뚜렛 증후군 - 치료

우선, 의사는 투렛 증후군 치료가 증상의 심각도에 적합한지 여부를 결정해야 합니다. 투렛 증후군에 대한 약물 시험은 악화와 완화가 반복되는 파동적 과정으로 인해 복잡하며, 이러한 변화는 약물의 영향으로 반드시 발생하는 것은 아닙니다. 증상의 심각도가 단기적으로 변동한다고 해서 투렛 증후군 치료에 즉각적인 변화가 필요한 것은 아닙니다. 치료의 일반적인 목표는 증상을 부분적으로 완화하는 것입니다. 약물로 틱을 완전히 억제하는 것은 불가능하며, 부작용 발생과 관련이 있습니다.

환자, 가족, 그리고 학교 관계자를 대상으로 질병에 대한 이해와 증상에 대한 내성 발달을 증진하는 특별 교육 프로그램이 필요합니다. 동반 질환은 불편함과 사회 적응 장애의 주요 원인일 수 있습니다. 동반 질환인 ADHD, 강박증, 불안, 우울증을 적절히 치료하면 환자의 심리 상태가 호전되고 스트레스가 해소되어 틱 증상이 완화되는 경우가 있습니다.

항정신병제 및 기타 항도파민제

거의 30년 동안 할로페리돌과 피모지드와 같은 도파민 D2 수용체 길항제는 투렛 증후군 치료의 주요 수단이었습니다. 환자의 약 70%에서 이러한 약물은 초기에 임상적으로 유의미한 틱 억제 효과를 나타냅니다. 그러나 장기 추적 관찰 결과, 소수의 환자만이 지속적인 호전을 보입니다. 수년 동안 할로페리돌은 투렛 증후군 치료에 가장 많이 사용되는 약물이었는데, 이는 투렛 증후군 치료에 효과가 입증된 약물일 뿐만 아니라 피모지드보다 안전하다고 여겨졌기 때문입니다.

투렛 증후군은 플루페나진, 설피리드, 리스페리돈, 테트라베나진을 포함한 다른 효과적인 항도파민제로도 치료됩니다. 페노티아진계 항정신병제인 플루페나진을 사용한 공개 연구에서 고무적인 결과가 얻어졌습니다. 메토클로프라미드와 구조적으로 관련된 선택적 도파민 D2 수용체 길항제인 설리티리드 또한 틱에 효과가 있는 것으로 보고되었습니다. 그러나 이 약물을 사용할 때 프로락틴 생성 증가와 관련된 부작용이 심각한 문제가 될 수 있습니다. 설피리드와 구조적으로 관련된 티아프라이드를 투렛 증후군 소아 및 청소년에게 사용한 결과 모호한 결과가 얻어졌습니다. 시냅스 전 모노아민 저장량을 고갈시키는 테트라베나진은 공개 연구에서 투렛 증후군에 중간 정도의 효과를 보였습니다. 그러나 이 약물 사용과 관련하여 심각한 부작용이 관찰되었습니다. 28.5%의 환자에서 파킨슨병, 15%의 환자에서 우울증이 발생했습니다.

최근 새로운 세대의 항정신병제가 정신 질환 치료에 도입되었습니다. 이 그룹에는 클로자핀, 리스페리돈, 올란자핀, 퀘티아핀, 지프라시돈이 포함됩니다. 클로자핀을 이용한 투렛 증후군 치료는 효과가 없는 것으로 입증되었지만, 리스페리돈을 사용한 여러 공개 연구에서 고무적인 결과가 얻어졌습니다. 리스페리돈의 도파민 D2 수용체 친화도는 클로자핀보다 약 50배 높습니다. 리스페리돈은 추체외로 부작용과 지연성 운동 이상증의 발생률이 일반적인 항정신병제보다 낮습니다. 그러나 리스페리돈과 다른 항정신병제의 효과에 대한 비교 연구는 수행되지 않았습니다. 따라서 현재 리스페리돈의 주요 장점은 우수한 내약성과 안전성입니다.

이중맹검 위약대조 연구에서 올란자핀과 이시프라시돈의 투렛 증후군 치료 효능이 입증되었습니다. 현재 투렛 증후군에서 퀘티아핀의 효능에 대한 연구는 없지만, 일부 의사들은 퀘티아핀 치료 효과를 보고했습니다. 그러나 투렛 증후군 치료에서 이러한 비정형 항정신병약의 전반적인 역할은 아직 불분명합니다.

