심장 이식

심장 이식은 사망 위험이 높고 증상이 너무 심해 약물과 의료 장비를 최적으로 사용할 수 없는 말기 심부전, 관상동맥 질환, 부정맥, 비대성 심근병 또는 선천적 심장병을 앓고 있는 환자에게 기회입니다.

심근경색이나 비이식 심장 수술 후 임시 심장 지지 장치를 제거할 수 없는 환자, 또는 폐 이식을 필요로 하는 폐 질환으로 인한 심장 합병증이 있는 환자에게 심장 이식이 필요할 수 있습니다. 절대 금기증은 폐 고혈압이며, 상대 금기증으로는 장기 부전(폐, 신장, 간) 및 국소 또는 전신 침윤성 질환(심장 육종, 아밀로이드증)이 있습니다.

모든 장기는 60세 미만이고, 심폐 기능이 정상이며, 관상동맥 심장 질환이나 기타 심장 질환 병력이 없는 뇌사자 기증자로부터 적출됩니다. 기증자와 수혜자는 혈액형과 심장 크기가 일치해야 합니다. 수혜자의 약 25%는 적합한 기증 장기를 찾기 전에 사망합니다. 인공호흡기와 인공심장은 이식을 기다리는 환자에게 일시적인 혈류역학을 제공합니다. 그러나 이러한 장치를 장기간 사용할 경우 패혈증, 장치 고장, 혈전색전증의 위험이 있습니다.

전 세계 통계에 따르면 1980년대 중반에 급격히 증가한 이후 연간 심장 이식 건수는 평균 약 3,000건에 달했으며 기증 장기의 가용성이 제한되어 그 이후로 크게 변하지 않았습니다. 심장 이식 건수의 증가는 수술 수행 경험의 자연스러운 축적과 수혜자의 생존율 증가를 동반했습니다. 사이클로스포린이 도입되기 전에는 1년 생존율이 약 40%였습니다. 사이클로스포린이 광범위한 임상 실무에 도입되고 심내막 심근 생검을 통한 집중적인 면역학적 모니터링과 림프구 특이적 단일클론 항체를 사용한 거부 반응의 적극적인 치료가 함께 이루어지면서 수혜자의 생존율이 1년 추적 관찰 시 80%, 5년 추적 관찰 시 70% 이상으로 증가했습니다. 일부 센터에서는 4년 생존율이 90%에 달한다고 보고했습니다. 환자의 삶의 질 평가와 같은 다른 조건부 결과도 매우 고무적인 것으로 간주됩니다.

정형외과 심장 이식 수술 중 마취는 환자 상태의 초기 심각도, 수혜자의 심장을 멈추고 인공심폐기에 연결해야 할 필요성, 변성된 심장에 대한 약물의 특정 효과 등과 관련된 특정한 특징을 가지고 있습니다.

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말기 심부전의 병태생리학적 변화

심장 이식 대기자 명단에 포함된 대부분의 환자는 심부전 말기이며, 이는 보상 능력이 고갈되어 치료적 치료법이 사실상 불가능합니다. 이 질환의 말기는 선천적 또는 후천적 심장 또는 혈관계 질환의 결과일 수 있습니다. 주요 원인은 허혈성 및 판막성 심장 질환과 원발성 심근병증입니다. 원인에 따라, 심부전의 발병은 다양한 기간 동안 생리적 적응기를 거쳐 나타나며, 이는 일반적으로 울혈성 심부전으로 끝납니다. 이 증후군이 나타나는 순간부터 5년 생존율 예후는 50% 미만으로 떨어지며, 증상이 빠르게 진행되는 환자의 경우 이 수치는 더욱 낮습니다.

리듬 장애 발생 및 펌프 기능 부전(예: 낮은 박출률)을 시사하는 데이터는 예후적으로 매우 불량합니다. 좌심실 병변에서 주요 보상 기전은 좌심실 확장말 용적 증가로, 이는 심근 섬유의 휴지기 시간을 늘리고 더 효과적인 수축을 자극합니다. 이러한 변화는 좌심실 압력 증가와 폐정맥 과부하 증가를 감수하면서 박출량을 회복시킵니다. 다른 보상 기전으로는 카테콜아민 수치 증가와 레닌 생성 증가가 있으며, 이는 체내 염분 및 수분 저류를 유발합니다.

