심낭 천자, 심낭 천자: 기술, 합병증

심장 수술은 외과적 개입을 통해 심장의 기능을 조절하는 의학 분야입니다. 심장 수술에는 다양한 수술이 있습니다. 그중 일부는 상당히 외상적인 것으로 간주되어 급성 질환의 치료 목적으로 시행됩니다. 그러나 흉골을 절개하고 심장강을 관통하지 않는 심낭 천자처럼 심장 수술도 있습니다. 이 다소 유익한 소형 수술은 치료 및 진단 목적으로 모두 시행될 수 있습니다. 겉보기에 간단해 보이는 수술이지만, 실제로는 생명을 구할 수도 있습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

절차에 대한 표시

심낭천자는 심낭에서 삼출물을 제거하는 수술입니다. 심낭강에는 일정량의 체액이 지속적으로 존재한다는 것을 이해하는 것이 중요하지만, 이는 생리학적으로 결정되는 현상으로 심장에 부정적인 영향을 미치지 않습니다. 평소보다 체액이 더 많이 축적되면 문제가 발생합니다.

심낭에서 체액을 펌핑하는 수술은 예비 진단 검사를 통해 체액 삼출액이 확인된 경우에만 시행합니다. 심낭의 염증 과정(심낭염)에서 다량의 삼출액이 관찰될 수 있으며, 세균 감염이 동반될 경우 삼출성 또는 화농성 삼출액이 될 수 있습니다. 혈심낭(hemopericardium)과 같은 병리의 경우, 삼출액에 상당수의 혈구가 존재하며 펌핑된 체액은 붉은색을 띱니다.

하지만 심낭염은 단독으로 발생하지 않습니다. 심낭강으로의 삼출액은 심근경색과 같은 심장 질환과 심혈관계와 관련 없는 질환 모두에 의해 유발될 수 있습니다. 이러한 질환에는 신부전, 류마티스 관절염, 결핵, 교원증, 요독증 등이 있습니다. 의사들은 때때로 자가면역 질환이나 종양 질환에서도 유사한 상황을 관찰합니다. 또한, 심낭 내 화농성 삼출액의 존재는 환자 체내의 세균 감염과 관련이 있을 수 있습니다.

일부 독자들은 타당한 의문을 가질 수 있습니다. 심낭에 체액이 존재하는 것이 생리적으로 조절되는 현상으로 여겨진다면 왜 심낭에서 체액을 뽑아내는 것일까요? 소량의 체액은 심장의 기능을 방해하지 않지만, 체액량이 급격히 증가하여 심장이라는 중요한 장기에 압력을 가하면 심장이 제 기능을 수행하기 어려워지고 심장 눌림증이 발생합니다.

심장 눌림증은 심낭강의 압력이 우심방의 혈압보다 높아지고, 이완기에는 심실의 혈압보다 높아질 때 발생하는 심장성 쇼크 질환입니다. 심장이 압박되어 충분한 혈류를 공급할 수 없게 됩니다. 이로 인해 눈에 띄는 순환 장애가 발생합니다.

심낭 삼출액이 느리게 발생하면 심낭에 많은 양의 삼출물이 서서히 축적되어 심장 눌림증을 유발할 수 있습니다. 이 경우, 다량의 체액으로 인한 심장의 과도한 압박은 심각한 혈류 감소로 이어질 수 있으며, 환자의 생명을 구하기 위한 즉각적인 조치가 필요합니다.

위의 모든 사례에서 심낭 천자는 (계획된) 심장 압전증을 예방하거나 (응급) 치료하기 위해 시행됩니다. 하지만 이 시술은 진단적 가치도 높아, 심낭염이 의심되는 경우 삼출물의 종류를 파악하기 위해 처방될 수 있습니다. 심낭염은 이미 알려져 있듯이 다양한 형태로 나타날 수 있습니다.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

예비

심낭강에서 체액을 펌핑하는 과정이 아무리 쉬워 보인다 하더라도, 다음을 포함한 심장에 대한 심각한 진단 검사를 거친 후에만 수행할 수 있습니다.

