수면 장애 - 치료

불면증 치료

불면증은 수면 장애의 증상으로, 다양한 질병의 징후일 수 있습니다. 따라서 불면증 치료를 위한 첫걸음은 수면 장애의 원인을 꾸준히 찾는 것입니다. 불면증의 원인을 규명해야만 효과적인 치료 전략을 세울 수 있습니다. 원인이 다양하기 때문에 치료법도 크게 달라질 수 있습니다. 경우에 따라 환자는 스트레스 관리에 우선적으로 도움을 받아야 하며, 심리치료사나 심리학자와의 상담이 필요할 수 있습니다. 수면 장애가 환자의 나쁜 습관이나 잘못된 행동으로 인해 발생하는 경우, 수면 위생 규칙을 준수하도록 환자를 설득하는 것이 중요합니다. 수면 장애가 신체 또는 신경 질환, 향정신성 물질 남용, 약물 사용과 관련이 있는 경우, 이러한 질환을 교정하는 것이 수면을 정상화하는 가장 효과적인 방법입니다.

불면증은 종종 정신 질환, 특히 우울증과 함께 발생합니다. 환자가 주요 우울증으로 진단되면 항상 불면증 여부를 면밀히 검사합니다. 예를 들어, 우울증의 심각도를 평가하는 데 자주 사용되는 해밀턴 우울증 평가 척도(Hamilton Depression Rating Scale)의 21개 항목 중 3개는 수면 장애를 평가하는 항목입니다. 이 척도는 잠들기 어려움, 한밤중 깨기, 그리고 이른 아침 각성을 평가합니다. 한편, 불면증 환자에게서는 우울증을 배제해야 합니다. 우울증이 감소하면 수면도 개선된다는 것이 널리 알려져 있습니다. 이러한 양상은 임상 경험에 의해 뒷받침되지만, 우울증 감소를 배경으로 수면 변화를 평가하는 특수 연구는 거의 없습니다. 우울증 환자를 대인 관계 심리 치료(약물 사용 없음)로 치료한 최근 연구에 따르면, 우울증 심각도 감소와 함께 일부 수면 지표(예: 느린 수면 시 수면 단편화 정도 및 델타 활동도)가 악화되는 것으로 나타났습니다. 또한, 관해를 달성한 환자의 서파수면(slow-wave sleep)에서 델타 활동도가 낮을수록 재발 위험이 높은 것으로 나타났습니다. 이러한 결과는 환자의 상태를 평가할 때 수면 생리와 우울증 사이의 연관성을 고려해야 함을 시사합니다.

최근 몇 년 동안 상당히 많은 수의 새로운 항우울제가 등장했습니다. 효과는 비슷하지만, 약리학적 특성은 상당히 다릅니다. 작용 기전은 중추신경계의 다양한 신경전달물질계, 특히 노르아드레날린성, 세로토닌성, 도파민성 신경전달물질계에 미치는 영향과 관련이 있습니다. 대부분의 항우울제는 이러한 신경전달물질계 중 하나 이상의 활성을 변화시켜 시냅스전 말단에서 매개체의 재흡수를 차단합니다.

항우울제들이 서로 크게 다른 특징 중 하나는 선택성입니다. 일부 항우울제(예: 삼환계 항우울제)는 광범위한 약리학적 특징을 가지고 있어 뇌의 다양한 수용체(히스타민(H1), 무스카린성 콜린성 수용체, 알파-아드레날린성 수용체)를 차단합니다. 삼환계 항우울제의 부작용은 종종 여러 수용체에 대한 비선택적 효과로 설명됩니다. 예를 들어, 아미트립틸린과 독세핀과 같은 약물은 현저한 진정 효과를 나타내는데, 이는 적어도 부분적으로는 히스타민 H1 수용체를 차단하는 능력으로 설명됩니다. 진정 작용을 하는 삼환계 항우울제는 우울증과 불면증 환자에게 종종 권장됩니다. 일부 연구에서는 이러한 약물이 수면의 잠복기를 단축시키고 수면 단편화 정도를 감소시키는 것으로 나타났습니다.

다른 항우울제는 더 선택적이어서 주로 하나의 신경전달물질 체계에만 영향을 미칩니다. 예를 들어 플루옥세틴과 같은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 있습니다. 불면증은 SSRI의 가장 흔한 부작용 중 하나로, 20~25%의 사례에서 발생합니다. PSG 사용과 관련된 여러 연구에서 SSRI가 수면에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 사용 중 수면 효율이 감소하고 완전히 또는 부분적으로 깨어나는 횟수가 증가했습니다. SSRI가 수면에 미치는 영향은 세로토닌 5-HT2 수용체의 자극 증가에 의해 매개되는 것으로 추정됩니다. 이러한 관점은 전임상 연구에 따르면 수면을 개선하는 두 가지 항우울제인 네파조돈과 미르타자핀이 5-HT2 수용체를 효과적으로 차단한다는 사실에 의해 뒷받침됩니다. 미르타자핀이 수면에 미치는 영향에 대해서는 알려진 바가 상대적으로 적습니다. 그러나 네파조돈이 수면에 미치는 영향은 건강한 사람과 우울증 환자 모두에서 충분히 자세히 연구되었습니다. 한 연구에서는 우울증과 수면 장애가 있는 환자를 대상으로 네파조돈과 플루옥세틴의 효과에 대한 비교 연구를 수행했습니다. 두 약물의 수면 효과는 PSG를 사용하여 평가했습니다. 두 약물 모두 우울증 증상을 유의미하고 유사하게 감소시켰지만, 수면에 미치는 효과는 달랐습니다. 플루옥세틴을 복용한 환자는 네파조돈을 복용한 환자보다 수면 효율이 낮았고, 각성 횟수가 더 많았습니다.

