정도로 낮으나, 전체 인플루엔자균주의 약 30%는 코트리목사졸에 대한 내성이 없습니다.

중증 지역사회 감염 폐렴 치료

치료 목표

병원균을 근절하고, 지역사회 감염성 폐렴의 임상적 증상을 해소하고, 적절한 가스 교환을 보장하며, 합병증을 치료하고 예방합니다.

항균 치료

초기 치료는 경험적이어야 합니다. 적절한 항균 요법을 신속하게 시작하는 것이 치료 성공의 가장 중요한 보장입니다. 치료는 입원 후 2~4시간 이내, 중환자실 입원 후 1시간 이내에 시작해야 합니다.

항균제의 초기 선택은 경험적으로(즉, 미생물학적 테스트 결과를 받기 전에) 이루어집니다. 그 이유는 다음과 같습니다.

• 최소한 절반의 경우, 최신 현대 연구 방법을 사용해도 책임 있는 미생물을 식별할 수 없으며, 기존 미생물학적 방법은 오히려 비특이적이고 민감성이 부족합니다.
• 폐렴의 병인성 치료가 지연되면 폐렴으로 인한 합병증 및 사망 위험이 증가하지만 시기적절하고 올바르게 선택된 경험적 치료는 질병의 결과를 개선할 수 있습니다.
• 대부분의 경우, 임상적 소견, 방사선적 변화, 동반 질환, 위험 요소 및 폐렴의 심각성을 평가하면 적절한 치료법을 선택하는 데 있어 올바른 결정을 내릴 수 있습니다.

부적절한 항생제 사용은 종종 부작용을 초래하므로, 초기 항균 요법의 적절성은 필수적입니다. 초기 경험적 항균 요법은 다음 사항을 고려해야 합니다.

• 폐렴의 심각도와 추가 위험 요인에 따라 가장 가능성 있는 병원균 스펙트럼
• 항균제 내성의 지역적 특징,
• 특정 환자에 대한 항생제의 내약성 및 독성.

중증 폐렴에서는 3세대 세팔로스포린(또는 클라불란산과 병용한 아목시실린)과 마크로라이드계 항생제의 병용 요법이 초기 치료로 처방됩니다. 여러 후향적 연구에 따르면, 이러한 치료 요법은 사망률 감소를 동반할 수 있는데, 이는 정형 및 비정형 미생물에 대한 약물 병용 요법의 활성뿐만 아니라 마크로라이드계 항생제가 세균의 염증 유발 효과를 감소시키는 능력으로 설명됩니다. 다른 요법으로는 3세대 세팔로스포린과 호흡기 플루오로퀴놀론계 항생제의 병용 요법이 있습니다. 레지오넬라균 감염이 의심되는 경우, 이러한 약물에 리팜피신을 비경구적으로 병용합니다.

중증 지역사회획득 폐렴 환자의 경우, 그람음성 장내세균 및/또는 녹농균 감염 위험 요인을 파악하는 것이 필수적입니다. 이는 초기 경험적 항균 요법의 차이를 초래하기 때문입니다. 한 연구에서는 네 가지 위험 요인(만성폐쇄성폐질환/기관지확장증, 최근 입원, 최근 항균제 치료, 흡인 의심) 중 세 가지가 존재할 경우 그람음성 장내세균 또는 녹농균 감염 위험이 50%로 나타났습니다. 만성 글루코코르티코이드 요법(프레드니솔론 10mg 이상, 하루 1회 복용)을 받는 환자와 흡연하는 급성 폐렴 환자 모두 녹농균 감염을 고려해야 합니다.

고위험군인 지역사회 감염성 폐렴 환자를 위한 경험적 항균 요법에는 항녹농균 활성을 지닌 3세대 세팔로스포린(세프타지딤, 세페핌) 또는 카르바페넴(이미페넴, 메로페넴)과 시프로플록사신 또는 아미노글리코사이드를 병용하는 것이 포함되어야 합니다.