• 심장 전문의의 신체 검사(환자의 병력과 증상을 연구하고, 심장 소리와 잡음을 듣고, 심장 경계를 두드리고, 혈압과 맥박을 측정).
• 혈액 검사를 통해 신체의 염증 과정을 파악하고 혈액 응고 속도를 확인할 수 있습니다.
• 심전도 검사. 심낭 삼출액 장애가 있는 경우, 심전도에서 특정 변화가 관찰될 수 있습니다. 동성 빈맥(sinus tachycardia) 징후, 심낭 내 심장의 변위를 나타내는 R파 높이의 변화, 심낭이나 흉막에 축적된 체액을 통과한 후 전류가 감소하여 나타나는 저전압 등이 있습니다.
• 또한, 중심정맥압을 측정할 수 있는데, 이는 대량의 삼출액이 있는 심낭염에서 상승합니다.
• 흉부 X선 촬영을 의뢰합니다. X선 촬영 결과, 확대되고 둥근 심장 윤곽과 확장된 하대정맥이 명확하게 보입니다.
• 심초음파. 수술 전날 시행하며, 악성 신생물이나 좌심방 벽 파열 등 삼출액 장애의 원인을 규명하는 데 도움이 됩니다.

심낭염 진단이 확진되거나 심낭강 내 삼출물 축적이 확인된 후에야 심낭낭에서 체액을 채취하여 검사하거나 심장의 부담을 덜어주기 위한 응급 수술 또는 계획된 수술이 처방됩니다. 기기 검사 결과를 통해 의사는 심낭 천자 예상 지점을 파악하고 실제 수술 방법을 결정할 수 있습니다.

신체 검사 및 주치의와의 상담 시, 복용 중인 모든 약물, 특히 혈액 응고를 감소시킬 수 있는 약물(아세틸살리실산 및 기타 항응고제, 일부 항염증제)에 대해 알려주셔야 합니다. 일반적으로 의사는 수술 전 일주일 동안 이러한 약물 복용을 금지합니다.

당뇨병이 있는 경우 심낭 천자를 시행하기 전에 혈당 강하제 복용에 관해 상담하는 것이 필요합니다.

약물에 대한 이야기는 여기까지이고, 이제 영양에 대해 이야기해 보겠습니다. 수술은 공복에 진행되어야 하므로 음식과 물 섭취를 미리 제한해야 합니다. 수술 준비 단계에서 의사가 이에 대해 알려드릴 것입니다.

수술 전에도 의료진은 이 시술에 사용되는 모든 필수 약물을 준비해야 합니다.

• 침술 부위 피부 치료를 위한 방부제(요오드, 클로르헥시딘, 알코올)
• 화농성 삼출물 제거 후 심낭강에 투여하기 위한 항생제(화농성 심낭염의 경우)
• 국소 주사 마취를 위한 마취제(일반적으로 리도카인 1-2% 또는 노보카인 0.5%)
• 정맥 주사용 진정제(펜타닐, 미다졸람 등).

심낭 천자는 특별히 갖춰진 방(수술실, 조작실)에서 시행해야 하며, 이 방에는 필요한 모든 기구와 재료가 제공되어야 합니다.

• 필요한 모든 약물, 메스, 수술용 실, 마취와 심낭 천자술을 위한 바늘이 달린 주사기(길이 10~15cm, 지름 약 1.5mm의 바늘이 달린 20cc 주사기)가 놓인 특별히 준비된 테이블입니다.
• 멸균된 깨끗한 소모품: 수건, 냅킨, 거즈 면봉, 장갑, 가운.
• 확장기, 멸균 클램프, 삼출물 배출용 튜브(체액량이 많고 자연적으로 배출되는 경우), 어댑터가 달린 배출 백, 대형 카테터, "J"자 모양으로 만든 가이드 와이어.
• 환자의 상태를 모니터링하기 위한 특수 장비(심전도 모니터).

