청소년 피부근염은 어떻게 치료하나요?

입원에 대한 지표

소아 피부근염 환자의 1차 검사 및 치료는 항상 전문 류마티스 병원에서 실시됩니다.

소아 피부근염의 비약물 치료

소아 피부근염 환자는 중증 근이영양증, 구축, 골다공증 발생을 예방하기 위해 조기에 재활 치료를 받는 것이 좋습니다. 질병 활동이 완화되면 용량 운동(LFK)을 처방합니다. 근육의 염증 활동이 완전히 가라앉을 때까지 마사지를 하지 않습니다. 완화기에는 구축의 심각성을 줄이기 위해 특수 요양소(유황, 라돈, 소금물 목욕)에서 재활 치료를 받을 수 있습니다.

소아 피부근염의 약물 치료

병인학적(기초적) 면역억제 및 항염증 치료가 필요합니다.

소아 피부근염의 주요 치료법은 피부, 근육 및 기타 장기의 자가면역 염증을 억제하는 것입니다. 소아 피부근염의 병인학적 치료는 글루코코르티코스테로이드를 기본으로 하며, 세포증식억제제는 필요에 따라 처방됩니다.

증상 치료는 미세순환 및 대사 장애를 제거하고, 내부 장기의 기능을 유지하고, 질병과 치료의 합병증을 예방하는 것을 목표로 합니다.

병인학 치료의 원칙:

• 조기 임명;
• 질병의 임상적 증상, 활동 정도, 진행 과정을 고려하여 가장 합리적인 치료 방법을 선택하기 위한 개별적인 접근 방식
• 연속성(질병의 단계를 고려하여 약물의 억제 및 유지 용량을 시기적절하게 교체함)
• 치료의 효과와 안전성에 대한 지속적인 모니터링
• 치료의 기간 및 연속성
• 복용량을 점진적으로 천천히 줄인다.
• 지속적인 임상적, 검사적 완화가 있는 경우에만 취소가 가능합니다.

소아 피부근염을 비롯한 여러 류마티스 질환의 치료는 전신 글루코코르티코스테로이드 투여가 기본입니다. 글루코코르티코스테로이드는 경구 투여되며, 삼킴곤란의 경우 튜브를 통해 투여할 수 있으며, 심한 삼킴곤란의 경우 비경구 투여가 가능합니다. 소아 피부근염 치료는 속효성 글루코코르티코스테로이드(프레드니솔론, 메틸프레드니솔론)를 사용합니다.

소아 피부근염 치료는 진단 직후부터 시작해야 합니다. 조기에 발병할수록 질병이 완전히 호전될 때까지 더 나은 결과를 얻을 수 있기 때문입니다. 소아 피부근염에 대한 프레드니솔론의 최대 억제 용량은 1mg/kg입니다. 질병 활성도가 높고 위기 상황인 경우, 더 높은 용량을 처방할 수 있지만, 1.5mg/kg을 초과해서는 안 됩니다. 1mg/kg 용량의 프레드니솔론을 경구 투여하고 다른 치료법을 병행하는 것이 바람직합니다. 이 약물은 매일 분할 투여하며, 하루 중 전반부에, 특히 이른 아침에 투여합니다. 소아 피부근염에 격일 투여는 효과가 없습니다.

최대 용량은 6~8주차에 처방되며(질병의 활성도에 따라 다름), 그 후 용량을 유지 용량으로 점진적으로 천천히 줄이기 시작합니다(프레드니솔론은 미네랄로코르티코이드 활성이 낮기 때문에 메틸프레드니솔론으로 대체해야 함; 프레드니솔론 5mg은 메틸프레드니솔론 4mg에 해당).프레드니솔론 용량이 낮을수록 감량 속도가 더 느리며, 이는 나중에 복용함으로써 이루어집니다.글루코코르티코스테로이드에 대한 반응이 좋으면 프레드니솔론 용량을 줄여 치료 6개월 후에는 최소 0.5mg/kg이 되고, 치료 첫 해 말에는 초기(1mg/kg)에서 최소 0.25~0.3mg/kg이 됩니다. 치료 과정이 둔화되는 징후가 나타나면 글루코코르티코스테로이드 용량 감소 속도를 늦추고, 스테로이드 저항을 극복하기 위해 추가적인 치료 방법을 사용합니다.

