어린이의 발작성 빈맥

이러한 유형의 심장 리듬 장애는 심장 박동수가 갑작스럽고 급격하게 증가하는 것으로 이해되며, 이는 ECG의 특정 변화 형태로 나타나며, 몇 초에서 몇 시간(때로는 며칠)까지 지속되고, 특징적으로 갑자기 발작이 끝나고 리듬이 정상화됩니다.

소아 발작성 빈맥은 비교적 흔한 유형의 부정맥으로, 소아 인구의 25,000명 중 1명꼴로 발생합니다. 다른 유형의 심박수 장애 중에서도 발작성 빈맥은 전체 부정맥의 10.2%에서 발견됩니다.

발작성 빈맥은 특정 심전도적 증상(나이가 많은 어린이의 경우 분당 심박수가 150~160회 이상, 어린 어린이의 경우 분당 심박수가 200회 이상)을 동반한 갑작스러운 심계항진으로 나타나는 심장 리듬 장애로, 몇 분에서 몇 시간까지 지속됩니다.

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발작성 빈맥의 원인:

• 심장 리듬의 자율 조절 장애
• 유기성 심장병
• 전해질 장애
• 정신적, 정서적, 신체적 스트레스.

발작성 빈맥은 대부분 기질적 심장 질환이 없는 소아에서 발생하며 공황발작과 유사한 것으로 간주됩니다. 연령별로는, 발작성 빈맥 발작은 소아, 청소년, 그리고 영아에서 관찰됩니다. 발작의 최대 빈도는 4~5세에 확립됩니다.

발작성 빈맥 발작의 시작 및 진행에 대한 심장 내 기전은 충분히 자세히 연구되어 왔습니다. 발작성 빈맥의 전기생리학적 기전은 동방, 방실 결절 또는 심방에서 원형 파동(재진입)이 발생하거나, 이소성 초점에서 내재적 자동증이 급격히 증가하는 것입니다.

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발작성 빈맥의 증상

임상적으로 발작성 빈맥 발작을 보이는 소아는 소인 요인과 유발 요인을 모두 가지고 있습니다. 거의 모든 산모에서 임신과 출산에 문제가 발생합니다. 일반적으로 발작성 빈맥을 가진 소아의 가족은 자율신경계 기능 장애, 심신성 질환, 신경증을 가진 환자의 비율이 높습니다.

심장의 체질적 특징과 전도계 구조는 발작성 빈맥 발생의 기초가 될 수 있습니다. 부전도 경로(ACP)의 존재는 WPW 증후군 발생에 기여하여 발작성 빈맥 발작을 유발하고 악화시킵니다. WPW 증후군에서 발작성 빈맥 발작은 소아의 22~56%에서 발생하며, 이는 이 범주의 환자에 대한 철저한 심전도 검사의 중요성을 확인시켜 줍니다. 일반적으로 발작성 빈맥 발작을 보이는 소아의 신체적 상태는 만성 감염(만성 편도염, 만성 부비동 질환 등), 호르몬 이상(사춘기 지연, 여아의 불규칙한 월경 등), 위장관 및 담관의 운동 이상 징후의 존재를 특징으로 합니다. 발작성 빈맥을 앓는 어린이의 체중은 대개 정상 범위 내에 있지만, 체중이 부족한 어린이도 종종 발생하며, 특히 10~12세 이상에서는 그렇습니다.

신경학적 상태에서는 소아의 86%가 개별적인 기질적 미세 징후를 보입니다. 소아의 60%에서 고혈압성 수두증 증후군 징후가 관찰됩니다. 소아는 혈관운동기관의 현저한 식물적 불안정성을 보이며, 이는 지속적이고 붉고 확산성인 피부묘기증, 손의 말단다한증, 그리고 피부의 혈관 패턴 증가로 나타납니다. 식물적 상태에서는 대부분 미주신경성 초기 긴장도와 과교감신경-긴장성 반응성을 보입니다. 식물적 활동 지원은 일반적으로 불충분하며, 이는 쐐기-기립 검사의 과확장성 변형으로 나타납니다.

일반적으로 발작성 빈맥 환자의 경우 자율신경계의 교감신경 분할이 부족하고, 부교감신경 긴장도가 증가한다는 점에 대해 이야기할 수 있습니다.

불안-우울 및 공포증 경험은 이 환자군의 정신 상태를 특징적으로 구성하는 요소입니다. 특히 발작성 빈맥 발작에 대한 치료가 오랫동안 실패해 온 고령 아동의 경우, 특히 발작이 자주 발생하여 구급대가 항부정맥제를 정맥 투여해야 하는 경우 더욱 그렇습니다. 이러한 유형의 정신적 외상 외에도, 발작성 빈맥 아동의 미시사회적 환경은 종종 불리하며(한부모 가정, 부모의 만성 알코올 중독, 가족 내 갈등 등이 흔함), 이는 병리적 성격의 불안 근본 형성에 기여합니다.