수술은 심장에서 수행되므로 합병증의 가능성은 항상 존재하므로 병원은 응급 소생 조치에 대비해야 합니다.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

기술 심낭 천자

시술 준비 단계가 완료되면 수술이 시작됩니다. 환자는 수술대에 반쯤 누워 눕습니다. 즉, 상체를 수술대에 대해 30~35도 정도 들어 올립니다. 이는 조작 중 축적된 체액이 심낭강 하부에 머물도록 하기 위한 것입니다. 심낭 천자는 앉은 자세에서도 시행할 수 있지만, 이는 불편합니다.

환자가 눈에 띄게 불안해하는 경우, 진정제를 투여하는데, 대개 정맥 카테터를 통해 투여합니다. 수술은 국소 마취 하에 진행되며, 환자는 수술 내내 의식이 있기 때문에 자신에게 무슨 일이 일어나는지 보고도 제대로 반응하지 못할 수 있습니다.

다음으로, 바늘이 찔린 부위(가슴 아랫부분과 왼쪽 갈비뼈)의 피부를 소독제로 소독합니다. 나머지 신체 부위는 깨끗한 리넨으로 덮습니다. 바늘이 찔린 부위(피부와 피하층)에는 마취제를 주사합니다.

수술은 여러 가지 방법으로 시행할 수 있습니다. 바늘 삽입 위치와 심낭벽에 도달할 때까지의 이동 방식이 다릅니다. 예를 들어, 피로고프-카라바예프 방법은 좌측 제4늑간 부위에 바늘을 삽입합니다. 심낭 천자 지점은 흉골 측면으로 2cm 떨어진 곳에 있습니다.

델로름-미뇽법에 따르면, 천자 지점은 5번째와 6번째 갈비뼈 사이의 흉골 왼쪽 가장자리에 위치해야 하고, 샤포시니코프법에 따르면 심낭 천자 지점은 3번째와 4번째 갈비뼈 사이의 흉골 오른쪽 가장자리 근처에 위치해야 합니다.

외상이 적어 가장 흔히 사용되는 방법은 라리법과 마르판법입니다. 이 방법들을 사용하면 흉막, 심장, 폐 또는 위 손상 위험이 최소화됩니다.

래리 심낭 천자는 좌측 검돌기(xiphoid process) 근처, 즉 제7늑골(xiphoid process의 아랫부분) 연골이 인접한 부위의 피부를 천자하는 시술입니다. 먼저 천자 바늘을 체표면에 수직으로 1.5~2cm 정도 삽입한 후, 갑자기 방향을 바꾸어 환자가 눕는 면과 평행하게 삽입합니다. 2~4cm 정도 삽입한 후, 바늘이 심낭벽에 닿도록 하고, 천자는 상당한 힘을 들여 시행합니다.

다음으로, 바늘이 빈 공간에서 움직이는 느낌이 듭니다(실질적으로 저항이 없습니다). 이는 바늘이 심낭강을 관통했음을 의미합니다. 주사기 플런저를 몸쪽으로 당기면 액체가 들어가는 것을 볼 수 있습니다. 10~20cc 주사기는 삼출물을 진단적으로 채취하거나 소량의 액체를 펌핑하기에 충분합니다.

천자는 매우 천천히 진행해야 합니다. 체내 바늘이 움직이는 동안 1~2mm 간격으로 마취제를 주입합니다. 주사기 바늘이 심낭강에 도달하면 소량의 마취제를 추가로 주입한 후 삼출물 흡입(펌프질)을 시작합니다.

바늘의 움직임은 바늘에 부착된 특수 전극을 통해 모니터링됩니다. 그러나 의사들은 바늘이 심낭벽을 통과하는 과정을 감지하지 못할 수 없기 때문에 자신의 감정과 경험에 의존하는 것을 선호합니다.

