신장 이식

신장 이식은 가장 흔한 고형 장기 이식 유형이며, 주요 적응증은 말기 신장 질환입니다. 절대적 금기증에는 이식편 생존율을 저해할 수 있는 동반 질환(예: 중증 심장 질환, 악성 종양)이 포함되며, 이러한 질환은 평가 시 발견될 수 있습니다. 상대적 금기증으로는 신부전으로 이어질 수 있는 조절되지 않은 당뇨병이 있습니다. 60세 이상의 환자는 전반적으로 건강하고 기능적으로 독립적이며, 사회적 지지가 양호하고, 생존 예후가 비교적 좋으며, 신장 이식이 투석 없이 삶의 질을 크게 향상시킬 것으로 예상되는 경우 이식 후보가 될 수 있습니다. 제1형 당뇨병 환자도 췌장-신장 동시 이식 또는 췌장-신장 동시 이식을 받은 경우 이식 후보가 될 수 있습니다.

기증 신장의 절반 이상이 건강한 뇌사자로부터 제공됩니다. 이 중 약 3분의 1은 생리적 또는 시술적 장애가 있는 변연부 신장이지만, 그 필요성이 매우 크기 때문에 사용됩니다. 나머지 기증 신장은 살아있는 기증자로부터 제공됩니다. 장기 공급이 제한적이기 때문에 신중하게 선정된 비혈연 기증자의 수혈이식(aplotransplantation)이 점점 더 많이 사용되고 있습니다.

말기 만성 신부전증 환자의 주요 치료 방법은 프로그램 혈액투석과 신장이식입니다. 해독을 위한 지속적인 혈액투석 시술이 필요하기 때문에 환자는 2~3일마다 전문 병원을 방문해야 하며, 출혈, 빈혈, 현기증, 실신, 바이러스성 간염 감염 가능성 등 심각한 의인성 합병증을 동반하는 경우가 많습니다. 동시에, 신장 이식은 수술이 성공할 경우 획기적으로 향상된 결과를 제공하여 거의 최적의 삶의 질을 제공할 수 있습니다. 수술 전후 사망률과 이식 후 기대수명은 혈액투석 환자의 유사한 지표와 상당히 다릅니다. 따라서 말기 신장 질환을 가진 상당수의 성인 환자가 신장 이식의 적격자로 고려됩니다.

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비뇨기계의 해부학적, 생리학적 특징과 말기 신부전증의 병태생리학적 변화

말기 신부전의 원인은 다양합니다. 당뇨병성 신증, 다양한 원인의 사구체신염, 다낭성 신장 질환, 만성 신우신염, 폐쇄성 요로병증, 알포트 증후군, 루푸스 신염 등이 있으며, 원인 불명의 경우도 포함됩니다. 어떤 원인으로든 신장 기능이 저하되면 궁극적으로 요독 증후군이 발생합니다. 요독증이 발생하면 환자는 체액의 양과 구성을 조절할 수 없어 체액 과다, 산혈증, 칼륨, 인, 마그네슘, 칼슘과 같은 전해질 불균형을 초래합니다. 다른 신체 기관의 진행성 이차 기능 장애 징후가 나타납니다. 혈액 투석을 받는 환자조차도 말초 신경병증, 심낭 또는 흉막 삼출액, 신장 골이영양증, 위장관 및 면역 기능 장애를 경험할 수 있습니다.

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사전 투약

디아제팜 IM 10-20mg, 환자가 수술실로 이송되기 25-30분 전 1회 또는 미다졸람 IM 7.5-10mg, 환자가 수술실로 이송되기 25-30분 전 1회

클로로피라민 IM 20mg, 환자가 수술실로 이송되기 25-30분 전에 한 번 투여

시메티딘 IM 200mg, 환자가 수술실로 이송되기 25-30분 전에 한 번 투여

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베타메타손 IM 4mg을 환자가 수술실로 옮겨지기 25~30분 전에 한 번 투여합니다.

환자는 수술 전에 면역억제제를 투여받을 수 있습니다. 다양한 치료 옵션이 있지만 가장 일반적으로 사용되는 것은 사이클로스포린, 아자티오프린, 코르티코스테로이드입니다. 메틸프레드니솔론은 마취 유도 시 또는 이식편으로의 혈류가 회복되기 직전에 정맥 투여되는 경우가 많습니다. 면역억제제는 많은 부작용을 유발하지만, 특히 T 림프구에 대한 단일클론 항체인 무로모납-CD3(muromonab-CD3)는 폐부종과 발작을 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다.

