투렛 증후군: 치료

우선, 뚜렛 증후군의 치료가 증상의 중증도에 따라 표시되는지 의사가 결정해야합니다. 뚜렛 증후군을 앓고있는 약물에 대한 검사는 약물의 영향을 받아 반드시 진행되지 않는 악화 및 완화와 함께 파동처럼 진행되는 과정에 의해 복잡합니다. 증상의 중증도가 단기간에 변동하는 경우 뚜렛 증후군의 치료에 즉시 대응할 필요는 없습니다. 치료의 전반적인 목표는 증상을 부분적으로 완화하는 것입니다. 틱의 완전한 약물 억제는 일어나지 않을 수 있으며 부작용의 발생과 관련됩니다.

환자, 가족 및 학교 직원에게 특별한 교육 프로그램이 필요하며 질병의 특성 및 증상에 대한 내성 발생에 대한 이해를 돕습니다. Comorbid 장애는 불편 함과 사회적 적응 장애의 주요 원인이 될 수 있습니다. 합병증의 DVG, 강박증, 불안 및 우울증의 적절한 치료는 환자의 심리적 상태를 개선하고 스트레스를 완화시킴으로써 때로는 틱의 정도를 줄입니다.

신경 이완제 및 기타 항히스타민 제제

거의 30 년 동안 할로페리돌 (haloperidol)과 피모 지드 (pimozide)와 같은 도파민 D2 수용체 길항제가 뚜렛 증후군의 주요 치료법입니다. 약 70 %의 환자에서이 약제는 임상 적으로 중요한 틱 억제 효과를 나타냅니다. 그러나 오랜 관찰 결과, 소수의 사람들 만이 지속적인 개선을 보였습니다. 수년 동안 haloperidol은 Tourette 증후군의 약물이었는데, 부분적으로는 Tourette 증후군에서 성공적이었고 Pimozide보다 안전한 것으로 여겨졌 기 때문입니다.

Tourette 증후군의 치료는 fluphenazine 및 sulpiride, risperidone 및 tetrabenazine을 포함한 다른 효과적인 항독소 제제에 의해서도 수행됩니다. 항 정신병 제 페 노티 아진 계열 인 플루 페나 진의 사용으로 공개 라벨 연구에서 고무적인 결과가있었습니다. Metoclopramide와 구조적 유사성을 갖는 도파민 D2 수용체의 선택적 길항제 인 설 피드의 진드기에서도 효능이보고되었다. 그러나, 약물의 사용으로 인해 프로락틴 생산의 증가와 관련된 부작용이 심각한 문제가 될 수 있습니다. Sulpiride에 가까운 구조의 Tourette 증후군 tiaprid를 가진 소아 및 청소년의 치료에서 모호한 결과가 얻어졌다. Tetrabenazine은 monoamines의 presynaptic 주식을 배수하고 있으며, 공개 연구에서 Tourette 증후군에 적당히 효과적이다. 그러나 적용했을 때 심각한 부작용이 나타났습니다 : Parkinsonism 28.5 %의 경우와 우울증의 경우 15 %.

최근에는 새로운 세대의 신경 이완제가 정신 질환 치료에 도입되었습니다. 이 그룹에는 clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone이 포함됩니다. Tourette 증후군을 clozapine으로 치료할 경우 효과가없는 것으로 나타 났으 나 몇 가지 공개 연구에서 risperidone을 사용하면 결과가 고무적입니다. Risperidone의 도파민 D2 수용체에 대한 친화력은 clozapine보다 50 배 정도 높습니다. Risperidone의 추체 외로 부작용 및 지연 운동 이상증의 빈도는 전형적인 항 정신병 제보다 낮습니다. 그러나 risperidone과 다른 항 정신병 약물의 효능에 대한 비교 연구는 수행되지 않았다. 따라서, 현재 risperidone의 주된 장점은 내약성이 우수하고 안전성이 더 우수하다는 점입니다.

이중 맹검, 위약 대조 연구에서 olanzapine, ipiprasidone의 Tourette 증후군에 대한 효능이 입증되었습니다. 현재까지 뚜렛 증후군에서 quetiapine 효능 연구가 수행되지는 않았지만 일부 의사는 성공적으로 사용하고 있다고보고했습니다. 그러나, 일반적으로 뚜렛 증후군의 치료에서 이러한 비정형 항 정신병 제의 역할은 불분명하다.

