태아의 골반 표현

태아의 골반위 제시는 태아의 골반 끝이 소골반 입구 평면에 비해 상대적으로 위치하는 것을 특징으로 하는 태아의 자세입니다.

둔위 태위는 태아가 세로로 위치하여 둔위 끝이 자궁저부에 위치하는 상태를 말합니다. 둔위 태위 빈도는 전체 출산 건수의 3~3.5%이며, 조산의 경우 다섯 번째 출산 중 하나가 가스 태위로 태어납니다.

둔위(breech position)는 임신 2기 말기에 태아가 일반적으로 위치하는 자세입니다. 그러나 골반 끝부분이 머리에 비해 상대적으로 크기 때문에 대부분의 태아는 임신 3기에는 두위(cephalic position)를 가지게 됩니다.

만삭 임신 중에 골반위로 태어날 수 있는 원인은 다음과 같습니다: 양수과다증, 다태 임신, 자궁과 난소 종양, 자궁 근긴장 감소, 자궁 발달 이상, 전치 태반, 좁은 골반, 태아 발달 이상.

가장 흔한 태아 위치는 둔위(breech position)로, 모든 둔위 태아 위치의 63~75%를 차지합니다. 혼합형 태아 위치는 20~24%, 발형 태아 위치는 11~13%입니다. 둔위 태아 위치에서 태아의 위치는 두위 태아 위치와 동일한 방식으로 결정됩니다.

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골반 위치 분류

골반 위치(굽힘):

• 불완전 산모 또는 순수 산모 - 태아의 엉덩이가 존재합니다.
• 완전 둔위 또는 혼합 둔위 - 태아의 엉덩이가 발과 함께 보입니다.

발의 표현(확장:

• 불완전(태아의 한쪽 다리가 존재함)
• 완전(태아의 두 다리가 모두 나와 있음)
• 무릎 프레젠테이션.

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골반위 위치 진단

산모의 골반위치 진단은 주로 엉덩이에서 태아의 머리를 촉진하는 능력에 기초합니다.

외부 산부인과 검사 시에는 레오폴드의 기술을 사용해야 합니다.

• 첫 번째 진찰 시 자궁저부에서 둥글고 조밀하며 튀어나온 머리가 발견되었습니다.
• 세 번째 경우, 작은 골반 입구 위나 입구에서 움직이지 않는 부드러운 질감의 태아의 불규칙한 모양을 촉진합니다.

청진 시 태아 심박동은 배꼽 위 오른쪽 또는 왼쪽 위치에 따라 들립니다. 자궁저부의 높은 위치도 관찰될 수 있습니다.

산모의 자세가 산모의 앞쪽 복벽 근육에 심한 긴장이 있고 자궁의 긴장도가 높아진 경우, 비만, 쌍둥이, 무뇌증이 있는 경우에는 산모의 자세가 산모의 앞쪽 복벽 근육에 심한 긴장이 있고 자궁의 긴장도가 높아진 경우 진단이 어려울 수 있습니다.

임신 중 질 검사를 하면 태아의 부피가 크고 부드러운 질감의 선천적 부분이 앞쪽 궁둥이를 통해 촉진되는데, 이는 더 조밀하고 둥근 머리 부분과 다릅니다. 

분만 중 산부인과 내부 검사(자궁경부 확장 중)에서는 증상에 따라 다양한 부위를 촉진할 수 있습니다.

• 산모가 산모의 골반위로 나오는 경우 태아의 부드럽고 볼륨이 있는 부분을 촉진하고, 둔부 결절, 천골, 항문, 생식기를 확인합니다.

추가로:

• 둔부 굴곡이 불완전한 경우에는 사타구니 굴곡을 확인할 수 있습니다.
• 엉덩이가 완전히 아픈 경우 - 엉덩이 옆에 1~2피트 정도 위치
• 둔부 결절과 항문은 같은 평면에 위치해 있습니다.
• 발 촉진은 발을 촉진하는 것으로, 다음과 같은 특징으로 구별된다: 발꿈치뼈, 발가락이 곧고 짧으며, 엄지발가락이 옆으로 벌어지지 않고 이동성이 제한되어 있으며, 발바닥으로 옮겨지지 않는다.