수술 전 준비 및 수술 전 환자 상태 평가

생체 관련 기증자 이식의 경우, 기증자에 대한 자세한 검사는 사실상 시간적 제한이 없으며 주의 깊고 정기적으로 수행되어야 합니다.

사체 신장 이식 환자는 적합한 장기가 확보되면 긴급히 병원으로 이송되어 응급 수술 환자로 치료받을 수 있습니다. 주요 기본 검사는 다음과 같습니다.

• 헤모글로빈, 크레아티닌, 요소 및 전해질 수치 결정
• 심전도;
• 흉부 엑스레이.

체액 균형과 대사 상태에 따라, 환자는 고칼륨혈증 및 산염기 균형 장애를 교정하기 위해 수술 전 혈액투석을 받을 수 있습니다. 투석 후에는 환자의 체액량 상태, 최종 헤마토크릿, 전해질 및 중탄산염 수치, 그리고 헤파린의 잔류 효과를 확인하는 것이 중요합니다. 부정맥, 심장 질환, 발작 발생을 배제하기 위해 혈장 칼륨 및 칼슘 수치가 정상이어야 합니다. 저혈압은 이식편의 급성 세뇨관 괴사(ATN) 발생 가능성을 증가시키므로 저혈량증은 피해야 합니다.

투석 중이더라도 중증 요독증 환자의 헤마토크릿 수치는 6~8g/dl입니다. 프로트롬빈 시간과 부분 트롬보플라스틴 시간은 일반적으로 정상이지만, 투석 후 남아 있는 저응고증은 수술 전에 교정해야 합니다. 요독증은 출혈 시간을 연장시킨다는 점을 기억해야 합니다.

재조합 에리스로포이에틴을 사용하기 전에는 많은 환자들이 심각한 빈혈을 겪었고, 수술 전후 수혈이 필요한 경우가 많았습니다. 현재 에리스로포이에틴 치료는 운동 내성을 향상시키기 위해 혈중 헤모글로빈(Hb) 수치를 9.5 g/dL로 유지하는 데 사용됩니다. 그러나 에리스로포이에틴은 고혈압을 악화시키고 혈액 응고를 증가시킬 수 있습니다.

흉막삼출액이나 심낭삼출액으로 인한 기능 장애가 있는 경우, 치료가 필요할 수 있습니다. 많은 성인 수혜자가 당뇨병을 앓고 있기 때문에, 동반된 허혈성 심질환의 존재 여부는 일반적으로 운동부하 검사와 필요한 경우 관상동맥조영술을 통해 확인합니다.

신장 이식 후보자들은 일반적으로 당뇨병, 말초신경병증, 그리고 수술 전 불안으로 인해 위 배출 지연을 보입니다. 수술 전 H2 수용체 길항제, 항구토제, 메토클로프라미드 또는 구연산나트륨 사용이 적절할 수 있습니다. 미다졸람이나 디아제팜과 같은 항불안제를 전처치하는 것이 필요할 수 있습니다. 모든 응급 상황에서와 마찬가지로 환자의 신속한 유도 및 기관내 삽관이 필수적입니다.

마취의 기본 방법

현재 신장 이식에는 다양한 유형의 전신 복합 마취가 사용되며, 그 구성 요소는 다음과 같습니다.

• 아이에이;
• 정맥 마취;
• RAA.

일반적인 복합 마취와 함께 신뢰할 수 있는 진통제, 근육 이완제, 신경 식물 보호제를 사용하면 기계적 환기를 제어할 수 있으며, 이는 횡격막 근처의 수술 조작 시 특히 중요해지므로 일반적으로 OA가 선택되는 방법입니다.