이러한 결과는 항우울제의 효과가 거의 동일함에도 불구하고, 각 항우울제가 수면 생리에 미치는 영향이 다르다는 것을 보여줍니다. 우울증과 불면증 환자를 치료하기 위한 약물을 선택할 때는 수면 구조에 미치는 영향을 고려해야 합니다. 많은 임상의들은 우울증과 불면증 환자에게 수면 활성화 효과(예: 플루옥세틴)가 있는 항우울제와 수면제를 병용하는 것을 선호합니다. 이러한 관행은 널리 퍼져 있고 많은 전문가들의 지지를 받고 있지만, PSG와 같은 객관적인 평가 방법을 사용하는 통제 임상시험에서 그 효능과 안전성이 연구된 적은 없습니다. 실제로는 현저한 진정 효과(대개 매우 낮은 용량)를 가진 항우울제인 트라조돈과 플루옥세틴과 같은 수면 활성화 약물을 병용하는 것이 흔히 사용됩니다. 이러한 병용 요법의 인기와 많은 임상의들이 그 효과에 대한 확신에도 불구하고, 이러한 전략의 효과를 입증하는 데이터는 없습니다.

불면증의 약물 치료

많은 불면증 환자에게 약물 치료는 필수적인, 아니 어쩌면 필수적인 치료 요소입니다. 지난 수십 년 동안 다양한 약물이 불면증 치료에 사용되어 왔습니다. 과거에는 바르비투르산염(예: 세코바르비탈)이나 클로랄 수화물과 같은 바르비투르산염 유사 수면제가 불면증 치료에 특히 널리 사용되었습니다. 하지만 이러한 약물들은 잦은 부작용, 높은 약물 의존성 위험, 그리고 장기간 사용 시 나타나는 금단 증상 때문에 현재는 거의 사용되지 않습니다.

현재 아미트립틸린과 트라조돈과 같은 진정성 항우울제가 불면증 치료에 자주 사용됩니다. 우울증과 불면증이 함께 나타나는 경우 이러한 약물의 효과는 의심의 여지가 없습니다. 그러나 많은 의사들이 우울증이 없는 불면증 환자에게 비교적 적은 용량의 진정성 항우울제를 처방합니다. 이러한 관행은 적어도 부분적으로는 수면제의 장기 사용을 피하려는 욕구 때문이며, 이는 중독 및 금단 증상의 위험과 관련이 있습니다. 임상 경험에서 알 수 있듯이 저용량의 항우울제는 많은 만성 불면증 환자에게 증상 개선을 유도합니다. 이 치료법의 효능과 안전성은 임상 시험에서 입증되지 않았습니다. 또한, 이 계열의 약물은 저용량에서는 드물지만 심각한 부작용을 유발할 수 있다는 점을 고려해야 합니다.

벤조디아제핀

현재 불면증 치료에 가장 널리 사용되는 약물은 트리아졸람, 테마제팜, 콰제팜, 에스타졸람, 플루라제팜, 그리고 이미다조피리딘 유도체인 졸피뎀을 포함한 벤조디아제핀입니다.

벤조디아제핀 수면제는 작용 속도(효과 발현 속도), 반감기, 그리고 활성 대사산물의 수에 따라 주로 차이를 보입니다. 벤조디아제핀 수면제 중 트리아졸람, 에스타졸람, 플루라제팜은 작용 속도가 더 빠릅니다. 테마제팜은 느리게 작용하며, 콰제팜은 그 중간 정도입니다. 경우에 따라 약물의 이러한 특성을 아는 것이 치료 선택에 중요합니다. 예를 들어, 환자가 잠들기 어려운 경우, 빠른 작용의 약물이 더 효과적일 것입니다. 환자는 약물의 작용 속도에 대해 알아야 합니다. 환자는 잠자리에 들기 직전에 빠른 작용의 약물을 복용해야 합니다. 너무 일찍 복용하면 낙상이나 기타 사고의 위험에 노출될 수 있습니다.

약물의 작용 지속 시간은 반감기 기간과 활성 대사체의 존재에 따라 결정됩니다. 약물의 수면 유지 능력과 부작용 발생 가능성은 이러한 지표에 따라 달라집니다. 벤조디아제핀은 일반적으로 단기 작용 약물(T1/2 5시간 이하), 중간 작용 약물(T1/2 6~24시간), 장기 작용 약물(T1/2 24시간 초과)로 나뉩니다. 이 분류에 따르면 트리아졸람은 단기 작용 약물, 에스타졸람과 테마제팜은 중간 작용 약물, 플루라제팜과 콰제팜은 장기 작용 약물로 분류됩니다. 그러나 작용 지속 시간은 활성 대사체에도 따라 달라집니다. 예를 들어, 콰제팜과 플루라제팜은 주요 물질의 반감기를 고려하여 장기 작용 약물로 분류되며, 활성 대사체는 훨씬 더 긴 반감기를 갖습니다. 이로 인해 두 약물 모두 반복적으로 복용하면 신체에 축적될 수 있습니다.