이러한 병태생리학적 기전의 진행은 결국 심정지의 강도와 효과를 감소시키고, 기존 약물 치료에 반응하지 않는 중증 울혈성 심부전으로 이어집니다. 이 시점에서 일부 환자는 기능적 예비력이 부족하여 외래 치료가 가능하지만, 다른 환자는 심한 호흡곤란이나 정맥 강심제, 기계적 순환 보조 및/또는 기계적 환기에 의존하여 외래 치료가 불가능합니다.

장기간의 저일산화탄소혈증은 다른 중요 장기 기능을 저해하여 수동적 간 과부하와 신전질소혈증을 유발합니다. 심장 자체의 불충분한 관류가 점진적으로 진행되면 심장 기능이 돌이킬 수 없이 저하됩니다. 심장 이식은 이러한 모든 단계에서, 심지어 기계적 순환 보조가 필요해진 후에도 필요할 수 있습니다. 이식 전 일시적인 조치로 기계적 순환 보조가 필요한 환자뿐 아니라 임시 인공 심장을 이식받은 환자에서도 생존율이 비교적 높은 것으로 나타났습니다.

이식의 일반적인 진단은 좌심실 구출율(LVEF)이 20% 미만인 허혈성 심근병증, 특발성 및 바이러스성 심근병증, 그리고 일부 선천적 기형입니다. 심장 이식의 적응증은 환자의 상태가 뉴욕심장협회(NYHA) 분류 IV(극도로 중증)에 해당하고 집중적인 약물 치료에도 불구하고 예후가 좋지 않은 경우입니다.

평균 폐동맥압(PAP)이 50mmHg를 초과하는 중증 폐동맥 고혈압은 심장 이식의 금기증으로 간주되며, 폐압의 중등도 상승은 기증자 심장 기능 장애를 유발하는 요인입니다. 절대적 금기증에는 중증 폐동맥 고혈압이 포함되는데, 이는 정상 기증자 심장의 우심실이 급격히 증가한 폐혈관 저항을 빠르게 감당하지 못하고 빠르게 악화되기 때문입니다.

이런 환자의 경우 생존 가능성을 높이려면 심폐 이식이나 심폐 복합 이식을 받아야 합니다.

심장 또는 심폐 복합 이식은 우심실 부전으로 인해 악화된 말기 폐 질환 환자, 또는 폐혈관의 이차적 침범을 동반한 선천성 심장병 말기 환자(아이젠멩거 증후군)에게 적합한 방법입니다. 잠재적 수혜자에게 나타나는 특정 병리학적 증상으로는 원발성 폐고혈압, 폐기종, 다발성 폐색전증, 낭성 섬유증, 육아종성 및 섬유성 폐 질환이 있습니다. 적합한 기증 장기는 심장과 폐를 포함하며, 충분한 길이의 기관절편도 포함합니다.

잠재적 기증자 선정 과정에서 감염, 손상, 신경독성 폐부종, 위 내용물 흡인 등의 어려움이 발생할 수 있습니다. 폐를 최적으로 보존하기 위해서는 고산소 상태를 피해야 합니다. FiO2는 0.4~0.5를 넘지 않아야 하며, 혈중 산소 포화도는 90~100%를 유지해야 합니다. 결정질의 과도한 주입은 폐에 체액이 축적되는 것을 방지하는 것이 중요하므로 위험합니다.

수술 전 준비

심장 이식 후보자들은 수술 전 집중적인 약물 치료를 받지만, 대부분의 경우 다양한 신체 기관의 기능 장애 징후를 보입니다. 저산소혈증은 만성 수동적 간 과부하, 간비대, 그리고 복강 내 복수로 이어질 수 있습니다. 폐에서는 폐정맥 과부하와 간질 부종이 관찰됩니다. 정맥 울혈 징후는 소변량 감소, 신전질소혈증, 레닌 및 혈장 카테콜아민 수치 상승으로 인해 악화됩니다. 저산소혈증으로 인한 주기적인 의식 장애는 드물지 않습니다.