신장 이식은 전신 복합 마취의 구성 요소인 경막외 및 척추 마취를 이용한 RAA(경막외 카테터) 방법을 성공적으로 사용합니다. 그러나 경막외 공간에 카테터를 장기간 삽입하는 경우, 저혈압과 저응고가 복합적으로 작용하여 신경학적 합병증 위험이 증가할 수 있으며, 특히 혈액투석 후 초기 과도한 헤파린 투여를 고려할 때 더욱 그렇습니다. RAA는 혈관 내 용적 평가 및 용적 예압 상황을 복잡하게 만들 수 있습니다. 마취 유도: 헥소바르비탈 정맥 주사 3-5mg/kg, 1회 투여 또는 티오펜탈나트륨 정맥 주사 3-5mg/kg, 1회 투여

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펜타닐 IV 3.5-4mcg/kg, 단일 복용량

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미다졸람 정맥주사 5-10mg, 단회투여 백만

프로포폴 정맥주사 2mg/kg, 단회투여

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펜타닐 정맥 주사 3.5-4mcg/kg, 단회 투여.

근육 이완:

아트라쿠리움 베실레이트 정맥주사 25-50mg(0.4-0.7mg/kg) 단회 투여 또는 피페쿠로늄 브로마이드 정맥주사 4-6mg(0.07-0.09mg/kg) 단회 투여 또는 시사트라쿠리움 베실레이트 정맥주사 10-15mg(0.15-0.3mg/kg) 단회 투여. 마취 유도는 프로프폴, 티오펜탈 또는 에토미데이트로 혈구 수치를 모니터링하면서 시행할 수 있습니다. 단백질 친화도가 높은 약물(예: 티오펜탈)은 저용량으로 투여해야 합니다. 프로포폴은 TIVA(외측 하지 정맥 혈전증)에 성공적으로 사용되며, PONV 증후군 감소 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

위 비움이 완료되지 않은 것으로 의심되는 경우(특히 위식도 역류나 말초신경병증이 있는 경우) 신속한 유도 및 기관삽관이 필요합니다.

대부분의 환자들이 고혈압을 앓고 있기 때문에, 후두경 검사와 기관내 삽관에 대한 스트레스 반응을 줄이기 위해 벤조디아제핀(미다졸람 5~15mg)과 펜타닐 0.2~0.3mg이 널리 사용됩니다.

비탈분극성 근이완제(아트라쿠리움 베실레이트와 시사트라쿠리움 베실레이트)는 주로 기관내 삽관에 사용됩니다. 이러한 약물의 배설은 신기능에 의존하지 않고 호프만 제거에 의해 파괴되기 때문에 사용이 정당화됩니다. 아트라쿠리움 베실레이트와 시사트라쿠리움 베실레이트는 신장 대사에 대한 의존성이 가장 낮기 때문에 선호되는 근이완제입니다. 하지만 아트라쿠리움의 대사산물인 라우다노신은 말기 신부전 환자에게 축적될 수 있습니다. 라우다노신은 실험 동물에서 할로탄의 MAC을 증가시키지만, 인간에서는 유사한 임상 결과를 나타내지 않습니다. 신장 질환에서 베쿠로늄 브로마이드에 대한 반응은 예측할 수 없으므로, 이식 후 신장 대사 기능 회복 시 신경근 모니터링이 권장됩니다. 피페쿠로늄 브로마이드와 판쿠로늄 브로마이드는 이러한 약물의 80%가 신장을 통해 배설되기 때문에 작용이 지속될 수 있으므로 사용을 피하는 것이 가장 좋습니다.

신장 이식은 탈분극성 근이완제를 거의 사용하지 않습니다. 신부전 환자에게 삽관 용량의 숙사메토늄 염화물을 투여하면 혈장 칼륨 농도가 평균 0.5mmol/L(최대 0.7mmol/L) 증가할 수 있습니다. 기존 고칼륨혈증이 있는 환자에게 숙사메토늄 염화물을 재투여했을 때 심정지 및 사망이 보고되었습니다. 최근 혈액투석으로 정상 혈장 칼륨 농도에 도달했다고 해서 숙사메토늄 염화물 사용에 금기 사항은 아닙니다. 혈장 칼륨 농도가 5.5mmol/L를 초과하거나 요독성 신경병증이 있는 환자에게는 투여해서는 안 됩니다. 이러한 경우에는 순차적 급속 유도법을 수정하여 숙사메토늄 염화물을 사용하지 않습니다.

마취 유지:

(이소플루란 기반 일반 균형 마취) 흡입 이소플루란 0.6-2 MAC I (최소 유량 모드)

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흡입을 통한 이산화질소와 산소 1:1(0.25:0.25 l/분)

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펜타닐 정맥주사 0.1-0.2mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.