속효성 및 지속성 벤조디아제핀은 불면증 치료 시 고려해야 할 여러 가지 특성을 가지고 있습니다. 따라서 속효성 벤조디아제핀은 주간 졸음, 정신운동 반응 둔화, 기억력 저하 및 기타 인지 기능 저하로 나타날 수 있는 후유증이 나타나지 않습니다. 또한, 반복 사용 시 축적되는 경향이 거의 없습니다. 속효성 약물의 단점으로는 수면 유지 장애(잦은 야간 각성, 조기 아침 각성)에 대한 효과가 낮고, 내성 및 반동성 불면증이 발생할 가능성이 있습니다. 지속성 약물은 수면 유지 장애에 효과적이며, 주간 항불안 효과가 있습니다. 지속성 약물을 사용하면 내성 및 반동성 불면증 발생 위험이 낮습니다. 지속성 약물의 단점으로는 주간 졸음, 기억력 저하, 기타 인지 및 정신운동 기능 저하, 그리고 반복 사용 시 축적 위험이 있습니다.

불면증 치료에 승인된 벤조디아제핀의 효능과 안전성은 PSG를 이용한 전향적 대조 임상시험에서 자세히 연구되었습니다. 임상시험 결과, 벤조디아제핀은 수면의 질을 향상시키며, 이는 수면 잠복기 단축, 야간 각성 횟수 감소로 나타납니다. 결과적으로 환자는 더 편안하고 기민하게 느껴집니다. 부작용으로는 주로 주간 졸음, 기억력 저하, 기타 인지 및 정신운동 기능 장애, 현기증, 반동성 불면증이 있습니다. 부작용 발생 가능성은 약물의 약리학적 특성, 특히 반감기와 활성 대사산물 형성 능력에 따라 결정되었습니다.

PSG에 따르면, 벤조디아제핀은 잠드는 데 걸리는 잠복기를 단축시키고, 수면 단편화 정도를 감소시키며, 완전 또는 부분 각성 횟수와 수면 시작 후 각성 시간을 감소시키고, 수면 효율을 증가시켰습니다. 벤조디아제핀 치료의 배경에서 수면의 생리학적 및 구조적 변화가 관찰되었습니다. 예를 들어, 2단계에서 뇌파(EEG) 검사에서 수면 방추파의 현저한 증가가 관찰되었지만, 이 효과의 임상적 유의성은 알려져 있지 않습니다. 벤조디아제핀을 장기간 사용했을 때 서파수면과 REM 수면의 억제가 관찰되었지만, 이것이 부작용을 유발하는지 여부는 알려져 있지 않습니다.

만성 벤조디아제핀 사용을 갑자기 중단한 후 반동성 불면증이 다양한 빈도로 발생합니다. 이 현상은 PSG를 사용하여 잘 연구되었습니다. 반동성 불면증은 장기 작용 벤조디아제핀보다 단기 작용 벤조디아제핀 중단 후 훨씬 더 자주 발생합니다. 이 합병증은 중요한 임상적 의미를 지닙니다. 따라서 중증 불면증 환자는 벤조디아제핀을 복용하면 호전을 느낄 수 있습니다. 장기간 복용 시 시간이 지남에 따라 약물에 대한 내성이 생기지만, 전반적인 수면의 질은 치료 전보다 여전히 좋습니다. 환자가 갑자기 약물 복용을 중단하거나 무심코 복용량을 놓치면 반동성 불면증이 발생합니다(특히 단기 작용 벤조디아제핀을 복용 중이었던 경우). 이는 약리학적으로 유발된 반응이지만, 환자는 치료 부족으로 인한 질병 자체의 악화로 생각합니다. 벤조디아제핀을 다시 복용하면 거의 즉각적인 호전을 경험합니다. 따라서 불면증의 발병은 약물 금단에 대한 단순한 반응일지라도, 환자는 숙면을 유지하기 위해 지속적으로 약물을 복용해야 한다는 결론에 도달하게 됩니다. 이러한 일련의 사건들은 환자의 장기적인 수면제 복용 필요성에 대한 믿음을 더욱 강화합니다. 따라서 환자에게 복용을 놓칠 경우 반동성 불면증이 발생할 수 있다는 점을 경고하고, 3~4주에 걸쳐 점진적으로 약물을 중단하도록 권고해야 하며, 반동성 불면증이 발생할 경우 불편함을 줄이기 위한 특정 심리적 기법을 사용해야 합니다.

환자는 벤조디아제핀과 알코올을 병용할 경우 심각한 호흡 억제를 유발하고 치명적일 수 있다는 위험성에 대해 경고받아야 합니다. 벤조디아제핀은 수면 중 호흡 중추를 억제하고 근육 이완을 증가시켜 기도 폐쇄 정도를 증가시키므로 폐쇄성 수면 무호흡증 환자에게는 사용을 피하거나 매우 신중하게 사용해야 합니다. 벤조디아제핀은 밤에 수면 장애가 잦은 노인에게도 신중하게 사용해야 합니다. 잠자리에 들기 전에 벤조디아제핀을 복용하면 한밤중에 화장실에 가려고 할 때 넘어질 수 있습니다. 벤조디아제핀은 혼란, 방향 감각 상실, 현기증을 유발하기 때문입니다. 또한 노인은 여러 약물을 복용하는 경우가 많기 때문에 벤조디아제핀과 다른 약물 간의 상호작용이 발생할 수 있습니다. 우선, 벤조디아제핀과 히스타민 H1 및 H2 수용체 차단제, 그리고 다른 향정신성 약물의 상호작용 가능성을 고려해야 합니다. 예를 들어, 간 미세소체 효소인 CYPII D-4에 의해 대사되는 항우울제 네파조돈은 트리아졸로벤조디아제핀(동일한 효소에 의해 대사되는 트리아졸람 포함)과 상호 작용할 수 있습니다.