심장 이식과 같은 시술 대상자는 일반적으로 경구 또는 정맥으로 강심제(예: 디곡신, 암리논), 혈관확장제(캅토프릴), 이뇨제를 투여받으며, 필요한 경우 항부정맥제를 투여받습니다. 심장이 크고 확장되어 있으며 심박출량이 낮은 환자는 심장 내 혈전 형성이 발생하기 쉬우므로 항응고제(와파린, 저분자량 헤파린)가 필요합니다. 감염성 합병증은 이식 후 사망의 거의 절반을 차지하고 이식거부증후군보다 훨씬 더 위험하므로 예방에 특히 주의해야 합니다.

사전 투약

디아제팜 IM 10-20mg, 환자가 수술실로 옮겨지기 25-30분 전에 한 번 또는 미다졸람 IM 7.5-10mg, 환자가 수술실로 옮겨지기 25-30분 전에 한 번

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디펜히드라민 50~100mg, 수술실로 이송하기 25~30분 전 1회 또는 클로로피라민 IM 20mg, 수술실로 이송하기 25~30분 전 1회

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시메티딘 IM 200mg, 환자가 수술실로 이송되기 25-30분 전에 한 번 투여

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베타메타손 IM 4mg을 환자가 수술실로 옮겨지기 25~30분 전에 한 번 투여합니다.

마취의 기본 방법

마취 유도:

디아제팜 IV 0.15-0.2 mg/kg, 단일 투여 또는 미다졸람 IV 0.2-0.25 mg/kg, 단일 투여 또는 플루니트라제팜 IV 0.02-0.025 mg/kg, 단일 투여

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펜타닐 IV 4-5mcg/kg, 단일 복용량

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아트라쿠리움 베실레이트 IV 25-50mg(0.4-0.7mg/kg), 단일 투여 또는 피페쿠로늄 브로마이드 IV 4-6mg, 단일 투여 또는 시사트라쿠리움 베실레이트 IV 10-15mg(0.15-0.3mg/kg), 단일 투여

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케타민을 정맥주사 1.5-1.1 mg/kg, 1회.

심장 이식 후보자는 장기간 대기하는 경우가 많습니다. 전처치 및 유도 약물을 선택할 때는 이러한 환자의 무력증 정도와 정신 안정도, 그리고 뇌병증 징후의 존재 여부를 고려해야 합니다. 따라서 전처치 및 수술 전 진정제를 처방할 때는 특히 신중해야 합니다. 특히 심부전 말기 환자의 심장 기능이 제대로 작동하지 않는 것은 내인성 카테콜아민 수치 증가에 크게 좌우되기 때문입니다. 이러한 환자들은 분포 용적의 상대적 감소, 말초 순환 불량, 그리고 관류가 잘 되는 장기와 조직 내 약물 농도의 증가로 인해 중추 신경계 활동을 억제하는 약물에 매우 민감합니다.

환자가 오랫동안 병원에 입원했든 응급으로 입원했든, 대부분의 환자는 최근에 식사를 했고, 기증 심장을 이식받는 상황이므로 수술을 신속하게 시작해야 합니다. 관을 통한 위 배출이 필요하지만, 수술 전 처방된 경구 사이클로스포린 투여 시점을 고려해야 합니다.

유도 중에는 약물의 볼루스 용량을 줄인 후 투여합니다. 여러 연구에서 유도 약물의 느린 주입과 적정 방법이 권장됩니다. 유도에 사용되는 주요 약물은 정맥 마취제(케타민, 에토미데이트), 진통제(펜타닐), 비탈분극성 근이완제(피페쿠로늄브로마이드, 시사트라쿠륨베실레이트 등)입니다. 다양한 종류의 무통각증(디아제팜 0.15-0.2mg/kg, 미다졸람 0.2-0.25mg/kg, 플루니트라제팜 0.02-0.025mg/kg)을 진통제 펜타닐(4-5mcg/kg) 및/또는 케타민(1.7-1.9mg/kg)과 함께 사용하여 심장 이식 전 마취를 유도하는 데 성공적으로 사용되고 있습니다. 마취 유지: (이소플루란 기반 전신 균형 마취)

이소플루란 흡입 0.6-2 MAC (최소 유량 모드)

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흡입을 통한 이산화질소와 산소 1:1(0.25:0.25 l/분)

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펜타닐 정맥주사 0.1-0.2mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정

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미다졸람 정맥주사 0.5-1mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.

