뇌수막염 치료

수막염 치료를 시작하기 전에, 의심되는 진단을 받은 환자는 요추 천자(진단을 확인하는 주요 방법)를 받아야 합니다.

바이러스성 수막염 치료

바이러스성 뇌수막염은 생명을 위협하지 않는 질병으로 간주되므로 항바이러스 치료는 매우 제한적으로 사용됩니다. 항바이러스제 사용의 적응증은 뇌수막염의 심각한 합병증이나 재발입니다. 단순 헤르페스 바이러스로 인한 뇌수막염의 경우, 아시클로비르를 성인의 경우 8시간마다 10mg/kg, 소아의 경우 8시간마다 20mg/kg씩 사용합니다. 엔테로바이러스로 인한 뇌수막염의 경우, 피코나바이러스 저분자 억제제인 플레코나릴을 사용합니다. 소규모 임상 연구에서 위약 대비 두통 지속 시간에 긍정적인 효과가 관찰되었기 때문에, 현재 임상 시험이 진행 중임을 유의해야 합니다.

바이러스성 수막뇌염 치료

현재 헤르페스 바이러스 1형과 2형, 대상포진 바이러스, 거대세포바이러스, HIV에 효과적인 항바이러스제가 있습니다. 아시클로비르(성인 10mg/kg, 소아 20mg/kg을 8시간마다 정맥 주사)를 21일 동안 투여한 결과, 전신성 헤르페스 감염 및 헤르페스 뇌염 환자의 사망률이 70%에서 40%로 유의미하게 감소했습니다. 생존 환자의 신경계 질환 발생률은 90%에서 50%로 감소했습니다. 아시클로비르의 효과에 대한 정확한 추정은 불가능했지만, 약 5% 정도로 추정됩니다.

아시클로비르(성인 10mg/kg, 소아 20mg/kg을 8시간마다 정맥 주사)와 대상포진 바이러스에 대한 특이 면역글로불린을 21일 동안 병용 투여한 결과, 신생아 및 면역억제 환자의 합병증 발생률이 크게 감소했습니다. 뇌염에서 아시클로비르의 높은 효능에 대한 신뢰할 만한 근거는 부족하지만, 아시클로비르는 일반적으로 일상 진료에서 사용되고 있습니다.

간시클로비르(14일 동안 12시간마다 5mg/kg씩 정맥 주사, 이후 24시간마다 5mg/kg씩 정맥 주사)와 포스카르넷 나트륨(14일 동안 12시간마다 90mg/kg씩 정맥 주사, 이후 24시간마다 90mg/kg씩 정맥 주사)은 HIV 감염 환자의 거대세포바이러스성 뇌염 치료에 사용되지만, 현재까지 효능에 대한 신뢰할 만한 근거는 없습니다. 또한, 치료의 긍정적 효과가 중추신경계에 대한 바이러스의 영향 억제, 면역체계 기능에 대한 긍정적 효과(바이러스 양 감소), 또는 기회감염의 부정적 영향 감소와 관련이 있는지는 불분명합니다.

바이러스성 뇌염 환자에서 면역 조절 요법의 효과에 대한 신뢰할 수 있는 데이터는 없습니다. 실제로 일부 의사들은 세포독성 활성을 가진 T 세포에 의한 중추신경계 파괴를 제한하기 위해 면역 조절제를 사용하려고 합니다. 저자들은 일반적으로 자신들이 개발한 방법의 효과를 강조하지만, 안타깝게도 치료 중 발생하는 비효과적인 사용 사례와 의인성 합병증의 수는 언급하지 않았습니다. 이러한 합병증은 감염의 부작용으로 이어질 수 있습니다.

세균성 수막염 및 수막뇌염 치료

중추신경계 세균 감염 치료에 대한 권고안은 역학 상황의 변화, 병원균의 병인학적 구조 변화, 그리고 항생제 감수성 변화와 관련하여 반복적으로 개정되어 왔습니다. 중추신경계 세균 감염 치료에 대한 최신 권고안은 표에 제시되어 있습니다. 항균제 치료 요법에 대한 근거 수준은 괄호 안에 제시되어 있습니다.