행동 메커니즘

항 정신병 약물은 아마도 뇌의 도파민 D2-peuerrropostrong의 봉쇄 다양한 신경 전달 물질 시스템, 뚜렛 증후군을 가진 행동의 그들의 주요 메커니즘에 관련된 수용체의 여러 유형에 대한 복잡한 효과를 가지고 있지만. 이 능력은 모든 신경 이완제의 특징이며 압도적 인 틱입니다. Pimozide와 fluphenazine은 또한 칼슘 채널을 차단합니다. 이는 이러한 약물 치료에서 관찰 된 ECG 변화의 원인 일 수 있습니다. 리스페리돈은 도파민 D2 수용체에 대해 2 배 낮은 친화력을 가지나, 할로페리돌보다 세로토닌 5-HT2 수용체를 500 배 이상 차단한다. Tetrabenazin은 presynaptic vesicles에서 도파민의 공급을 감소시킵니다.

부작용

부작용은 종종 신경 이완제의 치료 가능성을 제한하고 환자의 순응도를 낮추고 치료를 중단시키는 원인이됩니다. 피로, 지적 어지럼증, 기억력 상실과 같은 부작용은 성능 저하 및 학교 성적 저하의 원인이 될 수 있습니다. 체중 증가는 질병 자체가 발생시키는 문제 외에도 환자의 외모에 대한 환자의 불만을 향상시킵니다. 최근 과잉 체중이 나타난 후 개발 된 리스페리돈 복용 젊은 남성의 간 기능 위장에 관한 보고서. 초음파 검사에서 지방 간 침투의 징후가 발견되었습니다. Extrapyramidal 부작용은 caudate 핵 및 흑색 물질에있는 도파민 D2 수용체의 차단과 관련이 있으며 아카디아, 파킨슨증 및 근긴장 이상을 포함합니다. 성인 환자에 대한 연구에서 추체 외의 부작용은 상대적으로 드물었고 어린이는 디스토피아의 위험이 증가했습니다. 프롤락틴 분비는 도파민 계통의 강장제 도파민 성 조절하에 있으며 도파민 수용체 차단제를 투여함으로써 향상된다. 프로락틴의 증가는 유선의 팽창, 유즙 분비, 무월경, 성기능 장애를 일으 킵니다. Prolactin의 농도는 pimozide 치료에 유용한 지침이 될 수 있습니다 : 약물의 복용량을 적시에 제한하고 추체 외로의 부작용을 예방할 수 있습니다. 항 정신병 약물을 1 년 이상 복용하면 환자의 10-20 %가 후기 Disneaemia를 앓게됩니다. 그녀의 위험은 어린이, 노인 여성, 아프리카 계 미국인, 정서 장애 환자에서 더 높습니다. 늦은 백내장은 틱의 배경을 인식하기 어려울 수 있습니다. 신경 이완제 치료가 시작된 후 소아에서 학교 공포증 발병 사례가 설명됩니다. 신경 이완제의 일반적인 부작용은 불쾌감이지만 진정한 우울증은 테트라 베 헨산에만 중요한 문제입니다. Pimozide 복용시 ECG의 변화 (QTc 간격의 연장)가 나타났습니다. 이것은 전문가들로 하여금 정기적 인 심전도 모니터링을 권장하고 약물의 일일 복용량을 제한하는데, 이는 10mg을 초과해서는 안됩니다. 또한, 20 mg / day를 초과하는 용량으로 피모 지드를 복용하면 간질 발작의 위험이 증가합니다.

금기 사항

신경 이완제는 파킨슨 병, CNS 우울증 및 약물에 과민증이 금기입니다. 임신 중에 항 정신 이상 약물을 사용하는 것은 권장되지 않습니다. 이러한 상황에서 마약은 어린이의 위험을 압도 할 수있는 이점을 누릴 수있는 매우 심각한 틱에만 사용해야합니다. Pimozide 및 아마도 fluphenazine은 칼슘 채널의 차단으로 인해 심장 혈관 기능을 손상시킬 수 있습니다. Pimozide는 QT 연장의 선천성 증후군, 심장 리듬 장애에 금기입니다. 항생제 -macrolides (clarithromycin, erythromycin, azithromycin, dirithromycin) 또는 QT 간격을 연장하는 다른 약물과 함께 사용할 수 없습니다

독성 효과

과량의 항 정신병 약물, 간질 발작, 심장 리듬 장애 및 기타 생명을 위협하는 조건이 가능합니다. 악성 신경 차단 증후군은 드물지만 심각한 위험이며 일반적인 약물 치료 용량을 복용하더라도 발전 할 수 있습니다. 또한 혈압 강하, 진정 및 급성 근긴장 · 강직과 같은 심한 추체 외로 인한 합병증이있을 수 있습니다. 피 모아 이드를 고용량 (80mg / day)으로 복용했을 때 정신 분열증 환자의 갑작스런 사망 사례가보고되었습니다.