벤조디아제핀은 벤조디아제핀 수용체라고 불리는 여러 부위에 작용합니다. 벤조디아제핀 수용체는 GABA 수용체의 구성 요소입니다. GABA는 에탄올, 바르비투르산염, 그리고 경련제 피크로톡신을 포함한 다른 신경 활성 물질과 결합하는 부위를 포함하는 거대분자 수용체 복합체입니다. GABA 수용체가 자극되면 세포 내로 염소 이온의 유입이 증가하여 세포막의 과분극이 유발됩니다. 이러한 기전이 GABA의 억제 효과를 매개합니다. 벤조디아제핀 결합 부위가 자극되면 GABA에 대한 반응이 증가하여 일정량의 GABA가 존재할 때 과분극이 더욱 심해집니다. GABA가 없거나 GABA 수용체가 불활성화되면 벤조디아제핀 수용체 자극은 생리적 반응을 유발하지 않습니다.

GABA-A 수용체는 다섯 개의 개별 소단위체로 구성되어 있습니다. 이들은 다양한 방식으로 결합될 수 있으며, 이는 GABA-A 수용체 집단의 다양성과 그에 따른 벤조디아제핀 수용체의 다양성을 결정합니다. 약리학적 관점에서 벤조디아제핀 수용체에는 여러 유형이 있습니다. 따라서 첫 번째 유형의 벤조디아제핀 수용체는 주로 뇌에 위치하며, 벤조디아제핀의 항불안 및 최면 효과를 매개하는 것으로 보입니다. 두 번째 유형의 벤조디아제핀 수용체는 척수에 집중되어 있으며 근이완 효과를 제공합니다. 세 번째 유형(말초 수용체 유형)의 벤조디아제핀 수용체는 뇌와 말초 조직 모두에서 발견되지만, 벤조디아제핀의 향정신성 작용에 어떤 역할을 하는지는 아직 불분명합니다.

벤조디아제핀은 다양한 생물 종을 대표하는 동물들에게 다양한 행동 효과를 유발할 수 있는데, 그중에는 용량 의존적인 진정 효과도 있어 수면제로 사용될 수 있습니다. 벤조디아제핀은 오랫동안 항불안제로도 사용되어 왔으며, 이러한 효과는 실험실 스트레스 모델에서 예측되었으며, 이를 통해 벤조디아제핀의 갈등 완화 효과가 입증되었습니다. 또한, 벤조디아제핀은 항경련 및 근이완 효과를 가지고 있으며, 임상에서도 사용되고 있습니다.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

비벤조디아제핀계 수면제

일부 새로운 수면제는 벤조디아제핀과 구조적으로 다르지만, 벤조디아제핀 수용체를 통해 작용합니다. 동시에 벤조디아제핀계 수면제와 비벤조디아제핀계 수면제의 작용 기전에는 약간의 차이가 있습니다. 벤조디아제핀계 수면제는 뇌의 거의 모든 유형의 벤조디아제핀 수용체에 결합하는 반면, 비벤조디아제핀계 수면제는 1형 수용체에만 선택적으로 작용합니다. 이는 중요한 생리적, 임상적 의의를 지닙니다. 벤조디아제핀계 수면제는 근육 이완 효과는 최소화하면서 유사한 진정 및 근이완 효과를 나타내는 반면, 비벤조디아제핀계 수용체(예: 졸피뎀)는 근이완 효과를 크게 능가하는 진정 효과를 나타냅니다. 또한, 비벤조디아제핀계 수용체는 벤조디아제핀계보다 부작용이 적습니다. 그러나 실험 연구에서 밝혀진 바와 같이 졸피뎀의 선택적 작용은 저용량에서만 나타나며, 고용량 사용 시에는 사라집니다.

졸피뎀, 잘레플론, 조피클론의 임상시험 결과, 이들 약물이 수면 잠복기를 단축시키고, 그보다 덜하지만 수면 단편화 정도를 감소시키는 것으로 나타났습니다. 이 약물들은 빠른 작용 발현, 비교적 짧은 반감기(졸피뎀의 경우 약 2.5시간), 그리고 활성 대사산물의 부재가 특징입니다. 벤조디아제핀과 달리 졸피뎀과 잘레플론은 서파수면과 렘수면을 최소한으로 억제하지만, 이 문제에 대한 데이터는 다소 상반됩니다.

졸피뎀과 잘레플론 복용 중단 시 반동성 불면증 발생 위험은 매우 낮습니다. 한 연구에서는 불면증 환자를 트리아졸람 또는 졸피뎀으로 4주간 치료한 후 위약으로 전환했습니다. 트리아졸람을 복용한 환자는 졸피뎀을 복용한 환자보다 위약으로 전환했을 때 반동성 불면증이 더 많았습니다. 비벤조디아제핀계 수면제가 반동성 불면증을 감소시키는 효과를 평가하기 위해서는 추가적인 대조 임상시험이 필요합니다.

비벤조디아제핀계 수면제는 수면 시작을 유의미하게 개선하지만, 수면 유지 및 이른 아침 각성에는 벤조디아제핀계보다 효과가 떨어집니다. 또한, 반감기가 짧기 때문에 벤조디아제핀계보다 후유증 발생 가능성이 낮습니다. 알코올과의 상호작용이 적고 폐쇄성 수면 무호흡증 환자의 호흡을 억제합니다. 그러나 이러한 유망한 예비 결과를 확인하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

다양한 수면제의 약리학적 특성을 아는 것은 가장 효과적이고 안전한 약물을 선택하는 데 도움이 됩니다.