주사기가 규칙적으로 움직이는 것이 느껴진다면 바늘이 심장에 닿았을 수 있습니다. 이 경우, 바늘을 약간 뒤로 당겨 주사기를 흉골 가까이로 밉니다. 그 후, 심낭에서 삼출액을 차분하게 제거해 주세요.

화농성 심낭염이 의심될 때 치료 목적으로 심낭 천자를 시행하는 경우, 삼출액을 펌핑한 후 펌핑된 삼출액의 양을 넘지 않는 양의 방부제로 심낭강을 치료한 다음 산소와 효과적인 항생제를 주입합니다.

응급 단계에서 심낭 천자는 삼출물이 많아 환자의 생명에 위험을 초래할 수 있는 상황에서 시행될 수 있습니다. 이 경우 주사기 하나로는 충분하지 않습니다. 바늘을 몸에서 제거한 후, 가이드를 남겨두고, 주입구에 확장기를 삽입한 후, 가이드를 따라 클램프가 달린 카테터를 삽입하고, 여기에 배액 시스템을 연결합니다. 이러한 설계를 통해 심낭강에서 체액을 배출합니다.

수술이 끝나면 카테터를 환자의 몸에 단단히 고정하고 일정 시간 동안 방치합니다. 이 기간 동안 환자는 의사의 감독 하에 의료 시설에 머물게 됩니다. 주사기를 사용하여 체액을 펌핑한 후, 시술이 끝나면 바늘을 몸에서 제거한 후 천자 부위를 살짝 누르고 의료용 접착제로 봉합합니다.

마르판 심낭 천자도 비슷한 방식으로 시행합니다. 심낭 천자 바늘만 검돌기 정점 아래에 비스듬히 삽입하여 흉골 뒤쪽으로 이동합니다. 바늘이 심낭엽에 닿으면 주사기를 피부에서 약간 당겨 장기 벽을 천자합니다.

심낭에서 체액을 배출하는 시술 시간은 20분에서 1시간까지 다양합니다. 삼출액은 조금씩 배출되어 심장이 외부와 내부의 압력 변화에 적응할 수 있도록 합니다. 침투 깊이는 환자의 체질에 따라 크게 달라집니다. 마른 사람의 경우 5~7cm, 과체중인 사람의 경우 피하 지방층의 두께에 따라 9~12cm까지 도달할 수 있습니다.

절차 금기 사항

심낭 천자는 심각하고 다소 위험한 수술임에도 불구하고, 모든 연령대에서 시행됩니다. 심낭에 체액이 축적되는 아기의 관상동맥 혈류를 회복시킬 다른 방법이 없다면 신생아기에도 예외는 아닙니다.

이 수술에는 연령 제한이 없습니다. 건강상의 제한과 관련하여 절대적인 금기 사항도 없습니다. 혈액 응고 장애(응고 장애), 중심 대동맥 박리, 혈소판 감소증이 있는 경우 가능하면 이 수술을 피하는 것이 좋습니다. 그러나 심각한 순환 장애의 위험이 있는 경우, 의사들은 여전히 천자 치료를 시행합니다.

질환으로 인해 다량의 삼출액이 발생하거나 분비된 삼출물로 심낭이 빠르게 채워지는 경우가 아니면 심낭 천자를 시행하지 않습니다. 또한 시술 후 심장 눌림증의 위험이 높은 경우에도 천자를 시행해서는 안 됩니다.

천자 시 특별한 주의가 필요한 상황이 있습니다. 화농성 심낭염, 종양성 병변과 관련된 삼출액, 흉부 및 심장의 외상이나 손상으로 인해 발생하는 혈심낭염(hemopericardium)의 치료 시 심낭강에서 세균성 삼출물을 매우 조심스럽게 제거해야 합니다. 수술 중이나 혈소판 감소증(혈소판 농도가 낮아 혈액 응고가 잘 이루어지지 않아 수술 중 출혈이 발생할 수 있음)이 있는 환자, 그리고 수술 직전에 항응고제(혈액을 묽게 하고 응고를 지연시키는 약물)를 복용한 환자에게는 합병증이 발생할 수 있습니다.