작용 기전

항정신병약물은 다양한 신경전달물질계에 속하는 여러 유형의 수용체에 복잡한 효과를 나타내지만, 투렛 증후군에서의 주요 작용 기전은 뇌의 도파민 D2 수용체 차단과 관련이 있는 것으로 추정됩니다. 이러한 능력은 틱을 억제하는 모든 항정신병약물에 내재되어 있습니다. 피모지드와 플루페나진 또한 칼슘 채널을 차단하는데, 이것이 이 약물 치료 시 관찰되는 심전도 변화의 원인일 수 있습니다. 리스페리돈은 도파민 D2 수용체에 대한 친화도가 두 배 낮지만, 할로페리돌보다 세로토닌 5-HT2 수용체 차단 효과가 500배 더 강력합니다. 테트라베나진은 시냅스전 소포의 도파민 저장량을 감소시킵니다.

부작용

부작용은 종종 항정신병제의 치료 가능성을 제한하며, 환자의 순응도 저하 및 치료 중단의 원인이 됩니다. 피로, 지적 둔화, 기억력 감퇴와 같은 부작용은 낮은 학업 성취도와 낮은 학업 성취도를 유발할 수 있습니다. 체중 증가는 (질병 자체로 인한 문제 외에도) 환자의 외모에 대한 불만을 가중시킵니다. 최근 리스페리돈을 복용하는 젊은 남성에서 과체중이 시작된 후 발생한 간 기능 장애가 보고되었습니다. 초음파 검사에서 지방간 징후가 관찰되었습니다. 추체외로계 부작용은 미상핵과 흑질의 도파민 D2 수용체 차단과 관련이 있는 것으로 보이며, 정좌불능증, 파킨슨병, 근긴장이상증이 포함됩니다. 성인 연구에서는 추체외로계 부작용이 비교적 드물게 관찰되었지만, 소아에서는 디스토피아 위험 증가가 관찰되었습니다. 프로락틴 분비는 도파민계의 억제성 강직 조절 하에 있으며, 도파민 수용체 차단제 복용으로 증가됩니다. 프로락틴 수치 증가는 유방 부종, 유즙분비, 무월경, 성기능 장애를 유발할 수 있습니다. 프로락틴 수치는 피모자이드 치료의 유용한 지표가 될 수 있습니다. 프로락틴 수치는 약물 용량을 적시에 제한하고 추체외로계 부작용을 예방할 수 있도록 해줍니다. 항정신병제를 1년 이상 복용하는 경우, 환자의 10~20%에서 지연성 운동이상증이 발생합니다. 이 질환의 위험은 소아, 노인 여성, 아프리카계 미국인, 그리고 정서 장애가 있는 환자에게서 더 높습니다. 지연성 운동이상증은 틱과 함께 나타나기 때문에 진단하기 어려울 수 있습니다. 항정신병제 치료 시작 후 소아에서 학교 공포증이 발생한 사례가 보고되었습니다. 불쾌감은 항정신병제의 흔한 부작용이지만, 진정한 우울증은 테트라베나진 복용 시에만 심각한 문제입니다. 피모자이드 복용 시 심전도 변화(QTc 간격 연장)가 관찰되었습니다. 따라서 전문가들은 정기적인 심전도 모니터링과 약물의 일일 복용량을 10mg 이하로 제한할 것을 권장합니다. 또한, 피모지드를 하루 20mg을 초과하는 용량으로 복용할 경우 간질 발작의 위험이 증가합니다.

금기사항

항정신병제는 파킨슨병, 중추신경계 억제, 약물 과민증 환자에게 금기입니다. 임신 및 수유 중에는 항정신병제 사용을 권장하지 않습니다. 이러한 경우, 항정신병제는 매우 심한 틱 증상에만 사용할 수 있으며, 이 경우 틱 억제의 이점이 아이에게 미치는 위험보다 클 수 있습니다. 피모지드와 플루페나진은 칼슘 채널 차단으로 인한 심혈관 기능 장애를 유발할 수 있습니다. 피모지드는 선천성 긴 QT 증후군, 심장 부정맥에 금기입니다. 또한, 마크로라이드계 항생제(클라리스로마이신, 에리스로마이신, 아지트로마이신, 디리스로마이신) 또는 QT 간격을 연장시키는 다른 약물과 병용 투여할 수 없습니다.