바르비투르산염

일부 바르비투르산염, 특히 중기 및 장기 지속형(예: 세코바르비탈, 아모바르비탈)은 여전히 불면증 치료에 사용되고 있습니다. 진정 효과로 인해 수면 잠복기를 단축하고 수면 단편화를 감소시킵니다. 그러나 대부분의 수면의학자들은 부작용 위험이 높기 때문에 극히 드문 경우에만 처방을 권장합니다. 바르비투르산염의 주요 단점은 내성 및 신체적 의존성 발생 가능성, 약물 복용을 갑자기 중단할 경우 심각한 금단 증상, 알코올과 병용 시 호흡 중추의 심한 억제, 과다 복용 시 사망 가능성입니다.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

항히스타민제

디펜히드라민을 비롯한 항히스타민제는 불면증 치료에 널리 사용됩니다. 많은 일반의약품 수면제는 항히스타민제를 주성분으로 함유하고 있습니다. 진정 효과가 있는 항히스타민제는 불면증에 도움이 될 수 있지만, 이 질환에 대해 중간 정도의 효과를 보이는 임상 시험은 소수에 불과합니다. 그러나 항히스타민제의 최면 효과에 대한 내성이 종종 발생하며, 때로는 며칠 이내에 나타나기도 합니다. 또한, 역설적 각성 및 항콜린 효과와 같은 심각한 부작용을 유발할 수 있습니다. 이는 다른 항콜린제를 자주 복용하는 고령 환자에게 특히 문제가 됩니다.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

항정신병제

여러 항정신병제(예: 클로르프로마진)는 뚜렷한 진정 효과를 가지고 있습니다. 진정 효과가 있는 항정신병제는 주로 활동성 정신병과 심한 불안을 동반한 수면 장애 환자의 치료에 사용됩니다. 그러나 지연성 운동 이상증(tardive dyskinesia)을 포함한 심각한 부작용의 위험을 고려할 때, 불면증 치료에 일상적으로 사용하는 것은 권장되지 않습니다.

트립토판

트립토판은 세로토닌의 전구체인 필수 아미노산입니다. 세로토닌은 잠들기 단계를 포함한 수면 조절에 관여하기 때문에 트립토판이 최면제로 유용할 수 있다는 의견이 제시되었습니다. 특히 트립토판을 대량 투여하면 뇌의 세로토닌 농도가 증가한다는 실험적 연구 결과가 발표된 이후 트립토판에 대한 관심이 높아졌습니다. 따라서 트립토판 섭취는 뇌의 세로토닌계 활동을 증가시켜 최면 효과를 유발할 수 있습니다. 여러 임상 시험에서 트립토판의 중간 정도의 최면 효과가 확인되었으며, 주로 수면 잠복기 단축에 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 몇 년 전 미국에서는 트립토판 섭취와 관련된 호산구증가증, 근육통 등 심각한 부작용 발생 사례가 보고되면서 연구가 중단되었고, 사망 사례도 발생했습니다. 이후 이러한 부작용은 아미노산 자체가 아닌 약물의 불순물 때문이라는 것이 밝혀졌습니다. 하지만 이 사건 이후 미국에서는 트립토판이 사실상 전혀 쓰이지 않게 되었지만, 일부 유럽 국가에서는 여전히 제한적으로 불면증 치료에 사용되고 있습니다.

멜라토닌

멜라토닌은 언론 광고 덕분에 불면증에 대한 새롭고 효과적인 치료제로 인기를 얻었습니다. 그러나 현재까지 그 효능과 안전성을 평가한 연구는 소수에 불과합니다. 아마도 가장 인상적인 결과는 노인 불면증 치료에 멜라토닌을 사용한 경우일 것입니다. 멜라토닌은 건강 보조 식품이기 때문에 적절한 검사를 받지 않은 환자들이 사용하는 경우가 많습니다. 멜라토닌의 효능과 안전성은 아직 더 엄격한 임상 시험을 통해 입증되지 않았습니다. 이 약물은 일반 의약품으로 판매되기 때문에 일부 환자들은 대조 시험에서 시험된 용량보다 더 높은 용량을 복용하고 있을 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

만성 불면증 치료

전문가들은 일반적으로 수면제를 제한된 기간, 보통 3~4주 이내로 복용할 것을 권장하지만, 불면증은 만성적인 경우가 많습니다. 따라서 수면제 복용을 중단하면 비약물적 치료를 병행하더라도 많은 환자에게 불면증 증상이 재발하는 경우가 많습니다.

환자가 수면제를 계속 복용할 경우, 약물의 효능이 시간이 지남에 따라 감소하고 수면의 생리적 메커니즘에 영향을 미쳐 수면의 질이 저하됩니다. 이러한 우려는 벤조디아제핀 연구 결과와 관련하여 제기되었습니다. 일부 환자에서 이러한 약물에 대한 내성이나 신체적 의존성, 반동성 불면증 및 기타 금단 증상이 나타났습니다.

물론 수면제를 장기간 복용하는 것은 어느 정도 위험을 수반합니다. 하지만 의사는 심각한 문제에 직면하게 됩니다. 바로 수면 장애로 인해 심각한 정서적 불안정을 겪고 업무 능력 저하 등을 겪는 만성 불면증 환자를 어떻게 도울 것인가 하는 것입니다. 더욱이 만성 수면 장애는 사망률 증가를 동반합니다. 따라서 최적의 치료 계획을 수립하기 위해서는 각 환자에 맞는 특정 치료법의 장단점을 신중하게 고려해야 합니다. 환자에게 수면제 사용과 관련된 위험과 이를 피하는 방법을 자세히 설명해야 합니다. 무엇보다도, 약물 복용을 갑자기 중단하거나 건너뛸 수 없다는 점을 환자에게 알려야 합니다. 가능한 한 비약물적 치료법을 사용해야 합니다.