미다졸람 정맥주사 0.5-1mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정 또는 (TVVA) 프로포폴 정맥주사 1.2-3mg/kg/h

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펜타닐 정맥주사 0.1-0.2mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.

(장시간 경막 차단술을 기반으로 한 전신 복합 마취)

리도카인 2% 용액, 경막외 주사 2.5-4 mg/kg/h

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부피바카인 0.5% 용액, 경막외 1-2 mg/kg/h

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펜타닐 정맥주사 0.1mg, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.

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미다졸람은 1mg을 정맥 주사하며, 투여 빈도는 임상적 적절성에 따라 결정됩니다.

근육 이완:

아트라쿠리움 베실레이트 1-1.5mg/kg/h 또는 시사트라쿠리움 베실레이트 0.5-0.75mg/kg/h. 이소플루란은 흡입 마취제 중 가장 선호되는 약물인데, 이 약물의 0.2%만 대사되기 때문입니다.

이소플루란은 매우 적은 양의 무기 불소 이온을 생성하며, 심장 부정맥을 거의 유발하지 않습니다. 또한 이소플루란은 다른 흡입 마취제에 비해 일산화탄소(CO)와 신장 혈류에 미치는 영향이 가장 적습니다.

세보플루란은 간과 신장 기능에 미치는 영향이 미미하여 이식 수술에 매우 유망합니다. 최근 연구에 따르면 저유량 및 최소 유량 신선가스 흐름 모드에서 제한 없이 사용할 수 있는 것으로 나타났습니다.

엔플루란은 이식편 기능에 심각한 부작용을 나타내지 않지만 무기 불소 이온 수치가 신독성 수치의 75%에 이르므로 엔플루란은 권장되지 않습니다.

할로탄은 여전히 널리 사용되고 있지만, 만성 신부전증 환자의 경우 부정맥 유발 가능성이 증가할 수 있다는 점을 기억해야 합니다.

특히 어린이의 경우 장 팽창을 막기 위해 이산화질소를 가스 마취 혼합물에서 제외하는 경우가 많습니다.

펜타닐은 주로 간에서 대사되어 배설되므로 정상적인 용량으로 사용됩니다.

모르핀은 활성 대사산물인 모르핀-6-글루쿠로나이드의 축적으로 인해 신부전증 환자의 진정 및 호흡 억제와 같은 장기적인 효과를 유발할 수 있습니다.

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보조 요법

성인의 경우, 신장은 정중방 하복부 접근법을 사용하여 상골반에 복막후로 이식됩니다. 체중이 20kg 미만인 소아의 경우, 일반적으로 복강 내 이식이 사용됩니다. 성인의 이식편 재혈관화술에서는 신장 혈관을 장골정맥 및 장골동맥에 문합합니다. 이 과정에서 총장골혈관을 고정해야 할 수 있으며, 이로 인해 일반적으로 최대 60분 동안 지속되는 사지 허혈이 발생합니다. 문합이 완료되면 이식편과 사지로의 혈액 순환이 회복됩니다.

혈관 클램프를 제거하면 신장 보존액과 사지에서 흘러나온 정맥혈이 전신 순환계로 유입됩니다. 이렇게 유출되는 혈액에는 칼륨과 산성 대사산물이 비교적 풍부하여 성인에서도 현저한 전신 저혈압 효과를 나타낼 수 있습니다. 수술의 마지막 단계는 소변 배출을 위한 요관 이식술입니다.

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1차 신장 이식 기능 자극

신장 관류를 자극하기 위해 혈압을 정상 이상으로 유지하는데, 이는 마취 깊이를 줄이거나 결정질 용액을 볼루스로 투여하고 도파민을 일시적으로 주입함으로써 달성할 수 있습니다. 주입 요법의 주요 구성 요소는 결정질 용액(염화나트륨/염화칼슘, 등장성 식염수, 칼륨이 없는 균형 염 용액)과 FFP입니다.

도파민 IV 2-4mcg/kg/min, 투여 기간은 임상적 적합성에 따라 결정됩니다.