독성 효과

항정신병제를 과다 복용하면 간질 발작, 심장 부정맥, 기타 생명을 위협하는 질환이 발생할 수 있습니다. 악성 항정신병 증후군은 드물지만 심각한 질환이며, 정상적인 치료 용량의 약물을 복용하더라도 발생할 수 있습니다. 혈압 강하, 진정 작용, 그리고 급성 근긴장이상 및 경직과 같은 심각한 추체외로 합병증이 발생할 수도 있습니다. 조현병 환자에서 고용량(80mg/일)의 피모에이드 복용 시 급사 사례가 보고되었습니다.

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알파2-아드레날린 수용체 작용제

클로니딘과 구안파신은 주로 항고혈압제로 사용됩니다. 그러나 클로니딘은 수년 동안 틱과 ADHD 치료에 사용되어 왔습니다. 많은 임상의들은 클로니딘이 조기 추체외로증후군이나 지연성 운동이상증과 같은 심각한 신경학적 합병증을 유발하지 않기 때문에 1차 선택 약물로 간주합니다. 그러나 위약 대조 연구에서는 일부 환자에게 효과가 없거나 부분적으로만 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 클로니딘은 운동성 틱에 가장 큰 효과를 나타냅니다. 클로니딘의 효과는 종종 지연되어 3~6주 후에야 나타납니다. 그러나 클로니딘의 주요 이점은 투렛 증후군과 ADHD 환자에게 흔히 나타나는 과잉행동, 취약성 증가, 수면 장애, 공격성과 같은 관련 행동 장애의 개선입니다. 그러나 많은 환자들이 클로니딘의 진정 효과와 기립성 저혈압 때문에 클로니딘을 내약하지 못합니다. 특히 우려되는 점은 약물을 갑자기 중단할 경우(예: 환자의 불순응으로 인해) 심각한 증상이 나타날 가능성이 있으며, 클로니딘을 복용한 어린이에게서 갑작스러운 사망이 보고된 바 있다는 점입니다.

최근, 구안파신을 이용한 투렛 증후군과 ADHD 치료가 클로니딘보다 더 효과적이고 부작용이 적을 수 있다는 것이 밝혀졌습니다. 구안파신이 관련 행동 장애를 감소시키는 효과는 공개 연구뿐만 아니라 위약 대조 연구에서도 입증되었습니다.

작용 기전

저용량에서 클로니딘은 자가수용체로 작용하는 시냅스전 알파2-아드레날린 수용체에 자극 효과를 나타냅니다. 고용량에서는 시냅스후 수용체도 자극합니다. 이 약물의 작용 기전은 노르에피네프린 분비를 억제하는 능력과 관련이 있습니다. 노르아드레날린계에 대한 효과 외에도, 호모바닐산(HMA) 농도 연구에서 입증되었듯이 도파민계 활성에도 간접적인 영향을 미치는 것으로 보입니다.

부작용

클로니딘의 주요 부작용은 졸음, 현기증, 서맥, 변비, 구강 건조, 체중 증가입니다. 치료 시작 직후 소아에게 과민성과 불쾌감이 발생하는 경우가 있습니다. 우울증이 나타나거나 악화되는 사례가 보고되었습니다. 클로니딘을 갑자기 중단하면 혈압 상승, 빈맥, 정신운동성 초조, 근육통, 발한 증가, 타액 분비 증가, 그리고 조증 유사 상태가 나타날 수 있습니다. 클로니딘 중단 시 틱 증상이 급격히 증가한 사례가 보고되었으며, 이는 클로니딘 재투여에도 불구하고 장기간 지속되었습니다. 클로니딘 사용 중 또는 사용 후 소아에서 급사한 사례가 몇 건 보고되었습니다. 그러나 이러한 사례의 대부분은 다른 요인이 사망에 기여했을 가능성이 있으며, 클로니딘의 역할은 아직 불분명합니다.

