추가 신장 검사 방법

환자의 일반적인 임상 검사는 주로 잠복성 신장 질환을 발견하고, 신장 질환의 진행 정도, 해부학적 특징(특히 장기 질환의 경우 중요한 신장 크기, 낭종이나 종양의 존재로 인해 발생할 수 있는 신장 크기 및 모양의 비대칭성), 그리고 혈관계 상태를 평가할 수 있는 기기 검사를 포함한 특수 연구 방법을 통해 뒷받침됩니다. 신장의 기능 상태를 규명하는 연구 방법은 매우 중요합니다.

소변 분석. 소변 분석은 신장 질환 진단에 특히 중요합니다. 갓 배출된 소변은 일반적으로 투명하고 짚색을 띱니다(주로 우로크롬 때문입니다). 희석된 소변은 연한 노란색이고, 농축된 소변은 황갈색입니다. 만성 신부전증의 경우, 소변은 매우 옅습니다(우로크롬이 방출되지 않음). 단백질 분해가 증가하는 질환(발열, 갑상선 기능 항진증, 심각한 질병(감염, 종양))과 임신 중에는 소변이 짙은 갈색을 띱니다. 소변에 혈액, 헤모글로빈, 약물이 포함되어 있으면 색이 변할 수 있습니다. 따라서 클로로퀸은 아크리퀸과 마찬가지로 소변을 밝은 노란색으로, 푸라도닌, 푸라긴, 리팜피신은 주황색으로, 페닐린은 분홍색으로, 메트로니다졸(트리코폴룸)은 짙은 갈색으로 착색합니다. 소변이 탁한 것은 염분, 백혈구, 박테리아 함량이 높기 때문일 수 있습니다. 요산이 많으면 소변 침전물이 주황색을 띤 붉은색을 띠고, 인산염이 있으면 갈색을 띤 붉은색을 띱니다.

소변 반응은 대개 산성입니다. 과일과 채소는 풍부하지만 고기는 부족한 식단에서 알칼리성 소변이 관찰됩니다.

R. Bright 시대부터 소변으로 단백질이 배출되는 것(알부민뇨, 또는 더 정확하게는 단백뇨)은 신장 손상의 가장 중요한 징후로 여겨져 왔지만, 때로는 신장 질환 없이 단백뇨가 발생하는 경우도 있습니다(발열, 장시간 서 있는 자세 - 기립성 단백뇨, 보행 - 행진 단백뇨). 단백질에 대한 정성 반응은 단백질 농도 0.033 g/L에서 양성으로 나타납니다. 술포살리실산을 이용한 방법(소변의 필수 예비 여과 포함)과 광전색계(PEC)를 이용한 광학 밀도 측정을 통해 단백질 정량 분석에서 상당히 정확한 결과를 얻을 수 있습니다. 로버츠-스톨니코프 방법(소변을 아질산에 층을 형성하는 방법)은 더 간단하지만 항상 신뢰할 수 있는 것은 아닙니다. 가장 정확한 결과는 뷰렛 방법을 사용하여 얻을 수 있습니다.

최근, 다른 임상적 또는 검사실적 징후가 아직 발견되지 않은 신장 손상의 초기 단계를 나타내는 지표로서 면역화학 또는 방사면역 방법을 이용하여 미세알부민뇨(분당 25~200μg의 알부민 분비)를 검출하는 데 많은 관심이 집중되고 있습니다. 미세알부민뇨를 검출하면 당뇨병성 신증과 같은 다양한 신장 손상의 초기 단계(본질적으로 전임상 단계)를 진단할 수 있습니다.

특히 중요한 것은 일일 단백뇨 측정입니다. 하루 3.0~3.5g 이상의 단백질이 방출되면 일반적으로 혈액 단백질 스펙트럼 위반으로 빠르게 이어지는 것으로 알려져 있으며, 이는 특히 신증후군의 특징입니다.