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아고 니스트 알파 2- 아드레날린 수용체

Clonidine과 guanfacine은 항 고혈압제로 주로 사용됩니다. 그러나, clonidine은 tics와 DVG를 치료하기 위해 수년 동안 사용되어 왔습니다. 많은 임상의에서 클로니딘은 초기 추체 외로 증후군이나 지연 성 운동 이상증과 같은 심각한 신경계 합병증을 유발하지 않기 때문에 첫 번째 선택으로 간주됩니다. 그럼에도 불구하고, 위약 대조 연구 결과, 일부 환자에서는 효과가 없거나 부분적인 효과 만 있습니다. Clonidine이 모터 틱에 미치는 가장 큰 영향. 클로니딘의 효과는 종종 지연되고 3-6 주 후에 만 나타납니다. 그러나 클로니딘 사용의 주요 이점은 과다 증후군, 증가 된 취약성, 수면 장애, 공격성과 같은 부수적 인 행동 장애를 개선하는 것입니다.이 증상은 뚜렛 증후군 및 DVG 환자에게서 흔히 발견됩니다. 그러나 많은 환자들은 진정 작용과 기립 성 저혈압 때문에 clonidine을 견딜 수 없습니다. 특히 우려되는 점은 약물의 갑작스런 중단 (예 : 환자의 순응도 약화로 인한)과 클로니딘을 복용 한 어린이의 갑작스런 사망에 대한 최근보고를 통해 심각한 증상이 발생할 가능성입니다.

최근에 뚜렛 증후군 및 guanfacin을 사용한 DVG로 치료하는 것이 효과적 일 수 있으며 clonidine보다 부작용이 적다는 것이 입증되었습니다. Guanfacin이 행동 장애를 감소시키고 동반 할 수있는 능력은 공개 된 것뿐만 아니라 위약 대조 연구에서도 입증되었습니다.

행동 메커니즘

저용량에서, clonidine은자가 수용체 역할을하는 presynaptic alpha2-adrenergic 수용체에 자극 효과가 있습니다. 높은 복용량에서, 그것은 또한 postsynaptic 수용체를 자극합니다. 약물의 작용 메카니즘은 노르 에피네프린의 방출을 억제하는 능력과 관련되어있다. 노르 아드레날린 성 시스템에 영향을주는 것 외에도, 호모 닐산 -GMC 의 수준에 대한 연구에 의해 입증 된 바와 같이, 아마도 도파민 성 시스템의 활성에 간접적 인 영향을 미친다 .

부작용

클로니딘의 주요 부작용은 졸음, 현기증, 서맥, 변비, 구강 건조 및 체중 증가입니다. 때때로 치료 시작 직후에 어린이는 짜증과 경련을 일으 킵니다. 우울증의 출현이나 악화의 사례가있었습니다. 갑자기 clonidine이 중단되면서 동맥 경화증, 심박 급속 증, 정신 운동 촉진, 근육통, 발한 증세, 침을 흘리며 조증과 같은 상태가 발생할 수 있습니다. Clonidine을 반복적으로 투여 함에도 불구하고 오랫동안 지속 되어온 clonidine 폐지와 함께 치아가 예리하게 강화 된 사례가 설명됩니다. 클로니딘이 있거나없는 어린이에서 갑작스런 사망 사례가 여러 건보고되었습니다. 그러나 대부분의 경우 clonidine의 역할은 명확하지 않지만 다른 요인들이 사망에 기여했을 수 있습니다.

금기 사항

심혈관 질환 (특히 좌심실 구혈이 제한적 임), 성기능 조건 및 서맥이있는 환자에서는 클로니딘 투여를 피해야합니다. 상대 금기는 신장병 (심혈관 질환의 위험이 증가하기 때문에)입니다. 치료 전에 심혈관 질환을 확인하기 위해 철저한 검사가 필요하며 치료 중 맥박, 혈압 및 ECG를 정기적으로 모니터링하는 것이 좋습니다.