글루코코르티코스테로이드의 투여 기간은 각 환자에서 이러한 유형의 치료 효과에 따라 개별적으로 계산되며, 이는 임상 증상 완화 및 관해 달성 시점, 재발 여부, 그리고 적절한 치료 시작 시점의 적절성에 따라 결정됩니다. 글루코코르티코스테로이드를 조기에 투여하고 치료에 대한 반응이 좋으며 재발이 없더라도 총 치료 기간은 최소 3년(평균 3~5년)이며, 무기력하고/또는 재발하는 경우 3년 이상입니다. 글루코코르티코스테로이드는 지속적이고 장기적인(1년 이상) 임상적 및 검사적 관해가 있는 경우에만 중단합니다.

질병 활성도가 높거나(II-III 등급, 위기), 생명을 위협하는 질환, 특수 적응증이 있는 경우, 추가적인 치료 방법을 병행하여 치료를 강화합니다. 여기에는 글루코코르티코스테로이드를 이용한 펄스 요법, 혈장교환술과의 병용 요법, 세포 증식 억제제, 정맥 면역글로불린 투여 등이 포함됩니다.

펄스 요법은 초고용량의 약물을 정맥 내로 충격적으로 투여하는 방법입니다. 펄스 요법을 사용하면 질병의 높은 염증 활성을 최대한 빠르게 완화할 수 있으므로 고용량의 경구 글루코코르티코스테로이드 사용을 피할 수 있습니다. 메틸프레드니솔론은 10~15mg/kg의 단일 용량으로 하루 또는 이틀 간격으로 평균 2~5회 시술합니다. 이 약물은 100~250ml의 생리식염수 또는 5% 포도당 용액에 희석하여 35~45분에 걸쳐 투여합니다. 공개 연구에서는 급성 활동성 질환 환자에서 펄스 요법의 효과가 입증되었으며, 조기에 투여하면 기능 부전의 정도와 향후 석회화 유병률을 감소시킵니다. 메틸프레드니솔론을 이용한 펄스 요법은 소아 피부근염의 경증 악화에 효과적이며, 프레드니솔론 용량을 늘리지 않고도 증가하는 질병 활성을 완화할 수 있습니다. 그러나 소아 피부근염이 심각하게 악화되는 경우에는 항상 경구 글루코코르티코스테로이드의 복용량을 최대치까지 늘려야 합니다.

국내 대조 연구에서 소아 피부근염에서 분리 혈장교환술(DPP)의 효과가 입증되었으며, 특히 동시성 치료라고 불리는 펄스 요법과 병용했을 때 효과가 입증되었습니다. 질환의 활성도에 따라 격일로 3~5회의 DPP 시술을 시행하며, 각 시술 후 6시간 간격으로 10~12mg/kg의 펄스 요법을 시행합니다. 적절한 면역억제 없이 DPP를 사용하면 "반동" 증후군이 발생하여 상태가 악화될 수 있습니다. DPP와 글루코코르티코스테로이드를 이용한 펄스 요법을 병행하는 것은 소아 피부근염(3등급, 근병증성 위기)의 활성도가 높으며, 중증 악화(프레드니솔론 용량 증가 - 최대 1mg/kg)가 있는 경우에 적합합니다. 소아 피부근염에 대한 동시적 치료에 대한 다른 지표는 다음과 같습니다. 현저한 광범위 피부 증후군, 장기간 치료되지 않거나 적절하게 치료되지 않은 과정, 경구 글루코코르티코스테로이드 치료의 배경에 대한 임상 증상의 무기력함.

소아 피부근염 환자를 치료하는 현대적 전략은 중등도 및 고도 질병 활성도에서 세포증식억제제를 조기에 투여하는 것입니다. 이를 통해 안정적인 임상적 및 검사실적 완화를 더 빠르게 달성하고 고용량의 글루코코르티코스테로이드 복용 기간을 단축할 수 있습니다. 세포증식억제제는 단독 요법으로는 효과가 없으며, 소아 피부근염에는 글루코코르티코스테로이드와 병용하여만 처방됩니다.

전통적으로 메토트렉세이트는 소아 피부근염에 사용되어 왔습니다. 염증성 근병증 치료에 대한 많은 지침에서 최적의 "효능/독성" 비율로 인해 "2차 치료제" 중 선택 약물로 지정되어 있습니다. 메토트렉세이트는 항증식제로 분류되지만, 저용량으로 사용할 경우 주로 항염증 효과를 나타냅니다.