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염화나트륨 0.9% 용액을 정맥주사 6-8ml/kg/h, 투여 기간은 임상적 적합성에 따라 결정

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신선냉동혈장 정맥주사 4-6ml/kg/h, 투여기간은 임상적 적합성에 따라 결정

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알부민 정맥 주사 3ml/kg, 투여 기간은 임상적 적절성에 따라 결정. 일반적으로 말기 만성 신부전(CRF) 환자의 수술 중 정맥 수액 투여를 최소화하여 체액 과부하를 예방하고 수술 후 투석 필요성을 줄이는 것이 권장됩니다. 신장 이식은 이 규칙에 대한 중요한 예외입니다. 혈관 클램프 제거 시, 이식된 새 신장의 양호한 관류는 즉각적인 이식편 기능을 위해 필수적이며, 이는 적절한 혈관 내 용적과 저혈압의 부재에 직접적으로 의존합니다. 목표 CVP는 10-12mmHg 이상이어야 하며, 폐동맥 카테터가 있는 경우 이완기 PAP는 15mmHg 이상이어야 합니다. 이 수치가 낮을수록 이식된 신장에서 급성 신부전(AKI) 위험이 높아집니다. 그러나 상대적인 고혈량증(hypervolemia)을 달성하기 위해서는 상당히 많은 양의 수액이 필요할 수 있습니다. 일부 연구에서는 일반적인 용적이 60-100ml/kg이었으며, 이는 CVP 모니터링의 필요성을 강조합니다. 대부분의 저자들은 정맥 수액의 종류는 그다지 중요하지 않다고 생각합니다. 등장성 0.9% 염화나트륨은 다량의 나트륨(특히 만니톨을 사용한 경우 중요)을 함유하고 칼륨이나 젖산을 함유하지 않기 때문에 선택되는 약물입니다. FFP와 알부민은 대량으로 수혈됩니다. 수혈은 필요한 경우에만 시행합니다. 수술 중 출혈량은 일반적으로 500ml 미만이지만, 갑작스러운 대량 출혈을 배제할 수는 없습니다. 때때로 혈관 클램프 제거로 인해 상당한 양의 혈액 손실이 발생하며, 이식된 신장의 관류를 유지하기 위해 신속하게 보충해야 합니다.

이뇨제는 이식된 신장의 즉각적인 기능을 자극하고 소변 생성을 증가시키기 위해 투여됩니다. 푸로세미드는 회복된 신동맥과 정맥에서 클램프를 제거하기 직전에 2mg/kg의 용량으로 단회 투여하고, 이후 관류기를 사용하여 1시간 동안 6mg/kg의 용량으로 반복 투여합니다. 신장이 혈류에 성공적으로 합류되어 혈액으로 채워지고 신장의 소변 생성이 빠르게 회복되는 경우, 푸로세미드 2차 투여를 불완전하게 투여하거나 완전히 중단할 수 있습니다. 이는 수술 후 초기에 다뇨증이 발생할 위험이 있기 때문이며, 이는 관련 신장 이식에서 특히 중요합니다.

두 번째 푸로세미드 주입과 동시에 관류기를 사용하여 도파민을 2mcg/kg/분의 "신장" 용량으로 투여합니다. 도파민은 종종 두 가지 목표를 달성하기 위해 사용됩니다. 신장 혈류를 확보하기 위해 2~3mcg/kg/분의 용량으로 DA2 수용체 작용제로 사용하는 것에 대한 이론적 근거가 있습니다. 그러나 이식편 생존율을 향상시키는 것으로 나타나지 않았는데, 이는 사이클로스포린에 의한 혈관 수축 때문일 수 있습니다. 5~10mcg/kg/분의 용량에서는 베타-아드레날린 작용이 정상 혈압 유지에 도움이 될 수 있습니다. 고용량에서는 도파민의 알파-아드레날린 작용이 우세하여 이식편 신장의 혈류가 실제로 감소할 수 있습니다. 적절한 체액량 소생술에도 불구하고 저혈압이 지속되는 경우, 도부타민이나 도펙사민과 같은 베타-아드레날린 작용제가 선호됩니다. 이뇨 촉진:

Furosemide IV 볼러스 2mg/kg, 그 후 관류제 6mg/kg을 사용하여 1시간 동안 IV 투여

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도파민은 신장을 통한 혈류를 시작한 후 2mcg/kg/min의 용량으로 정맥 주사하며, 투여 기간은 임상적 적합성에 따라 결정됩니다.