[ 17 ], [ 18 ]

절차 후 결과

심낭 천자는 다른 심장 수술과 마찬가지로 특정 위험을 동반하는 심장 수술입니다. 외과의의 비전문성, 수술 기법에 대한 무지, 사용 도구의 무균 상태 위반은 심장뿐만 아니라 폐, 흉막, 간, 위의 기능 장애로 이어질 수 있습니다.

모든 조작은 날카로운 바늘을 사용하여 수행되며, 이는 움직일 때 주변 장기를 손상시킬 수 있으므로, 외과의는 주의를 기울여야 할 뿐만 아니라 바늘이 심낭강으로 쉽게 들어갈 수 있는 경로를 파악하는 것이 중요합니다. 수술은 거의 맹검으로 진행되기 때문입니다. 상황을 통제할 수 있는 유일한 방법은 심전도와 초음파 기계를 사용하여 모니터링하는 것입니다.

의사는 시술 방법을 엄격하게 준수할 뿐만 아니라 매우 신중하게 시술해야 합니다. 심낭벽을 무리하게 통과시키려고 하면 바늘이 심장막에 깊숙이 박혀 손상을 입을 수 있습니다. 이는 절대 용납되어서는 안 됩니다. 주사기의 경련을 통해 심장 박동을 느끼면 즉시 바늘을 뒤로 당겨 삼출물이 있는 심실강에 약간 비스듬히 삽입해야 합니다.

수술 전에 심장 경계와 심장 기능을 면밀히 검사하는 것이 필수적입니다. 천자는 삼출물이 많이 축적된 부위에 시행해야 하며, 흡인 과정에서 나머지 강내액이 해당 부위로 흡수됩니다.

심낭 천자 방법을 선택할 때는 책임감 있는 접근 방식이 중요합니다. 대부분의 경우 Larrey 방법이 선호되지만, 흉부 기형, 간 비대, 피막성 심낭염 등 일부 경우에는 바늘에 의한 중요 장기 손상이나 삼출물 불완전 제거와 같은 불쾌한 결과를 초래하지 않는 다른 심낭 천자 방법을 고려해 볼 가치가 있습니다.

경험이 풍부한 외과의가 모든 요건을 충족하는 방식으로 수술을 시행할 경우, 수술의 유일한 결과는 심낭액의 압력이 감소하여 심장이 정상화되고 기존 병리를 더욱 효과적으로 치료할 수 있는 가능성이 생기는 것입니다.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

시술 후 합병증

원칙적으로 수술 후 며칠 동안 발생할 수 있는 모든 합병증은 수술 과정에서 발생합니다. 예를 들어, 심장근육이나 큰 관상동맥 손상은 심정지로 이어질 수 있으며, 이 경우 소생술사의 긴급한 개입과 향후 적절한 치료가 필요합니다.

바늘이 우심실을 손상시키는 경우가 가장 흔하며, 이는 심정지가 아니더라도 심실성 부정맥을 유발할 수 있습니다. 도체 이동 중에도 심박수 변화가 발생할 수 있으며, 이는 심장 모니터에 반영됩니다. 이 경우 의사는 심방 부정맥을 치료하는데, 이는 즉각적인 상태 안정화(예: 항부정맥제 투여)가 필요합니다.

날카로운 바늘을 부주의하게 사용하면 흉막이나 폐가 손상되어 기흉을 유발할 수 있습니다. 흉막강에 체액이 고이는 것을 관찰할 수 있으며, 이 부위에 동일한 배액 조치(체액 배출)가 필요합니다.