중증 지역사회 감염 폐렴 환자를 위한 권장 치료 요법

P. Aeruginosa 감염에는 위험 요소가 없습니다.	IV 세포탁심 또는 IV 세프트리악손 또는 IV 아목시실린과 클라불란산 및 IV 마크로라이드(아지트로마이신 또는 클라리스로마이신) IV 세포탁심 또는 IV 세프트리악손 또는 IV 아목시실린과 클라불란산 및 IV 호흡 플루오로퀴놀론(모시플록사신 또는 레보플록사신)
P Aeruginosa 감염의 위험 요인	항녹농균 베타-락탐 IV(세프타지딤 또는 세페핌 또는 피페라실린/타조박탐 또는 이미페넴 또는 메로페넴) 및 플루오로퀴놀론 IV(시프로플록사신 또는 레보플록사신) 항녹농균 베타-락탐 IV(위 참조) 및 아지트로마이신과 함께 아미노글리코사이드 IV 항녹농균 베타-락탐 IV(위 참조) 및 호흡성 플루오로퀴놀론 IV(모시플록사신 또는 레보플록사신)와 함께 아미노글리코사이드 IV

중증 지역사회획득 폐렴의 흡인성 발생이 의심되는 경우, 아목시실린과 클라불란산, 세포페라존과 설박탐, 티카실린과 클라불란산, 피페라실린/타조박탐, 카바페넴(메로페넴, 이미페넴) 계열의 항생제가 처방됩니다. 5~38%의 환자에서 여러 병원균의 복합 감염이 발견될 수 있지만, 질병 예후에 미치는 영향은 아직 확립되지 않았습니다.

동시에, 중증 지역사회 획득 폐렴 환자의 경우, 병인 진단을 명확히 하는 것이 중요합니다. 이러한 접근 방식은 질병의 예후에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. "표적" 치료의 장점은 처방약 수 감소, 치료 비용 절감, 치료 부작용 감소, 그리고 내성균주 출현 가능성 감소입니다. 특정 병원균이 분리되면 적절한 치료를 시행합니다.

특정 병원균이 확인된 경우 권장되는 치료법

엑사이터	권장 치료
중등도 내성 Streptococcus pneumoniae <2 mg/dL	고용량의 아목시실린, 3세대 세팔로스포린, 호흡기 플루오로퀴놀론
고내성 연쇄상구균 폐렴균 >2 mg/dL	호흡기 플루오로퀴놀론, 반코마이신, 리네졸리드
메티실린 감수성 황색포도상구균	2세대 세팔로스포린, 클린다마이신, 호흡기 플루오로퀴놀론
메티실린 내성 황색포도상구균	반코마이신, 아마도 리팜피신, 리네졸리드
암피실린 내성 헤모필루스 인플루엔자	아목시실린/클라불란산 및 아목시실린/술박탐, 호흡성 플루오로퀴놀론
마이코플라스마 폐렴	마크로라이드, 호흡성 플루오로퀴놀론, 독시사이클린
클라미디아 폐렴	마크로라이드, 호흡성 플루오로퀴놀론, 독시사이클린
레지오넬라균	호흡기 플루오로퀴놀론, 마크로라이드, 아마도 리팜피신, 아지트로마이신
콕시엘라 버네티	마크로라이드계, 호흡성 플루오로퀴놀론계
엔테로박테과	3세대 세팔로스포린, 카바페넴(확장 스펙트럼 베타-락타마제 생산자의 경우 선택 약물), 억제제 보호 베타-락탐, 플루오로퀴놀론
녹농균	항녹농균 베타-락탐 및 시프로플록사신 또는 레포플록사신
아크메토박터 바우만누	3세대 세팔로스포린 및 아미노글리코사이드
버크홀데리아 슈도말레이	카바페넴, 세프타지딤, 플루오로퀴놀론, 코트리막사졸
혐기성균(흡인)	억제제 보호 베타-락탐, 클린다마이신, 카바페넴

항균제 치료에 대한 반응은 신체의 면역 반응성, 질병의 중증도, 원인 병원균, 그리고 방사선 사진상 폐렴의 정도에 따라 달라집니다. 항생제 치료에 대한 주관적 반응은 일반적으로 치료 시작 후 1~3일 이내에 관찰됩니다. 객관적 반응에는 발열, 임상 증상, 검사 소견, 그리고 방사선학적 변화 등이 포함됩니다.