신장 이식 수술

기증 신장은 개복 수술이나 복강경 수술로 적출하고, 침투성이 낮은 물질(만니톨, 헤타전분)과 세포 내 수준에 가까운 전해질 농도를 비교적 고농도로 함유한 냉각 용액으로 관류합니다. 신장은 냉동 보관합니다. 이러한 방법으로 신장을 48시간 이내에 이식하면 신장 기능이 잘 보존됩니다. 이 기간 동안 신장을 사용하지 않을 경우, 산소화된 혈장 기반 관류 용액을 이용한 지속적인 맥동성 저체온 관류를 통해 신장의 체외 생존력을 72시간까지 증가시킬 수 있습니다.

비교적 정상적인 대사 상태를 유지하기 위해 이식 전 투석이 필요할 수 있지만, 생체 공여자 동종이식편은 이식 전 장기 투석을 받지 않은 수혜자보다 생존율이 더 높습니다. 원발 신장에 감염이 없는 한 일반적으로 신절제술은 필요하지 않습니다. 동종이식편을 받을 빈혈 환자에게 수혈이 유익한지는 알려져 있지 않습니다. 수혈은 환자를 동종항원에 감작시킬 수 있지만, 수혈은 받았지만 감작되지 않은 수혜자에서 동종이식편 생존율이 더 높을 수 있습니다. 이는 수혈이 어떤 형태의 내성을 유도하기 때문일 수 있습니다.

이식된 신장은 일반적으로 장골와에 위치합니다. 신장 혈관과 장골 혈관의 문합이 이루어지며, 기증자의 요관을 방광에 이식하거나 수혜자의 요관과 문합합니다. 수혜자의 30%에서 방광요관역류가 관찰되지만, 일반적으로 심각한 결과를 초래하지는 않습니다.

면역억제 요법은 다양합니다. 일반적으로 사이클로스포린은 이식 중 또는 이식 직후 정맥 투여하고, 이후에는 독성과 거부 반응을 최소화하고 혈중 농도를 200ng/mL 이상으로 유지하는 용량으로 경구 투여합니다. 글루코코르티코이드는 이식 당일 정맥 또는 경구 투여하며, 이후 12주 동안 용량을 최소 수준으로 줄입니다.

면역억제제를 사용하더라도 대부분의 수혜자는 한 번 이상의 거부반응을 경험합니다. 대부분의 경우 경미하고 임상적으로 나타나지 않아 발견되지 않을 가능성이 높지만, 이식편 실패나 손상, 또는 둘 다를 유발합니다. 거부반응의 징후는 유형에 따라 다릅니다.

진단이 임상적으로 불분명한 경우, 경피적 바늘 생검을 통해 거부 반응을 진단할 수 있습니다. 생검은 항체 매개 거부 반응과 T 세포 매개 거부 반응을 구별하고, 이식편 실패 또는 손상의 다른 원인(예: 칼시뉴린 억제제 독성, 당뇨병 또는 고혈압성 신병증, 제1형 폴리오마바이러스 감염)을 확인하는 데 도움이 됩니다. 거부 반응 진단을 명확히 하는 더 확실한 검사로는 소변에서 거부 매개체를 암호화하는 mRNA를 측정하는 검사와 DNA 마이크로어레이를 이용한 생검 검체의 유전자 발현 프로파일링이 있습니다.

만성 동종이식 신병증은 이식 후 3개월 이내에 이식편의 기능 부전이나 손상을 초래합니다. 대부분의 경우 위에 나열된 이유로 발생합니다. 일부 전문가들은 생검 결과 만성 간질 섬유증과 세뇨관 위축이 다른 원인에 의한 것이 아닌 것으로 확인될 때, 이식편의 기능 부전이나 손상에만 이 용어를 사용해야 한다고 주장합니다.

집중 면역억제 치료(예: 고용량 펄스 글루코코르티코이드 또는 항림프구 글로불린)는 일반적으로 가속 또는 급성 거부 반응을 역전시킵니다. 면역억제제가 효과가 없는 경우, 용량을 줄이고 다른 이식편이 발견될 때까지 혈액투석을 재개합니다. 면역억제제 중단 후 혈뇨, 이식편 압통 또는 발열이 발생하면 이식된 신장의 신절제술이 필요합니다.