메토트렉세이트는 잦은 사용으로 인해 급성 및 만성 독성 반응이 발생할 수 있으므로 일주일에 한 번 처방됩니다. 소아의 경우, 메토트렉세이트는 체표면적 m²당 10~15mg의 용량으로 일주일에 한 번 경구 투여합니다 ^. 용량은 전혈구검사(CBC) 및 트랜스아미나제 수치에 따라 점진적으로 증량합니다. 약물의 독성을 줄이기 위해 메토트렉세이트 복용일을 제외하고 매일 1mg의 엽산을 추가로 처방합니다. 효과는 치료 1~2개월 후 나타나며, 합병증이 없는 한 안정적인 임상적 및 검사적 관해에 도달할 때까지 2~3년 동안 투여합니다.

소아 피부근염에 대한 대체 세포독성제(예를 들어, 메토트렉세이트가 효과가 없을 때)는 아자티오프린, 사이클로포스파마이드 및 사이클로스포린 A입니다. 아자티오프린은 메토트렉세이트보다 효과가 낮습니다.

사이클로포스파마이드는 생명을 위협하는 변화에 대해 1~2mg/kg의 용량으로 경구 투여하거나 간헐적 펄스 요법(매달 10~15mg/kg)으로 투여합니다. 이 약물은 소아 피부근염의 간질성 폐 병변에서 효과가 입증되었습니다.

스테로이드 내성 변이형 질환에서는 사이클로스포린 A가 효과적이며, 하루 3~5mg/kg의 용량으로 투여한 후, 임상 효과가 나타날 때까지 수개월 또는 수년간 하루 2~2.5mg/kg의 유지 용량으로 전환합니다. 현재 이 약물은 빠르게 진행되는 간질성 폐 질환을 포함한 모든 질환에 성공적으로 사용되고 있습니다.

아미노퀴놀린(항말라리아제)은 소아 피부근염 치료에 독립적인 효과가 없으며, 이 질환에서의 효과에 대해서는 논란의 여지가 있습니다. 외국 문헌에서는 이 약물들이 글루코코르티코스테로이드의 용량을 증가시키지 않고도 피부근염에서 피부 증후군의 악화를 완화하는 데 사용될 수 있으며, "근염이 없는 피부근염"에서는 단독 요법으로 효과적이라는 의견이 있습니다. 경우에 따라 저용량의 글루코코르티코스테로이드 유지 요법을 통해 질환의 관해를 유지하기 위해 사용되기도 합니다.

미코페놀레이트 모페틸, 타크롤리무스, 플루다라빈 및 생물학적 제제(인플릭시맙, 리툭시맙)와 같은 신약의 성인 및 소아 피부근염에 대한 효능에 대한 데이터는 모순됩니다.

정맥 면역글로불린(IVIG)은 소아 피부근염 치료에서 특별한 위치를 차지합니다. 소아 피부근염에서 IVIG의 효과는 여러 공개 연구를 통해 입증되었으며, 1997년 Rider L.과 Miller F.가 다기관 분석을 수행했습니다. 이 연구에 따르면, 글루코코르티코스테로이드 치료에 반응하지 않는 소아 피부근염 환자 27명을 대상으로 3~9개월 동안 매달 2g/kg의 IVIG를 투여한 결과, 29%의 피부 증후군과 30%의 근병증 증상이 중단되었습니다. 8명의 환자에서는 석회화가 감소하거나 사라졌습니다. IVIG의 면역억제 작용 기전은 염증성 사이토카인 억제, 보체계 구성 요소의 침착 차단, 대식세포, B 림프구 및 표적 항원의 Fc 수용체와의 경쟁적 결합, 그리고 감작된 T 세포의 항원 인식 경쟁으로 여겨진다. 피부근염에서 가장 중요한 것은 IVIG가 C3b와의 결합을 통해 근내막 모세혈관 내 보체 단백질 복합체(MAC)의 침착을 차단하는 능력으로, 이는 활성화된 단백질 C3가 C5 전환효소에 포함되는 것을 방지한다.