수면제를 장기간 복용했을 때의 안전성과 효과에 대한 자료는 제한적이지만, 일부 자료는 격려적인 결과를 보이고 있습니다.

한 연구에서 불면증 환자에게 360일 동안 졸피뎀을 투여했습니다. 연구 기간 동안 졸피뎀의 효과는 감소하지 않았으며, 부작용이 있었다 하더라도 대체로 경미했습니다. 만성 불면증 환자의 수면제 사용에 대한 최적의 권고안을 개발하기 위해서는 장기 치료의 효능과 안전성에 대한 추가 연구가 필요합니다.

기타 수면 장애 치료

과도한 주간 졸음증 치료

과도한 주간 졸음증은 폐쇄성 수면 무호흡증, 기면증, 특발성 과다수면증의 징후일 수도 있고, 야간 수면 장애나 수면 부족(원인과 관계없이)의 결과일 수도 있습니다.

폐쇄성 수면 무호흡증

폐쇄성 수면 무호흡증은 중요한 공중 보건 문제이지만, 약물 치료는 효과가 미미합니다. 아세타졸라미드, 니코틴, 스트리크닌, 메드록시프로게스테론, 그리고 일부 항우울제, 특히 프로트립틸린이 폐쇄성 수면 무호흡증 치료에 여러 차례 제안되어 왔습니다. 메드록시프로게스테론은 호흡 중추를 자극하는 효과를 통해 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 항우울제(예: 프로트립틸린)는 대부분의 무호흡 증상이 나타나는 REM 수면을 억제하는 효과를 통해 유용할 수 있습니다.

안타깝게도 폐쇄성 수면 무호흡증에 대한 이러한 약물들의 임상 시험 결과는 실망스러웠습니다. 오늘날 이 질환을 치료하는 데 가장 흔히 사용되는 방법은 체위 요법(환자에게 수면 중 등을 대고 눕지 않도록 교육), 구강 내 장치(혀가 뒤로 빠지는 것을 방지하는 장치 포함), 수술적 시술(예: 편도선 절제술, 아데노이드 절제술, 기관절개술, 포도막구개인두성형술), 그리고 상기도에 지속적 양압을 생성하는 장치입니다. 후자는 특히 널리 사용되고 있으며 폐쇄성 수면 무호흡증 치료에 가장 효과적인 방법으로 여겨집니다.

수면 호흡 장애의 병태생리에 대한 기초 연구는 상기도 근육 활동 조절에 있어 다양한 신경전달물질계의 역할에 초점을 맞춰 왔습니다. 미측 봉선핵(cadal raphe nucleus)의 세로토닌성 뉴런은 상기도 근육 활동을 조절하는 운동 뉴런으로 투사하는 것으로 나타났습니다. 이러한 세로토닌성 경로를 표적으로 하는 약리학적 제제는 수면 무호흡증 치료의 효과를 향상시킬 수 있습니다.

기면증

기면증은 주간 졸음 증가와 함께 탈력발작 및 기타 특징적인 증상을 동반하는 질환입니다. 치료는 주로 야간 수면을 개선하는 약물과 함께 정신자극제를 사용하는 것을 기반으로 하며, 기면증으로 인해 종종 방해받는 야간 수면을 개선합니다. 경우에 따라 환자는 낮 동안 짧은 휴식을 취하도록 권고받습니다. 운전 능력과 관련된 문제뿐 아니라 직장이나 학교에서 이 질환과 관련하여 발생하는 문제에 대해서도 환자와 상의하는 것이 중요합니다.

기면증에서는 덱스트로암페타민, 메틸페니데이트, 페몰린과 같은 정신자극제나 프로트립틸린, 플루옥세틴과 같은 활성화 작용을 하는 항우울제가 특히 자주 사용됩니다. 정신자극제는 주로 주간 졸음과 수면 발작을 완화하지만, 탈력발작에는 거의 효과가 없습니다. 항우울제는 탈력발작 증상을 완화하지만, 주간 졸음에 대한 효과는 훨씬 떨어집니다.

정신자극제는 기면증에 상당한 치료 효과를 보이며, 많은 경우 환자의 삶을 개선하고 삶의 질을 향상시키지만, 이러한 약물의 사용에는 여러 가지 중요한 제약이 있습니다. 심혈관계에 악영향을 미쳐 심박수 증가와 혈압 상승을 유발할 수 있으며, 불면증, 불안, 초조, 불안, 그리고 드물게는 다른 정신 질환을 유발할 수 있습니다. 또한, 장기간 사용 시 내성 및 의존성이 발생할 위험이 있으며, 갑작스럽게 사용을 중단하면 심각한 금단 증상이 나타날 수 있습니다. 내성 발생을 예방하기 위해 정신자극제 용량을 정기적으로(예: 2~3개월마다) 감량하거나 복용을 중단하고 휴약기를 갖는 것이 좋습니다.

정신자극제의 장기 사용과 관련된 문제들은 기면증 치료를 위한 새로운 방법을 모색하게 만들었습니다. 최근 몇 년 동안 모다피닐은 기면증 치료에 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 통제 연구에서 모다피닐은 주간 졸음을 효과적으로 감소시키지만, 탈력발작에는 유의미한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 따라서 모다피닐은 중증 주간 졸음은 있지만 비교적 경증의 탈력발작을 보이는 환자에게 최선의 선택이 될 수 있습니다. 중증 탈력발작 증상을 동반하는 환자의 경우, 탈력발작에 효과적인 모다피닐과 프로트립틸린의 병용 요법이 유망해 보입니다. 그러나 이러한 병용 요법의 효능과 안전성을 평가하기 위한 임상 연구가 필요합니다.