소아 신장 이식

성인과 달리 소아 신장 이식은 복강 내 이식을 사용합니다. 이를 통해 성인 신장, 즉 큰 장기를 아주 어린 소아의 체내에 이식할 수 있어 잠재적 기증자 풀을 늘릴 수 있습니다. 그러나 냉각된 이식편을 이식할 경우 급성 저체온증이 발생하고 소아의 순환 혈액량이 상대적으로 많아질 수 있습니다. 이러한 요인으로 인한 저혈압은 적절한 이식편 관류가 필요한 순간에 발생합니다. 저혈압과 그로 인한 급성 신증 발생을 예방하기 위해 혈관 작용제를 사용하여 혈압을 정상 범위 내로 유지합니다. 일반적으로 생체 기증자로부터 적출된 신장은 즉시 기능을 발휘하는 반면, 사체 신장은 소변 생성이 몇 시간 후에야 재개되는 지연된 기능을 특징으로 합니다. 수액 요법을 시행할 때 이 점을 고려해야 합니다. 어떤 경우든 성인 신장은 처음에는 성인과 같은 양의 소변을 생성하므로 유지 수액 요법을 시행할 때 이 점을 고려해야 합니다.

위반 사항의 시정

급성 신부전(AKI)의 결과인 일시적인 핍뇨 또는 무뇨는 사체 이식의 3분의 1에서 발생합니다. 따라서 주입 요법의 용량은 상대적 고혈량(hypervolemia)이 충분한 수준으로 유지되도록 계산하여 수술 중 및 수술 후 폐부종 위험을 피해야 합니다. 생체 기증자로부터 적출된 장기의 허혈 시간은 최소화되며, 소변량은 일반적으로 즉시 관찰됩니다(1차 이식편 기능).

각성에는 통증과 고혈압이 동반되는 경우가 많으며, 이는 당뇨병과 관상동맥 질환을 동반한 환자에게 특히 위험합니다. 이러한 경우, 심근 허혈을 예방하기 위해 강력한 진통제(오피오이드, 트라마돌 또는 경막외 카테터를 통한 국소 마취제)와 항고혈압제를 사용해야 합니다.

수술 후 초기 합병증으로는 무기폐, 혈관 문합부 출혈 및 혈전증, 요관 폐쇄 또는 누출, 위 내용물 흡인 등이 있습니다. 초급성 거부반응이 발생하여 무뇨증이 발생할 수 있으며, 확진을 위해서는 신생검이 필요합니다. ABO 혈액형 적합성 검사와 수혜자 혈청과 공여자 림프구의 교차 검사가 일상적으로 시행되면서 이러한 합병증은 매우 드물게 발생합니다.

"3중 요법"(사이클로스포린, 아자티오프린, 프레드니솔론)을 이용한 면역억제제는 일반적으로 생체 관련 기증 장기 이식 전이나 사체 신장 이식 후에 시작됩니다.

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신장 이식: 금기 사항

신장 이식의 주요 금기증으로는 활동성 악성 종양이나 감염, 중증 심혈관 질환, 최근 심근경색, 그리고 다른 장기의 말기 질환 등이 있습니다. 신장 이식 특유의 상대적 금기증으로는 이식된 신장에서 재발할 수 있는 질환, 예를 들어 용혈성 요독 증후군, 막증식성 사구체신염, 그리고 신장에 독성 침전물을 유발하는 대사 질환(예: 통풍, 옥살증) 등이 있습니다. 그러나 이러한 문제가 있는 환자는 이식 후 수년간 양호한 상태를 유지할 수 있으며, 이러한 선택은 종종 적절한 것으로 간주됩니다. 당뇨병성 신증 또한 이식편에서 재발할 수 있지만, 당뇨병은 더 이상 이식의 금기증으로 간주되지 않으며, 가장 성공적이고 유망한 방법은 신장과 췌장의 동시 이식입니다. 간과 신장의 복합 손상과 신부전 및 간부전의 임상적 징후 또한 더 이상 극복할 수 없는 장애물이 아닙니다. 관련 기증자를 포함한 동시 간 및 신장 이식의 성공적 경험은 이러한 수술을 수행하는 데 폭넓은 가능성이 있음을 확신시켜 줍니다.