단백뇨 수치, 특히 일일 단백뇨의 동적 조절은 매우 중요합니다. 단백뇨 증가, 특히 신성 단백뇨(3.0~3.5g/일 이상)는 대부분의 경우 만성 신장 질환 악화의 중요한 징후입니다. 마찬가지로, 단백뇨 감소는 일반적으로 자연 관해 또는 병리학적 치료(글루코코르티코스테로이드, 세포증식억제제 등)의 효과를 나타내는 긍정적인 신호입니다. 단, 만성 신부전 발생과 관련된 경우는 예외입니다(대부분 만성 신장 질환으로, 만성 신부전의 발병은 단백뇨 감소 및 관련 부종 증후군을 동반합니다).

소변으로 배출되는 단백질의 정성적 특성은 어느 정도 진단적 가치가 있습니다. 이 단백질은 알부민으로만 나타날 수 있지만, 더 흔하게는 고분자 글로불린, 탐-호스팔 세뇨관 단백질, 기타 세뇨관 단백질, 그리고 미오글로빈과 헤모글로빈도 배출됩니다. 소변에서 단일클론 단백질(파라단백질)을 검출하는 것은 매우 중요합니다. 이 단백질은 주로 신장에서 배출되는 면역글로불린의 경쇄로 나타나며, 예를 들어 골수종에서 Bence-Jones 반응을 이용하여 검출할 수 있지만, 전기영동을 사용하면 더욱 신뢰성 있게 검출할 수 있습니다. 전기영동을 통해 배출되는 글로불린의 다양한 분획(일반적으로 감마 분획)에 추가 성분이 존재하는지 확인할 수 있습니다(단백뇨에 대한 자세한 내용은 신장 증후군 설명을 참조하십시오).

요침사를 현미경으로 검사하면 적혈구, 백혈구, 원통형 세포, 상피 세포 등이 나타나며, 적혈구와 백혈구는 요로의 어느 부분에서나 소변으로 유입될 수 있습니다.

아침 소변에서 현미경 시야당 적혈구가 두 개 이상 발견되는 경우를 적혈구뇨증이라고 합니다. 변화된 적혈구와 변화되지 않은 적혈구는 위상차 현미경으로 더 잘 확인할 수 있습니다. 종종 적혈구뇨증(혈뇨)이 백혈구뇨증보다 우세하며, 때로는 단백뇨보다 더 우세합니다.

건강한 사람의 소변에는 현미경으로 관찰할 때 최대 5개의 백혈구가 있을 수 있으며, 소변 내 백혈구 수가 증가하는 것을 백혈구뇨증이라고 합니다. 백혈구뇨증이 심하면 세포들이 덩어리를 형성할 수 있습니다. 농뇨증은 소변에 고름이 육안으로 검출되는 현상입니다.

로마노프스키-김사법으로 염색한 소변 침전물의 얇은 도말을 현미경으로 관찰하여 소변 내 백혈구의 형태학적 검사를 실시하면 백혈구뇨의 특성을 명확히 파악하고 호중구(감염성 염증의 징후)와 림프구(면역 염증의 표지자)를 구별할 수 있습니다.

원주뇨증은 세뇨관 내강 내 단백질 침착과 관련이 있습니다. 원주형의 단백질 기저부는 나선형 신세뇨관의 상피세포에서 생성되는 탐-호스팔 요단백질(Tamm-Horsfall uroprotein)과 응집된 혈청 단백질입니다. 원주형은 순수 단백질(유리질 및 납질)이거나 세포질(적혈구, 백혈구 및 상피 원주형)일 수 있습니다. 과립형 원주형의 경우, 단백질 기저부는 붕괴되는 세포 조각으로 덮여 있습니다.

가장 흔하게 발견되는 것은 유리질 원주(hyaline cast)로, 세포 성분이 없는 투명한 균질 물질로 이루어져 있습니다. 유리질 원주는 건강한 사람에게서도 운동 후 발견되지만, 진단적 가치는 크지 않습니다. 과립상 또는 납상 원주가 나타나는 것은 신실질의 심각한 손상을 시사합니다.

정량적 방법은 일반적인 소변 분석과 달리 표준화되어 있습니다. 백혈구 수는 특정 양(네치포렌코에 따르면 소변 1ml당) 또는 특정 시간(하루 기준 - 카코프스키-아디스법, 분당 기준 - 암버거법) 동안 측정합니다. 건강한 사람의 경우 소변 1ml에는 최대 적혈구 1,000개, 백혈구 2,000개가 포함되어 있습니다(네치포렌코법). 하루에는 최대 적혈구 100만 개, 백혈구 200만 개가 포함되어 있습니다(카코프스키-아디스법).