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지역사회 감염성 폐렴 환자의 안정화 기준

• 체온 <37.8 °C,
• 분당 맥박 <100회
• 호흡수 <분당 24회,
• 수축기 혈압 >90 mm Hg,
• SaO ₂ >90% 또는 paO 2 >90 mm Hg,
• 액체와 음식을 경구로 섭취할 수 있는 능력,
• 정상적인 정신 상태

임상 상태가 안정되면 정맥 주사에서 경구용 항생제로 전환할 수 있습니다. 이러한 접근법은 동일한 항생제를 사용하는 경우 "단계적" 치료로, 하나의 정맥 주사 항생제를 다른 경구용 항생제로 대체하는 경우 "순차적" 치료로 정의됩니다. 단계적 또는 순차적 치료를 사용하면 치료 비용을 크게 절감하고 입원 기간을 단축할 수 있습니다. 순차적 치료에서 경구용 항생제는 높은 생체이용률을 가져야 합니다.

중증 지역사회획득 폐렴의 경우 항균제 치료 기간은 일반적으로 최소 10일입니다. 레지오넬라균과 같은 세포 내 병원균에 의한 폐렴의 경우, 최소 14일 동안 치료를 지속해야 합니다. 또한, 황색포도상구균과 그람음성균에 의한 폐렴(CAP) 환자의 경우, 더 긴 기간(14~21일)의 항균제 치료가 권장됩니다.

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전신 질환 치료

폐렴 환자의 치료에는 항균제가 기본이지만, 중증 폐렴 환자를 관리하는 상황에서는 폐렴 합병증(호흡 부전, 패혈성 쇼크 등)을 예방하기 위한 치료가 매우 중요합니다.

_{중등도 저산소증(SO 2} 80-89%) 의 경우, 환자가 충분한 호흡 노력을 하고, 의식이 유지되며, 감염 과정이 빠르게 역전된다면, 간단한 비강 마스크(FiO ₂ 45-50%)나 일회용 봉지가 달린 마스크(FIO 2 75-90%)를 사용하여 산소를 흡입하면 저산소증을 교정할 수 있습니다.

폐 사이에 뚜렷한 비대칭성이 없는 심각한 지역사회 폐렴의 경우 기계적 환기에 대한 적응증과 접근 방식은 ARDS 환자를 관리하는 전략과 크게 다르지 않습니다.

전통적인 호흡 지원의 대안은 안면 마스크를 이용한 비침습적 인공호흡(NIVL)입니다. 한 연구에 따르면, NIVL은 지역사회 획득 폐렴 환자의 75%에서 가스 교환을 개선하고 60%에서 기관내 삽관을 피할 수 있다고 합니다. NIVL은 중증 지역사회 획득 폐렴을 앓고 있는 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자에게서 좋은 효과를 보입니다. 다른 동반 질환이 있는 환자에게 NIVL을 사용해야 하는지는 논란의 여지가 있습니다. 비침습적 인공호흡 사용의 원칙은 다른 모든 상황에서와 동일합니다.

심각한 지역 사회 폐렴에 대한 비침습적 인공호흡의 적응증:

• 휴식 시 심한 호흡곤란, 분당 호흡수 30회 이상
• PaO2/FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO ₂ >50 mm Hg 또는 pH <7.3.

기저 COPD가 있는 환자의 경우 심각한 지역사회 감염성 폐렴에 NIV를 사용하는 것은 기도의 배액이 양호하고 ARF가 초기 단계에 있는 경우 정당화됩니다.

편측성(비대칭성) 폐 손상을 가진 급성 신부전(ARF) 환자에게 인공호흡 지원을 제공하는 문제는 특히 어렵습니다. 편측성 폐렴 환자의 산소 공급을 개선하기 위해 여러 가지 접근법이 제안되었습니다.

• 약리학적 약물(알미트린, 흡입 일산화질소) 사용
• 주기적으로 환자를 건강한 쪽에 두십시오.
• 건강한 폐와 "아픈" 폐의 다른 적응성과 다른 PEEP 요구 사항을 고려하여 폐의 별도 환기를 실시합니다.