환자 연령 및 동반 병리학에 따른 화농성 수막염의 항균 요법에 대한 권장 사항

소인 요인	가장 가능성 있는 원인 물질	항균 요법
나이
<1개월	연쇄상구균 아갈락티아, 대장균, 리스테리아 모노사이토제네스, 클렙시엘라 속	암피실린 + 세포탁심, 암피실린 + 아미노글리코사이드
1~23개월	폐렴구균, 나이세리아 수막염, S. agalactiae, 헤모필루스 인플루엔자, 대장균	3세대 세팔로스포린 ab
2~50년	N. 수막염, S. pneumoniae	세팔로스포린 3세대 ab
50년 이상	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, 호기성 그람 음성 간균	3세대 세팔로스포린 + 암피실린 ab
병리의 유형
바닥의 균열	S. pneumoniae, H. influenzae, A군 ß-용혈성 연쇄상구균	3세대 세팔로스포린
관통성 외상성 뇌 손상	황색포도상구균, 응고효소음성포도상구균(특히 표피포도상구균), 호기성 그람음성세균(녹농균 포함)	세페핌, 세프타지딤, 메로페넴
신경외과 수술 후	호기성 그람 음성 세균(P. aeruginosa 포함), S. aureus, 응고효소 음성 포도상구균(특히 S. epidermidis)	세페핌 + 반코마이신/리네졸리드, 세프타지딤 + 반코마이신/리네졸리드 메로페넴 + 반코마이신/리네졸리드
중추신경계 션트	응고효소 음성 포도상구균(특히 S. epidermidis), S. aureus, 호기성 그람 음성 세균(Pseudomonas aeruginosa 포함), Propionibacterium acnes	세페핌 + 반코마이신/리네졸리드 B, 세프타지딤 + 반코마이신/리네졸리드 B 메로페넴 + 반코마이신/리네졸리드 B

• a - 세프트리아손 또는 세포탁심,
• b - 일부 전문가들은 리팜피신의 추가 사용을 권장합니다.
• c - 그람염색에서 그람음성균이 검출되지 않을 경우 신생아 및 소아에게 반코마이신 단독요법을 처방할 수 있습니다.

반코마이신/리네졸리드의 역할

원발성 지역사회획득세균성수막염의 치료 요법에서, 약물은 다제내성 폐렴구균을 억제하는 데 사용됩니다. 벤질페니실린에 대한 폐렴구균의 내성이 있는 경우, 3세대 세팔로스포린이 가장 충분한 치료 요법이기 때문입니다. 세균성수막염의 병인학적 구조에서 다제내성 폐렴구균의 관련성에 대한 역학적 데이터가 충분히 연구되지 않았다는 사실을 고려할 때, 이 환자군의 초기 치료 요법에 반코마이신을 포함하는 것이 타당하며, 적절한 초기 치료의 극히 중요한 중요성이 이를 정당화합니다. 그러나 일부 국내 저자에 따르면, 세균성수막염의 병인학적 구조에서 다제내성 폐렴구균의 발생 빈도는 1% 미만으로, 이러한 폐렴구균 균주의 발생률이 낮다는 정보가 있는 지역에서 반코마이신을 사용하는 것이 타당할지에 대한 의문이 제기됩니다.

외상성 뇌손상(TBI)이나 신경외과 수술과 관련된 이차성 뇌수막염 치료에서 옥사실린 내성 포도상구균에 대해 반코마이신/리네졸리드를 사용합니다. β-락탐 계열 항생제(페니실린, 세팔로스포린, 카바페넴)로는 이러한 내성을 극복하는 것이 불가능하므로, 반코마이신 사용을 불가피한 조치로 고려해야 합니다. 메티실린 감수성 포도상구균의 경우, β-락탐 계열 항생제의 임상 효능이 상당히 높으므로, 이 계열 항생제, 특히 옥사실린을 사용하는 것이 바람직하며, 반코마이신은 중단해야 합니다.

미생물학 데이터와 항생제 감수성 검사를 기반으로 한 세균성 수막염의 항균 치료에 대한 권장 사항

자극제, 민감도

표준 치료

대체 요법

폐렴연쇄상구균

벤질페니실린의 MIC <0.1 μg/ml	벤질페니실린 또는 암피실린	3세대 세팔로스포린 과 클로람페니콜
벤질페니실린의 MIC 0.1-1.0 μg/ml	3세대 세팔로 스포린	세페핌, 메로페넴
벤질페니실린의 MIC >2.0μg/ml	반코마이신 + 3세대 세팔로스포린 av	플루오로퀴놀론 g
세포탁심 또는 세프트리아손의 MIC >1mcg/ml	반코마이신 + 3세대 세 팔로스포린	플루오로퀴놀론 g