소변에는 편평 상피 세포(다각형)와 신장 상피 세포(둥근 모양)가 포함될 수 있는데, 형태학적 특징으로는 구분하기 어렵습니다. 소변 침전물에는 요로 종양의 특징인 비정형 상피 세포도 포함될 수 있습니다.

소변 침전물에 대한 세균학적 검사는 진균을 식별하거나 요로 결핵을 진단하는 데에만 가치가 있는 지표 검사입니다(침전물 도말의 현미경 검사와 지엘-닐슨 염색).

소변 배양은 세균뇨의 정도를 정량적으로 평가하는 데 매우 중요합니다(굴드법). 세균뇨의 존재는 소변 1ml에서 10만 개 이상의 세균이 검출됨으로써 나타납니다. 소변 배양을 통해 병원균의 종류와 항균제에 대한 감수성을 확인할 수 있습니다. 특수 종이 접시는 다양한 집단(진료소 검사, 역학 조사)의 대량 검사에 사용될 수 있습니다. 신장의 해부학적, 형태학적, 기능적 상태(크기, 신우 모양, 낭종이나 종양의 존재, 혈관 구조, 미세 현미경적 구조, 다양한 기능 지표)를 평가할 수 있는 방법에는 X선 검사, 방사선 검사, 초음파 검사, 신장 생검 등이 있습니다.

X선 및 방사선 검사 방법. 신장의 전반적인 모습을 통해 신장의 크기, 위치 및 윤곽, 그리고 결석의 그림자를 확인할 수 있습니다.

정맥(배설) 요로조영술을 통해 요로트라스트와 베로그라핀을 투여하면 신장, 배뇨관-골반계, 요로의 음영을 대조하고 신장의 기능적 상태, 크기 및 윤곽을 판단할 수 있습니다. 일반적으로 성인의 신장 음영은 제11흉추 - 제3요추, 골반 - 제2요추 높이에 위치합니다. 오른쪽 신장은 더 움직이기 쉽고 왼쪽보다 약간 아래에 위치합니다. 일반적으로 신장 윤곽은 매끄럽고 신장 중간 부분(2.5cm)의 실질 두께(외부 윤곽에서 피라미드 유두까지의 거리)는 극 부분(3-4cm)보다 약간 얇습니다. 신장 윤곽의 변화(결절)는 흉터, 종양 형성으로 인해 발생할 수 있습니다.

호드슨 징후(실질의 두께가 고르지 않음: 중간 부분보다 극 부분이 더 얇음)는 만성 신우신염의 특징입니다. 건강한 사람에서는 모든 배아의 대조도가 동일합니다.

신우와 신배의 눈에 띄는 변화는 만성 신우염, 유두 괴사, 폐쇄성 신병증 및 신장 결핵에서 가장 두드러집니다.

방사성동위원소 신장 조영술은 신장 세뇨관 상피가 혈류에서 ¹³¹ I-히푸란을 선택적으로 추출하여 소변으로 배출하는 특성에 기반합니다. 히푸란의 축적 및 배출은 신장 부위에 설치된 섬광 센서를 통해 기록되며, 좌우 신장의 신장 조영도(renogram)라는 두 개의 곡선 형태로 표시됩니다. 이 방법의 중요한 장점은 좌우 신장의 기능을 개별적으로 평가하고, 곡선을 비교하며, 대칭성을 분석할 수 있다는 것입니다. 신증이 진행됨에 따라 히푸란 배출은 점점 더 저해되고, 곡선의 진폭은 감소하며, 신장은 늘어나고 평평해집니다.

혈관조영술은 셀딩거(Seldinger)에 따르면 대퇴동맥에 삽입된 카테터를 통해 복부 대동맥에 조영제를 주입하여 신장 혈관계의 방사선 불투과성 영상을 얻는 검사입니다. 선택적 신장 혈관조영술에서는 방사선 불투과성 조영제를 신장 동맥에 직접 주입하여 신장 혈관의 더 선명한 영상을 얻을 수 있습니다. 일련의 영상을 통해 신장 동맥과 그 분지의 영상(동맥조영술), 신장의 그림자(신장조영술), 마지막으로 정맥을 통한 조영제 유출(정맥조영술)을 확인할 수 있습니다.