케타민 IV 1.1-1.2 mg/kg/h, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.

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디아제팜 IV 0.08-0.13 mg/kg/h, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.

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펜탕시는 4-7mcg/kg/h이며, 투여 빈도는 임상적 적합성에 따라 결정됩니다.

근육 이완:

아트라쿠리움 베실레이트 정맥 주사 1-1.5mg/kg/h 또는 피페쿠로늄 브로마이드 정맥 주사 0.03-0.04mg/kg/h 또는 시사트라쿠리움 베실레이트 정맥 주사 0.5-0.75mg/kg/h. 인공심장펌프 연결 전 단계에서는 심장에 가해지는 모든 조작을 최소화하여 심장 내 혈전의 변위를 방지해야 합니다. 마취과 의사의 주요 임무는 혈역학적 안정성을 유지하고 고용량의 강심제, 대동맥 내 풍선 펌프, 인공 좌심실, 인공심장펌프의 응급 가동을 배제하는 것입니다. 심부 마취 시 심박출 억제 효과가 있고 혈관 확장 효과가 강한 마취제 사용을 피하고, 펜타닐이나 소량의 케타민을 우선적으로 사용하면 순환계 억제를 예방할 수 있습니다. 관류기를 사용하여 투여되는 약물의 계산된 용량은 케타민 1.1-1.2mg/kg/h, 디아제팜 0.08-0.13mg/kg/h, 펜타닐 4-7mcg/kg/h, 피페쿠로늄브로마이드 0.03-0.04mg/kg/h입니다. 대부분의 연구자들은 원발성 폐동맥 고혈압 및 비대성 심근병증 환자의 후부하 감소에 매우 신중한 자세가 필요하다고 강조합니다. 이러한 환자의 심장은 혈관 확장에 반응하여 생산성을 증가시킬 수 없기 때문입니다.

대정맥과 대동맥을 순차적으로 삽관한 후, 폐외 심폐 우회술을 시작하고, 환자의 체온을 일반적인 심장 수술과 마찬가지로 26~28°C로 유지합니다. 체적 관류 속도는 분당 2.4~2.6L입니다. 중증 대사성 산증과 높은 산소 부족을 보이는 수혜자의 경우, 이러한 지표가 정상화될 때까지 더 빠른 속도로 관류해야 할 수 있습니다. 저체온 기간 동안, 병든 심장을 제거합니다. 그 후, 기증자 심장의 심방벽과 수혜자의 심방 절단부 사이에 외과적 문합을 시행합니다. 후벽 문합 시에도 기증자 심장의 전벽을 차갑게 유지하도록 특별히 주의해야 합니다. 조기 가온은 이후 우심실 기능 저하를 초래할 수 있기 때문입니다. 심장에 차가운 식염수를 채워 대부분의 공기를 제거하고, 대동맥 문합을 시행한 후, 공기를 반복적으로 제거한 후 클램프를 해제합니다(종결 허혈 시간). 종종 전기기계적 활동은 자연스럽게 회복되며, 이 시술의 마지막 단계는 폐동맥 문합술입니다.

말기 심장병을 앓는 많은 환자들은 이뇨제(만니톨이나 푸로세미드)를 이용한 유지 요법을 받습니다.

수술 중 적절한 이뇨를 유지해야 할 수 있으므로, 경우에 따라 혈액 여과 또는 혈장교환술을 병행해야 할 수 있습니다. 이 경우, 이식된 심장이 혈장 내 칼륨 수치에 특별히 민감하다는 점을 고려하여 전해질 균형을 지속적으로 모니터링하는 것이 중요합니다. 부정맥의 효과적인 예방 및 빈도 감소를 위해서는 혈장 내 칼륨 수치를 최소 4.5mmol/L 이상으로 유지하는 것이 중요합니다.

많은 센터에서는 동맥 클램프를 제거하기 직전에 500mg의 메틸프레드니솔론을 정맥 주사하여 "초급성" 면역 반응을 예방합니다.

메틸프레드니솔론을 정맥 주사로 500mg, 단회 투여.