금기사항

심근 또는 판막 질환(특히 좌심실 박출량 제한), 실신, 서맥이 있는 환자에게는 클로니딘 사용을 피해야 합니다. 신장 질환(심혈관 질환 위험 증가)은 상대적 금기입니다. 치료 전에 심혈관 질환에 대한 면밀한 검사가 필요하며, 치료 중에는 맥박, 혈압, 심전도를 정기적으로 모니터링하는 것이 좋습니다.

독성 효과

클로니딘을 갑자기 중단하거나 과다 복용하면 심각한 부작용이 발생할 수 있습니다. 특히 어린이는 이러한 상황에서 위험에 처할 수 있습니다. 부모가 의사의 지시를 엄격히 따르는 것의 중요성을 이해하지 못하고 아이가 약물 복용을 여러 번 놓쳤을 때 금단 증후군이 자주 발생합니다. 클로니딘 정제를 메틸페니데이트와 같은 다른 약물 정제와 혼동하여 아이가 한 알이 아닌 세 알을 복용하게 되면 과다 복용이 발생할 수 있습니다. 클로니딘은 최소 용량(예: 0.1mg)으로도 어린이에게 독성을 나타낼 수 있습니다. 과다 복용 증상으로는 서맥, 중추신경계 억제, 저혈압과 고혈압이 번갈아 나타나는 증상, 호흡 억제, 저체온증 등이 있습니다.

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다른 약물을 이용한 투렛 증후군 치료

삼환계 항우울제는 틱 증상을 경미하게 완화하지만, 심방세동(VHD), 우울증, 또는 불안을 동반한 경증 틱 환자의 치료에 유용합니다. 틱 증상이 야뇨증이나 수면 장애를 동반하는 경우에도 삼환계 항우울제가 권장됩니다. 삼환계 항우울제 사용은 빈맥과 심전도 변화(QRS, PR, QTc 간격 증가)를 유발할 수 있으며, 이는 심장 독성 위험을 초래할 수 있습니다. 따라서 심전도, 혈장 약물 농도, 그리고 활력 징후를 정기적으로 모니터링해야 합니다. 삼환계 항우울제와 다른 약물 간의 상호작용 가능성도 고려해야 합니다. 데시프라민과 이미프라민 사용과 관련이 있을 수 있는 7건의 급사 사례가 보고되었습니다. 셀레길린 또한 틱 증상과 심방세동의 병용 요법에 유용할 수 있습니다.

공개 연구에 따르면 니코틴은 투렛 증후군에서 운동 및 음성 틱에 대한 항정신병제의 효과를 증강시킬 수 있습니다. 과학자들은 니코틴 패치를 사용한 24시간 후 틱의 심각도가 유의미하게 감소하는 것을 관찰했습니다. 이러한 개선은 평균 11일 동안 지속되었습니다(투렛 증후군 치료가 중단되지 않은 경우). 다른 공개 연구에서는 투렛 증후군에 대한 단독 요법으로 니코틴 패치를 사용하여 유사한 결과를 얻었습니다. 니코틴은 여러 신경전달물질 체계에 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 니코틴 아세틸콜린 수용체를 자극함으로써 베타-엔돌핀, 도파민, 세로토닌, 노르에피네프린, 아세틸콜린, 코르티코스테로이드의 방출을 증가시킵니다. 그러나 니코틴이 투렛 증후군에서 항정신병제의 효과를 증강시키는 기전은 아직 명확하지 않습니다. 니코틴의 증강 효과는 니코틴 수용체 길항제인 메카밀라민에 의해 차단될 수 있습니다.

벤조디아제핀 계열 약물을 이용한 투렛 증후군 치료에는 클로나제팜을 병용할 때 가장 효과적입니다. 클로나제팜은 다음과 같은 경우에 사용할 수 있습니다.

1. 틱, 특히 운동성 틱을 억제하기 위한 단독요법으로 사용
2. 공황발작을 포함한 동반 불안 장애의 치료를 위해
3. 항정신병제의 효과를 강화하는 수단으로.

날록손, 항안드로겐제, 칼슘 길항제, 리튬, 카르바마제핀 등 여러 다른 약물도 공개 연구에서 투렛 증후군에 유익한 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 바클로펜과 도파민 수용체 작용제인 페르골리드는 이중 맹검 위약 대조 연구에서 중간 정도의 효과를 보였습니다. 보툴리눔 독소 주사는 중증 욕설증(coprolalia) 몇 건을 치료하는 데 사용되었습니다.