독성 효과

심각한 부작용은 clonidine의 갑작스러운 철수 또는 과다 복용으로 발생할 수 있습니다. 소아에서는 이러한 상황에서 특히 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다. 금단 증상은 종종 부모가 의사의 권고 사항을 엄격하게 준수해야하는 중요성을 이해하지 못하고 어린이가 여러 가지 약물을 빠뜨리는 경우에 발생합니다. 클로니딘 정제가 다른 약물의 정제 (예 : 메틸 페니 데이트)와 혼동되기 때문에 과다 투여가 발생할 수 있습니다. 결과적으로 어린이는 1 마리 대신 3 마리의 정제를 섭취합니다. 소아에서의 독성 효과는 최소 투여 량의 clonidine (예 : 0.1 mg)을 가질 수 있습니다. 과다 복용의 증상으로는 서맥, 중추 신경 계통 (CNS) 우울증, 고혈압, 저혈압과 번갈아 가며 호흡 억제 및 저체온증이 있습니다.

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뚜렛 증후군의 다른 약물 치료

삼중 항우울제는 틱을 약간 약화 시키지만 DVG, 우울증 또는 불안으로 고통받는 온화한 틱 환자에게는 효과적입니다. 틱스가 야뇨증이나 수면 장애를 동반하는 경우에는 삼환계 항우울제를 사용하는 것이 좋습니다. 그것들을 사용할 때, 심독성 및 심전도 변화 (QRS, PR, QTc 간격을 증가 시킴)를 발달시켜 잠재적 인 심장 독성 위험을 유발할 수 있습니다. 따라서 정기적 인 ECG 모니터링, 혈장 내 약물의 수준, 중요한 지표가 필요합니다. 삼환계 항우울제와 다른 약물의 상호 작용의 가능성을 고려해야합니다. 갑자기 사망 한 7 건의 사례가보고되었으며, 아마도 데시 프라 민과 이미 프라 민 (imipramine)의 사용과 관련이있을 수 있습니다. Selegiline은 또한 tics와 DVG를 결합하는 데 유용 할 수 있습니다.

공개 연구에서, 니코틴은 뚜렛 증후군의 운동 신경 및 보컬 틱에 신경 이완제의 작용을 강화시킬 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. 과학자들은 니코틴으로 패치를 사용한 후 24 시간이 지난 후에 틱의 심각성이 현저하게 감소한 것으로 나타났습니다. 개선은 평균 11 일 (뚜렛 증후군의 치료가 중단되지 않은 경우) 지속되었습니다. 다른 공개 연구에서 Tourette 증후군에서 단일 요법으로 니코틴 패치를 사용하여 유사한 결과를 얻었다. 니코틴은 많은 신경 전달 물질 시스템에 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 니코틴 성 아세틸 콜린 수용체를 자극함으로써 베타 - 엔돌핀, 도파민, 세로토닌, 노르 에피네프린, 아세틸 콜린 및 코르티코 스테로이드의 방출을 향상시킵니다. 그러나 Tourette 증후군에서 신경 이완제의 작용을 니코틴이 강화시키는 메커니즘은 아직 명확하지 않다. 니코틴의 증강 효과는 메칠 아민과 함께 니코틴 수용체 길항제에 의해 차단 될 수있다.

Clonazepam을 사용할 때 Tourette 증후군을 benzodiazepine 약물로 치료하는 것이 가장 효과적입니다. Clonazepam을 사용할 수 있습니다 :

1. 틱, 특히 모터의 억제를위한 단독 요법;
2. 공황 발작을 포함한 수반되는 불안 장애의 치료;
3. 신경 차단제의 효과를 향상시키는 수단.

공개 연구에서 뚜렛 증후군에 대한 긍정적 인 효과는 다른 여러 약물, 즉 날 록산, 항 안드로젠 성 약물, 칼슘, 리튬 및 카바 마제 핀 길항제에 나타나 있습니다. 이중 맹검, 위약 대조 연구에서 바클로 펜과 페르 골 리드 도파민 수용체 작용제의 적당한 효능이 나타났다. 보툴리누스 독소 주사는 심한 복 용적증의 몇 가지 사례를 치료하는 데 사용되었습니다.