폐의 독립(별도) 환기에 대한 지표:

• 높은 FiO ₂ 및 PEEP에 반응하지 않는 저산소증,
• PEEP로 인한 산소화 저하 및 션트 흐름 분율 증가
• 영향을 받지 않은 폐의 과팽창 및 영향을 받은 폐의 붕괴 발생,
• PEEP 투여에 반응하여 혈역학적 상태가 상당히 악화됨.

이 유형의 인공호흡기는 영향을 받는 폐에만 선택적으로 호기말양압(PEEP)을 적용할 수 있어 기압손상 및 혈역학적 장애 위험을 줄입니다. 폐의 독립 환기를 시행할 때는 두 개의 통로가 있는 삽관 튜브와 두 개의 팽창식 커프를 사용합니다.

중증 패혈증 및 패혈성 쇼크 환자의 경우, 치료 초기 단계에서 순환액(보통 콜로이드)을 보충하는 용액이 처방됩니다. 경우에 따라 용액 투여만으로도 순환 장애를 교정하기에 충분할 수 있습니다. 효과가 없는 경우 혈관수축제가 처방됩니다. 중증 지역사회 획득 폐렴에서 글루코코르티코이드의 효과는 아직 입증되지 않았습니다. 부신 기능 부전이 의심되는 "불응성" 패혈성 쇼크(이전에 글루코코르티코이드를 복용한 환자)의 경우, 저용량의 글루코코르티코이드(히드로코르티손 100mg을 하루 3회, 5~10일 동안 투여)를 사용할 수 있습니다.

패혈성 쇼크를 동반한 중증 지역사회획득 폐렴 환자 치료에 대한 새로운 권고안에는 활성화 단백질 C인 드로트레코긴 알파의 사용이 포함됩니다. 이 약물은 APACHE II 척도 총점이 25점 이상인 패혈성 쇼크 환자에게 권장됩니다. 드로트레코긴 알파 사용 시 사망률 감소가 가장 큰 것은 S. pneumoniae에 의한 중증 CAP 환자입니다. APACHE II에 따른 환자의 중증도 외에도, 중증 지역사회획득 폐렴 및 패혈성 쇼크 환자에게 드로트레코긴 알파 투여의 적절한 적응증은 최소 두 가지 이상의 장기 기능 부전입니다.

ARF 환자에서 저분자량 헤파린(에녹사파린 나트륨 40mg/일 또는 나드로파린 칼슘 0.4-0.6ml/일)을 이용한 예방적 치료는 혈전색전증 발생률을 15%에서 5.5%로 감소시키고 혈전색전증 합병증을 예방합니다.

지역사회 감염성 폐렴의 경우 니스타틴, NSAID, 항히스타민제와 같은 약물의 사용은 지시되지 않습니다.

심각한 지역사회 감염 폐렴의 예후는 무엇입니까?

중증 지역사회획득 폐렴으로 중환자실에 입원한 환자의 사망률은 높습니다(22~54%). 중증 지역사회획득 폐렴 환자의 예후를 전향적으로 연구한 결과, 불량한 예후와 관련된 주요 지표는 다음과 같습니다.

• 70세 이상
• 인공호흡을 실시하고,
• 폐렴의 양측 국소화,
• 균혈증,
• 부패,
• 이노트로픽 지원이 필요함
• 초기 항생제 치료의 효과 없음,
• 녹농균 감염.

검증된 지표인 PSI, CURB-65, CRB-65는 지역사회 획득 폐렴의 진행 과정을 예측하는 데 유용한 도구로 자리 잡았습니다. 또한, 일부 간단한 알고리즘을 통해 사망 위험이 높은 중증 지역사회 획득 폐렴 환자를 식별할 수 있습니다. 예를 들어, 세 가지 지표 중 두 가지(분당 심박수 90회 이상, _수축기 혈압 80mmHg 미만, LDH 260단위/L 이상)가 나타나면 해당 지표가 없는 환자에 비해 사망 위험이 6배 증가합니다.

원인 요인은 예후에도 영향을 미칩니다. S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa와 같은 미생물이 검출되면 환자의 사망률이 크게 증가합니다.