가장 특징적인 증상은 발작성 빈맥 발작 중에 관찰됩니다. 발작성 빈맥 발작은 주로 정서적 스트레스 상황에서 발생하며, 신체 활동이 발작의 유발 요인인 경우는 10%에 불과합니다. 일부 소아는 발작이 임박했음을 예감할 수 있습니다. 대부분의 소아 및 청소년은 발작의 시작과 종료 시점을 완벽하게 판단할 수 있습니다. 발작성 빈맥 발작은 혈역학의 눈에 띄는 변화를 동반합니다. 뇌졸중으로 인한 출혈량이 감소하고 말초 저항이 증가하여 뇌, 심장 및 기타 내부 장기로의 국소 혈액 공급이 악화되고 통증과 불편감이 동반됩니다. 발작성 빈맥 발작 중에는 경부 혈관의 박동 증가, 창백, 피부 발한, 입술과 구강 점막의 경미한 청색증, 아열 수준으로의 체온 상승 가능성, 그리고 오한과 같은 과운동증이 관찰됩니다. 발작 후 다량의 가벼운 소변이 배출됩니다. 아이의 발작 반응은 나이, 정서적, 개인적 특성에 따라 결정됩니다. 어떤 아이들은 빈맥 발작을 비교적 차분하게 견디며, 평소 활동(놀이, 독서)을 계속할 수 있습니다. 때로는 주의 깊은 부모만이 주관적인 징후를 통해 발작성 빈맥의 짧은 발작 여부를 감지할 수 있습니다. 발작이 오래 지속되면(몇 시간, 며칠) 아이의 건강이 눈에 띄게 악화됩니다. 환자들은 불안한 행동, 초조함, 심한 빈맥("심장이 가슴에서 튀어나온다"), 관자놀이의 맥박, 현기증, 쇠약, 눈의 다크서클, 숨이 차는 느낌, 메스꺼움, 구토 충동 등을 호소하며 주의를 끌기도 합니다.

일부 아동은 숨을 참고 힘을 주어 발작을 멈출 수 있는 능력(즉, 미주신경 반사)을 발달시켰으며, 때로는 구토가 도움이 되기도 합니다. 구토 후에는 발작이 멈춥니다. 아동의 45%는 저녁에, 3분의 1은 밤에 발작이 발생하며, 3분의 1은 낮에만 발생합니다. 발작성 빈맥의 저녁 발작은 가장 심각하며, 발작의 평균 지속 시간은 30~40분입니다.

발작성 빈맥이 며칠 동안 지속되는 경우 만성(비발작성) 빈맥과 발작성 빈맥을 감별해야 합니다. 발작성 빈맥의 첫 번째 발작은 90%의 경우 저절로 멈추지만, 반복적인 발작은 18%에 불과합니다. 발작성 빈맥 발작을 멈추기 위해 미주신경 검사(안구심반사, 발살바 검사, 토마스-루 태양반사 - 주먹을 꽉 쥐고 명치 부위를 누르는 검사)를 시행합니다. 발작 중 심전도에서 QRS파가 확장된 소아는 발작성 빈맥을 더 잘 견디지 못하며, 이 경우 국소 혈역학적 장애가 발생할 수 있습니다.

발작성 빈맥 시 박출량 감소 및 관상동맥 혈류 악화로 인한 이차적 심전도 변화가 발작 후 며칠 후에도 관찰될 수 있습니다. 뇌파 검사에서 72%의 사례에서 중뇌 구조의 기능 부전 징후가 나타났으며, 66%에서는 발작 준비 역치가 감소했습니다. 간질 활동은 관찰되지 않았습니다.

발작성 빈맥의 유형

대부분의 저자는 발작성 빈맥을 상실성 빈맥과 심실성 빈맥이라는 두 가지 주요 형태로 구분합니다.

• 발작성 상심실성 빈맥. 소아의 경우, 대부분의 경우 기능적 빈맥이며, 종종 심장 활동의 자율신경 조절 변화로 인해 발생합니다.
• 심실발작성 빈맥. 드물게 발생하며 생명을 위협하는 질환으로 간주됩니다. 일반적으로 기질적 심장 질환과 함께 발생합니다.

발작성 빈맥을 진단하는 데 사용되는 기준은 다음과 같습니다.

1. 어린아이의 경우 심박수가 1분당 200회 이상이고, 나이가 많은 어린이와 청소년의 경우 심박수가 1분당 150회 이상이고 리듬이 안정적입니다.
2. 사인파와 다른 특이한 P파
3. 발작은 연속해서 3회 이상의 수축이 나타나는 것을 말합니다.
4. 심실 QRS 복합체는 P파에 앞서 나타납니다.
5. PR 간격은 일반적으로 정상이거나 연장됩니다.
6. 2차 ST-T 변화가 나타났습니다.
7. 미주신경 검사(다그니니-아슈너 검사, 태양 반사 검사)를 사용하면 발작이 중단됩니다(이소성 발작성 빈맥의 경우에는 효과가 없는 경우가 많습니다).

발작성 빈맥의 치료

발작성 상심실성 빈맥

발작성 상실성 빈맥의 치료에는 미주신경 검사를 실시하고, 중추신경계에 영향을 미치는 약물과 항부정맥제를 처방합니다.