네이세리아 메닝기티디스

벤질페니실린의 MIC <0.1 μg/ml	벤질페니실린 또는 암피실린	3세대 세팔로스포린 과 클로람페니콜
벤질페니실린의 MIC 0.1-1.0mcg/ml	3세대 세팔로 스포린	클로람페니콜, 플루오로퀴놀론 메로페넴
리스테리아 모노사이토제네스	벤질페니실린 또는 암피실린 D	코트리목사졸 메로페넴
연쇄상구균 아갈락티아에	벤질페니실린 또는 암피실린 D	3세대 세팔로스포린
Escherichia coh 및 기타 Enterobacteriaceae 고슴도치	3세대 세팔로스포린(AP)	플루오로퀴놀론 메로페넴, 코트리목사졸, 암피실린
녹농균 f	세페핌드 또는 세프타지딤 (AP)	시프로플록사신 d 메로페넴 d

헤모필루스 인플루엔자

β-락타마제 생성 없음	암피실린	3세대 세팔로스포린 , 세 페핌, 클로람페니콜, 플루오로퀴놀론
β-락타마제 생성	3세대 세팔로스포린(AI)	세페핌 클로람페니콜, 플루오로퀴놀론

황색포도상구균

옥사실린에 민감한	옥사실린	메로페넴
옥사실린이나 메티실린에 내성이 있음	반코마이신 e	리네졸리드, 리팜피신, 코트리목사졸
표피포도상구균	반코마이신 e	리네졸리드

엔테로코쿠스속

암피실린에 민감한	암피실린 + 겐타마이신
암피실린 내성	반코마이신 + 겐타마이신
암피실린과 반코마이신에 내성이 있음	리네졸리드

• a - 세프트리아손 또는 세포탁심,
• b - 세프트리아손 및 세포탁심에 민감한 균주
• c - 세프트리아손의 MIC가 >2mcg/ml인 경우 리팜피신을 추가로 처방할 수 있습니다.
• g - 모시플록사신,
• d-아미노글리코사이드가 추가로 처방될 수 있습니다.
• e-리팜피신이 추가로 처방될 수 있습니다.
• f - 시험관 내 균주 감수성 시험만을 기준으로 약물을 선택함

세균성 수막염에 대한 항생제 용량

항균제	1일 복용량, 복용 간격
	신생아, 나이, 일수		어린이들	성인
	0-7	8-28
아미카신 b	15-20mg/kg(12)	30mg/kg(8)	20-30mg/kg(8)	15mg/kg(8)
암피실린	150mg/kg(8)	200mg/kg(6-8)	300mg/kg (6)	12g(4)
반코마이신 w	20-30mg/kg(8-12)	30-45mg/kg(6-8)	60mg/kg(6)	30-45mg/kg(8-12)
가티플록사신				400mg(24)g
겐타마이신 B	5mg/kg(12)	7.5mg/kg(8)	7 5 mg/kg (8)	5mg/kg(8)
클로람페니콜	25mg/kg(24)	50mg/kg(12-24)	75-100mg/kg(6)	4-6g(6)“
리네졸리드	데이터 없음	10mg/kg (8)	10mg/kg (8)	600mg(12)
메로페넴			120mg/kg (8)	6g(8)
목시플록사신				400mg(24)g
옥사실린	75mg/kg(8-12)	150-200mg/kg(6-8)	200mg/kg(6)	9-12g(4)
벤질페니실린	0.15백만 단위/kg(8-12)	0.2백만 단위/kg(6-8)	0.3백만 단위/kg(4-6)	2400만대(4)
페플록사신				400-800mg(12)
리팜피신		10-20mg/kg(12)	10-20mg/kg (12-24)일	600mg(24)
토브라마이신 b	5mg/kg(12)	7.5mg/kg(8)	7 5 mg/kg (8)	5mg/kg(8)
코트리목사졸 e			10-20mg/kg(6-12)	10-20mg/kg(6-12)
세페핌			150mg/kg(8)	6g(8)
세포탁심	100-150mg/kg(8-12)	150-200mg/kg(6-8)	225-300mg/kg(6-8)	비타민B-12g(4-6)
세프타지딤	100-150mg/kg(8-12)	150mg/kg(8)	150mg/kg(8)	6g(비)
세프트리아손			80-100mg/kg(12-24)	4g(12-24)
시프로플록사신				800-1200mg(8-12)

• a - 저체중아(<2000g)의 경우 더 낮은 용량이나 더 긴 투여 간격을 사용할 수 있습니다.
• b - 혈장 내 피크 농도와 잔류 농도를 모니터링해야 합니다.
• - 폐렴구균성 수막염 환자에게는 최대 용량이 권장됩니다.
• g - 세균성 수막염 환자의 최적 복용량에 대한 데이터가 없습니다.
• d - 최대 일일 복용량 600mg,
• e - 복용량은 트리메토프림의 양에 따라 결정됩니다.
• g - 잔류 농도를 15-20mcg/ml로 유지합니다. 