초음파 검사. 초음파 검사는 신장의 크기와 위치를 파악할 수 있는 비침습적 검사입니다. 신장에 국소적인 병리학적 과정(종양, 낭종, 다낭성 질환, 농양, 결핵, 신결석)이 의심될 때 시행합니다.

신장 생검. 대부분의 경우 특수 바늘을 이용한 천자 경피 생검이 시행되며, 드물게는 메스나 바늘을 이용한 반개방 생검(외과적 절개를 통한)이 시행됩니다. 신장 생검은 신장 내과에서 사구체신염 및 아밀로이드증(후자는 직장 점막하층 및 잇몸 생검으로 확진되는 경우가 드물지만 있음)의 진단을 명확히 하기 위해 사용됩니다.

국내에서 가장 널리 알려진 형태학적 분류인 VV Serov et al. (1978)에 따르면 사구체신염의 다음과 같은 변형이 구별됩니다.

1. 증식성(삼출성-증식성);
2. 지방질괴사(최소한의 변화)
3. 막의;
4. 중간막, 다음을 포함:
   • 중막성,
   • 중피세포증식성,
   • 중막모세혈관,
   • 소엽의;
5. 모세혈관외 증식성;
6. 섬유성 질환(선택 사항 - 국소성 분절 유리증).

신장 생검을 통해 일생 동안 표시된 유형의 사구체신염 중 하나를 판별할 수 있으며, 치료 및 예후에 대한 문제를 해결하는 데에도 도움이 됩니다.

신장 생검에 대한 금기증으로는 혈액 응고 장애(출혈 경향, 혈소판 감소증, 항응고제 치료), 환자의 의사소통 불능(혼수상태, 정신병), 치료에 반응하지 않는 심각한 고혈압, 단일 기능 신장, 위축된 신장 등이 있습니다.

신장 기능 상태 평가. 신장 기능 상태를 확인하는 것은 환자 검진에서 가장 중요한 단계입니다.

일상적인 임상에서는 신장 기능을 정량적으로 평가하는 간단한 방법들이 사용됩니다. 질소 배설 기능(혈청 내 크레아티닌 및 요소 함량, 사구체 여과율), 삼투압 및 이온 조절 기능 평가 등이 있습니다. 가장 중요한 두 가지 지표, 즉 단일 분석과 짐니츠키 검사를 통한 혈중 크레아티닌 수치 측정과 소변의 상대 밀도 측정을 강조할 필요가 있습니다.

혈청 크레아티닌 수치는 신장의 기능 상태를 명확하게 반영합니다. 요소나 소위 잔류 질소(단백질과 결합하지 않은 질소)보다는 혈청 크레아티닌 함량을 측정하는 것이 중요하다는 점을 강조해야 합니다. 잔류 질소는 신장 기능이 유지되더라도(감염 시 이화작용 증가, 조직 분해, 스테로이드 치료, 단백질 부하 등) 증가할 수 있습니다. 또한, 신장 기능이 점진적으로 저하됨에 따라 크레아티닌(정상 88-132 μmol/l) 증가가 요소 함량 증가를 크게 앞지르는 경우가 있습니다.

가장 중요한 기능 검사는 소변의 상대 밀도 측정이며, 그 임상적 의의는 오랫동안 높이 평가되어 왔습니다. 소변 밀도가 1.020보다 높으면(일부 저자에 따르면 1.018보다 높음), 실제로 신장 기능을 나타내는 다른 지표를 측정하기 어려울 수 있습니다. 아침 소변의 상대 밀도가 1.018을 초과하지 않으면 추가 연구를 수행해야 합니다.

가장 일반적인 검사는 SS 짐니츠키가 제안한 것으로, 그는 이 검사의 생리학적 기초를 다음과 같이 설명했습니다. "집중만이 실제로 순수한 신장 기능이며, 이는 신장 기능이라는 단어의 완전한 의미입니다... 집중은 우리에게 신장 기능의 방법과 방식을 결정합니다."