초음파는 가장 유익한 진단 방법입니다. 이 검사는 태아의 둔위뿐만 아니라 태아의 체중, 머리 위치(굴곡, 신전)까지 확인할 수 있습니다.

태아의 경추와 후두골 사이의 각도에 따라 머리의 위치는 네 가지로 나뉘는데, 이는 산모가 산모의 골반위치에서 분만을 관리하는 전략을 결정하는 데 필수적입니다.

• 머리 숙임, 각도 110도 이상; - 머리 약간 뻗음" "군인 자세"
• 머리 확장 정도 1도, 각도 100-110°; - 머리가 적당히 확장됨
• II 확장 각도, 각도 90-100°; - 머리가 과도하게 확장됨, "태아가 별을 바라본다"
• 머리 확장 각도가 3도, 각도가 90° 미만입니다.

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산모의 골반위치에서 임신의 과정과 관리

둔위(breech position)의 임신 과정은 두위(cephalic position)의 임신 과정과 다르지 않지만, 합병증은 매우 흔합니다. 가장 흔하고 불리한 결과는 조기 또는 조기 양막 파열입니다. 대부분의 경우 발위(foot position)에서 발생합니다.

산부인과에서 분만을 진행할 때, 태아의 골반위 제시에 대한 예비 진단은 임신 30주에 내려지고, 최종 진단은 37~38주에 내려집니다.

임신 30주차에는 태아가 머리 쪽으로 스스로 회전하도록 돕는 조치가 취해집니다. 이를 위해 다음과 같은 조치가 권장됩니다.

• 태아의 위치와 반대쪽의 위치;
• 무릎-팔꿈치 자세를 하루 2~3회, 15분씩 유지하세요.

32주차부터 37주차까지는 기존 방법(IF 디칸, II 그리셴코) 중 하나에 따라 일련의 교정 체조 운동이 처방됩니다.

교정 체조의 기본 요소:

• 임산부의 몸을 태아의 뒤쪽으로 기울이는 것;
• 무릎과 엉덩이 관절에서 하지를 구부리고 동시에 태아 자세를 향해 몸통을 구부린다.
• 벽 막대에 지지대를 얹어 등을 굽히다;
• 무릎과 팔꿈치를 굽혀 등을 굽히다;
• 등을 대고 누워서 무릎과 엉덩이 관절에서 하체를 구부리고, 무릎을 뱃속으로 당기고, 구부린 팔다리로 골반을 태아 자세 쪽으로 반쯤 돌립니다.

체조 운동 수행에 대한 금기 사항:

• 임신 중절 위협
• 전치 태반
• 저위 전치 태반
• 해부학적으로 좁은 골반 II-III 정도.

태아가 산모의 골반위치에 있는 임신 과정의 특성을 고려할 때, 산전 진료에서 이러한 임산부를 관찰하는 단계에서는 현대적 진단 방법(초음파, 도플러, CTG)을 사용하여 태아와 태반 복합체의 상태를 종합적으로 평가하는 것이 필요합니다.

합병증 위험이 높기 때문에 산전 진료소에서는 태아의 외부 예방적 두부 버전을 시행하지 않습니다.

• 태반의 조기 박리
• 양수 파열
• 조산;
• 자궁 파열
• 급성 태아 고통
• 태아 외상.

임신 37~38주에도 태아의 골반위가 지속되면 다음 지침에 따라 산부인과 병원에 입원시킵니다.

• 복잡한 산부인과 병력이 있는 경우
• 이번 임신은 복잡한 과정이었습니다.
• 생식기 외 병리학:
• 태아의 외부 두부 버전을 수행할 가능성.

3급 병원에서 만삭 임신인 경우, 임산부의 동의 하에 분만 시작 전에 태아의 외부 두부 분만을 시행할 수 있습니다. 분만 전에 초음파 검사를 시행하고 태아의 상태를 평가하며(필요 시 양성자 분만(BPP), 도플러 검사), 산모의 신체가 분만 준비가 되었는지 확인합니다.

태아의 외부 두부 버전

증상:

• 살아있는 태아를 둔위로 임신한 만삭 임신에서 불완전한 산모의 위치.