신장 이식의 예후는 어떻습니까?

거부 반응이나 기타 합병증은 대부분 이식 후 3~4개월 이내에 발생합니다. 대부분의 환자는 정상적인 건강과 활동을 되찾지만, 지속적으로 면역 억제제를 유지 용량으로 복용해야 합니다.

1년 생존율은 생체 기증 신장 이식의 경우 환자 생존율 98%, 이식편 생존율 94%이며, 사체 기증 신장 이식의 경우 각각 94%와 88%입니다. 그 이후 연간 이식편 손실률은 생체 기증 신장 이식의 경우 3~5%, 사체 신장 이식의 경우 5~8%입니다.

이식편이 1년 이상 생존하는 환자 중 1/3은 이식편이 정상 기능을 하는 경우에도 다른 원인으로 사망하고, 1/3은 1년에서 5년 이내에 이식편 기능 장애가 발생하는 만성 동종이식 신병증으로 발전합니다. 만성 질환의 발생률은 백인 환자보다 흑인 환자에서 더 높습니다.

신장 이식과 같은 시술 후 3개월 이상이 지난 후 신장 분절 동맥의 최대 수축기 혈류와 최저 말기 이완기 혈류를 도플러 초음파로 측정하면 예후를 평가하는 데 도움이 될 수 있지만, "금본위"는 여전히 혈청 크레아티닌을 주기적으로 측정하는 것입니다.

모니터링

마취 유도 전에 정기적인 심전도(심장 박동수 변화 모니터링 포함)를 시행해야 합니다. 신경근육계 및 체온 모니터링(중심체온 및 말초체온)도 시행해야 합니다. 저체온은 혈관 수축을 유발하고 출혈을 증가시키며, 재가온 중 수액 관리를 복잡하게 만듭니다. 온열 매트리스, 에어 워머, 그리고 정맥 수액 가온을 통해 정상 체온을 유지해야 합니다.

CVP는 혈관 내 용적 평가에 있어 주요 지표이므로 모니터링이 필수적입니다. 하지만 중심정맥관을 통해 투석을 받는 환자에서 중심정맥 협착증은 매우 흔합니다. 중증 심혈관 질환 환자의 경우 폐동맥 카테터를 이용한 모니터링과 침습적 혈압 측정이 필요할 수 있습니다. 전신 혈압을 지속적으로 모니터링하면 혈압의 모든 역학을 파악할 수 있습니다. 만성 신부전(CRF) 환자에게서 흔히 나타나는 갑작스럽고 매우 빠른 혈압 변화는 급성 재관류 동안 용납될 수 없습니다. 저혈압의 정도와 속도가 수술 후 AIO 발생률을 크게 좌우하기 때문입니다. 마취과 의사의 임무는 저혈압의 초기 징후를 신속하게 감지하고 시기적절하고 적절하게 교정하는 것입니다.

수술 후 환자 상태 평가

수술 시간(3~5시간)과 주로 간외 대사를 유발하는 약물 사용은 수술대에서 조기 발관 가능성을 시사합니다. 따라서 수술 후 초기에는 메스꺼움과 구토 예방, 허드슨 마스크를 통한 지속적인 산소 공급을 통한 효과적인 산소 공급, 저체온증 발생의 전제 조건 제거, 오한 및 근육 떨림 예방에 중점을 두어야 합니다. 이를 위해 온열 매트리스, 열 담요, 환자를 담요, 호일 등으로 감싸는 방법이 사용됩니다. 최근 신장 이식 수술에서 매우 자주 사용되는 혈장교환술을 이용한 조기 체외 해독술은 체온을 크게 낮출 수 있으므로 적절한 체온 유지 체계를 준수하는 것이 매우 중요합니다. 특히 역설적 다뇨증이 있는 경우, 적극적으로 수액 요법을 지속하는 경우, 중심 정맥압을 지속적으로 또는 주기적으로 모니터링하여 혈액량을 지속적으로 조절하는 것이 매우 중요합니다.

신장 이식 환자는 조기에 활동이 촉진되는 경향이 있다는 점에 유의해야 합니다. 수술 후 첫날부터 넓은 운동 범위와 보행 가능 여부는 의료진의 환자 모니터링이 매우 중요하다는 것을 의미합니다.

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