모다피닐은 다른 정신자극제보다 부작용이 적기 때문에 확실한 이점을 가지고 있습니다. 모다피닐 사용 시 두통과 메스꺼움이 가장 흔하게 나타납니다. 동시에 심혈관계 부작용과 불안은 훨씬 적습니다. 또한 내성, 의존성 및 금단 증상 발생 위험도 낮습니다.

정신자극제(암페타민, 메틸페니데이트 등)의 효과는 각성 유지에 관여하는 뇌 영역, 즉 "각성 중추"에서 노르에피네프린과 도파민의 분비 증가로 설명되는 것으로 여겨집니다. 약물 의존성 발생 위험은 도파민 활성 증가와 관련이 있을 수 있습니다. 전임상 연구에 따르면 모다피닐은 카테콜아민성 신경전달물질계에 유의미한 영향을 미치지 않으면서 "각성 중추"를 활성화하는 것으로 나타났습니다. 이는 약물 의존성 발생 위험이 낮은 이유를 설명할 수 있습니다. 모다피닐의 근본적인 작용 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다.

수면 중 주기성 사지 운동. 수면 중 주기성 사지 운동의 유병률은 나이가 들면서 크게 증가하며, 노인에서 가장 높습니다. 이 질환은 종종 하지불안증후군과 관련이 있습니다.

주기적인 사지 운동은 수면 단편화로 이어질 수 있으며, 이는 일반적으로 불면증, 불안한 수면, 낮 동안의 졸음증에 대한 환자의 불평으로 표현됩니다.

수면 중 주기성 사지운동을 줄이기 위해 여러 약물이 사용되어 왔으며, 그 효과는 제각각입니다. 가장 흔히 사용되는 약물은 클로나제팜과 같은 장시간 작용하는 벤조디아제핀입니다. 수면 중 주기성 사지운동에 대한 벤조디아제핀의 효과에 대한 임상 연구는 엇갈린 결과를 보였습니다. 그러나 클로나제팜은 각성 횟수를 줄이고, 수면의 질을 향상시키며(주관적인 감각에 근거), 주간 졸음을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 벤조디아제핀 자체가 주간 졸음을 유발할 수 있으므로, 부작용이 치료의 잠재적 이점을 상회하지 않도록 주의하는 것이 중요합니다.

주기성 사지 운동증의 약리학적 치료에서 또 다른 방향은 L-DOPA 또는 도파민 수용체 작용제(브로모크립틴, 프라미펙솔, 로피니롤)와 같은 도파민 작용제 약물을 사용하는 것입니다. 여러 연구에서 이러한 약물이 수면 중 주기성 사지 운동을 감소시키고 하지불안증후군 증상을 완화하는 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 약물을 사용할 경우, 약물 복용 다음 날 불안, 초조, 불면증과 같은 반동 증상이 나타날 수 있습니다. 드물게 L-DOPA 복용 중 정신병적 증상이 나타나는 경우도 있습니다.

오피오이드는 수면 중 주기성 사지 운동(PMI) 치료에도 사용됩니다. 오피오이드는 수면 중 주기성 사지 운동과 하지불안증후군을 감소시키는 것으로 보고되었습니다. 그러나 오용 및 의존의 위험이 있으므로 벤조디아제핀, L-DOPA 또는 도파민 수용체 작용제가 효과가 없을 때만 신중하게 사용해야 합니다.

수면 행동 장애

수면 중 여러 자율신경계 또는 행동 변화가 간헐적으로 나타나거나 심해질 수 있습니다. "사건수면(parasomnias)"이라는 용어는 각 수면 단계와 특별히 관련된 정신운동 현상을 설명하는 데 사용됩니다. 서파수면 단계에서 발생하는 사건수면에는 몽유병(몽유병)과 야경증이 포함됩니다. 렘수면 행동 장애는 이름에서 알 수 있듯이 렘수면 중에 발생하는 특정 행동, 때로는 폭력적이고 공격적인 행동을 수반하며, 이는 종종 꿈의 내용을 반영합니다. 이러한 질환은 야간 간질 발작과 감별해야 합니다. 발작 환자의 간질 활동을 나타낼 수 있는 PSG(전두엽 간질 발작) 없이는 감별 진단이 불가능한 경우가 많습니다.

다른 수면 장애와 마찬가지로, 수면 행동 장애는 원인을 알면 치료 효과가 더 좋습니다. 야간 간질 발작 환자의 경우, 기존 간질 유형에 가장 효과적인 치료 요법을 선택해야 합니다. 클로나제팜은 REM 수면 행동 장애에 효과적입니다. 이러한 환자는 중뇌 또는 뇌간의 다른 부위에 국소 병변이 있는지 확인하기 위해 추가 검사를 받아야 합니다. 원인이 확인되면 기저 질환을 치료해야 합니다. 사건수면(parasomnia)의 경우 약물 치료의 효과는 제한적입니다. 이러한 경우 심리 상담과 행동 교정 기법이 가장 효과적입니다.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

일주기 리듬 수면 장애

이러한 수면 장애 그룹에는 조기 수면 위상 증후군, 지연 수면 위상 증후군, 불규칙한 수면-각성 주기(지속 시간이 24시간과 다름) 및 교대 근무나 시차로 인한 수면 장애와 같은 내인성 일주기 리듬 장애가 포함됩니다.