정황:

• 추정 태아 체중 < 3700.0 g
• 정상적인 골반 크기
• 임산부의 빈 방광;
• 회전 전후에 태아의 위치와 상태를 초음파로 모니터링할 수 있는 가능성
• BPP를 동반한 태아의 상태가 만족스럽고 발달 이상이 없음
• 정상적인 태아 운동 활동, 충분한 양의 양수
• 정상 자궁 탄력성, 손상되지 않은 양막
• 합병증 발생 시 응급 치료를 제공할 수 있는 수술실의 준비 상태
• 선반 가공 기술에 능숙한 경험이 풍부하고 자격을 갖춘 전문가가 있어야 합니다.

금기사항:

• 외부 분만을 결정할 당시 임신 중 합병증(출혈, 태아 고통, 전산증)이 있는 경우
• 부담스러운 산부인과 병력
• 양수과다증 또는 양수과소증;
• 다태 임신
• 해부학적으로 좁은 골반
• 질이나 자궁경부에 흉터 변화가 있는 경우
• 초음파 데이터에 따른 머리 확장의 III도;
• 전치 태반
• 심각한 생식기 외 병리학
• 자궁 흉터, 유착성 질환
• 수두증과 태아 목의 종양
• 자궁의 발달 이상
• 자궁 및 부속기관의 종양.

태아의 외부 두부 버전 기술:

• 여성이 옆으로 누워 태아의 뒤쪽으로 30~40° 기울어진 자세입니다.
• 의사의 손바닥을 음모와 태아의 엉덩이 사이에 넣은 후 태아의 엉덩이를 작은 골반 입구에서 떼어냅니다.
• 태아의 엉덩이를 태아의 위치 쪽으로 조심스럽게 옮기세요.
• 태아의 머리를 위치의 반대쪽으로 옮깁니다.
• 회전은 태아의 머리를 작은 골반 입구 쪽으로 이동시키고 엉덩이를 자궁 바닥 쪽으로 이동시킴으로써 완료됩니다.

첫 번째 회전 시도가 실패했다면 두 번째 회전 시도는 적절하지 않습니다. 예방적 회전의 높은 실패율과 심각한 합병증 위험을 고려할 때, 회전 시행의 적응증과 금기 사항을 명확하게 정의하는 것이 중요합니다.

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산모의 산후 진통 과정 및 관리

둔위 분만 시 분만 과정의 특이점은 합병증 발생 위험이 높다는 것입니다. 분만 초기에는 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다. 조기 양수 파열, 태아의 작은 부분, 탯줄 탈락, 분만 약화, 태아 가엾음, 분만 중 자궁내막염. 분만 후기에는 태아 팔이 뒤로 젖혀짐, 후방 시야 형성, 자궁경부 경련, 태아 손상, 산도 손상.

팔 던지기에는 세 가지 단계가 있습니다. I - 팔이 귀 앞에 있는 경우; II - 귀 높이에 있는 경우; III - 태아의 귀 뒤에 있는 경우. 이러한 경우 대부분 머리 분만이 지연되어 심각한 태아 고통이 발생합니다.

퇴원 기간은 특별히 주의해야 합니다. 이 기간을 제대로 관리하지 않으면 심각한 출산 부상이나 태아 사망으로 이어질 수 있기 때문입니다.

산모의 골반에서 태어나는 출산에는 4단계가 있습니다.

1. 태아가 배꼽까지 태어나는 것
2. 태아가 어깨뼈 아랫부분에서 태어남;
3. 손잡이의 탄생;
4. 태아의 머리가 탄생함.

태아의 골반위 출산의 생체역학은 다음과 같은 사항으로 구성됩니다.