짐니츠키 검사는 자발적 배뇨 중 3시간 분량의 소변을 8회 채취하고, 하루 최대 1,500ml의 수분 섭취를 유지하며 각 소변의 상대 밀도를 측정하는 검사입니다. 짐니츠키 검사에서 소변 상대 밀도의 최대값이 1.012 이하이거나 상대 밀도 변동 범위가 1.008~1.010 범위 내로 제한되는 경우, 신장의 농축 기능 장애가 현저히 있음을 나타냅니다. 이러한 신장 기능 장애를 등장뇨(isosthenuria)라고 하며, 이는 신장이 단백질이 없는 혈장 여과액의 삼투압과 같지 않은 삼투압(그리스어 isos-같음에서 유래)의 소변을 배출하는 능력, 즉 소변의 삼투압 농도를 조절하는 신장의 능력 상실을 의미합니다(이전 용어 "asthenuria").

신장 기능 저하 상태는 일반적으로 회복 불가능한 주름과 일치하며, 이는 항상 물기가 많고 무색(옅은 색)이며 무취의 소변이 지속적으로 배출되는 것이 특징이라고 여겨져 왔습니다.

짐니츠키 검사에서 소변 상대 밀도의 극값의 작은 진폭이 1.009에서 1.016까지 변동하는 것도 신장 기능 장애를 나타냅니다. 소변 상대 밀도의 변동 외에도, 짐니츠키 검사는 주간 이뇨와 야간 이뇨의 비율을 측정합니다. 건강한 사람의 경우, 주간 이뇨는 야간 이뇨보다 훨씬 많으며, 일일 총 소변량의 2/3에서 3/4 정도를 차지합니다.

신장 기능을 평가하는 더욱 정교한 방법들은 청소율(clearance)의 원리에 기반합니다. 청소율(cleaning, depuration)은 혈액 정화 속도를 특징으로 하는 전통적인 개념으로, 신장에서 1분 동안 특정 물질로부터 완전히 제거되는 혈장의 양으로 다음 공식에 따라 결정됩니다.

Сх=Uх*V/Pх

여기서 Cx는 클리어런스이고, Ux와 Px는 각각 소변과 혈장 중 시험 물질(x-물질)의 농도이고, V는 분당 이뇨량 값입니다.

현대 신장학에서 청소율 측정은 신장 활동의 정량적 특성인 사구체 여과율(GF)을 측정하는 주요 방법입니다. 임상에서는 이눌린 등 다양한 물질을 사용하여 GF 값을 측정하지만, 가장 널리 사용되는 방법은 내인성 크레아티닌 청소율 측정(Reberg 검사)입니다. 이 검사는 지표 물질을 체내에 추가로 투여할 필요가 없습니다. 내인성 크레아티닌 청소율 측정 방법은 현대 신장학 매뉴얼에 제시되어 있습니다.

최근 몇 년 동안 과여과 상태, 즉 특정 개인의 CF 비율이 매우 높은 상태에 대한 관심이 크게 증가해 왔으며, 이는 일반적으로 신장 여과 예비력의 활성화와 관련이 있습니다. 장기간의 과여과(CF > 150 ml/min)는 신장 여과 예비력(신기능 예비력)의 고갈로 이어질 수 있으며, 이는 신장의 일종의 "마모", 즉 다양한 자극에 반응하여 CF 비율을 증가시킬 수 없는 상태로 이어질 수 있다고 여겨집니다. 과여과는 혈역학적 기전, 즉 구심성 세동맥의 확장과 구심성 세동맥의 긴장도 변화가 없거나 증가하여 높은 사구체 내 정수압 구배를 생성합니다. 지속적인 사구체 내 고혈압은 사구체 기저막(GBM)을 손상시켜 음전하를 잃고 사구체간질에 침착된 단백질(알부민 포함)에 대한 투과성이 높아져 사구체 기저막의 확장, 증식, 그리고 궁극적으로 국소성 및 분절성 유리질화 및 경화를 초래합니다. 이 신장 질환의 초기 임상 징후는 사구체 과여과와 신기능 예비력 감소입니다. 단백뇨에 앞서 미세알부민뇨가 나타나는 것은 대개 신기능 예비력 감소와 함께 나타납니다.