이러한 장애의 치료는 주로 심리 상담과 변화된 일주기 리듬에 적응하기 위한 행동 패턴 교정을 포함합니다. 광선요법은 일주기 리듬 장애와 관련된 수면 장애에도 사용됩니다. 24시간 주기의 특정 시간대에 빛에 노출되어 원하는 방향으로 리듬을 조정합니다. 예를 들어, 저녁에 빛에 노출되면 내인성 리듬이 바뀌어 늦게 잠들게 되고, 이른 아침에 빛에 노출되면 리듬이 바뀌어 일찍 잠들게 됩니다. 빛 노출이 내인성 일주기 리듬에 미치는 영향은 멜라토닌 분비 변화에 의해 매개되는 것으로 보입니다.

약리학적 관점에서 멜라토닌의 사용은 일주기 리듬 장애와 관련된 수면 장애 치료에 있어 새로운 유망한 방향이지만, 그 효능을 평가하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 멜라토닌이 수면-각성 주기의 위상 변화를 유도하는 능력은 실험 연구와 임상 연구 모두에서 입증되었습니다. 교대 근무나 시차로 인한 수면 장애에 대한 멜라토닌의 유익한 효과에 대한 예비 보고서가 여러 건 발표되었습니다. 멜라토닌은 위상 변화를 유도하고 직접적인 최면 효과를 갖는 것으로 나타났습니다. 멜라토닌이 일주기 리듬에 미치는 효과와 최면 효과 사이의 균형을 최적화하는 방법은 해결해야 할 과제입니다. 현재 멜라토닌의 화학적 유사체 중에서 선택성, 효능, 안전성 면에서 멜라토닌보다 우수한 화합물을 찾고 있습니다.

불면증에 대한 다른 치료법

불면증 환자의 약 절반은 면밀한 진찰 후에도 원인을 파악할 수 없습니다. 이러한 경우, 특발성 불면증으로 간주되는 치료는 주로 대증적 치료이며, 수면 장애의 재발을 예방하는 데 중점을 둡니다. 대부분의 전문가들은 대부분의 불면증 환자에게 수면제를 사용할 때 매우 신중하게 접근해야 한다고 생각합니다. 최근 불면증 약물 치료를 대체하거나 보완할 수 있는 여러 방법들이 제안되었으며, 그중 몇 가지를 아래에 소개합니다.

1. 수면 위생 규칙. 환자와 수면 위생의 다양한 측면에 대해 논의하는 것은 환자의 행동 패턴을 변화시키는 데 도움이 되며, 이는 수면의 질에 긍정적인 영향을 미칩니다. 가장 효과적인 수면 습관을 개발하기 위해, 환자는 어떤 중요한 패턴을 파악할 수 있는지 분석하여 일정 기간 동안 상세한 "수면 일지"를 작성하는 것이 좋습니다.
2. 자극 조절. 이는 불면증 발생 가능성을 줄이고 환자가 불면증으로 인한 스트레스에 더 잘 대처하도록 돕는 행동 조절 기법입니다. 예를 들어, 자극 조절은 환자가 매우 졸릴 때만 잠자리에 들도록 권장합니다. 만약 환자가 적당한 시간 내에 잠들지 못한다면, 잠이 올 때까지 기다리지 말고 일어나 다른 방으로 가도록 권장합니다. 또한, 낮 동안에는 잠을 자지 않는 것이 중요합니다.
3. 이완 방법. 바이오피드백, 명상, 심부 근육 이완 기법 등 다양한 이완 방법을 통해 단 하나의 목표, 즉 이완을 이룰 수 있으며, 이는 특히 긴장이 고조된 상황에서 매우 중요합니다. 환자에게 이완 방법을 가르치는 것이 중요하며, 이를 통해 환자는 더 빨리 잠들 수 있습니다.
4. 인지 치료. 인지 치료는 원래 우울증 치료를 위해 개발되었지만, 수면 장애 환자에게도 유용할 수 있습니다. 많은 수면 장애 환자들이 증상을 심각하게 받아들이는 경향이 있으며, 이는 불면증의 만성화에 기여할 수 있습니다. 질병과 관련된 부정적인 생각을 파악하고 이에 대해 더 합리적인 태도를 갖는 것은 환자의 상태를 크게 개선할 수 있습니다.
5. 수면 제한 요법. 최근에 개발된 방법으로, 밤에 침대에 누워 있는 시간을 제한하는 것입니다(예: 새벽 1시부터 오전 6시까지). 환자는 오전 6시에 침대에서 일어나 전날 밤에 얼마나 잤는지와 관계없이 낮잠을 자지 않고, 새벽 1시 이전에는 잠자리에 들지 않습니다. 이렇게 수면 부족이 점차 누적되어 시간이 지남에 따라 환자는 더 빨리 잠들고 더 깊은 잠을 자게 됩니다. 증상이 안정적으로 호전되면 침대에 누워 있는 시간을 점차 늘립니다. 환자에게 상당히 가혹한 이 방법은 종종 좋은 결과를 가져옵니다.
6. 심리 치료. 많은 사람들이 심각한 심리사회적 또는 개인적 문제로 인해 불면증을 경험합니다. 이러한 경우 환자는 심리 치료를 위해 전문가에게 의뢰되어야 합니다. 만약 환자가 자신의 심리적 문제를 파악하고 효과적으로 해결하지 못한다면, 수면 장애가 재발할 가능성이 높습니다.

의사는 불면증에 대한 다양한 비약물적 치료법을 이해하는 것이 중요합니다. 이러한 치료법을 설명하는 여러 유명 서적이 출판되었습니다. 경우에 따라 수면 장애에 대한 비약물적 치료법에 정통한 심리치료사나 수면학자를 환자들에게 소개하는 것이 좋습니다.