동맥 클램프가 해제된 직후, 일반적으로 느린 방실 리듬 또는 방실 차단이 관찰됩니다. 이 시점에서 심박수를 일시적으로 유지하기 위해 이소프로테레놀이나 다른 시간 조절 효과가 있는 카테콜아민을 주입하기 시작합니다. 대부분의 부정맥은 호전되지만, 거부 반응이 없더라도 완고하게 지속되는 경우도 있습니다. 궁극적으로 수혜자의 약 5%는 영구 심박조율기 이식이 필요합니다. 심박수가 분당 60~70회 미만이면 심외막 리드를 삽입하고 조율(pacing)을 시작합니다.

이식 직후에는 심장 상태가 좋지 않은 경우가 많으며, 많은 이식 센터에서는 심근수축제의 지속 주입을 일상적으로 시행합니다. 카테콜아민 주입에 대한 반응은 일반적으로 다른 심장 수술 환자들에게서 나타나는 반응과 유사합니다.

현저하게 높은 PVR은 정위 이식의 금기 사항입니다. 그러나 초기에 정상 폐동맥압(PAP)을 가진 환자에서도 심폐소생술(CPB) 이탈 시 일시적인 폐혈관경련이 발생할 수 있으며, 이는 생명을 위협하는 우심부전을 유발할 수 있습니다. 합성 PG E1인 알프로스타딜을 0.025-0.2 mg/kg/min의 속도로 주입하는 것이 우심의 부하를 줄이는 데 효과적일 수 있습니다. 그러나 전신 혈관 저항을 유지하기 위해 알프로스타딜과 노르에피네프린을 동시에 주입해야 하는 경우가 있습니다.

알프로스타드시 IV 0.025-0.2 mg/kg/min

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노르에피네프린 IV 10-20ng/kg/분.

수술 중 증가된 PVR은 종종 감소하여 알프로스타딜 주입을 중단할 수 있습니다. 위급한 경우에는 수술의 여러 단계에서 성공적으로 사용되는 기계적 지지 방법을 사용할 수 있습니다.

심장 또는 심폐 이식과 같은 시술의 모니터링 및 마취 유도는 일반적으로 심장 이식과 동일하지만, 시술 중 인공호흡의 완전 중단과 폐동맥 고혈압은 혈역학적 불안정성을 유발할 수 있는 추가적인 요인이라는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 심폐소생술(CPB)은 언제든지 시작할 수 있도록 준비해야 합니다. 유도 중 가스 교환의 어려움은 고탄산혈증 또는 저산소증을 유발하고 PVR을 증가시킬 수 있습니다. 선천성 심장질환(CHD) 환자는 주로 우좌 방향으로 양방향 심장내 단락이 발생하여 심각한 저산소증을 유발할 수 있습니다. 이러한 단락은 역설적 공기색전증을 유발할 수 있으므로 주입 라인에 기포가 생기지 않도록 주의해야 합니다. 만성 청색증 환자는 종종 현저한 적혈구증가증(적혈구용적률 > 60%)을 보이며 응고 장애를 보입니다. 치료적 기관지경 검사를 용이하게 하기 위해 모든 수혜자에게 큰 기관내 튜브가 선호됩니다. 기관 점막 손상을 방지하기 위한 조치, 기관내삽관 튜브 삽입 깊이 최소화, 팽창식 커프를 기관 문합부 위에 위치시키는 데 특별한 주의를 기울여야 합니다.

심폐소생술(CPB) 시행 전 기간에는 다발성 흉막 유착 및 출혈 가능성으로 인해 수술적 처치가 복잡해질 수 있습니다. 심폐소생술(CPB) 중에는 비교적 간단한 심폐 차단술을 시행하며, 기관, 우심방, 대동맥 문합술을 순차적으로 시행합니다. 기관 문합술에는 봉합사 이탈을 방지하기 위한 특정 기법이 사용되며, 예를 들어 혈관이 있는 대망(omentum)으로 봉합선을 감싸는 기법이 사용됩니다. 문합부 봉합사 손상 위험을 줄이기 위해 호흡수를 증가시키면서 일회 호흡량을 감소시켜 기관지 내 압력을 낮춥니다. 또한, 가스 마취제 혼합물의 산소 분율을 감소시켜 폐의 산소 분압을 낮춥니다.