도파민 투여, 식품 단백질 부하 등 여러 가지 영향으로 인해 과여과가 발생할 수 있으며, 이는 신장의 예비 기능 용량을 평가하는 데 사용됩니다. 같은 목적으로 건식섭취 검사(36시간 동안 수분 섭취를 제한한 후 소변의 상대 밀도가 1.022~1.040으로 증가)와 희석 검사(1.5리터의 물을 섭취한 후 첫 4시간 동안 소변의 상대 밀도가 1.001~1.002로 감소)가 사용됩니다.

병리학적 상태에서 CF 발병률이 감소하는 데는 두 가지 이유가 있습니다.

1. 혈역학적 장애(저혈량증, 쇼크, 탈수, 심부전)가 있는 경우
2. 신장의 유기적 변화(염증, 경화, 네프론의 다른 구조적 변화)가 있습니다.

따라서 크레아티닌 청소율(CC) 값은 특정 혈청 크레아티닌 수치와 명확하게 일치하며, 이는 특성 곡선에 그래프로 잘 반영됩니다. 따라서 실제로 Reberg 검사는 혈중 크레아티닌 수치 측정으로 대체될 수 있습니다. 그러나 특히 신장 질환 악화 기간 동안의 동적 관찰에서 중요한 지표는 CC입니다. 성공적인 치료는 크레아티닌 청소율을 증가시킵니다. 최근 특정 환자에서 혈중 크레아티닌 수치와 역수인 지표 변화의 역학이 주목을 받고 있습니다. 일반적으로 신장 손상이 느리게 진행될 경우, 이러한 역학의 그래프는 평평한 선에 해당합니다. 이 곡선의 방향(기울기)이 더 가파르게 변하는 경우, 가까운 미래에 혈액투석(또는 신장 이식)이 필요할 것으로 추정하거나, 만성 신부전의 진행 속도를 가속화할 수 있는 신부전 증가의 병발 원인(요로 감염, 세포외액 증가, 요로 폐쇄, 신독소 노출, 조절되지 않는 고혈압)을 배제해야 합니다. 동시에, 곡선의 기울기가 감소하는 것은 질병 진행 속도와 치료 성공률이 둔화됨을 나타냅니다.

일부 생화학적 및 면역학적 지표에 대한 연구입니다. 경우에 따라 신장과 직접적으로 관련된 산-염기 균형(소변 pH 측정, 소변의 적정 산도, 중탄산염 배설, 암모니아 분비)에 대한 연구가 수행됩니다.

다른 항상성 지표의 생화학적 측정은 임상적으로 매우 중요합니다. 따라서 저단백혈증(주로 저알부민혈증)은 신증후군의 존재를 나타내며, 이러한 지표의 유의미한 감소(혈중 알부민 수치 1g/L 미만)는 저혈량성 쇼크(순환 혈액량의 급격한 감소로 인해 조절되지 않는 급성 혈관 부전 및 동맥 저혈압, 핍뇨가 발생하는 상태)로 인해 환자의 심각한 상태를 시사합니다. 신증후군의 생화학적 확진은 고지혈증(고콜레스테롤혈증)으로도 나타납니다.

고α2-글로불린혈증과 적혈구침강속도(ESR) 증가는 신장 질환에서 염증 과정의 존재를 확인시켜 주며, 이는 일부 면역학적 지표를 통해 입증됩니다. 후자는 신장 질환의 원인을 규명하는 데 중요할 수 있습니다(예: 항핵인자 및 "루푸스" 세포의 고역가 검출은 루푸스 신염에서 더 흔합니다. 굿파스처 폐신증후군에서 신장의 사구체 기저막 항체, 베게너 육아종증과 관련된 신염에서 호중구 세포질(ANCA) 항체, 바이러스성 간염 또는 간경변으로 인한 신장 손상에서 B형 간염 바이러스 표지자). 혈액의 전해질 구성을 분석하는 것은 매우 중요합니다. 따라서 저칼슘혈증과 함께 나타나는 고인산혈증은 만성 신부전의 초기 단계에서 발견됩니다. 고칼륨혈증은 중증 신부전의 가장 중요한 지표입니다. 이 지표는 혈액투석을 실시할지 여부를 결정할 때 지침으로 자주 사용됩니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]