소아 피부근염에 IVIG를 사용하는 명확한 계획은 아직 개발되지 않았습니다. 면역억제 효과를 얻기 위해 IVIG는 한 달에 2mg/kg의 용량으로 처방되며, 이 용량을 2일 연속으로 2회로 나누어 투여합니다(다른 방법으로는 5일 연속으로 하루 0.4mg/kg을 투여하는 방법이 있습니다). 임상적으로 유의미한 호전이 나타나고 "근육 분해" 효소 수치가 정상화되며 글루코코르티코스테로이드 용량을 감량할 수 있을 때까지 6~9개월 동안 치료합니다. IVIG는 피부근염의 초기 및 단독 요법으로는 효과적이지 않으며, 스테로이드 내성 변이형 피부근염에 대한 보조제로 사용됩니다.

IVIG는 병발성 감염 발생 시 대체 약물로도 사용됩니다. 이 경우, 용량은 200~400mg/kg이며, IVIG와 항균제를 병용할 때 가장 큰 효과를 보입니다.

소아 피부근염 치료에서 가장 중요한 것은 질병 자체로 인한 장애를 교정하고 치료 합병증을 예방하고 치료하는 증상 치료입니다.

소아 피부근염의 급성기에는 수액, 해독 요법(포도당-염 용액), 미세순환 개선제(펜톡시필린, 니코틴산 계열 약물), 항혈소판제 및 항응고제를 처방해야 합니다. 중증 혈관염 및 항인지질항체 증후군의 경우, 직접 항응고제(헤파린나트륨) 투여 후 INR 수치에 따라 용량을 조절하여 경구 항응고제(와파린)로 전환합니다. 아세틸살리실산의 장기 사용은 가능합니다.

불완전 완화 기간 동안 과정 활동이 가라앉을 때 미세순환을 개선하기 위해 글루코코르티코이드를 복용하는 동안 소아 피부근염 환자는 지속적으로 혈관 약물(펜톡시필린, 니세르골린 등)과 항혈소판제를 투여받습니다.

석회증의 가장 효과적인 예방은 적절한 치료이며, 이를 통해 근육의 염증성 괴사 과정을 빠르게 완화할 수 있습니다. 그러나 중등도의 항골다공증 효과를 가진 에티드론산은 석회증의 예방 및 치료에도 사용됩니다. 에티드론산은 DMSO와 함께 석회증 부위에 도포하거나 전기영동하는 방식으로 내복합니다. 안타깝게도 오랫동안 만연해 온 석회증은 사실상 교정이 불가능하지만, 비교적 최근에 발생한 석회화는 감소되거나 완전히 흡수될 수 있습니다.

글루코코르티코스테로이드의 심각한 부작용 발생을 예방하는 약물을 적시에 투여해야 합니다. 무엇보다도 스테로이드성 골다공증을 예방해야 합니다. 글루코코르티코스테로이드 치료 기간 동안 환자는 콜레칼시페롤 및 칼시토닌과 함께 칼슘 제제(하루 500mg 이하)를 복용해야 합니다. 프레드니솔론이나 메틸프레드니솔론을, 특히 고용량으로 복용하는 경우, 제산제와 포괄제를 교대로 투여하여 상부 위장관 손상을 거의 지속적으로 예방하는 것이 중요합니다. 글루코코르티코스테로이드는 칼륨과 마그네슘 배설을 증가시키므로 환자는 적절한 약물을 지속적으로 투여받아야 합니다.

소아 피부근염의 수술적 치료

최근, 청소년 피부근염으로 인한 심각한 장애 결과(석회화, 수축)에 대한 수술적 교정 가능성에 대한 자료가 문헌에 등장했습니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

모든 글루코코르티코스테로이드를 복용하는 환자와 마찬가지로 소아 피부근염 환자는 백내장이 드문 부작용 중 하나이므로 6개월에 한 번씩 안과 의사와 상담하는 것이 좋습니다.

예측

최근 진단 기술의 발전과 다양한 약물의 개발로 소아 피부근염의 예후가 크게 개선되었습니다. 적절한 치료를 통해 대부분의 환자는 안정적인 임상적 및 검사실적 완화를 달성할 수 있습니다. 118명의 환자를 관찰한 LA Isaeva와 MA Zhvania(1978)에 따르면, 11%의 환자에서 사망이 발생했고, 16.9%의 소아에서 심각한 장애가 발생했습니다. 최근 수십 년 동안 소아 피부근염에서 심각한 기능 부전이 발생한 경우는 전체 환자의 5%를 넘지 않았으며, 사망 비율은 1.5%를 넘지 않았습니다.

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