수술 중 폐출혈이나 부적절한 보호로 인해 폐 순응도와 가스 교환이 악화될 수 있으므로, 호기말양압(PEEP)이 종종 필요합니다. 기관지경 검사는 이식된 폐를 팽창시켜 기계적 분비 장애를 완화하는 데 사용됩니다. 수술 후 기관지 경련은 베타-아드레날린 작용제, 아미노필린, 할로탄을 포함한 기관지 확장제를 사용한 집중 치료가 필요할 수 있습니다.

수술적 개입의 특이점으로는 횡격막 신경, 미주신경, 그리고 되돌이 후두신경이 절단과 국소 냉각 모두에 의해 손상될 수 있다는 점이 있습니다. 종격동과 흉막의 광범위한 박리로 인해 체외순환술(CPB) 후 초기에는 출혈이 악화되어 응고장애가 발생할 수 있습니다.

이식된 심폐 복합체를 통한 혈액 순환이 회복되는 순간부터 카테콜아민(이소프로테레놀, 도부타민, 도파민 등)을 이용한 수축력 강화 지원이 시작되며, 이는 수술 후 며칠 동안 지속됩니다. 폐부종을 예방하기 위해 음의 체액 균형을 유지합니다.

보조 요법

이는 다른 장기 이식 수술과 심장 수술의 경우와 일치합니다.

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소아 심장 이식

1990년대 중반, CHD에 대한 심장 이식 건수가 확장성 심근병증에 대한 심장 이식 건수를 초과했는데, 이는 대부분의 수혜자가 5세 미만이었기 때문에 이 시술이 어린이에게 우선적으로 사용되었음을 나타내는 명확한 지표였습니다.그러나 어린 아이들의 전체 사망률은 청소년과 성인보다 높습니다(1년 생존율은 76% 대 81%).대부분의 조기 사망은 심장 합병증으로 인해 발생합니다.복잡한 혈관 해부학적 구조, 증가된 PVR, 이전 심장 수술이 있는 경우 발생합니다.폐 고혈압은 성인의 심장 이식에 대한 잘 알려진 금기 사항이지만, 어린이의 고혈압 정도를 정확하게 정량화하는 것은 종종 어렵습니다.PVR 값이 높으면 정상 이식편의 우심실이 후부하에 빠르게 적응할 수 없고, 불응성 우심부전이 발생합니다.장기 생존율은 성인과 마찬가지로 관상동맥 죽상경화증의 가속 형태로 인해 제한될 수 있습니다.

다른 이식 장기의 일반적인 시술과는 달리, 신생아는 동맥 폐쇄와 저형성 좌심 증후군으로 정의되는 심장 이식과 같은 시술에 대한 적응증을 일반적으로 인정받고 있습니다. 대동맥궁 재건이 필요한 경우, 일반적으로 심각한 저체온증과 순환 정지가 필요합니다. 대혈관의 위치 불일치 또는 불균형, 그리고 체정맥 및/또는 폐정맥의 비정상적인 위치는 이 시술을 복잡하게 만들 수 있으며, 이러한 요인들은 수술을 받는 신생아의 1년 생존율을 66%를 초과하지 못하게 합니다.

심장 이식 수술

기증 심장은 저체온 상태로 보관됩니다. 4~6시간 이내에 이식해야 합니다. 수혜자는 인공심폐기에 연결되고, 수혜자의 심장은 제거되며 우심방 후벽은 제자리에 유지됩니다. 그런 다음 기증 심장은 대동맥, 폐동맥, 정맥 문합술을 통해 정위적으로 이식됩니다. 간단한 문합술을 통해 남은 심방 후벽을 기증 장기에 연결합니다.