• 첫 번째 순간은 엉덩이를 삽입하고 낮추는 것으로, 엉덩이의 가로 크기가 작은 골반의 사선 치수 중 하나에 삽입됩니다.
• 두 번째 순간은 엉덩이의 내부 회전으로, 넓은 부분에서 좁은 부분으로 움직이며 가스의 바닥에 직선 크기로 위치하며, 앞쪽 엉덩이는 치골 결합부에 접근하고 뒤쪽은 천골에 접근합니다.
• 세 번째 순간은 요천추 부위에서 척추가 옆으로 굽는 것입니다. 고정점은 엉덩이 앞쪽의 장골 가장자리와 엉덩이 결합부 아래쪽 가장자리 사이에 형성됩니다. 엉덩이 뒤쪽이 먼저 나오고, 그다음 엉덩이 앞쪽이 나옵니다. 골반 끝이 나온 후 몸통이 곧게 펴지고, 태아는 배꼽까지, 그다음 견갑골 아래쪽 모서리까지 나와 앞으로 돌아갑니다.
• 네 번째 순간은 어깨의 내부 회전(횡적 크기가 사선 크기에서 직선 크기로 전환)이며, 앞쪽 어깨는 견봉돌기에 의해 치골결합 아래에 고정됩니다.
• 다섯 번째 순간은 경흉부 영역에서 척추의 외측 굴곡입니다. 고정점은 결합부 아래쪽 가장자리와 태아 견갑골의 견봉돌기 사이입니다. 후방 견갑골이 형성되고, 이어서 소골반 출구면의 바로 크기에서 전방 견갑골이 형성됩니다.
• 여섯 번째 모멘트는 머리의 내회전입니다. 시상 봉합은 작은 골반에서 나오는 출구의 바로 안쪽으로 들어가고, 후두하와(suboccipital fossa)는 치골 아래에 고정됩니다.
• 일곱 번째 순간은 고정점 주위로 머리를 숙이고 그것이 탄생하는 것입니다.

발이 앞으로 나오는 경우, 분만의 생체역학은 동일하며, 엉덩이가 아닌 다리가 생식기 틈새에서 먼저 나온다는 점만 다릅니다.

태아가 산모의 골반위로 분만하는 경우 산부인과 병원에서 합병증을 예방하기 위해서는 출산 관리 계획을 수립해야 합니다. 즉, 연구를 수행한 후 최적의 분만 문제는 다음 사항에 따라 개별적으로 결정됩니다.

• 임산부의 나이
• 임신 기간;
• 동반되는 생식기 외 병리 및 생식기 병리
• 산부인과 합병증
• 출산을 위한 어머니의 신체의 준비 상태
• 골반 치수
• 태아의 상태, 체중, 성별
• 골반 위치의 유형
• 태아 머리의 확장 정도.

자연 산도를 통해 출산이 이루어질 수 있는 유리한 산과적 상황은 다음과 같습니다.

• 임산부와 태아의 상태가 만족스럽다.
• 모체 골반과 태아 골반의 크기가 완벽한 비율로 일치함.
• 출산에 필요한 어머니의 신체의 충분한 생물학적 준비 상태
• 순수 산모 자세 또는 혼합 산모 자세의 존재
• 구부러진 태아의 머리.

보수적인 노동 관리에는 다음이 필요합니다.

• 징후를 평가하고, 자연 산도를 통한 안전한 분만에 필요한 모든 조건이 갖춰져 있는지 확인하고, 제왕절개에 대한 징후가 없는지 확인합니다.
• 2시간마다 15분 동안 분만도를 작성하고 CTG를 기록하여 분만 1단계의 진행 과정을 모니터링합니다.
• 태아막이 파열된 경우, 탯줄 탈출 가능성을 배제하기 위해 긴급히 내부 산부인과 검사를 실시합니다.
• 분만 2단계는 마취과 의사와 신생아과 의사가 함께 있는 가운데 500ml의 등장성 염화나트륨 용액(1분당 최대 20방울)에 5BD 옥시토신을 정맥 주사하기 위해 동원된 정맥을 통해 시행해야 합니다.
• 지시에 따라 회음절개술을 시행합니다(회음이 잘 늘어나지 않는 경우); 음부하 마취(C).

계획된 제왕절개는 다음 지침에 따라 수행됩니다.

• 예상 태아 체중이 3700g 이상입니다.
• 태아의 발 모양
• 초음파 데이터에 따르면 머리 확장 3등급;
• 태아 경부 종양과 수두증.

태아의 둔위(breech position)를 위한 제왕절개술 기법과 마취 방법은 두위(cephalic position)를 위한 기법과 다르지 않습니다. 태아는 서혜부 주름(순수 둔위)이나 앞쪽에 있는 다리를 이용하여 꺼냅니다. 머리는 모리조-르브르-라샤펠 기법을 연상시키는 수기 시술을 통해 꺼냅니다.