• 미주신경 검사(미주신경에 대한 반사 작용).
• 경동맥동 마사지. 각 경동맥동에 10~15초씩 차례로 마사지합니다. 미주신경 종말이 더 많은 왼쪽 경동맥부터 시작합니다.
• 발살바 테스트 - 최대로 숨을 들이마시고 30~40초간 숨을 참습니다.
• 인두의 기계적 자극 - 구역 반사 유발. 어린 소아의 경우, 이러한 시술은 복부에 강한 압력을 가하는 것으로 대체되는데, 이는 종종 긴장 반사 또는 "다이빙" 반사를 유발합니다. 이러한 복합 반사는 아이의 머리 및/또는 얼굴을 얼음물로 자극하여 유도될 수도 있습니다. 이러한 상심실성 부정맥의 중단과 함께 미주신경 긴장도의 급격한 증가로 인해 발생할 수 있는 심각한 서맥 및 심지어 무심장성 수축에 대한 대비가 필요합니다.
• 중추신경계에 영향을 미치는 약물.

발작성 상심실성 빈맥 발작의 완화는 피질-피질하 관계를 정상화하는 약물 처방으로 시작해야 합니다. 페니부트(1/2~1정), 카르바마제핀(1일 체중 kg당 10~15mg), 발레리안 팅크(1년당 1~2방울), 작약 팅크(1년당 1~2방울), 산사나무 팅크(1년당 1~2방울)뿐만 아니라 칼륨 및 마그네슘 제제(아스파르트산칼륨 및 마그네슘)를 처방할 수 있습니다.

• 항부정맥제

위의 치료법이 효과가 없는 경우, 항부정맥제를 30~60분 후에 처방하고, 효과가 없을 경우 10~20분 간격으로 순차적으로 사용합니다. 처음에는 희석하지 않은 트리포사데닌 1% 용액을 0.5mg/kg의 용량으로 제트 스트림으로 빠르게(2~3초 안에) 정맥 주사하는 것이 권장됩니다. 필요한 경우, 약물을 5~10분 후에 두 배 용량으로 다시 투여할 수 있습니다. 심전도에서 QRS 복합체가 좁고 트리포사데닌 사용으로 발작이 중단되지 않으면 베라파밀 0.25% 용액을 0.9% 염화나트륨 용액에 0.1~0.15mg/kg의 용량으로 정맥 주사하는 것이 권장됩니다. 사용 금기사항으로는 방실 차단, 저혈압, 볼프-파킨슨-화이트 증후군, 심한 심근 수축력 장애, 베타 차단제 치료 등이 있습니다. 필요한 경우, 베라파밀 투여 후 상심실성 빈맥의 경우 0.025% 디곡신 용액 0.1-0.3ml를 천천히 정맥 투여합니다.

상실성 빈맥 발작은 베타 차단제(프로프라놀롤은 0.01-0.02mg/kg으로 처방되며, 최대 0.1mg/kg까지 증량 가능, 에스몰롤은 0.5mg/kg으로 처방, 기타는 정맥 투여)를 통해 중단시킬 수 있습니다. 그러나 소아에서는 이 계열의 약물이 거의 사용되지 않습니다.

• 넓은 QRS 복합체를 동반한 발작성 빈맥

트리포사데닌을 사용한 후 발생하는 빈맥 발작을 멈추기 위해서는 먼저 길루리트말, 아미오다론 또는 프로카인아미드를 페닐에프린과 함께 투여하고, 효과가 없을 경우에만 1% 용액인 리도카인을 5% 덱스트로스 용액에 0.5-1mg/kg의 속도로 천천히 분사하여 정맥 주사한다.

• 심전도 기록이 불가능한 경우의 치료

2.5% 길루리트말 용액을 1mg/kg의 용량으로 천천히 정맥 투여하는 것이 좋습니다. 또한, 5% 아미오다론 용액을 5% 덱스트로스 용액에 5mg/kg의 용량으로 천천히 정맥 투여합니다. 효과가 없으면 10% 프로카인아미드 용액을 0.9% 염화나트륨 용액에 0.15~0.2ml/kg의 속도로 천천히 정맥 투여하고, 동시에 1% 페닐에프린 용액을 1년마다 0.1ml씩 근육 주사합니다.

• 전기 펄스 요법

약물 치료가 효과가 없거나, 발작이 24시간 지속되거나, 심부전 증상이 심해지는 경우 전기 펄스 요법을 시행합니다.

발작성 빈맥의 예후는 양호하지만, 기질적 심장 질환이 동반되는 경우는 예외입니다. 발작성 빈맥 치료는 발작과 함께 항부정맥제를 사용하는 경우(미주신경 검사에서 반사 작용이 소실된 경우) 발작 간기에 시행합니다. 연령에 적합한 용량의 핀렙신을 향정신성(진정제) 약물과 병용 투여하거나, 침술, 식물성 약물, 심리치료를 병행하는 것이 효과적입니다.