면역억제 요법은 다양하지만 신장 및 간 이식에 사용되는 요법(예: 항IL-2 수용체 단일클론 항체, 칼시뉴린 억제제, 글루코코르티코이드)과 유사합니다. 환자의 50~80%에서 최소 한 번(평균 2~3회)의 거부 반응이 발생하며, 대부분은 무증상이지만 5%에서는 폐환기 기능 장애 또는 심방 부정맥이 발생합니다. 급성 거부 반응 발생률은 첫 달에 최고조에 달하고, 이후 5개월 동안 감소하며, 1년까지 안정기를 이룹니다. 거부 반응 위험을 증가시키는 요인으로는 젊은 나이, 수혜자와 공여자의 성별, 흑인 공여자, HLA 불일치 등이 있습니다. 거대세포바이러스 감염 또한 거부 반응 위험을 증가시킵니다.

이식편 손상은 비가역적이고 치명적일 수 있으므로, 단핵구 침윤의 범위와 분포, 그리고 손상된 근세포의 존재 여부를 평가하기 위해 매년 심내막심근 생검을 시행합니다. 감별 진단으로는 수술 전후 허혈, 거대세포바이러스 감염, 그리고 특발성 B세포 침윤(Quilty 변화)이 있습니다. 임상적으로 유의미한 증상이 없는 경증 거부반응(1기)은 치료가 필요하지 않습니다. 중등도에서 중증 거부반응(2기~4기) 또는 임상적 증상이 있는 경증 거부반응은 글루코코르티코이드와 항티모사이트 글로불린, 또는 필요한 경우 경구용 OTZ로 치료합니다.

주요 합병증은 심장 동종이식편의 혈관 병변으로, 혈관 내강의 광범위한 협착이나 폐쇄(환자의 25%)를 유발하는 죽상경화증의 한 형태입니다. 다병인성 질환으로, 공여자의 연령, 저온 또는 재관류 허혈, 이상지질혈증, 면역억제제 사용, 만성 거부 반응, 바이러스 감염(소아의 경우 아데노바이러스, 성인의 경우 거대세포바이러스) 등에 따라 발생 여부가 달라집니다. 조기 진단을 위해 심내막 생검 시 스트레스 검사 또는 관상동맥 조영술(혈관 내 초음파 검사 포함 또는 제외)을 시행하는 경우가 많습니다. 치료는 적극적인 지질 감소, 딜티아젬 투여, 그리고 예방적 조치로 에베롤리무스 1.5mg을 하루 두 번 경구 투여하는 것으로 구성됩니다.

심장 이식의 예후는 어떻습니까?

1년 생존율은 85%이고, 그 이후 연간 사망률은 약 4%입니다. 1년 사망률의 이식 전 예측 인자에는 수술 전 인공호흡 또는 ALV의 필요성, 악액질, 여성 수혜자 또는 공여자 성별, 심부전이나 관상동맥 질환 이외의 질환이 포함됩니다. 이식 후 예측 인자에는 CRP 및 트로포닌 수치 상승이 포함됩니다. 첫해에 가장 흔한 사망 원인은 급성 거부 반응과 감염이며, 첫해 이후 사망 원인은 심장 이식편 혈관병증이나 림프증식성 질환입니다. 1년 이상 생존하는 수혜자의 예후는 우수합니다. 운동 능력은 정상보다 낮지만 일상 활동에 충분하며 교감신경 재지배로 인해 시간이 지남에 따라 증가할 수 있습니다. 환자의 95% 이상이 뉴욕 심장 협회(NYHA) 기능 등급 I을 달성하고 70% 이상이 정규직으로 복귀합니다.

심장 이식 후 환자 상태 평가

수술 후 초기는 기증자 심장이 새로운 수술 환경에 적응하는 데 가장 어렵고 중요한 시기입니다. 수술 결과는 주로 우심실 부전 발생 여부에 따라 결정되며, 이 단계에서 우심실 부전 발생률은 70%에 달합니다. 이식된 장기의 효과와 효능이 명백하더라도, 마취과 의사는 관류 후 또는 수술 초기에 이소프로테레놀 주입을 급히 중단하려는 유혹을 피해야 합니다. 강심제 투여가 중단되면 서맥성 부정맥이나 방실 차단이 관찰될 수 있으며, 일시적인 심장 자극이 필요할 수 있습니다. 수술 후 거의 모든 환자에서 리듬 장애(81.2% - 상심실성, 87.5% - 심실성)가 관찰됩니다. 기증자 심장의 리듬 장애와 함께 수혜자 잔여 심방의 부정맥인 동방결절 약화 증후군이 발생하는 경우가 많습니다. 일부 환자는 영구 심박조율기 이식이 필요합니다. 지속적으로 낮은 일산화탄소 농도는 거부반응이나 재관류 손상의 결과일 수 있습니다. 이 경우 진단을 확정하는 유일한 방법은 심내막심근 생검입니다.