수막염에 대한 항균 치료 기간

최적의 치료 기간은 알려져 있지 않으며, 미생물 및 거시생물의 특성과 관련이 있을 것으로 추정됩니다. 일반적으로 수막구균성 수막염의 치료 기간은 5~7일, H. influenzae에 의한 수막염의 경우 7~10일, 폐렴구균성 수막염의 경우 10일입니다. 면역 질환이 없고 수막염의 원인이 리스테리아증이 아닌 환자의 경우 14일, 면역억제 상태인 경우 21일이며, 그람음성균총에 의한 수막염의 경우에도 동일한 치료 기간이 권장됩니다. 항균제 치료의 정당한 중단에 대한 일반적인 원칙은 뇌척수액 살균, 1μl당 100개 미만의 세포 감소, 그리고 림프구 증식입니다. 항균제 치료 기간에 대한 위의 권장 사항은 감염 진단 직후 분리된 병원균에 대해 활성을 나타내는 항생제가 처방되었고, 질병의 안정적인 임상 역학이 있는 경우에만 사용하는 것이 합리적입니다. 뇌부종과 뇌탈구, 뇌실염, 뇌내출혈, 허혈성 손상 등의 합병증으로 인해 감염성 염증 부위에 항생제를 투여하는 효과가 제한되는 경우, 항균 치료 기간은 충분한 경험을 갖춘 전문가 위원회가 임상 및 실험실 데이터를 종합하여 책임감 있는 결정을 내릴 수 있도록 결정합니다.

항균제 처방 지연

윤리적 이유로 특별 연구는 수행되지 않았습니다. 그러나 비정형 임상 증상을 보이는 세균성 수막염 환자의 치료 결과를 연구한 결과, 진단 및 치료 지연이 질환 악화와 사망률 증가로 이어지는 것으로 나타났습니다. 합병증 발생률과 사망률은 연령, 면역 질환 유무, 그리고 진단 당시 의식 장애 수준과도 관련이 있었습니다. 경험적 치료 요법에서 감염원에 대해 비활성인 약물을 처방하는 것은 항균제 처방을 지연하는 방법 중 하나로 고려되어야 한다는 점을 별도로 언급해야 합니다.

세균성 수막염 치료를 위한 오리지널 및 제네릭 항균제 사용. 수막염은 생명을 위협하는 질환이며, 항균 요법은 효과적인 치료의 기본으로 여겨집니다. 위에서 언급한 모든 항균 요법은 오리지널 약물을 사용하여 연구되었습니다. 제네릭 약물 사용 가능성이 높아짐에 따라 항생제 사용 관련 비용이 크게 절감될 수 있습니다. 시험관 내에서 항균제의 활성 성분에 대한 장내세균총의 민감도를 측정하면 해당 성분을 함유한 모든 약물의 효과가 동일하다는 착각을 불러일으킬 수 있습니다. 그러나 오리지널 약물과 제네릭 약물의 비교 효과에 대한 연구는 수행되지 않았습니다. 따라서, 여러 가지 이유로 시중에 오리지널 약물이 없는 경우에만 비독점 상표명의 약물을 사용할 수 있습니다.

상호(독점)명 및 해당 국제 비독점명 목록

국제 비독점 명칭	원래 상호명	시중에 원래 약물이 부족하여 대체 약물이 필요함
아미카신	아미킨
반코마이신	반코신	에디트신
젠타마이신		국내 아날로그
리네졸리드	자이복스
메로페넴	메로넴
목시플록사신	아벨록스
세페핌	막시핌
세포탁심	클라포란
세프타지딤	포르툼
세프트리아손	로세핀

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세균성 수막염 치료에 사용되는 덱사메타손

글루코코르티코이드의 효과는 H. influenzae에 의한 뇌수막염 소아 환자의 신경학적 합병증(청력 손실) 감소와 S. pneumoniae에 의한 뇌수막염 성인 환자의 사망률 감소 측면에서 입증되었습니다. 덱사메타손은 6시간마다 0.15mg/kg의 용량으로 4일 동안 사용하는 것이 권장됩니다. 덱사메타손은 염증으로 인해 항생제가 지주막하강으로 침투하는 것을 억제하는 데 도움이 된다는 점을 기억해야 합니다.

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