때때로 액을 뽑아낼 때 색이 붉은색으로 변하는 경우가 있습니다. 이는 혈심낭(hemopericardium)에 있는 삼출액이거나 바늘에 의한 심외막 혈관 손상으로 인한 혈액일 수 있습니다. 뽑아낸 액의 성질을 가능한 한 빨리 파악하는 것이 매우 중요합니다. 혈관이 손상된 경우, 삼출액에 있는 혈액은 깨끗한 용기에 담으면 빠르게 응고되지만, 출혈성 삼출액은 이미 심낭강에 있는 경우 이러한 응고 능력을 상실합니다.

간, 위, 기타 복부 장기 등 다른 중요 장기도 바늘에 찔릴 수 있는데, 이는 내부 출혈이나 복막염으로 이어질 수 있는 매우 위험한 합병증으로, 환자의 생명을 구하기 위한 긴급 조치가 필요합니다.

그리 위험하지는 않지만, 심낭 천자 시술 후 발생할 수 있는 불쾌한 결과는 상처가 감염되거나 감염이 심낭으로 유입되어 신체에 염증 과정이 생기고, 때로는 패혈증을 일으킬 수도 있다는 것입니다.

천자 치료(또는 진단) 방법을 엄격히 준수하고, 필요한 모든 진단 검사를 실시하고, 서두르거나 소란을 피우거나 갑작스럽게 움직이지 않고 자신감을 가지고 신중하게 행동하며, 수술 중 절대적인 무균 상태를 유지한다면 합병증 발생 가능성을 피할 수 있습니다.

[ 22 ]

시술 후 관리

언뜻 보기에 수술이 성공적으로 이루어진 것처럼 보이더라도, 숨겨진 손상의 가능성을 배제할 수 없으며, 이는 나중에 환자와 수술을 집도한 의사 모두에게 큰 문제로 이어질 수 있습니다. 이러한 상황을 예방하고 필요한 경우 환자에게 적절한 응급 처치를 제공하기 위해 수술 후 엑스레이 검사는 필수적입니다.

환자는 시술 후 며칠 또는 몇 주 동안 병원에 머물 수 있습니다. 합병증 없이 진행된 진단 시술이었다면 환자는 다음 날 퇴원할 수 있습니다.

합병증이 발생하거나 수술 후에도 체액을 배출하는 카테터를 삽입하는 경우, 환자는 상태가 안정되고 배액의 필요성이 사라진 후에야 퇴원하게 됩니다. 이 경우에도 경험이 풍부한 의사는 심전도, CT 스캔 또는 MRI 검사를 추가로 시행하여 안전하게 시행하는 것을 선호합니다. 단층촬영은 심낭벽의 종양을 확인하고 벽의 두께를 평가하는 데에도 유용합니다.

심낭 천자 후 회복 기간 동안 환자는 주치의와 하급 의료진의 감독을 받으며, 이들은 정기적으로 환자의 맥박, 혈압을 측정하고 호흡 특성을 모니터링하여 엑스선으로 감지하지 못한 가능한 편차를 신속히 감지합니다.

환자는 진료실을 떠난 후에도 담당 의사의 권유에 따라 합병증 예방을 위한 특정 예방 조치를 준수해야 합니다. 여기에는 식단 및 영양 섭취 개선, 나쁜 습관 버리기, 스트레스 상황에 합리적으로 대처하는 능력 기르기 등이 포함됩니다.

심낭 천자가 치료 목적으로 시행되는 경우, 환자는 모든 치료 절차가 완료될 때까지 진료실에 머무를 수 있으며, 모든 치료는 병원에서만 시행할 수 있습니다. 진단 목적으로 미니 수술을 시행하면 의사는 환자에게 추가 치료를 위한 지침을 제공할 수 있으며, 이는 진단 및 환자 상태에 따라 병원이나 자택에서 모두 시행될 수 있습니다.