이식 후 초기의 전형적인 합병증인 우심실 기능 장애의 원인으로는 PVR이 정상으로 상승된 단독 우심실 부전, 그리고 좌심실 부전과 함께 우심실 부전이 발생하는 경우를 들 수 있습니다. 단독 우심실 부전은 교감신경흥분제와 혈관확장제를 병용하여 성공적으로 치료할 수 있습니다.

가장 불리한 것은 우심실 부전과 좌심실 부전이 복합적으로 나타나는 경우인데, 이는 기증자와 수혜자의 심장 크기 차이, 심근 좌상, 그리고 이식 기증 단계에서 발생하는 심장의 저산소증 및 대사 손상의 결과일 수 있습니다. 이러한 환자의 집중 치료에는 고용량의 강심제 사용이 필요하며, 높은 사망률을 동반합니다.

심장 기능은 일반적으로 3~4일 안에 정상 값으로 회복됩니다. 심박출량이 안정적으로 안정화되면 강심제 치료를 중단합니다. 정맥 투여 약물은 점차 경구 투여 약물로 대체됩니다. 이식 후 첫날에는 최적의 심박출량을 유지하는 데 필요한 심박수가 분당 90~120회입니다. 이식된 심장의 특징적인 특징은 신경 차단 증상 복합체입니다. 여기에는 관상동맥 부전이 있어도 심장에 통증이 없고, 휴식 시 중등도의 빈맥이 있으며, 아트로핀이나 발살바 수기에 반응이 없고, P파가 두 개 존재하고, 호흡 중 심박수에 반사적 변화가 없으며, 경동맥동에 압력이 가해지고, 자세가 갑자기 변하는 것이 포함됩니다. 이러한 변화의 원인은 중추 신경계, 특히 부교감 신경계가 심장 활동을 조절하지 못하기 때문입니다.

이전에 심장 수술을 받고 기존 치료법으로 치료받은 환자는 심각한 종격동 출혈과 응고병증이 발생할 수 있습니다. 혈역학적 안정성을 지속적으로 유지하면 수술 전 중등도의 장기 기능 장애는 점차 사라집니다. 그러나 이식된 심장 기능이 저하된 경우, 수술 전 기능 장애가 있는 장기의 기능이 빠르게 악화될 수 있습니다. 감염 합병증의 위험이 높으므로 적극적인 예방과 발열의 잠재적 원인을 파악하는 것이 필수적입니다.

대부분의 환자는 삼중 면역억제제(사이클로스포린, 아자티오프린, 프레드니솔론)를 투여받으며, 일부 병원에서는 무로모납-CDS를 투여받습니다. 수술 후 초기에는 병원균에 의한 세균성 폐렴이 더 흔합니다. 나중에는 거대세포바이러스(CMV), 폐포자충(pneumocystis), 또는 레지오넬라균에 의한 기회감염이 발생할 수 있습니다.

심장 또는 심폐 이식과 같은 시술 후 수술 후 거부 반응이 매우 자주 발생하며, 이는 침윤, 발열, 가스 교환 악화를 동반합니다. 폐 이식편은 심내막 심근 생검 검체에서 유의미한 이상 소견 없이도 거부 반응을 보일 수 있으므로, 낮은 일산화탄소 농도가 반드시 거부 반응의 징후는 아닙니다. 수혜자는 또한 세균성 폐렴에 매우 취약하며, 이는 거부 반응의 임상적 양상을 보이므로 정확한 진단을 위해 기관지폐포 세척술이나 기관지 생검이 필요할 수 있습니다. 심폐 이식 직후 심각한 문제는 기관 봉합선 실패로, 치명적인 종격동염으로 이어질 수 있습니다. 이후 상당수의 생존자에게 폐색성 세기관지염이 발생합니다. 그 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 운동 내성의 점진적인 감소와 분명히 관련이 있습니다.

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